1 курс / Психология / Детская_поведенческая_неврология_В_двух_томах_Том

2. Объекты воспринимаются и опознаются посредством вентральной височной коры (вентрального зрительного пути), и начиная с младенчества (приблизительно с 5 месяцев) появляется константность объектов: они воспринимаются как одни и те же независимо от их расположения. Опреде-

ленные нейроны реагируют неизменным образом при зеркальных реверсиях (Baylis и Driver 2001). Таким образом, с детства левоили правосторонняя ориентация не сопровождается различиями в идентификации предметов (или букв), они воспринимаются зрительно и рисуются сориентированными либо в левую, либо в правую сторону до тех пор, пока такая недифференцированность не будет подавлена в результате процесса обучения, поскольку пространственная ориентация имеет значение с точки зрения смысла. Естественное симметрирование, обусловленное функционированием мозолистого тела {см. комментарий 1}, должно быть подавлено.

Каким же образом ребенок достигает стадии асимметричного чтения и письма? Письмо относится к идеомоторному праксису, который, согласно определению и современным представлениям, является функцией левого полушария [см. раздел 4.5.10.1, т. I]. Стрефосимболия (зеркальное письмо) имеет моторное и сенсорное объяснение [раздел 4.5.10.2, т. I].

По Dehaene (2007) [243], разграничение между левым и правым, возможно, начинает формироваться благодаря функционированию зрительного дорсального пути и обусловлено действиями, связанными с письмом. Во время написания буквы d формируется энграмма в процедуральной памяти, или идеомоторная нейронная сеть – специфический зрительно-кинестетический моторный образ буквы в нижнетеменной области импрессивного праксикона. Этот образ отличается от энграммы буквы b. Постепенно, по мере накопления моторного опыта, ребенок начинает проводить различие между лево- и правосторонней ориентацией d и b. Этот образ становится более устойчивым, если его формирование носит мультимодальный характер: прикосновение, кинестезия и изображение в пространстве, например, путем называния и вычерчивания контуров больших букв на обсыпанной песком бумаге, как это делают в Нидерландах, согласно рекомендациям итальянского психолога и педагога Марии Монтессори. При таком способе идеомоторные письменные энграммы и выстраиваемые на их основе действия становятся более устойчивыми и автоматизированными. Данный подход также способствует другому процессу – автоматизации чтения.

Алфавитная стадия обучения чтению и слуховая, или дисфонематическая, дислексия

1.Когда ребенок успешно проходит алфавитную стадию, он может читать также редкие и трудные слова, которые должны быть проанализированы (разделены на фрагменты). Когда ребенок овладевает этой стадией, можно говорить о техническом чтении.

2.То, что дефицит серийной организации при дислексии ограничен преимущественно слуховой сферой (Gould и Glencross 1990), опровергается Tallal и соавт. (1993). У детей с нарушениями письма и детей с «истинной дислексией» также имеются нарушения функций в зрительной сфере, что проявляется на поведенческом уровне (более продолжительное время простых реакций, обработки сложного зрительного материала, ухудшение различения и распознавания букв при сохранности поддерживаемого внимания) и в нейрофизиологических исследованиях (быстрое возрастание активации мозга во время чтения и письма без топографического эффекта) (Warnke 1992; Remschmidt и Warnke 1992). Таким образом, у этих детей имеет место дисфункция, относящаяся к скорости переработки зрительных последовательностей. Lovett (1987) выявил в качестве существенного признака, не имеющего отношения к чтению, см. на след. странице

4.2.3. Алфавитная (буквенная) стратегия чтения требует нормального функционирования поверхности височной области левого полушария, которая участвует в звуковом анализе слышимой речи. Planum temporale особенно активна, когда буквы и звуки сходны друг с другом, и не реагирует, когда они несхожи. Planum temporale является мультимодальной областью [1096].

