1 курс / Психология / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (1)
.pdfМНН |
НР |
|
|
Примидон |
Сонливость, головокружение, головная боль, апатия, беспокойство, тошнота, |
|
рвота, анемия, лейкопения, лимфоцитоз, аллергические реакции. Редко — |
|
нистагм, атаксия, «волчаночный» синдром, артралгии, психотические реак- |
|
ции; крайне редко — мегалобластная анемия. При длительном применении — |
|
лекарственная зависимость |
|
|
Руфинамид |
Инфекционные и паразитарные заболевания: часто — пневмония, грипп, на- |
|
зофарингит, инфекция уха, синусит, ринит. |
|
Со стороны иммунной системы: нечасто — гиперчувствительность. |
|
Со стороны обмена веществ и питания: часто — анорексия, расстройство пи- |
|
щевого поведения, снижение аппетита. |
|
Нарушения психики: часто — тревога, бессонница. |
|
Со стороны нервной системы: очень часто — сонливость, головная боль, го- |
|
ловокружение; часто — эпилептический статус, судороги, нарушение коорди- |
|
нации, нистагм, психомоторная гиперактивность, тремор. |
|
Со стороны органа зрения: часто — диплопия, нечеткость зрительного вос- |
|
приятия. |
|
Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: часто — вертиго. |
|
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: ча- |
|
сто — носовое кровотечение. |
|
Со стороны ЖКТ: очень часто — тошнота, рвота; часто — боль в верхней ча- |
|
сти живота, запор, диспепсия, диарея. |
|
Со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто — повышение актив- |
|
ности печеночных ферментов. |
|
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — сыпь, акне. |
|
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: часто — |
|
боль в спине. |
|
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: часто — олигомено- |
|
рея. |
|
Общие расстройства и нарушения в месте введения: очень часто — утомляе- |
|
мость; часто — нарушение походки. |
|
Лабораторные и инструментальные данные: часто — снижение массы тела. |
|
Травмы, интоксикации и осложнения манипуляций: часто — травма головы, |
|
контузия |
|
|
Тиагабин |
Со стороны нервной системы и органов чувств: утомляемость, нарушения |
|
концентрации внимания, астения, головокружение, головная боль, сонли- |
|
вость, раздражительность, депрессия, атаксия, тремор, нистагм. |
|
Прочие: тошнота, развитие инфекций |
|
|
Топирамат |
Со стороны нервной системы: очень часто — сонливость, головокружение, |
|
парестезии, у детей — апатия, нарушение внимания; часто — нистагм, |
|
вялость, нарушение памяти, нарушение концентрации внимания, тремор, |
|
амнезия, гипестезия, извращение вкусовых ощущений, нарушение мышления, |
|
нарушение речи, когнитивные расстройства, апатия, психомоторные наруше- |
|
ния, седативное действие; нечасто — утрата вкусовой чувствительности, аки- |
|
незия, потеря обоняния, афазия, апраксия, аура, ощущение жжения |
|
(преимущественно на лице и конечностях), мозжечковый синдром, нару- |
|
шение циркадного ритма сна, нарушение координации движений, сложные |
|
парциальные припадки, судороги, постуральное головокружение, усиленное |
|
слюноотделение, дизестезия, дисграфия, дискинезия, дисфазия, дистония, |
|
|
110
МНН |
НР |
ощущение «мурашек» по телу, тонико-клонические припадки по типу grand mal, гиперестезия, гипогевзия, гипокинезия, гипосмия, периферическая невропатия, паросмия, предобморочные состояния, повторяющаяся речь, нарушение осязания, ступор, обмороки, отсутствие реакций на стимулы, у детей — психомоторная гиперактивность.
