1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_для_лечения_депрессии_Роберт
.pdfпо-другому — на все, что кажется вам нужным и важным.
Как бы вы тратили их? Чем бы вы занимались?
Клиент. Наверное, я проводил бы больше времени со своими друзь- ями и уделял бы больше внимания своей жене и детям.
Когда меня охватывает депрессия, я становлюсь чрезмерно
ворчливым и невыносимым для окружающих. В такие ми-
нуты я становлюсь ненавистен себе.
Терапевт. Похоже на то, что ваши отношения с другими людьми — друзьями и членами вашей семьи — очень важны для вас. Хотите ли вы проводить больше времени и заниматься ка- кими-то делами с людьми, которые важны для вас настоль- ко, что возможность полноценного общения с ними могла бы стать одной из целей вашего лечения?
Клиент. Разумеется, но я не знаю, как достичь этой цели, учитывая
мое нынешнее состояние.
Терапевт. Это вполне возможно. Но для начала я предлагаю вам напрячь
свое воображение и представить другой мир. Допустим, вам
предлагают на выбор два варианта. Вариант А: вы полностью избавляетесь от депрессии и чувствуете себя намного лучше,
чем сейчас. Но все это ценой того, что вы не сможете боль-
ше общаться со своими друзьями, женой и детьми; более
того, вы никогда больше не увидите их. Вариант Б: вы можете
сколько угодно общаться со своими друзьями и семьей, но
при этом ваш уровень депрессии, возможно, останется преж- ним. Возможно, он изменится в лучшую сторону , а возмож- но — нет. Какой из этих двух вариантов вы предпочитаете?
Клиент. Мне, конечно, хотелось бы избавиться от своей депрес- сии, но при этом иметь возможность общаться с друзьями и семьей.
Терапевт. Понимаю, чего вам хотелось бы. Допустим все же, что ваше желание неисполнимо и в вашем распоряжении есть лишь
два варианта, предложенные мною. Какой из них вы пред-
почитаете?
140 Глава 4. Оценивание коренных процессов
Клиент. Общаться с моими друзьями и семьей.
Терапевт. Попробуем придумать, что можно было бы сделать
для того, чтобы вы могли проводить больше времени со
своими друзьями и семьей. В такого рода диалогах с клиен-
тами я предпочитаю не пользоваться фразами, наподобие “Если бы у вас не было депрессии,...”, чтобы избежать на- меков на то, что целью терапии является эмоциональный
контроль. В то же время оформление этого именно в таком
виде, по крайней мере в самом начале терапии, наверное,
не столь критично для достижения нужного результата,
поскольку у терапевта будет еще немало возможностей
подчеркнуть, что это — то есть, избавление от депрессии
как таковой — не является целью ACT. На данном этапе вы
можете договориться с клиентом, что проводить больше
времени с друзьями и семьей является одной из конечных
целей ACT. Однако вам было бы гораздо труднее прийти
к консенсусу относительно того, какими должны быть цели
процесса — то есть, каким образом будет достигнута такая
конечная цель ACT. На данном конкретном этапе терапии
такой вопрос не является для нас критичным, поскольку отвечать на него можно в ходе развертывания терапии. В
частности, вполне вероятно, что клиент будет неоднократ-
но возвращаться к цели процесса как желанию “чувство-
вать себя лучше” до тех пор, пока повестка контроля не
будет отброшена за ненадобностью в результате наращи- вания работы по разделению, принятию и индуцированию у клиента творческой безнадежности.
Оформление затруднительного положения клиента как некоего ги- потетического выбора служит по меньшей мере двум целям. Во-первых, оно помогает прояснить ценности клиента, обеспечивая начальное оце- нивание того, ради чего клиент готов терпеть страдания. В этом смыс-
ле такой гипотетический вопрос является производным более общего вопроса: “Что в этой жизни является настолько важным для вас, что вы были бы готовы испытывать муки депрессии, только бы получить это?”
Глава 4. Оценивание коренных процессов 141
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Во-вторых, этот выбор повышает психологическую гибкость, вызывая альтернативное поведение, даже если кратковременно и лишь в вообра-
жении.