Было сделано предположение, что при дислексии существует нарушение развития этой области. Из-за нарушений в зонах, отвечающих за кроссмодальные связи, либо в проводящих путях, идущих к ним, не происходит графемо-фонематического соединения. Myklebust в 1978 году описал это как зрительно-слуховое рассогласование и назвал данное нарушение кроссмодальной дислексией [724], о которой незаслуженно редко упоминается в литературе. Впервые о ней писали Birch и Belmont в 1964, когда обнаружили у пациентов с дислексией невербальное зрительно-слуховое рассогласование [93]. Зрительный образ слова не приводил к актуализации каких-либо звуков. Boder [103] также описала этот тип дислексии в 1973 году. Сегодня мы говорим о фонематической, или глубинной, дислексии. У большого числа детей, которых мы обследовали, было очевидно, что образ слова не приводил к актуализации звучания слова. При такого рода нарушении кроссмодальной связи, которое очень мало упоминается в литературе, по определению, должны быть интактными устная речь и зрительное восприятие.

снижение скорости называния при зрительном предъявлении стимульного материала. Недавно было обнаружено, что при дислексии имеют место структурные изменения со стороны магноцеллюлярной зрительной системы в латеральном коленчатом ядре (Galaburda и Livingstone 1993).

3.Вербальная, или лингвистическая, дислексия является общим термином, который включает такие подтипы, как дисфонематическая, или фонетическая, дислексия, а также нарушение переработки последовательностей и аномический тип. Аномический тип проявляется более отчетливо, когда ребенок переходит на орфографическую стадию чтения [см. 4.2.4].

4.Слово «слуховая» применительно к слуховой дислексии кажется неподходящим. Последние исследования [1150] подтверждают, что расстройства слуха не могут объяснять нарушения фонематической осведомленности [следующий раздел]. Кроссмодальная дислексия подразумевает трудности, связанные с графемо-фонематическим рассогласованием (левая planum temporale), дисфонематическая/фонетическая дислексия – отсутствие фонематической осведомленности (левая нижнетеменная область, преобразующая вербальные действия во внутреннюю речь). Отсутствие фонематической осведомленности затрудняет кроссмодальный переход, поскольку графема не может быть сопоставлена с фонемой, которая имеет нарушенную внутреннюю звуковую структуру.

Когда ребенок начинает переводить графемы в звуки, особенно внутри слов, что представляет алфавитную (буквенную) стадию, последовательность букв имеет ключевое значение с точки зрения смысла слова (например, кот–ток) {комментарий 1}. Поскольку письменность является системой кодирования, возникшей на основе речи, логично, что некоторые дети с предшествовавшими расстройствами развития речи также будут испытывать трудности при обучении письму и чтению. Многие из этих детей делают ошибки, связанные с речевыми последовательностями, располагая буквы или слова в неправильном месте либо пропуская их совсем (синтаксические ошибки). Mattis и соавт. [669] рассматривали нарушение развертывания последовательности как подтип дислексии {о дефиците серийной организации см. комментарий 2}. Они отличают его от другого, гораздо более распространенного, подтипа вариантов вербальной/лингвистической дислексии, который характеризуется трудностями поиска слов и снижением беглости, нарушениями понимания и воспроизведения и часто – снижением способности различать фонемы {комментарий 3}.

При слуховой, или дисфонематической, дислексии [104, 724] нарушается графемо-фонематическое соединение, поскольку у ребенка имеются трудности, связанные с фонологической осведомленностью {комментарий 4}. Дети с дислексией данного типа за счет вентрального перцептивного пути, описанного в разделе 4.2.2, могут читать про себя и узнавать даже неправильные (нерегулярные) слова, иногда используя догадку, но неспособны читать редкие и длинные слова, которые нужно произносить по буквам и тихо повторять для себя {комментарий 3}. Фонематическая дислексия не идентична кроссмодальной дислексии, но они не являются взаимоисключающими {комментарий 4}.

Что такое фонематическая осведомленность?