Психические нарушения: часто — замедленное мышление, спутанность сознания, депрессия, бессонница, агрессивные реакции, возбуждение, дез ориентация, эмоциональная лабильность, эректильная дисфункция, у детей — изменение поведения; нечасто — аноргазмия, сексуальная дисфункция, нарушение полового возбуждения, дисфемия, ранние пробуждения по утрам,
эйфорическое настроение, слуховые и зрительные галлюцинации, гипоманиа кальные состояния, уменьшение либидо, мании, состояние паники, параноидальные состояния, персеверация мышления, нарушение навыков чтения, беспокойность, нарушения сна, суицидальные идеи или попытки, плаксивость; очень редко — чувство безысходности.
Со стороны пищеварительной системы: очень часто — уменьшение аппетита, анорексия; часто — тошнота, диарея; нечасто — боль в животе, запоры, сухость во рту, нарушение чувствительности в ротовой полости, панкреатит, повышение аппетита, гастрит, гастроэзофагеальный рефлюкс, кровоточивость десен, неприятный запах изо рта, метеоризм, глоссодиния, боли в ротовой полости, жажда, диспептические симптомы (дискомфорт в желудке, дискомфорт в эпигастральной области, тяжесть в желудке), у детей — рвота. Со стороны костно-мышечной системы: часто — миалгия, мышечные спазмы, мышечные судороги, мышечные боли в области грудной клетки, артралгия; нечасто — боли в боку, скованность мышц; очень редко — припухлость суставов, дискомфорт в конечностях.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто — брадикардия, учащенное сердцебиение, приливы крови, ортостатическая гипотензия, феномен Рейно.
Со стороны органа зрения: часто — диплопия, нарушение зрения, сухость глаз; нечасто — нарушение аккомодации, амблиопия, блефароспазм, преходящая слепота, односторонняя слепота, повышенное слезотечение, мидриаз, ночная слепота, фотопсия, пресбиопия, скотома (в т. ч. мерцательная), уменьшение остроты зрения; очень редко — закрытоугольная глаукома, непроизвольные движения глазных яблок, отек век, миопия, конъюнктивальный отек, макулопатия.
Со стороны органа слуха: часто — боль в ушах, звон в ушах, у детей — вертиго; нечасто — глухота (в т. ч. нейросенсорная и односторонняя), дискомфорт в ушах, нарушение слуха.
Со стороны дыхательной системы: часто — затрудненное дыхание, носовое кровотечение; нечасто — хрипота, одышка при физической нагрузке, заложенность носа, гиперсекреция в околоносовых пазухах, у детей — ринорея; очень редко — назофарингит.
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — сыпь, алопеция, зуд, уменьшение чувствительности лица; нечасто — отсутствие потоотделения, аллер гический дерматит, покраснение кожи, нарушение пигментации кожи, неприятный запах кожи, крапивница; очень редко — многоформная эритема, параорбитальный отек, синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.
111
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
МНН |
НР |
|
|
Топирамат |
Со стороны мочевыделительной системы: часто — нефролитиаз, дизурия, |
(продолжение) |
поллакиурия; нечасто — обострение мочекаменной болезни, гематурия, не- |
|
держание мочи, частые позывы к мочеиспусканию, почечная колика, боли |
|
в области почек; очень редко — почечноканальцевый ацидоз. |
|
Со стороны системы кроветворения: часто — анемия; нечасто — лейкопения, |
|
лимфаденопатия, тромбоцитопения, у детей — эозинофилия; очень редко — |
|
нейтропения. |
|
Со стороны лабораторных показателей: нечасто — уменьшение содержания |
|
бикарбонатов в крови (в среднем на 4 ммоль/л), кристаллурия, лейкопения, |
|
гипокалиемия (снижение уровня калия в сыворотке крови ниже 3,5 ммоль/л). |
|
Общие нарушения: очень часто — усталость, раздражительность, уменьшение |
|
