1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_для_лечения_депрессии_Роберт

мы постоянно пребываем под угрозой атаки со стороны негативных ав- томатических самооценок и неспособны реагировать на них, не прибе-

гая к каким-либо суждениям. Я как контекст необходимо нам для того,

чтобы мы могли “лишь замечать” не только не относящиеся к самому себе мысли и сопутствующие эмоции, которые возникают вследствие

клинической депрессии, но и — что, возможно, еще важнее — сливши-

еся с нами характеристики концептуализированного Я.

То, что известно нам в основном из разговорной речи как “плохая Я-концепция”, также подвергает риску ценности и способность к соот-

ветствующим ответственным действиям. Акт свободного выбора того,

что мы ценим, и посвящение себя целиком действиям, направленным

на проведение этих ценностей в жизнь, возможны лишь при наличии

такого ощущения собственного Я, которое способно наблюдать нашу борьбу с депрессией и в то же время стоять в стороне от нее, — что- то наподобие известной метафоры о шахматной доске, которая часто

используется в ACT, чтобы вызвать более устойчивое Я как контекст

[ Hayes et al, 1999, рр. 190-192]. По-видимому , в депрессии существует не

так уж много данностей, но той, которая более всего характерна для де-

прессии, является слияние с дефектным ощущением собственного Я.

Следовательно, фундаментальный вопрос, который вы должны решить

в отношении каждого отдельно взятого клиента, заключается не в том,

имеет ли место идентификация с негативной концептуализацией Я,

а в том, насколько прочна она у данного клиента.

Заключение

Главной целью ACT является способствование выработке психоло-

гической гибкости. Чтобы добиться этого, необходимо ослабить про-

цессы, антагонистичные тем, которые изображены на шестиугольнике и которые способствуют психологической ригидности. Патогенные

процессы, о которых рассказывалось в этой главе и которые способ- ствуют депрессии, с точки зрения ACT — слияние, экспериенциальное

избегание, руминация, привязанность к ущербному концептуализиро-

ванному Я — не были “открыты”, но до сих пор считались полезными

Глава 3. Патогенные процессы при депрессии 121

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

в наших представлениях о депрессии и о том, как нужно работать с кли-

ентами, которые пытаются побороть свою депрессию. Шесть коренных

процессов, которые способствуют психологической гибкости — разде-

ление, принятие, Я как контекст, контакт с текущим моментом, ценно- сти и ответственные действия, — а также три группы (пары), на которые

их можно разделить —разделение и принятие, ответственность и изме-

нение поведения, майндфулнесс и Я как контекст, — являясь полезны-

ми во всех случаях депрессии, для которых ACT является подходящим

вариантом лечения, по-видимому , задействуются в разной степени.

Например, некоторые из ваших депрессивных клиентов могут испыты-

вать наибольшие трудности, когда пытаются отделиться от негативной Я-концепции, тогда как другие самой большой проблемой для себя мо-

гут считать совершение действий, ориентированных на определенные

ценности.

Чтобы определить степень, в которой каждый из негативных про- цессов, способствующих поддержанию психологической негибкости, вовлечен в депрессию, испытываемую вашими клиентами, каждый отдельный случай (кейс) нужно оценивать индивидуально. Такое идео-

графическое оценивание необходимо для обеспечения индивидуализи- рованного подхода к формулированию и концептуализации кейса при

лечении депрессии с помощью ACT, о котором мы рассказываем в этой

книге. В следующей главе мы рассмотрим оценивание негативных, или

патогенных процессов, а в центре внимания главы 5 будет концептуа- лизация полученной информации в формулировках и методах лечения, ориентированных на каждого отдельно взятого клиента.

122 Глава 3. Патогенные процессы при депрессии

ГЛАВА 4

Оценивание коренных процессов

В историческом плане оценивание в рамках поведенческой терапии отставало от развития интервенций и выполняло второстепенную роль [Ciminero, 1986]. Ни один из классических текстов из первой вол- ны поведенческой терапии (см. [Franks, 1969; Kanfer & Phillips, 1970; YateSy 1970]) не посвящал отдельную главу исключительно поведен-

ческому оцениванию. Во времена второго поколения поведенческой

терапии вопросам оценивания также не уделялось должного внима-

ния. В то время как Мейхенбаум [ Meichenbaumy 1977] по крайней мере

включил в свою книгу особую главу , посвященную вопросам оценива-

ния, другие авторы известных книг по когнитивно-поведенческой мо- дификации [Mahoney; 1974] и когнитивной терапии (Beck et al., 1979),

относящихся к тому же периоду , не посчитали нужным сделать это.

Однако примерно в то же время были опубликованы первые книги,

посвященные исключительно поведенческому оцениванию [Ciminero}

Calhounу & AdamSy 1977; Cone & Hawkins, 1977; Hersen & Bellack, 1976],

хотя его природа и оценка его связи с поведенческой терапией не были

прояснены до конца.