1. «Фонологическая (или фонематическая) осведомленность включает способность распознавать

ииспользовать фонемы, которые представляют собой отдельные звуки речи в том или ином языке. В целом, фонологическая осведомленность представляет собой способность выделять и использовать единицы речи, такие как фонема, приступ

ирифма1, слог или слово» (цитата из McBride и др. [678]). Таким образом, фонологическая осведомленность означает осознание того, что произносимые слова можно разбить на более мелкие звуковые единицы и что написанные слова состоят из таких звуковых единиц, представленных в виде букв и слогов.

Предшественником фонологической осведомленности является осознание рифмы и слогов. Дети младше шести лет могут определять количество слогов в словах; к шести годам после объяснения того, что нужно делать, они обычно см. на след. странице

4.2.3.1. Универсальным нарушением представляется отсутствие фонематической осведомленности {комментарий 1}. При дислексии этого типа наибольшую трудность представляют «бессмысленные» и неправильные (нерегулярные) слова (поскольку работа фонематической системы поиска слов не направляется смыслом слова), и ребенок допускает акустические ошибки, включая ошибки при побуквенном чтении. Чтобы ребенок, у которого нормально развивалась устная речь, научился читать, его нужно обучить определять фонематическую структуру слов (слуховому анализу). Таким образом, существенный аспект графемо-фонематического соединения относится к фонемам и называется фонологической переработкой информации. Фонологическая переработка информации является общим термином для различных лингвистических операций, связанных с фонологической структурой языка. Несмотря на то что у детей с дисфазией развития повышен риск нарушений фонологической переработки информации, они имеются не у всех детей данной группы, и особенно это касается детей без нарушений произношения в устной речи и без проблем с пониманием речи.

Если дети с дисфазией испытывают трудности с произнесением

способны определять число фонем. Многие дети с дисфазией не в состоянии это сделать, что приводит к формированию дислексии, однако это не единственная причина, по которой у них имеются трудности чтения.

Сохранное восприятие речи является определяющим фактором для фонологической осведомленности до того, как ребенок начнет читать. Тем не менее у детей с сохранным восприятием может встречаться дефицит фонологической осведомленности, так что связь между трудностями различения фонем (восприятием речи) и нарушениями фонематической осведомленности носит непрямой характер. Большинство глухих людей испытывают значительные трудности при обучении чтению (Bradley и Bryant 1983; Shankweiler и Liberman 1989; Lundberg 1989).

С другой стороны, успешно читающие глухие люди применяют стратегию, не связанную с восприятием фонем на слух, а основываются, например, на использовании оральных движений (Hanson 1989). У фонологической осведомленности есть артикуляционный двойник: фонетические действия (артикулемы. – Примеч. пер.) в виде моторных команд для программирования артикуляции, что обеспечивается нижнетеменными отделами левого полушария. Здесь импрессивный праксикон формирует программу для артикулем, которые «слышатся» как внутренняя речь. Таким образом, представляет интерес моторно-артикуляционная гипотеза дислексии, предложенная Heilman и соавт. [472].

2. Аналогичным образом, важными предпосылками (детерминантами) осознания собственного тела в первые годы жизни являются зрительное, тактильное и кинестетическое восприятие, а также движения. Однажды сформированное осознание своего тела более не зависит от восприятия, поскольку оно остается сохранным в случаях развития слепоты и после ампутации конечностей; даже у детей со спастичностью (лишенных кинестетической информации и информации от движений) есть осознание тела благодаря зрению. Подобным же образом глухие дети обладают фонологической осведомленностью {см. комментарий 1}.

нием, поскольку аналитическое чтение требует фонематической осведомленности {определение см. в комментарии 1}. В этом случае небольшие последовательности графем (буквы, сочетание гласных букв, односложные слова) могут быть преобразованы в фонемы. Однако преобразование более длинных и незнакомых слов остается невозможным, так как требует более тонкого разделения на элементы. Вот почему Myklebust говорит о дисфонематической дислексии [724].

