1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_для_лечения_депрессии_Роберт

обсуждения мы будем рассматривать слияние и экспериенциальное избегание по отдельности. Следует, однако, отметить, что различия

между любыми процессами, указанными на шестиугольнике (см. схему

в главе 1), обозначены произвольно, а не являются результатом незави-

симого исследования и отражения реальности. Скорее, они являются “продуктом творчества” АСТ-терапевтов [ Hayes, Strosahl, Bunting, et al.,

2004] и, следовательно, к ним не нужно относиться слишком серьезно,

как и к любым другим вольностям человеческого языка. Тем не менее

дифференциация между процессами, способствующими психологиче- ской гибкости и представленными на нашем шестиугольнике, доказала

свою полезность и по этой причине мы продолжим пользоваться ею, хотя есть надежда, что со временем этот шестиугольник будет заменен

каким-либо более подходящим эвристическим объектом.

Слияние

Повторим, что слияние технически определяется как доминирование реляционно выведенных функций стимулов над теми, которые возни- кают в результате непосредственного контакта с внешними обстоя-

тельствами. Говоря несколько по-другому , слияние возникает, когда то,

как мы говорим о чем-то (например, о собеседовании при приеме на ра-

боту , которое оказалось “ужасным5 ), оказывается более действенным

при определении нашей психологической реакции на него, чем само это событие.Выдвижение предположений и изложение жизненных историй являются типами использования человеческого языка, при которых их

побочные продукты затеняют непосредственный экспериенциальный

контроль. Предлагаемые объяснения депрессии, безусловно, не являют-

ся ее причинами в любом научном смысле этого слова, а соответству -

ющие жизненные истории, которые рассказывает клиент, являются не

буквальными фактами, а скорее созданным нарративом, который при-

зван представить логически последовательную версию этих фактов.

Еще один уровень слияния, ассоциирующийся с депрессией, кото-

рый кажется более первазивным, чем тот, который связан с выдвижени-

ем предположений и изложением жизненных историй, возникает при появлении отдельных мыслей, особенно негативных самооценок, таких

Глава 3. Патогенные процессы при депрессии 111

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

мыслей, по-видимому , используется достаточно широко, поскольку

и наш непосредственный опыт работы с клиентами, и соответствую-

щие исследования этого явления свидетельствуют о том, что подавление

мыслей бывает довольно эффективным, по крайней мере на коротком отрезке времени. В отсутствие следования правилам конкуренции наше поведение, подобно поведению других живых организмов, обусловлива-

ется обстоятельствами, т.е. контролируется непосредственными послед- ствиями наших действий. Систематическая программа исследования подавления мыслей в целом показывает, что от нежелательных мыслей можно успешно избавляться на непродолжительные периоды времени,

но при этом, как правило, возникает “эффект отдачи”, в результате кото- рого изгнанная нежелательная мысль возвращается к человеку с новой силой [Wegner; 1994].

Подавление мыслей

Исследования депрессии показывают, что целенаправленные по-

пытки вытеснить из сознания депрессивные мысли в конечном счете бывают даже менее эффективны в силу нескольких причин. Попытки подавить какую-то определенную мысль обычно приводят к отвле-

чению внимания путем целенаправленных попыток сосредоточиться

на какой-либо альтернативной мысли (например, вы пытаетесь ду -

мать о красном грузовике, чтобы подавить мысли о синем легковом

автомобиле). Однако когда мы пребываем в депрессии, мы склоняемся к использованию других негативных мыслей как способу отвлечения от нежелательной мысли, которую мы пытаемся подавить. Например,

фокусирование на том, как непривлекательно мы выглядим, что-

бы отвлечь свое внимание от мыслей о том, как мы глупы, вряд ли

приведет к тому , что мы как-то облегчим свое депрессивное состоя- ние. Неудивительно, что депрессивные мысли, которые нам удалось подавить, вернутся к нам быстрее, если в качестве дистракторов мы

будем использовать другие нежелательные мысли [Wenzlaff, Wegner;

& Roper, 1988]; при этом к нам вернется дисфорическое настроение,

которое владело нами, когда мы пытались подавить изначальную

нежелательную мысль [Wenzlaff, Wegner, & Klein, 1991]. Кроме того,

Глава 3. Патогенные процессы при депрессии 113

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

соответствующие исследования показывают, что связь, которая оче-

видно имеет место между подавлением депрессивных мыслей и дис-

форическим настроением, такова, что возобновление дисфорического

настроения также приводит к возобновлению подавленных нами мыс- лей [Wenzlaffet al., 1991]; это является отражением спирально закручи-

вающихся отношений между этими личными событиями. Последнее

и, наверное, самое убедительное свидетельство тщетности попыток

спастись от депрессивных мыслей заключается в том, что усилия, на-

правленные на подавление депрессивных мыслей, ведут к руминации и усилению депрессии [Wenzlafftk Luxton, 2003].