Законное беспокойство по поводу того, что клиент может просто делать социально желательный выбор (вариант Б), было бы более обо- снованным, если бы представленный выше диалог являлся лишь спо- собом выявления ценностей. Например, оценивая склонность клиента
к суициду , вы получаете возможность косвенно оценить относитель- ную силу ценности, которая следует из варианта Б, выясняя, в какой
мере она затеняется вариантом А. В конце концов, обдумывая возмож-
ность совершения самоубийства, клиенты нередко ставят избавление
от своих страданий (вариант Л) выше всего остального в своей жизни.
Дальнейшее оценивание, несомненно, потребовалось бы, если бы кли-
ент выбрал вариант Б, но его готовность совершить самоубийство была
очень высокой.
Связь со страданием
Как отмечалось в главе 2, там, где вы найдете у своих клиентов стра-
дание, вы найдете и их ценности [Wilson, 2005]. Это предоставляет
весьма действенный и дополнительный косвенный способ выявления
ценностей. Страдание и ценности неразделимы и представляют собой лишь две стороны одной и той же “экспериенциальной медали”: мы не испытываем эмоциональной боли в связи с чем-то таким, что совер-
шенно неважно для нас. Довольно часто клиенты, рассказывая историю
своей жизни и объясняя, что заставило их обратиться за помощью к те-
рапевту именно сейчас, сообщают терапевту о том, что, по их мнению,
является основными источниками и областями страдания в их жизни. Пытаясь выяснить, какие их ценности подверглись опасности или, воз-
можно, были даже грубо попраны, задайте, в случае необходимости, уточняющие вопросы. Вопросы типа “Что самое ужасное заключается для вас в депрессивном состоянии?” или “Почему депрессивное состо-
яние является для вас столь ужасным?” или “Как депрессивное состоя- ние изменило вашу жизнь?” если задавать их тактично, могут пролить
свет на ценности, скрывающиеся за страданиями клиента.
142 Глава 4. Оценивание коренных процессов
Может также оказаться полезным задать более конкретные и вме- сте с тем похожие вопросы относительно важных жизненных собы-
тий, например относительно неудачного бизнес-проекта, о котором упомянул клиент. С какими базовыми ценностями связано страдание, вызванное таким событием? Возможно, пострадало ощущение авто-
номности и самоопределения клиента, когда ему , в результате краха
его собственного бизнес-проекта, пришлось работать на кого-то дру -
гого? Возможно, он кажется себе плохим отцом, поскольку не смог обеспечить финансовую поддержку своим детям? Было ли это сочета-
нием того и другого, или здесь замешана какая-то другая, критически
важная базовая ценность? Попытаться найти ответы на эти вопросы
можно, задав уточняющий вопрос, например: “Возможно, вас силь- но расстроил крах вашего бизнес-проекта?” В случае необходимости
можно предложить клиенту закрыть глаза и, сосредоточившись, по-
пытаться вызвать у себя в памяти мысли, чувства, ощущения в теле и т.п., которые возникли у него в тот момент, когда он осознал, что его
бизнес-проект действительно потерпел неудачу . Таким же процессом
можно воспользоваться, предложив клиенту вспомнить, какие мысли,
чувства, ощущения в теле и т.п. возникли у него, когда ему пришлось
заниматься вещами, которые стали следствием краха его бизнес-про- екта (например, заниматься поиском новой работы и рассказывать своим детям, почему он ищет новую работу ).
Соответствие действий клиента его заявленным ценностям
Ваша начальная оценка ценностей клиента создает условия для про- ведения предварительной оценки того, насколько реальные действия
клиента (или его бездействие) отвечают его заявленным ценностям. Выясняя наличие такого соответствия, обращайте внимание не толь-
ко на действия, соответствующие ценностям клиента, но не предпри-
нимавшиеся им, но и на действия, несовместимые с ценностями кли-
ента, однако предпринимавшиеся им (возможно, даже с чрезмерным усердием).