Сэтой точки зрения дислексия, обусловленная нарушением кроссмодальных связей, отличается от дисфонематической дислексии, поскольку функция кроссмодального преобразования/связывания сохранна, но проблема заключается в (предшествующей связыванию) фонологической осведомленности – функции, опосредуемой перцептивно-артикуляционным механизмом внутренней речи.

Сдругой стороны, Rumsey и соавт. [911, 914] с помощью ПЭТ обнаружили у дислектиков во время выполнения фонологического задания отсутствие активации теменно-височных зон левого полушария, в том числе и угловой извилины. Если это так, тогда дисфонематическая дислексия является также частью кроссмодальной дислексии, хотя у взрослых лиц с алексией фонологическая осведомленность остается сохранной. Это означает, что в данной зоне прочитываемая речь сопоставляется со словами, которые хранятся в том виде, как ранее они были услышаны и фонологически правильно разделены на элементы.

У некоторых детей с дисфазией и дислексией выявляются трудности восприятия речи или различения фонем, и трудности чтения у них объясняют этими же нарушениями. И даже проводят терапию этих нарушений. Однако влияние восприятия речи на способность к чтению опосредуется фонологической осведомленностью [678]. Таким образом, представляется, что данная связь носит непрямой характер. У многих детей с нарушениями чтения имеются трудности с обработкой фонологической информации. Если ребенок не может на слух разделить слова на фонемы (аналитическое чтение), у него обязательно будут иметь место трудности при чтении. Отдельные зрительно предъявляемые слоги не сопоставляются с целостным слуховым гештальтом. В таком случае имеет место дислексия – дисфонематическая дислексия – с совершенно иным патогенезом, чем в случае зрительной дислексии и дислексии, связанной с нарушениями беглости и синтаксиса. Итак, суммируя разделы 4.2.1– 4.2.3, можно говорить о том, что логографическая и алфавитная (буквенная) стадии обучения чтению в норме и существование зрительной (поверхностной) и фонологической (глубокой) дислексии свидетельствуют о том, что в мозге существуют различные механизмы, опосредующие чтение. Это подтверждают и современные данные литературы [816].

У детей с дисфазией развития отсутствует беглость речи и имеются сложности поиска слов. Это затрудняет быстрое чтение. Вместе с тем беглому чтению препятствуют имеющиеся у них проблемы с синтаксисом, так как они не ощущают, что должно логически следовать далее в предложении. Ход мыслей у нормально читающих детей идет на несколько слов вперед, следующие несколько слов уже вертятся на кончике языка. Третья трудность состоит в запоминании вербальной информации. Они читают настолько медленно, что в середине длинного предложения забывают его начало. Поскольку процесс чтения полностью

поглощает время и внимание детей с дислексией, сюжет повествования исчезает из рабочей памяти. Их рабочая память не в состоянии удержать смысл целого рассказа. Поскольку теряется смысл, теряется и логика (единство рассуждения) предложения и рассказа.

Поскольку у детей с дисфазией часто наблюдается недостаточность фонологической осведомленности, которая у других детей служит причиной невнятной речи, вербальная/лингвистическая дислексия часто сочетается с (дисфонематической) фонологической дислексией, но при этом было показано, что скорость называния, поиск слов и фонологическая осведомленность являются различными нейропсихологическими функциями.