Подавление может быть самой типичной, хотя и не единственной

стратегией экспериенциального избегания, используемой при попыт-

ках справиться с депрессией. В следующей главе мы рассмотрим другие

стратегии внутреннего контроля, такие как мечтания, а также формы экспериенциального избегания/бегства, которые являются в большей

степени внешними и ситуационно-сфокусированными, в том числе

и те, которые могут встречаться непосредственно в терапевтической

обстановке.

Процессы, связанные с ответственностью

иизменением поведения

Всовокупности, следование определенным ценностям и участие в соответствующих ответственных действиях можно объединить

между собой как процессы, служащие расширению поведенческого репертуара и повышению психологической гибкости. И наоборот,

противоположные им патогенные процессы, которые включают до- минирование вербального/реляционного контроля над следованием определенным ценностям и недостаточную или, наоборот, чрезмер- ную активность вместо ответственных действий, помогают удержи- вать клиентов в их депрессивном состоянии [ Hayes et al., 2006]. Именно

эти два последних процесса будут в центре нашего внимания, когда

в следующей главе мы будем обсуждать, как оценить присутствие этих процессов у клиента.

114 Глава 3. Патогенные процессы при депрессии

Доминирование вербального контроля

Конкретный тип вербального контроля, который слишком часто берет верх над следованием определенным ценностям, по-видимому , предполагает следование той или иной рекомендации. Вспомните, что следование рекомендации (“соглашательство”) — это правило выпол-

нения тех или иных действий под контролем произвольно и социаль-

но опосредованных последствий для обеспечения соответствия между

поведением и действиями, определяемыми этим правилом. Например,

ребенка, которому советуют одеться потеплее, перед тем как выйти на улицу зимой, можно похвалить за послушание и сделать ему внуше-

ние, если он не прислушается к такому совету . Поскольку “неприятный” контроль применяется для управления поведением гораздо чаще, чем

позитивное подкрепление, то при таких условиях вероятность того, что следование рекомендации утвердится как определенный класс реакций,

оказывается выше и, соответственно, выполняет функцию избегания.

Проще говоря, в детском возрасте мы научились следовать советам

родителей относительно того, как нам одеваться, не столько для того, чтобы услышать похвалу от родителей, сколько для того, чтобы не вы- слушивать порицания в свой адрес.

Посмотрим, что вытекает из распространения этого анализа на сле-

дование определенным ценностям, когда высказывания ваших клиентов относительно того, что именно важно для них в этой жизни, пребыва-

ют под “неприятным” контролем следования рекомендациям. Коротко говоря, их вербальное поведение представляет неукоснительное сле- дование определенному правилу , касающемуся того, что должно быть важным для них, и, следовательно, может отражать в гораздо большей степени то, что научили их говорить люди, воспитывавшие их, и что, как им кажется, они должны говорить сейчас, во взрослом возрасте,

и что, как им кажется, хотите услышать от них вы, терапевт, чем то, ка- кой они сами хотели бы видеть свою жизнь в долгосрочной перспективе [ Hayes et al., 2006]. Я вовсе не хочу тем самым сказать, что в совпаде-

нии ценностей клиента с ценностями его родителей есть что-то плохое. Напротив, для многих из нас в таком совпадении ценностей есть нема-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

заключается в том, что ценности невозможно выбирать свободно при условиях, которые поддерживают поведение бегства и избегания, что подчеркивает задачу ACT, заключающуюся в переносе контроля следо-

вания определенным ценностям с неприятного контроля на приятный

контроль [Wilson & Murrell, 2004]. Поведение при неприятном контро-

ле стремится уйти от чего-то нежелательного, как при бегстве или из-

бегании, тогда как поведение в случае приятного контроля стремится

приблизиться к тому , что является желательным. Тип следования опре-

деленным ценностям, который ACT пытается поддерживать, влечет за

собой движение в сторону того, что является важным в жизни, а не бег-

ство от тех или иных жизненных неприятностей. Увидеть, как выглядит поведение следования определенным ценностям в ситуации свободного

инструментального поведения [ Ferster; 1953], в которой отсутствуют ка-

кие-либо ограничения на поведение и вы можете делать “все, что вам

вздумается”, невозможно, если такие условия не будут созданы в кон-

тексте терапии.

Соображения относительно оценки

Задача идентификации и прояснения ценностей усложняется тем фактом, что хотя ценности не конструируются вербально, они “вербаль-

но доступны” [ Hayes et al. 1999, р. 206], и ложь, как правило, очень легко

вылетает из наших уст. В этом отношении, степень соответствия между

заявляемыми ценностями клиента и его наружным поведением может служить нам по меньшей мере одним указанием на истинные ценно-

сти этого клиента, не замутненным самим процессом попыток оценить их. Например, заявление клиента о том, что он высоко ценит семейные отношения, но очень мало общается с членами своей семьи, должно

вызвать вполне обоснованный скептицизм терапевта и потребовать до- полнительной проверки. Очевидно, чтобы определить степень, в кото-

рой вербальный/реляционный контроль доминирует над ценностями,

нужно оценить сами ценности. В следующей главе будут предложены

дальнейшие рекомендации по успешному осуществлению этого непро- стого процесса в рамках ACT.