массы тела; часто — астения, беспокойство, у детей — повышенная темпера- |
|
тура; нечасто — отек лица, аллергические реакции, гиперхлоремический аци- |
|
доз, повышение аппетита, метаболический ацидоз, полидипсия, похолодание |
|
конечностей, утомляемость, слабость, кальциноз; очень редко — генерализо- |
|
ванный отек, гриппоподобные заболевания, аллергический отек, увеличение |
|
массы тела |
Фенитоин |
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: возможно — |
|
нистагм, атаксия, спутанность сознания, изменения настроения, мышечная |
|
слабость, нарушения координации движений, головокружение, нарушения |
|
сна, смазанная речь или заикание, дрожание рук, преходящая нервозность; |
|
редко — периферическая невропатия. |
|
Со стороны пищеварительной системы: возможно — тошнота, рвота, запор, |
|
токсический гепатит, повреждения печени. Гиперплазия десен может возни- |
|
кать в течение первых 6 мес терапии и начинается с гингивита, чаще наблюда- |
|
ется у пациентов в возрасте до 23 лет. |
|
Со стороны системы кроветворения: редко — тромбоцитопения, |
|
лейкопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения, мегало |
|
бластная анемия. |
|
Со стороны эндокринной системы: возможно — гипертрихоз, укрупнение |
|
черт лица, включая утолщение губ, расширение кончика носа и выдвижение |
|
нижней челюсти. |
|
Со стороны обмена веществ: возможно — нарушение усвоения глюкозы |
|
вследствие ингибирования высвобождения инсулина, нарушения метаболиз- |
|
ма витамина D и развитие гипокальциемии. |
|
Со стороны костно-мышечной системы: возможно — контрактура Дюпюи- |
|
трена; редко — периферическая полиартропатия. При длительном примене- |
|
нии, отсутствии адекватной диеты, удовлетворяющей потребность |
|
в витамине D, или достаточного солнечного излучения в период лечения |
|
могут развиваться остеомаляция, рахит. |
|
Аллергические реакции: редко — кожная сыпь, которая может являться про- |
|
дромальным признаком более тяжелых кожных реакций (синдром |
|
Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз), эозинофилия, |
|
лихорадка, лекарственная лимфаденопатия. |
|
Прочие: редко — болезнь Пейрони |
Фенобарбитал |
Со стороны нервной системы: астения, головокружение, общая слабость, |
|
атаксия, нистагм, парадоксальная реакция (особенно у пожилых и ослаб |
|
ленных больных — возбуждение), галлюцинации, депрессия, «кошмарные» |
|
сновидения, нарушения сна, синкопе. |
|
|
112
МНН |
НР |
|
|
|
Со стороны опорно-двигательного аппарата: при длительном применении — |
|
нарушение остеогенеза и развитие рахита |
|
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, запор, при длитель- |
|
ном применении — нарушение функции печени. |
|
Со стороны органов кроветворения: агранулоцитоз, мегалобластная анемия, |
|
тромбоцитопения. |
|
Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давле- |
|
ния. |
|
Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, отечность век, лица и губ, |
|
затрудненное дыхание, редко — эксфолиативный дерматит, злокачественная |
|
экссудативная эритема (синдром Стивенса–Джонсона). |
|
Прочие: при длительном применении — лекарственная зависимость |
|
|
Этосуксимид |
Со стороны нервной системы и органов чувств: возможны — атаксия, |
|
дискинезия, головокружение, сонливость, головная боль, раздражительность, |
|
повышенная усталость, снижение концентрации внимания, агрессивность, |
|
депрессия, усиление тонико-клонических судорог, галлюцинаторно-параноид- |
|
ные расстройства, паркинсонизм. |
|
Со стороны органов ЖКТ: возможны — икота, тошнота, рвота, потеря аппе- |
|
тита, диарея/запор. |
|
Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): |
|