шее понимание и беглое владение родным языком. Уже должна сформироваться связь между речевыми центрами (понимание прочитанного и чтение вслух), которые преимущественно функционируют в левом полушарии. Вот почему дислексия часто является последствием дисфазии развития, а у тех, кто уже хорошо освоил чтение, алексия почти всегда возникает при поражении левого полушария {комментарий}. Переход к активации левого полушария при нормальном чтении у обычных детей был подтвержден электрофизиологическими исследованиями [52]. Он может быть нарушен у детей с дисфазией развития. Однако на следующем этапе, а иногда и с самого начала, дети могут читать визуально без проговаривания [см. раздел 4.2.4.1]. Как уже указывалось, у детей с дислексией иногда отмечаются нарушения различения на слух и произнесения фонем, а также отсутствие фонологической осведомленности (оба эти нарушения, вероятно, взаимосвязаны). На долю вербального/лингвистического подтипа дислексии приходится более трех четвертей случаев дислексии, включая, в частности, хотя и не всегда, дисфонематический/фонологический подтип, характеризующийся, главным образом, нарушениями согласования последовательностей слов (синтаксис) или поиска слов, проблемами называния и беглости, а также рабочей памяти, которые могут приводить, например, к нарушению синтаксиса [834]. Вербальный/лингвистический тип дислексии, таким образом, включает в себя несколько подтипов и часто представляет сочетание разных подтипов, так что вербальная дислексия обычно является, фактически, многофакторным расстройством [таб. 4-I]. Поразительно, какое большое число детей с дислексией демонстрируют широкий спектр расстройств устной речи; процент таких случаев варьирует от 50 до 80. На протяжении достаточно продолжительного периода такая ретроспективная связь с дисфазией развития оставалась незамеченной.

Чтение без проговаривания

В процессе исследования навыка чтения проверяют, может ли ребенок подобрать пару к буквам и слогам без их прочитывания вслух, а только посредством показывания. Можно также попросить показать в длинном предложении незнакомое или длинное слово, прочитанное исследователем. Многие дети способны это сделать, так как у них имеется прямой лексический доступ к узнаванию слов, который обеспечивается левой вентральной височно-затылочной областью. Однако большинство детей не может прочитать это слово вслух, поскольку у них нарушено кроссмодальное преобразование и в итоге имеется сопутствующая недостаточность фонологической осведомленности. Дислексия бывает более тяжелой, если также невозможен показ слова.

Гиперлексия и внутриречевая дислексия

146

4.2.4.1. В процессе обучения чтению не каждый ребенок проходит все вышеописанные этапы. Например, встречаются дети, у которых устанавливается прямая связь между текстом и мозговой системой, отвечающей за понимание его смысла (прямой лексический доступ), без проговаривания вслух, и процесс, таким образом, осуществляется в основном в обход фонологической системы. У этих детей преобладает визуальное чтение и отмечаются трудности при чтении вслух. У визуальных читателей наблюдаются трудности при чтении правильных (регулярных) слов и псевдослов, поскольку у них не задействована обычная фонологическая система. У них нарушен кроссмодальный перевод текста в речь (кроссмодальная фонологическая/глубинная дислексия). Эти дети обладают пространственной когнитивной стратегией (мыслят зрительными образами), базирующейся на выраженной биполушарной репрезентации пространственных способностей (Witelson 1977).

4.2.5. При так называемой гиперлексии дети весьма успешны и/или превосходят обычных сверстников в техническом чтении. Группа гиперлектиков, возможно, включает детей с более высо-

Ребенок с предположительно нормальным пониманием речи, читающий медленно из-за нарушений зрительно-слуховых связей, включая недостаточность фонологической осведомленности, должен концентрироваться на технической стороне чтения и поэтому легко теряет смысл прочитанного. Если у такого ребенка также имеются нарушения беглости устной речи и поиска слов, это приведет к отсутствию предвосхищающего построения предложения и выстраивания внутренней речи, что еще больше замедлит скорость чтения. Из-за типичных в таких случаях трудностей запоминания вербального материала ребенок уже к середине предложения забывает, что было прочитано им в начале. Это является распространенным комплексом признаков вербальной дислексии [831].

кими, по сравнению с нормой, возможностями использования визуальных стратегий, как и детей, применяющих фонологическую стратегию чтения. Гиперлектики в совершенстве овладевают техническим чтением, но при этом не всегда хорошо понимают прочитанное. Гиперлексия наблюдается также у менее одаренных детей и при аутизме [205, 980], у неговорящих детей при тяжелой дисфазии с нормальным пониманием речи и глухих детей с нормальным интеллектом. Эти дети могут выполнять письменные инструкции (Elliott и Needleman 1976). Myklebust назвал гиперлексию с отсутствием понимания смысла текста внутриречевой дислексией, которая представляет вариант вербальной/ лингвистической дислексии.

