1 курс / Психология / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (2)

Этап III: коррекция НЭД

Первоначально выбор метода коррекции НЭД зависит от следующих факторов:

Сроки формирования нейроэндокринных дисфункций. Этот показатель имеет важное прогностическое значение, т. к. позволяет оценить реактивность пациента в ответ на терапевтическую интервенцию. Условно выделяют следующие сроки формирования НЭД: кратчайшие (в пределах 2–4 недель), средней длительности (от 4 до 8 недель) и поздние (от 8 недель и позднее). Развитие таких выраженных проявлений ГП, как галакторея, гинекомастия или тяжелые половые дисфункции, формирующиеся в пределах 2–4 недель от момента начала терапии при адекватной среднетерапевтической дозе антипсихотика, требует одномоментной смены препарата на антипсихотик с меньшей пролактогенной активностью по сравнению с используемым в настоящее время. Напротив, появление в статусе пациента гиперпролактин-ассоциированных побочных эффектов спустя несколько месяцев от начала приема антипсихотика, а также относительно незначительную их представленность может потребовать для коррекции лишь снижения среднесуточной дозы препарата на 20–25%.

Уровень пролактина является относительным показателем силы блокирующей активности антипсихотика в отношении дофаминовых структур и используется для регистрации самого факта превышения нормативных значений концентрации этого гормона, а также лежит в основе объективной оценки качества корректирующих мероприятий. Так, значения этого параметра у женщин всегда выше, чем у мужчин. Кроме того, в соответствии с индивидуальными особенно-

30

Методы коррекции

Первым, наиболее консервативным методом коррекции НЭД является снижение текущей дозы антипсихотика. Эта процедура проводится в случаях наличия одного или двух проявлений ГП, а уровень пролактина превышает менее чем

в2 раза верхний порог нормы. В подавляющем большинстве случаев снижение среднесуточной дозы антипсихотика на 20–25% приводит к нормализации этих показателей. Необходимо отметить, что из общего числа больных лишь в 50% случаев проявления ГП удается корректировать этим методом. Снижение дозы возможно лишь в случаях стабильного психического состояния пациентов.

Вторым методом коррекции является перевод на прием другого атипичного антипсихотика с меньшим влиянием на уровень пролактина. Этот способ коррекции является относительно безопасным в случаях умеренно выраженных проявлений ГП. Смена антипсихотика может проводиться как на этапе купирующей терапии, так и при поддерживающем приеме. Возможно проведение одномоментной замены препаратов с использованием эквивалентной дозы второго антипсихотика и постепенный (в течение 1 недели) перевод. Применение этого метода

внаибольшей степени целесообразно при соответствии статуса пациента критериям декомпенсации НЭД. В таких случаях препаратом выбора может являться кветиапин в терапевтических дозах. Выбор именно этого препарата связан с зарегистрированным у него пролактин-снижающим эффектом и существенным влиянием на аффективную сферу, его тимотропным эффектом. Как правило, при положительном ответе на этот метод комплексной коррекции возвращение значений концентрации пролактина в границы нормы следует ожидать в пределах 4–8 недель с момента полного перевода пациента на прием другого антипсихотика. Редукция клинических проявлений ГП может «запаздывать» на несколько недель от объективно регистрируемого снижения уровня пролактина на 1–2 недели.

Третьим методом коррекции является медикаментозный. Коррекция НЭД осуществляется в этом случае путем присоединения к проводимой прежде анти­ психотической терапии препаратов из группы агонистов дофамина. Чаще других

вэтом отношении используется бромокриптин — эрголиновый стимулятор центральных дофаминовых рецепторов короткого действия. Его применение характеризуется минимальной продолжительностью пролактин-ингибирующего влияния, что позволяет выбирать оптимальный режим дозирования в каждом конкретном случае. Также используется его аналог — достинекс. Применение данных средств способствует нормализации ГП и его проявлений в случаях гармоничной представленности в психическом статусе отдельных компонентов психопатологической симптоматики, без явного акцента на аффективную сферу и преобладания негативного полюса.

Средняя доза бромокриптина составляет 5–20 мг/сут. После нормализации показателей уровня пролактина и редукции всех проявлений НЭД терапия антипсихотиком должна быть продолжена в прежнем объеме.

Кчетвертому методу можно отнести применение фармакогенетического тестирования. Учитывая тот факт, что генетические особенности имеют этниче-

32

ПРИЛОЖЕНИЕ

Анкета

ФИО:________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата рождения:________________________________________________________

Пол: м ж

Диагноз:______________________________________________________________

Наследственная отягощенность: да/нет

—  Эндокринопатии (уточнить__________________________________________) —  Обменные нарушения (уточнить_____________________________________) —  Реакции гиперчувствительности (уточнить____________________________)

Предшествующая антипсихотическая терапия:

Переносимость:

—  Требовалась ли смена терапии из-за побочных эффектов? да / нет —  Если «да», какие побочные эффекты отмечались? ________________________

_____________________________________________________________________

при приеме какого препарата? ___________________________________________

когда?________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Побочные эффекты, не требовавшие смены терапии:________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

34

При приеме каких препаратов?___________________________________________

Когда?________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

АД стоя _________/_____________ мм рт. ст. АД лежа _________/_____________мм рт. ст.