возможны — лейко-, тромбоцито-, панцитопения, агранулоцитоз, апластиче- |
|
ская анемия, эозинофилия. |
|
Прочие: возможны — синдром Стивенса–Джонсона, волчаночноподобный |
|
синдром, фотофобия, альбуминурия, снижение массы тела |
|
|
113
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Список сокращений
АДГ — антидиуретический гормон АКТГ — адренокортикотропный гормон
ВГБ — вигабатрин ВК — вальпроевая кислота
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ГАМК — гамма-аминомаслянная кислота ИМТ — индекс массы тела
КЛБ — клобазам
КМЗ — карбамазепин
ЛЕВ— леветирацетам ЛТД — ламотриджин
МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ — международная классификация болезней НР — нежелательная лекарственная реакция
НЦ УК — неврологический центр Университетской клиники
ОКС — окскарбазепин
ПРМ — пирампанел ПЭП — противоэпилептический препарат
СВСЭП — синдром внезапной смерти, ассоциированный с эпилепсией СМАД — суточный мониторинг артериального давления ТПМ — топирамат УЗИ — ультразвуковое исследование
ФБ — фенобарбитал
ФЗ — Федеральный закон ФТ — фенитоин
ХМ ЭКГ — холтеровский мониторинг электрокардиограммы
ЦНС — центральная нервная система ЭТС — этосуксимид ЭЭГ — электроэнцефалография
ПОЗДНИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ
В. А. Михайлов, Л. А. Хубларова, Д. В. Захаров, И. В. Фурсова, В.В. Бочаров
ВВЕДЕНИЕ
Лекарственно-индуцированные двигательные расстройства — это комплекс экстрапирамидных нарушений, связанный с применением препаратов, влияющих на дофаминергическую активность головного мозга, например, нейролептиков (антипсихотиков), антидепрессантов, антагонистов кальция, антиаритмических препаратов, холиномиметиков, антипаркинсонических и других средств. Риск таких осложнений существует при применении всех психотропных средств, однако чаще всего двигательные расстройства появляются при приеме нейролептиков, так как они обладают наибольшей дофаминоблокирующей активностью.
Экстрапирамидные синдромы, вызываемые психотропными препаратами, делятся на 2 группы по времени возникновения: ранние и поздние (тардивные). Ранние экстрапирамидные осложнения появляются в течение первых дней или недель после начала приема препарата или увеличения его дозы, хорошо поддаются коррекции холинолитиками и/или проходят вскоре после отмены нейролептика [Федорова Н.В., Ветохина Т. Н., 2009].
Поздние экстрапирамидные синдромы в соответствии с американской классификацией DSM V возникают вследствие приема препарата в течение 3 месяцев (или 1 мес. у лиц старше 60 лет) и более, могут появиться после его отмены и чаще имеют стойкий или необратимый характер. К ним относятся поздняя дискинезия (букко-лингво-мастикаторный синдром), поздняя дистония, поздняя акатизия, поздний тремор, поздняя миоклония, поздние тики. Наиболее тяжелыми неврологическими расстройствами из вышеописанного спектра являются поздние дискинезии, т. к. они носят выраженный стойкий труднокупируемый характер и чаще всего не исчезают даже после отмены нейролептика, их вызвавшего [Шток В. Н., Иванова-Смоленская И.А., Левин О. С., 2002].
Тардивные дискинезии значительно ухудшают функциональное состояние пациентов: из-за постоянной двигательной активности могут нарушаться жевание, глотание, дыхание, речь, иногда происходит развитие язв ротовой полости, разрушение зубного ряда из-за непрерывного движения губ, челюстей и языка. Трудности возникают с выполнением элементарных гигиенических процедур: бритья, чистки зубов. Страдает выражение эмоций, так как пациенты ввиду гримасничанья, нахмуривания лба, насильственной улыбки не могут реагировать адекватно ситуации, учитывая, что лицо играет особую роль в облике человека.