Таким образом, техническое чтение и понимание прочитанного являются двумя совершенно разными процессами, и мозговая система семантических значений может существовать без экспрессивной речи (пассивного понимания речи), когда у ребенка имеется доступ к этой системе значений через чтение. Показано, что дети, плохо понимающие прочитанное, но имеющие нормальные навыки перекодирования, обладают фонологическими навыками, соответствующими возрасту, в то время как у детей с хорошим пониманием и трудностями перекодирования уровень фонологических навыков гораздо ниже по сравнению с нормой [1015]. При очень хорошей технике чтения у ребенка может отсутствовать понимание речи, что может быть связано с нарушениями функции центра Вернике. С другой стороны, трудности понимания прочитанного у детей могут отмечаться в случае, если у них имеются проблемы запоминания смысла читаемой фразы, возможно, из-за слишком медленного чтения и неспособности вспомнить то, что они прочитали. Если рассматривать чтение как процесс переработки информации, важным фактором является распределенное внимание. Когда техническое чтение автоматизируется, ребенок получает возможность больше концентрироваться на смысле.

нарушения правописания

4.3. Дети с кроссмодальной дислексией, у которых образ слова не вызывает никаких словесных звуков, иногда говорят, что произнесенное слово может вызывать его образ. Это позволяет предполагать существование зрительно-слуховых связей в двух направлениях, что объясняет наличие проблем правописания без нарушений чтения и наоборот. Классический синдром алексии без аграфии, как и дизорфографии без выраженных нарушений чтения существуют у детей в виде нарушений развития {комментарий}.

По данным изучения познавательных процессов оба пути – лексический и фонологический – взаимодействуют и не являются совершенно независимыми в процессе как чтения, так и письма. Результаты исследований этого вопроса с применением ПЭТ не являются убедительными.

Выводы в отношении четкого разграничения типологии до сих пор не являются удовлетворительными, поскольку существует

Когнитивные нейропсихологи показали, что существуют два пути перехода от диктовки к письму, один – выше упоминавшийся путь перевода слова через зрительный образ в графему (лексический путь) и прямой путь перевода фонемы в графему без зрительного образа. Лексическая дизорфография наблюдается при поражениях верхней теменно-затылочной области, тогда как фонологическая дизорфография – при поражениях верхней теменно-височной области [889]. Фонологическое опосредование («проговаривание») играет роль при обеих стратегиях, особенно в случае сложных и незнакомых слов.

много путей и мозговых центров, на уровне которых могут произойти нарушения, в связи с чем часто наблюдаются смешанные формы дислексии. По-видимому, мы имеем дело со спектром дислексических расстройств с множеством специфических аспектов, каждый из которых играет важную роль (таб. 4-I). К тому же существует спектр коморбидных нарушений.

Природа нарушений правописания сравнима с проблемами, встречающимися в процессе чтения: это могут быть трудности, связанные с процессами зрительно-пространственной переработки информации, нарушениями памяти, а также ошибки при письме изза искажения зрительного образа слова; при этом может играть роль несформированность фонологической осведомленности и/или кроссмодального перехода от воспринимаемой на слух диктовки к моторной реализации образа слова. Следует отметить, что моторная или диспраксическая дисграфия часто перекрывается с лексической дисграфией (трудностями правописания) [о дисграфии см. т. I, раздел 4.5.10.1 и о зеркальном письме раздел 4.5.10.2]. Распространенность смешанных клинических проявлений может быть более понятной, если иметь в виду отсутствие четко локализованной кортикальной патологии при нарушениях формирования мозга и травматических повреждениях. Даже четко локализованная мозговая патология, приобретенная на ранних этапах, по-видимому, сопровождается отдаленными влияниями – эффектом диашиза Монакова [1130] – и, следовательно, сопутствующей патологией: «двойная диссоциация»1 редко встречается в детской нейропсихологии.