Ps стоя________________________ уд/мин

Ps лежа________________________уд/мин

Пролактин:_______(N- ) (если выполнялось ранее, дата ____________)

Метаболические нарушения:

Вес _______________кг Окружность талии в данном (последнем) эпизоде:_______________________см

Динамика веса в эпизодах______________________________________________

Эндокринная патология:_ ______________________________________________

Дата______________________________

Врач__________________________

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ: МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ И ПРОФИЛАКТИКИ

Г. Э. Мазо, Г. В. Рукавишников, Е. Д. Касьянов

ВВЕДЕНИЕ

Повышение уровня пролактина — частый побочный эффект при использовании современных психотропных препаратов (Горобец Л. Н., Мазо Г. Э., 2014, 2017). При краткосрочной терапии повышение уровня пролактина регистрируется у 80% пациентов (Laita P., Cifuentes A., Doll A. et al., 2007), и у 30–70% — получающих длительное поддерживающее лечение (Bushe C., Shaw M., Peveler R., 2008; Inder W. J., Castle D., 2011; Cookson J., Hodgson R., Hiram J. W., 2012). В последние годы внимание исследователей и практических врачей к этому вопросу существенно возросло в связи с пониманием риска развития осложнений, сопряженных с лекарственной гиперпролактинемией (ЛГП).

Внастоящее время хорошо изучены соматические проблемы, сопряженные

сГПРЛ. Пролактин способствует формированию нарушений менструального цикла, галактореи, сексуальных дисфункций, повышению массы тела и др. Длительно существующая ГПРЛ оказывает влияние на риск развития социально значимых заболеваний, таких как остеопороз, онкологические заболевания, сердеч- но-сосудистые расстройства (Горобец Л. Н., Мазо Г. Э., 2014; Montejo A. L., 2008; Leucht S., Cipriani A., Spineli L. et. al., 2013; Lally J., MacCabe J. H., 2015).

Впоследние годы интерес исследователей сосредоточен на влиянии ГПРЛ на течение шизофренического процесса.

Повышение уровня пролактина может влиять на терапевтическую чувствительность к психотропным препаратам. Так, в исследовании 158 терапевтически резистентных пациентов было показано, что в этой группе 60–100% женщин и 40–80% мужчин получали пролактиногенные антипсихотики и имели повышенный уровень пролактина (Volavka J., Czobor P., Cooper T. B. et al., 2004).

Кроме того, ГПРЛ может оказывать влияние на формирование депрессивной симптоматики у пациентов, страдающих шизофренией, что ведет к ухудшению терапевтического прогноза в целом (Мазо Г. Э., Никифорова Ю. С., Щедрина Л. В., 2015).

Повышение пролактина в сыворотке крови может вызывать дистресс, быть причиной стигматизации, влиять на удовлетворенность терапией, а также имеет краткосрочные и долгосрочные последствия для социального функционирования пациента. В частности, сексуальные дисфункции, сопряженные с ГПРЛ, оказывают влияние на межличностные отношения и вызывают трудности в формировании и поддержании эмоциональных связей. Это ведет к изоляции и углублению негативных проявлений, что в целом отрицательно сказывается на течении

36

Макропролактин — это пролактин, связанный в иммунные комплексы с антителами класса IgG к пролактину. Макропролактин выводится из крови медленнее, чем мономерный пролактин, и поэтому может накапливаться в ней в большом количестве. Эта форма пролактина обладает ограниченной биоактивностью, поэтому пациенты с макропролактинемией могут не иметь клинических симптомов, обусловленных гиперпролактинемией. Соответственно такие пациенты в лечении не нуждаются. При нетипичных вариантах гиперпролактинемии, когда на фоне значительно повышенного уровня общего пролактина отсутствует либо слабо выражена клиническая картина гиперпролактинемии, отмечается преобладание высокомолекулярного пролактина, который составляет 80–90% общего количества гормона.

Рецепторы пролактина. Рецепторы пролактина обнаружены в молочных железах, сердце, легких, тимусе, печени, селезенке, поджелудочной железе, почках, надпочечниках, матке, яичках, предстательной железе, скелетных мышцах, коже и в некоторых отделах ЦНС.

Рецептор пролактина трансмембранный. Он относится к семейству рецепторов цитокинов. Рецептор пролактина содержит внеклеточный домен, которым он связывает пролактин, трансмембранные домены и цитоплазматический домен. Когда пролактин присоединяется к рецептору, происходит димеризация — объ­ единение двух молекул рецепторов (Ignacak A., Kasztelnik M., Sliwa T. et al., 2012).

Рецепторы пролактина обнаружены не только в плазматических мембранах, но и в эндосомах, аппарате Гольджи. В печени и молочной железе лактирующих крыс большая часть рецепторов пролактина локализуется во внутриклеточных мембранах.

У млекопитающих доказана локализация рецепторов пролактина в следующих органах: молочной железе (в нормальной, а также опухолевой ткани, молоке), яичниках (клетки гранулезы, желтое тело), матке, плаценте, яичках (клетки Лейдига, сперматиды), придатках яичка, семенных пузырьках, простате (нормальная и опухолевая ткань), печени, глазе (фоторецепторы сетчатки), лимфатических и иммунных клетках (тимус, тимоциты, лимфоциты, эритроциты, нейтрофилы), ЦНС (гипоталамус, черная субстанция), надпочечниках, почках, кишечнике, островках поджелудочной железы.

Гены, ответственные за синтез рецепторов пролактина и соматотропного гормона (СТГ), локализуются на хромосоме 5 (5р13–14). В семью рецепторов СТГ/ пролактин включают кроме двух указанных рецепторы различных цитокинов (интерлейкины: ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-7; гранулоцитарный колоние­ стимулирующий фактор; гранулоцитарный макрофагальный колониестимулирующий фактор) (Gassó P., Mas S., Bioque M. et al., 2018).

Рецепторы пролактина и СТГ подвержены регуляции через концентрацию соответствующих гормонов. СТГ вызывает повышение числа (upregulation) рецепторов как СТГ, так и пролактина. Последний стимулирует увеличение только своих собственных рецепторов. И, наоборот, высокая концентрация СТГ и пролактина вызывает снижение (downregulation) числа рецепторов через уменьшение экспрессии соответствующего гена.

38