Непроизвольные движения, характеризующие позднюю дискинезию, спо собны привести к существенным психосоциальным последствиям у пациентов, страдающих этим заболеванием. В современном обществе эти больные подвергаются выраженной социальной дискриминации и жестким социально-трудовым
115
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ограничениям, противоречащим их истинным возможностям. Они испытывают затруднения не только в связи со своей болезнью, но и в связи с плохой ориентацией в ней общества, что порождает постоянное чувство стыда, вины, тревоги, гнева, вызывает явление стигматизации. Одним из последствий длительной стигматизации может явиться депрессия и даже попытки суицида. Тардивные дискинезии и дистонии могут ухудшать течение психического заболевания, качество жизни, адаптацию пациентов и приводить к развитию дополнительных соматических заболеваний, а также снижать комплаенс, что в значительной мере затрудняет весь реабилитационный процесс у данной когорты больных [Зинчук М. С., Семке А. В., 2013; Семке А. В., Мальцева Ю. Л., 2009; Дмитриева Е. Г., Даниленко О. А., Корнетова Е. Г., Семке А. В., Лобачева О. А., Гуткевич Е. В., Каткова М. Н., 2014].
Для лечения ТД предлагаются различные подходы — отмена нейролептика, коррекция его дозировки, замена типичных на атипичные, дополнительные медикаментозные способы коррекции: селективные антагонисты серотониновых рецепторов, витамины Е и В6, бензодиазепины, инсулинотерапия, антихолинергические препараты, агонисты ГАМК, блокаторы кальциевых каналов. Однако эффективность этих мероприятий остается существенно низкой [Захаров Д. В., Залялова З. А., Михайлов В. А., 2011], что обуславливает актуальность разработки и обоснования новых медицинских технологий в лечении тардивных нейролептических дистоний.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Общие сведения и терминология
Поздние (тардивные) дискинезии — насильственные непроизвольные движения, которые развиваются на фоне длительного приема лекарственных средств, блокирующих дофаминовые рецепторы, и стойко сохраняются после отмены препарата в течение одного/нескольких месяцев или лет [Шток В. Н., Иванова-Смо- ленская И. А., Левин О. С., 2002]. Чаще всего лекарственные двигательные осложнения в медицинской практике встречаются при применении нейролептиков.
Дебют нейролептиков в лечении психических расстройств произошел в 1952 г. [Chapentie P., Laborit Н.]. В 1954 г. А. В. Снежневский разработал дифференцированные показания к их применению и ввел в практику систему поддерживающей нейролептической терапии. Однако уже в 1957 г. появились первые сообщения о тардивной нейролептической дискинезии: в медицинской литературе были описаны три случая причмокивания губами у пожилых женщин через 2–8 недель после начала приема нейролептиков. Позднее, в 1960 г. было проведено масштабное исследование, показавшее, что проблема более обширна, чем казалось ранее. Термин «тардивные» был предложен А. Фабри в 1964 г. на основании наблюдения, что дискинезии появляются в процессе лечения нейролептиками сравнительно поздно — через несколько недель или месяцев после начала лечения. Также было доказано, что данное состояние является ятрогенным.
116
Длительная, а чаще пожизненная антипсихотическая терапия у пациентов с шизофренией улучшает долгосрочный прогноз заболевания, способствует уменьшению обострения, переходу к ремиссии и снижению числа госпитализаций в психиатрический стационар. Вместе с тем необходимо отметить, что спектр побочных эффектов антипсихотической терапии очень широк и включает метаболические, сердечно-сосудистые, двигательные и другие нарушения. Двигательные осложнения, представленные экстрапирамидными расстройствами, являются наиболее тяжелыми и трудно поддающимися коррекции. Встречаются они при приеме не только нейролептиков, но и препаратов других фармакологических групп: антидепрессантов, холинолитиков, антиаритмических препаратов, средств для лечения паркинсонизма [Drug-induced Parkinson, 2004; Mena M. A. et al., 2006; Тимофеева А. А., 2014].