116 Глава 3. Патогенные процессы при депрессии

Безответственные действия

Выявление ценностей вашего клиента, когда их удается освободить от неприятного контроля, важно не только само по себе, но и потому , что это помогает вам выявить действия, которые не связаны с ценностями и, следовательно, не способствуют повышению психологической гибко-

сти. Поведение, ориентированное на ценности, может принимать разные

формы; то же самое можно сказать о безответственных действиях, не свя- занных с ценностями. Наиболее легко распознаваемой личиной, которую принимают безответственные действия при депрессии, является, конеч-

но же, поведенческая пассивность и бездействие как “заметно понижен- ный интерес ... ко всем или почти ко всем занятиям ...” (р. 327) и “низкая

энергия или усталость” (р. 349), которые являются диагностическими критериями большого депрессивного расстройства и дистимического расстройства, соответственно DSM-IV (1994). Однако в то же время не

следует путать безответственные действия в форме поведенческой пас- сивности с замедленными движениями и замедленной речью, типичны-

ми для психомоторной заторможенности. В сравнении с зайцем, черепаха

двигалась довольно медленно — правда, в требуемом направлении.

На противоположном полюсе безответственные действия могут

также принимать форму чрезмерного внешнего поведения, хотя это не следует путать с тем, что некоторые из специалистов по психическо- му здоровью называют “ажитированной депрессией” [ Akiskal, Benazzi,

Berugi, & Rihmer; 2005]. Как указывалось в предыдущей главе, картина

устойчивого поведения, подобного тому , которое наблюдается при де-

прессии успеха, может не соответствовать ценностям клиента и может выполнять функцию избегания; например, “Пока я продолжаю участво-

вать в заведомо продуктивных действиях (поднимание по лестнице),

мне не приходится останавливаться и осознавать тот неприятный факт,

что моя жизнь лишена смысла (осознавать, что лестница приставлена

не к той стене, какая мне нужна)” После того как вы идентифицируе-

те ценности своего клиента, вы должны задать следующий ключевой вопрос: “В какой мере вы следуете своим ценностям, а если вы не сле-

дуете им, то почему не следуете?” В целом низкий уровень активности

поведения вовсе необязательно означает, что клиент совершает менее

Глава 3. Патогенные процессы при депрессии 117

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

сконструированное будущее может выглядеть так, что покажется даже менее обещающим и привлекательным, чем прошлое или настоящее (например, “Если меня и ждут какие-то перемены в будущем, то это бу - дут перемены лишь к худшему ”).

Соединение с мыслями о будущем или о прошлом, по сути, созда-

ет “факты”, которые кажутся нам “неприемлемыми”. От этих мыслей мы безуспешно пытаемся убежать, подавить их или контролировать

каким-то иным путем. Пока на сожаления о прошлом и беспокойства

обудущем мы можем реагировать разумно, принимая эти сожаления

ибеспокойства, ценностям и ответственным действиям не остается

достаточного пространства для маневра. Ценности могут по-прежнему

оставаться в неприкосновенности —меня занимает лишь то, что всегда

занимало меня, — но даже если случается какое-то посягательство на эти ценности, этому препятствуют ответственные действия. Частично это может быть обусловлено тем, что слишком много времени, энергии

иусилий затрачивается на “пережевывание” прошлого и размышле-

ния о возможном будущем, в результате чего слишком мало времени остается для деятельности, связанной с ценностями. Например, ваш

депрессивный клиент может решить остаться дома и предаться руми- нации, вместо того чтобы отправиться с друзьями в кинотеатр. Важный

вопрос, который вы могли бы задать своим депрессивным клиентам

в связи с этим, заключается в том, как они предпочитают использовать свое свободное время.

Ответственное действие также может не произойти, поскольку по-

глощенность прошлым и/или будущим вырабатывает слившиеся мыс-

ли, а также нежелательные чувства и состояния настроения, которые

действуют как препятствия. Наверное, этот процесс лучше и удобнее

всего рассматривать как такой, который окружает слившееся мышле-

ние и сопутствующие эмоциональные реакции относительно будущего. Приведу пример на самом показательном уровне: если клиент полно- стью слился с мыслью “У меня нет будущего”, то, решив действовать

так, как если бы у него действительно не было будущего, он поступит

довольно глупо. Еще большую тревогу вызывает то, что такое слияние может также ассоциироваться с возросшими уровнями безнадежности,

Глава 3. Патогенные процессы при депрессии 119

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/