Глава 4. Оценивание коренных процессов 143
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Поведенческие дефициты
Клиенты, подавленные депрессией, не живут полнокровной жизнью, отвечающей их ценностям. На уровне наружного поведения это прояв-
ляется главным образом в том, что такие клиенты не делают. К этому моменту процесса начального оценивания вы уже выслушали историю
жизни клиента и выяснили цели терапии. Таким образом, вы накопи-
ли значительный объем информации по этому вопросу . Например,
у клиента, который сказал, что его целью является проводить больше времени с семьей и друзьями, можно спросить, чем конкретно он обыч- но занимается, когда проводит время с семьей и друзьями (например: “Чем конкретно вы занимались, проводя время с семьей или друзьями, до того как у вас наступила депрессия?” и “Чем сейчас вам хотелось бы заниматься, проводя время с семьей или друзьями?”).
Полагаю, было бы важно — для более тщательного начального
оценивания —- задать подобные вопросы о других занятиях клиента,
которые могут быть менее тесно связаны с его ценностями, но кото- рым клиент стал уделять гораздо меньше времени (или вообще пре-
кратил их), после того как у него наступила депрессия (например, “От каких занятий, которым вы раньше уделяли много времени, вам при-
шлось сейчас отказаться?”). Обратите внимание, что предлагаемый вопрос не касается развлечений (т.е. занятий, доставляющих удоволь-
ствие), хотя вы можете спросить и о них (то есть, “От каких занятий,
которые раньше доставляли вам удовольствие, вам пришлось сейчас отказаться?”). Это объясняется тем, что не все занятия, отвечающие
ценностям клиента (например, работа), обязательно доставляют ему
удовольствие, и не все занятия, доставляющие ему удовольствие, от-
вечают его ценностям.
Представляется вполне разумным рассматривать преддепрессион-
ную жизнь ваших клиентов как в большей мере отвечающую их ценно-
стям, чем их нынешнее существование (хотя такое допущение, конечно же, нельзя считать всеохватывающим). В тех же случаях, когда такое
допущение верно, по крайней мере некоторые аспекты их депрессии
(“поведенческие дефициты”), вероятно, связаны с тем, что клиенту пришлось отказаться от занятий, отвечающих его ценностям. В главе 7
144 Глава 4. Оценивание коренных процессов
мы подробно обсудим дополнительное оценивание, которое вы могли
бы выполнить, чтобы выяснить этот вопрос, а также способы прояс- нения барьеров, мешающих клиенту заниматься тем, что соответствует его ценностям. На данном этапе процесса ваша цель заключается в том,
чтобы выявить поведенческие дефициты, которые можно рассматри- вать как вероятных кандидатов на занятия, отвечающие ценностям
клиента, но прерванные им из-за депрессии.
Поведенческие излишества
По всей вероятности, к этому времени вы уже выявите — особенно в процессе первоначального оценивания вами стратегий эмоционально-
го контроля — определенные занятия клиентов, частота, интенсивность
и/или продолжительность которых увеличилась с возникновением
у них депрессии. Тем не менее, чтобы выполнить более исчерпывающее
первоначальное оценивание, спросите клиента о других поведенческих
излишествах (например, “Есть ли какие-то другие занятия, которым вы стали уделять больше внимания и времени, после того как у вас появи-
лась депрессия?”). Оцените любые занятия, указанные клиентом, в срав-
нении с первоначальной оценкой ценностей. Возможно, что некоторые
поведенческие излишества, не выявленные вами ранее (например, чрез-
мерно длительный сон), могут рассматриваться как относительно “ней-
тральные по отношению к ценностям” и как такие, которые не обслужи- вают базовые ценности клиента, но и не нарушают их. Однако другие,
такие как обдумывание возможности завести внебрачные отношения,
могут быть не только несовместимы с такой ценностью как “образцо- вые супружеские отношения”, но и представлять собой еще одну фор-
му экспериенциального бегства и избегания (то есть, “Возможно, это
позволит мне почувствовать себя лучше хотя бы на какое-то время”).
При необходимости, расспросите клиента о конкретной связи между
данным занятием и какой-либо из очевидных ценностей этого клиен- та (например, “Каким образом ваше желание поспать подольше связа-
но с вашим желанием проводить больше времени с вашими друзьями
и семьей? Способствует ли это как-то вашей потребности проводить больше времени с друзьями и семьей?”).