Подход ACT к оцениванию

В рамках этого исторического контекста подход к оцениванию, кото-

рый я рекомендую в этой главе, является несколько нетипичным в силу ряда причин. Рассмотрим эти причины.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Выработка терапевтических отношений

Второе различие заключается в том, что вы проводите оценивание,

одновременно вырабатывая и развивая терапевтические отношения со своим клиентом. В целом, третья волна поведенческих терапий в боль-

шей степени, чем предшествующие ей волны, осознавала важнейшую

роль, которую играют терапевтические отношения и взаимодействие

между клиентом и терапевтом в осуществлении психологических изме-

нений [ Kohlenberg & Tsai, 1987, 1991]. Неслучайно, что Хейс и др. [ Hayes et al., 1999] посвятили в своей книге целую главу (глава 10) эффектив- ным терапевтическим отношениям при ACT. Поскольку все мы являем-

ся “вербальными организмами”, та же “темная сторона” человеческого языка, которая вызывает страдания наших клиентов, создает проблемы

и нам, терапевтам. Ни у кого из нас нет иммунитета к “темной стороне”

человеческого языка, и такие широко распространенные человеческие

экспириенсы создают естественный уровень эмпатии, который можно

открыто передавать нашим клиентам. В то время как “саморазоблаче- ние” всегда следует предпринимать с осторожностью, в большинстве случаев рекомендуется искреннее, чистосердечное признание того, что вам самому приходится иметь дело с какими-то из проблем, с которы-

ми сталкиваются ваши клиенты (например, “Мое сознание работает так же, как ваше, время от времени напоминая мне о том, что я, возмож-

но, допустил какую-то оплошность”). Поскольку разграничение между

оцениванием и лечением проводится в большей мере для целей обсуж-

дения, чем основывается на реальных функциональных различиях, вы

можете, как я упоминал выше, начинать выработку терапевтических

отношений с первого же общения с вашими клиентами — вам не нужно ждать, пока будет выполнено долечебное оценивание, после чего вы бу -

дете готовы приступить к собственно терапии.

Гибкое оценивание

Третья и последняя возможная определяющаяхарактеристика подхода оценивания, подробно описываемого в этой главе, связана с порядком,

в котором происходит оценивание каждого из коренных процессов.

Глава 4. Оценивание коренных процессов 125

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Хотя я предлагаю определенную отправную точку и порядок оцени-

вания этих процессов, все же советую не воспринимать это как догму

ипроявлять большую гибкость в своем подходе к оцениванию. В каче-

стве отправной точки для оценивания можно выбрать любой из про- цессов. Поскольку они взаимосвязаны между собой и вносят тот или

иной вклад в психологическую гибкость/негибкость, фокусирование

на одном из этих процессов (например, на слиянии) зачастую “подтя- гивает” другие процессы (например, выявление ценностей). Например,

вам, а также вашему клиенту может показаться, что, приступив к оце- ниванию определенного процесса, вы слишком отвлеклись на ка-

кой-то другой процесс. Если вы заметили такое переключение вни-

мания, это еще не означает, что вы использовали неправильный под-

ход. Продолжайте заниматься процессом, на который вы отвлеклись,

иесли необходимо, вернитесь к оцениванию своего “первичного”

процесса. Например, мысли, с которыми сливается ваш клиент (на ко-

торые он, так сказать, “покупается”) — например, “Я болван” и “Я все делаю не так, как надо”, — проблематичны лишь постольку , поскольку

они вступают в противоречие с его жизненными ценностями. Таким

образом, отделение более проблематичных мыслей от менее пробле-

матичных мыслей естественным путем порождает обсуждение цен-

ностей. В подобной ситуации вы можете спросить у своего клиента: “Что вы утратили в своей жизни такого, что является важным для вас,

из-за того, что в вас поселились эти мысли?” Постепенное оценивание каждого из коренных процессов, имея в виду прийти к начальному

формулированию и концептуализации кейса, является более важным,

чем определенный порядок или последовательность, в которой вы оцениваете эти процессы.

(Вследствие интегративной природы этого процесса оценивания,

ниже вы не обнаружите заголовков для всех коренных процессов. Какие- то из них удобнее описывать в рамках других коренных процессов или

концепций: например, контакт с текущим моментом и Я как контекст

обсуждаются под заголовком “Три ощущения собственного Я”. В таких

случаях конкретный коренной процесс обозначается заголовком более

низкого уровня.)

126 Глава 4. Оценивание коренных процессов

Отправная точка: жизненная история клиента

Большинство терапевтических подходов начинаются с выяснения

у клиентов предполагаемой ими цели лечения. В этом отношении ACT

не является исключением. Обычно бывает достаточно спросить у кли-

ента: “Какая причина привела вас сюда?” и он начнет рассказывать вам

историю своей жизни. Вам остается лишь усесться поудобнее в кресле и внимательно выслушать эту историю. Рекомендуется активное, эмпа- тическое выслушивание, во время которого терапевт размышляет и по-

дытоживает эмоциональное и информационное содержание того, что он слышит.