Все лекарственно-индуцированные экстрапирамидные синдромы делятся на две группы по времени возникновения: ранние и поздние (тардивные). Ранние экстрапирамидные осложнения появляются в течение первых дней или недель после начала приема препарата или увеличения его дозы, хорошо поддаются коррекции холинолитиками и/или проходят вскоре после отмены нейролептика. [Федорова Н. В. с соавт., 2009]. К ним относятся острая дистония, острая акатизия, паркинсонизм, злокачественный нейролептический синдром.
Поздние двигательные осложнения чаще всего представлены поздней дискинезией, поздней дистонией. Большинство исследователей не разделяют дискинезию и дистонию, предпочитая рассматривать это как единый симптомокомплекс. Однако стоит отметить, что дискинезия сопровождается патологическими, чаще хореическими или хореоатетоидными движениями; дистония выражается в повышении патологического тонуса и, как следствие, появлении патологической позы.
Тардивная (поздняя) дискинезия/дистония (ТД) — ятрогенное расстройство движений, вызванное блокадой дофаминовых рецепторов в течение 3 месяцев (или 1 месяца у лиц старше 60 лет), согласно DSM V. В отличие от ранних осложнений поздние дискинезии не проходят после отмены нейролептика и плохо поддаются медикаментозной коррекции.
Таким образом, широкое применение антипсихотиков, быстрое развитие двигательных осложнений и трудность курации данного состояния делает проблему тардивных нейролептических дискинезий высокоактуальной и заставляет искать новые пути ее решения и/или предотвращения.
Распространенность поздних двигательных нейролептических осложнений
Распространенность тардивных нейролептических дискинезий по различным данным колеблется от 15 до 29%. По данным J. M. Kane и J. M. Smith, в течение первых 4–5 лет применения нейролептиков показатель ТД возрастает линейно продолжительности воздействия [Kane J. M. et al., 1982; Klawans H. L., 1985]. Так, при длительном приеме риск составляет 25% после 5 лет использования нейролептиков, 49% — через 10 лет и 68% — после 25 лет [Glazer W. M. et al., 1988].
117
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При расчете частоты встречаемости также необходимо учитывать наличие у пациентов спонтанных дискинезий (СпД). Они представляют собой аналогичные тардивным нейролептическим дискинезиям гиперкинезы, однако наблюдаются у пациентов с шизофренией, которые никогда не принимали антипсихотики. Впервые данную патологию у пациентов с шизофренией описал Э. Крепелин, назвав движения хорееподобными. J. M. Kane и J. M. Smith в 1982 г. [Kane J. M. et al., 1982] проанализировали 19 исследований, которые оценивали распространенность спонтанных дискинезий у нелеченных пациентов. Они установили, что средняя распространенность таковых 5%. Этиология СпД неясна. Некоторые исследователи связывают их появление с гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов, а также считают, что они имеют отношение к патогенезу шизофрении. K. W. Brown и T. White [Brown K. W. et al., 1991] указывают на прямую корреляцию между частотой появления СпД и степенью выраженности негативной симптоматики.
Патофизиологические механизмы развития тардивных нейролептических дискинезий
Патофизиология ТНД в настоящий момент остается неясной, и по этому поводу проводятся многочисленные исследования. Предлагается множество теорий, но ни одна из них еще не объяснила досконально патогенез этого расстройства.
По мнению J. Jankovic и E. Tolosa [Jankovic J. et al., 2011], идеальная теория должна ответить на следующие вопросы «почему»: 1) ТНД возникают после хронического использования дофаминоблокаторов; 2) появляются только у пациентов, использовавших дофаминоблокаторы; 3) сохраняются после отмены нейролептиков, а иногда уменьшаются при возвращении нейролептика; 4) ТНД чувствительны к дофаминоблокаторам и могут ухудшаться на дофаминергической терапии.