Глава 4. Оценивание коренных процессов 145
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Слияние
Оценивание слияния, проводимое вами в рамках ACT, подобно оце-
ниванию ценностей клиента, является непрекращающимся процессом. О слиянии целесообразно думать в контексте ценностей клиента. Любой вербальный материал, с которым слился клиент (этот вербальный мате-
риал может принимать форму автоматических мыслей, высказывания
предположений или изложения жизненной истории) и который мешает клиенту заниматься вещами, отвечающими его ценностям, в конечном счете должен подвергнуться разделению. С этой точки зрения, одной из целей первоначального оценивания, ведущего к предварительной концептуализации и формулированию кейса в рамках ACT, является
идентификация либо отдельно взятых реляционных фреймов, либо
сетей реляционных фреймов для последующего их разделения. Я уже предлагал в этой (а также в предыдущей) главе значительное число спо-
собов выявления такого “слившегося” материала (о других способах мы поговорим в главе 6). Таким образом, мне хотелось сделать лишь несколько дополнительных комментариев по поводу оценивания разде-
ления на разных языковых уровнях.
Автоматические мысли
При необходимости, расспрашивание ваших клиентов о конкретных
мыслях, возникающих у них, когда они особенно сильно ощущают гнет
депрессии, может быть использовано для дополнения альтернативных стратегий по их идентификации. Вы можете делать это, прислушиваясь к спонтанным высказываниям ваших клиентов и/или улавливая эмо-
циональные составляющие “горячих когниций” (т.е. автоматические мысли, которые сопутствуют сильным чувствам). Например, просто спросив у клиента “Какие мысли у вас возникают в моменты, когда вы особенно сильно ощущаете гнет депрессии?” вы используете, наверное,
самый непосредственный дополнительный способ выявления у кли- ента других автоматических мыслей, с которыми он слился. Как аль- тернативный вариант, попросите своего депрессивного клиента вспом-
нить какой-либо недавний болезненный момент и обратите внимание,
146 Глава 4. Оценивание коренных процессов
какие мысли у него возникают при этом (например, “Закройте глаза
и вспомните случай, когда вы разговаривали со своей женой и сказали
ей, что не хотите ужинать с ней. Обратите внимание, какие мысли воз- никают у вас при этом, и опишите мне эти мысли”).
Высказывание предположений
Как указывалось ранее, вы можете без особого труда идентифициро-
вать многие из предположений, высказываемых клиентами по поводу возникновения у них депрессии. Для этого нужно просто внимательно
прислушиваться к их жизненным историям. Однако чтобы прояснить любую неоднозначность, проверьте свои выводы относительно того,
что вы услышали от своего клиента: “Давайте посмотрим, правильно
ли я понял то, что вы рассказали мне. Итак, вы полагаете, что главными причинами вашей депрессии являются X, Y и Z. Правильно ли я понял
вас? Не упустил ли я что-либо? Есть ли у вас какие-то другие предполо- жения относительно возникновения у вас депрессии?”
Изложение жизненной истории
Используйте аналогичную стратегию подведения итогов и пред- ложения клиенту подтвердить правильность ваших выводов, чтобы проверить свою первоначальную оценку слияния с жизненной исто- рией, которую вы сформулировали, просто выслушав рассказ клиен-
та. При этом уделите особое внимание свидетельствам того, что ваш
клиент мог попасть в ловушку собственной “правоты” и/или “высту -
пления в роли жертвы”. Такие типы слияния могут оказаться особенно сложными с терапевтической точки зрения. (Подробнее об этом мы
поговорим в главе 10.) При необходимости, проверьте свою оцен- ку , обратившись к клиенту примерно с такими словами: “Поправьте
меня, если я неправ, но у меня сложилось впечатление, что вы твердо убеждены в том, что депрессия у вас не возникла бы, если бы члены
вашей семьи относились к вам лучше”. Такая формулировка могла бы также подтвердить опыт клиента и укрепить таким образом ваши те-
рапевтические отношения.