Начальное оценивание слияния

Ваша главная цель при выяснении впечатлений вашего клиента, свя- занных с депрессией, заключается в том, чтобы сосредоточиться в боль- шей степени на коренных процессах, которые отражаются в том, что говорит клиент, а не в содержании его жизненной истории как таковой. Например, возможно, вам удастся выявить слияние с определенными

автоматическими мыслями, высказыванием предположений (объясне-

ний) и изложением историй в большей мере из степени убежденности

и эмоциональности, с которой говорит клиент, чем из того, что именно

он говорит. Мысль, с которой слился клиент, является эмоционально

нагруженной — тем, что когнитивные терапевты обычно называют

“горячей когницией” [ /. S. Веек, 1995, р. 82]. Соответственно, если кли-

ент становится слезливым и терапевт не может понять, какая вербаль-

ная конструкция стоит за этой эмоцией, он может мягко расспросить

клиента (например: “Я заметил, что у вас на глаза навернулись слезы. Можете ли вы сказать мне, о чем вы сейчас думаете?”). Ваша конечная цель при этом заключается не в том, чтобы выявить мысли для после-

дующей их реструктуризации или обсуждения, а в том, чтобы выявить

возможное слияние клиента с его мыслями. Если необходимо, попроси- те своего клиента уточнить какие-то детали или рассказать подробнее о каких-то эпизодах своей жизненной истории, опять-таки не столько

для того, чтобы непосредственно узнать какие-то факты или получить

Глава 4. Оценивание коренных процессов 127

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

исчерпывающую информацию о них, сколько для того, чтобы оценить

степень, в которой клиент слился с определенной версией рассказанных им фактов.

Идентификация путей возникновения депрессии

В некоторых случаях может оказаться полезным попросить клиента

прояснить хронологию определенных событий его жизни, чтобы лучше уяснить путь возникновения у него депрессии и дополнительные корен-

ные процессы, которые могли способствовать этому . Кто-то из клиентов оказывается более разговорчивым, чем другие, но, активно выслушав жизненную историю клиента, к концу первой беседы с клиентом вы,

как правило, можете выполнить предварительное оценивание слияния

и вероятных путей, которые привели к депрессии. Оценивание корен- ных процессов в рамках модели ACT не должно проходить в спешке,

а изложение жизненной истории при необходимости можно повторить.

Несмотря на то что форма изложения клиентом своей жизненной

истории, вообще говоря, для терапевта важнее, чем ее содержание, это-

му содержанию все же следует уделить внимание, поскольку это помога- ет идентифицировать пути возникновения депрессии, которые влекут

за собой приоритет “собственной правоты” и/или “выступления в роли страдальца”. Как указывалось в главе 2, жизненные истории, в которых

клиент часто упоминает об объективных обстоятельствах возникнове-

ния у него депрессии (например, о том, что он стал жертвой плохого

обращения со стороны других людей), помогают установить истинную картину возникновения депрессии, особенно если эти истории излага-

ются в очень эмоциональной манере. Утверждения типа “Учитывая, что от меня отвернулись буквально все, нет ничего удивительного в том, что у меня возникла депрессия” указывают на необходимость проведения

значительного объема работы по разделению в связи с такой жизнен-

ной историей и высказанными предположениями. Эта рекомендация, конечно же, не является способом минимизировать или превратить

в банальность моральную травму , которую мог получить ваш кли-

ент. Однако эти события как таковые не являются тем же самым, что

128 Глава 4. Оценивание коренных процессов

и рассказанная о них история. Если же клиент слился с этой жизненной историей, то для вас, АСТ-терапевта, будет еще важнее не действовать

в том же ключе, а отнестись к этому факту по возможности легко.

Экспериенциальное избегание

и креативная безнадежность

Возможно, главным образом по причине того, как именно организо-

вана книга по ACT, написанная Хейсом и др. [ Hayes et al., 1999], индуци-

рование у клиентов креативной безнадежности стало рассматриваться

как первый клинический метод, используемый обычно при проведении

ACT. Креативная безнадежность является естественным результатом

неэффективности попыток контролировать нежелательные мысли и чувства. С точки зрения оценивания, индуцирование креативной без- надежности также зачастую предоставляет вам начальную возможность оценить степень экспериенциального избегания и является главной ил-

люстрацией упоминавшейся выше динамичной и интегративной связи

между оцениванием и терапевтическими процессами в рамках ACT. Вы

можете получить начальное представление об общем уровне экспери-

енциального избегания, присущего вашим клиентам, и даже о некото-

рых формах, которые оно зачастую принимает, путем выслушивания их

жизненных историй. Обратите особое внимание на некоторые из наи-

более типичных спонтанных упоминаний ваших клиентов о том, какие

меры против депрессии они уже принимали (например, фармакотера-

пия, предыдущие курсы психотерапии, чтение популярной литературы по психотерапии, и т.п.) и к каким результатам это привело.

Оценивание суицидалъности

Даже если в жизненной истории упоминаются некоторые из самых распространенных и общепринятых форм попыток контролировать депрессию, вам все равно нужно расспросить своих клиентов о дру - гих попытках экспериенциального избегания. Я рекомендую это не

только для выполннения более тщательного начального оценивания

Глава 4. Оценивание коренных процессов 129

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/