С одной стороны, ТНД — гиперкинетическое расстройство движений, возникающее вследствие дофаминовой блокады. С другой стороны, имеются клинические доказательства в поддержку того, что ТНД — состояние, связанное с увеличением дофамина, например, синдром отмены или улучшение состояния с назначением дофаминоблокаторов [Seeman P., 2010].
Чтобы объяснить разницу в побочных эффектах между типичными и атипичными нейролептиками, была предложена теория быстрой диссоциации. Согласно ей, истинные атипичные нейролептики (клозапин, кветиапин) связываются с постсинаптическими D2-рецепторами в стриатуме свободно, затем распадаются, в то время как типичные дофаминоблокаторы связываются плотно и длительно воздействуют на рецептор. Согласно этой теории, атипичные нейролептики связываются с рецептором достаточно надолго, чтобы оказать антипсихотическое действие, но недостаточно надолго, чтобы вызвать экстрапирамидные эффекты. Но данная теория также подвергается критике, т. к. у клозапина, кветиапина и других атипичных нейролептиков все же есть побочные экстрапирамидные эффекты.
118
Нейродегенеративная гипотеза предполагает, что поражение ГАМК-ергиче- ских нейронов ведет к растормаживанию нигростриарного тракта и далее — к гипердофаминергическому состоянию. Такое нейрональное поражение может быть следствием оксидативного повреждения, вызванного повышением дофаминового оборота при использовании нейролептиков [Ekkashef A. M. et al., 1999]. В поддержку этой гипотезы есть одно раннее исследование 28 пациентов с ТНД и 28 пациентовконтроля(сшизофренией,нобезпобочныхнейролептическихэффектов), показавшее нейродегенерацию и глиоз базальных ганглиев у пациентов с ТНД [Christensen E. et al., 1970].
Важная роль в патогенезе ТД отводится изменению равновесия прямого и непрямого стриатопаллидарных путей [Fahn S. et al., 1995].
Считается, что другой фактор, играющий значительную роль в патогенезе ТНД, — генетическая предрасположенность, присутствующая у пациентов, получающих нейролептики. Это объясняет, почему некоторые пациенты имеют побочные эффекты, а некоторые — нет. Потенциальные кандидаты для генетической восприимчивости определены частично, в зависимости от того, что у них угнетается: метаболизм лекарства (фармакокинетика) или способность лекарства связываться с целевыми рецепторами (фармакодинамика). Дальнейшие поиски генетических механизмов развития и углубленное изучение процессов патогенеза имеют перспективу в рамках концепции персонализированной терапии и будут направлены на разработку молекулярно-диагностических маркеров для стратификации риска тардивной дискинезии, а также на разработку профилактики и лечения данного состояния [Бойко А. С., 2014].
Таким образом, тардивная дискинезия — патогенетически сложное, не до конца ясное мультифакториальное осложнение нейролептической терапии. Отсутствие единого понимания механизма развивающихся побочных эффектов делает невозможным проведение патогенетического лечения, в связи с чем наиболее перспективной и актуальной в данный момент является симптоматическая терапия.
Клиническая картина тардивной нейролептической дискинезии
Спектр ТНД широко варьирует от мягкой преходящей дискинезии, которая исчезает вскоре после отмены препарата, до стойких ТНД, сохраняющихся даже после его отмены [Fahn S., 2007].
По различным данным, у 35–40% пациентов после отмены нейролептика или после его смены происходит ремиссия гиперкинеза [Jeste D. V. et al., 1993]. Если через 3 месяца после отмены или смены нейролептика ТНД сохраняется, она считается персистирующей или необратимой.
Топически дискинезия подразделяется на орофациолингвальную дискинезию, дискинезию конечностей и туловища и дыхательную (респираторную) дис кинезию [Бойко А. С., 2014].
ТНД чаще представлены оро-лингво-буккальными стереотипными движе ниями. Классические ТД имеют тенденцию вовлекать лицо, преимущественно
119
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/