Глава 4. Оценивание коренных процессов 147
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Три ощущения собственного Я
Последней областью, которую необходимо оценить в процессе перво-
начального оценивания, являются ощущения собственного Я у вашего клиента. Основываясь на соответствующих коренных процессах майнд- фулнесс и Я как контекста, ACT различает три главных ощущения соб-
ственного Я: Я как процесс, Я как концепция и Я как контекст [Hayes et al.,
1999, рр. 181-187]. Рассмотрим сейчас каждое из них по отдельности.
Якак процесс
Якак процесс обозначает нашу способность постоянно осознавать
наш поток психологических реакций и экспириенсов, возникающих здесь и сейчас. Однако слишком часто мы не осознаем их, в смысле
определения майндфулнесс, которое предложил Кабат-Зинн [ KabatZinn, 1995, р. 4], — то есть, особого способа обращать внимание: “це-
ленаправленно, в данный момент, не вынося каких-либо суждений”.
Экспериенциальное избегание и слияние ухудшают Я как процесс.
Степень этого ухудшения непосредственно коррелирует с уровнями экспериенциального избегания и слияния. Таким образом, оценива-
ние вами этих двух процессов уже позволяет хотя бы в какой-то мере
составить представление о том, какую часть своего времени ваш кли-
ент проводит (мысленно) в прошлом или будущем, а не в настоящем
времени — “здесь и сейчас’. Для получения более полной оценки нужно рассмотреть и оценить уровни руминации (пребывания в прошлом) и беспокойства (пребывания в будущем), демонстрируемые вашим кли-
ентом, а также его спонтанные высказывания о прошлом или будущем,
вместо того чтобы жить в настоящем.
Хотя обычно в этом нет необходимости, вы можете напрямую спро-
сить своего клиента о том, сколько времени он проводит в размышле-
ниях о прошлом или будущем (например, “Сколько времени вы прово- дите, размышляя о прошлом или будущем? Если это занимает доста-
точно много времени, расскажите мне, пожалуйста, о чем именно вы размышляете?”). В более драматических случаях такая поглощенность прошлым или будущим может стать очевидной в ходе вашего общения
148 Глава 4. Оценивание коренных процессов
с клиентом, который имеет несколько рассеянный вид (создается впе-
чатление, что он “витает в облаках”).
Якак концепция
Якак концепция, как это используется в ACT, означает наши взаи-
мосвязанные мысли о самом себе. С точки зрения ТРФ, каждый из нас
выстраивает некую реляционную сеть, которая помогает нам опреде-
лить, кто мы, и рассказывает историю нашей жизни.
Большинство депрессивных клиентов склонно к частым и спон-
танным негативным самооценкам (например: “Я болван” или “Трудно поверить, что я могу быть таким идиотом”). Если ваш клиент не про-
износит ничего подобного, спросите у него напрямую, что он думает
осебе (например: “Как бы вы могли описать себя?”). Зачастую бывает
полезно поинтересоваться не только негативными аспектами концеп-
туализированного Я (то есть, “Что вам больше всего не нравится в са-
мом себе?”), но и позитивными аспектами концептуализированного
Я(например: “Что вам больше всего нравится в самом себе?”), чтобы
определить, являются ли эти позитивные аспекты равноправной ча- стью общей картины. Если клиент отвечает фразой “Я не знаю”, “Не
могу сказать вам что-то определенное”, или даже более решительным
“Ничего”, это может отражать очень тесное слияние с ущербным кон-
цептуализированным Я.
Вы можете также оценить степень воздействия такого слияния с
ущербным концептуализированным Я на психологическую негибкость, несколько изменив некоторые из вариантов вопросов, предложенных
выше в контексте постановки терапевтической цели (например, можно задать такой вопрос: “Если бы ваше мнение о себе было лучшим, чем
сейчас, как могла бы измениться ваша жизнь?”). Относительно про-
странный и подробный ответ, увязывающий концептуализированное Я
споведенческой пассивностью, т.е. отсутствием действий, определяемых
инаправляемых ценностями клиента (например, “Я задумался бы о том, как изменить свою профессиональную карьеру ” или “Я всерьез рассмо-
трел бы возможность повторного брака”), указывает на необходимость
проведения значительной работы по разделению в этой области, чтобы
Глава 4. Оценивание коренных процессов 149
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/