Hier и соавт. (1978) наблюдали преимущественно аномальную или обратную асимметрию у детей

снизким показателем вербального IQ и отставанием в развитии речи и указывают на возможность того, что анатомические изменения могут быть причиной, лежащей в основе лингвистических расстройств (по нашему мнению, предположительно дисфазии развития). Rosenberger и Hier (1980) также однозначно утверждают, что искажение асимметрии главным образом отмечается у детей

с«грубой задержкой развития речи» (что, по нашему мнению, опять-таки является дисфазией развития). Почти у трех четвертей детей в их группе были родственники со сходными нарушениями, что дает основание предполагать наличие генетически обусловленного речевого расстройства.

большинства лиц без дислексии {комментарий}. С помощью МРТ Jernigan и соавт. [531] обнаружили уменьшение объема задней околосильвиевой области левого полушария у детей с дисфазией развития. Согласно наблюдениям, у дислектиков правое полушарие является более симметричным (Haslam и др. 1981) или имеет более значительные размеры, особенно в отношении задних отделов височной доли (Duara и соавт. 1991) и верхней поверхности (Kushch и др. 1993), при этом у большинства левшей, по-видимому, отмечаются такие же особенности. Haslam и соавт. (1981) изучали

спомощью КТ мозговую асимметрию у дислектиков, распределенных по классификации Boder (1973), и не нашли какой-либо обратной асимметрии; в действительности, они выявили более значительную симметрию. Группа детей, которую изучали Haslam и соавт. (1981), была менее тяжелой, чем группа, наблюдавшаяся Rosenberger и Hier (1980). Во всех вышеназванных исследованиях, кроме одного, критерием отбора являлась дислексия, а не дисфазия. Только в исследовании Hier и соавт. (1978) обнаружена нарушенная (обратная) асимметрия у детей, начавших поздно говорить и страдавших выраженными речевыми нарушениями, а также у двоих из четырех пациентов, описанных Galaburda и соавт. (1985), у которых, возможно, имела место дисфазия развития. Трехмерное МРТ-исследование праворуких дислектиков, проведенное Rumsey и соавт. [913], поставило под сомнение представление о том, что аномальная асимметрия верхней поверхности височной доли (planum temporale) тесно связана с дислексией развития. Авторы, однако, предположили, что среди пациентов с дислексией это могло относиться к тем, у кого имелись расстройства развития речи. Эти авторы [914] не обнаружили корреляции между функциональными нарушениями (ПЭТ) и структурными особенностями. Принимая во внимание все эти аспекты, можно заключить, что функциональное значение анатомической асимметрии planum temporale пока еще недостаточно понятно. Следует проводить разграничение между дислектиками с преморбидной дисфазией развития и без таковой. Есть основания полагать, что более выраженная симметрия или нарушение (обратный характер) асимметрии главным образом имеют место у детей с тяжелыми расстройствами развития речи и последующим формированием дислексии, что подразумевает возможность структурных коррелятов

с«аномальной мозговой доминантностью» или искажением специализации левого полушария. Hynd и Semrud-Clikeman [512] пришли к такому же выводу. По-видимому, (а) симметрия при дисфазии и вербальной дислексии зависит от размера височной области (planum temporale) справа (Larsen и соавт. 1990; Plante и соавт. 1991). При пересмотре результатов, ранее полученных Geschwind, Galaburda и соавт. [358] утверждают, что отсутствие асимметрии может быть в значительной степени связано с недостаточной физиологической гибелью клеток в правом (обычно

меньшем) полушарии до 30-й недели пренатального развития изза левосторонних кортикальных аномалий, что приводит к снижению синаптической конкуренции в противоположном правом полушарии.

Нарушения морфогенеза коры

Эти аномалии обусловлены нарушениями, возникающими в период эмбриональной миграции нейронов (Drake 1968; Galaburda и Kemper 1979; Galaburda и соавт. 1985; Cohen и соавт. 1989). Хотя эти аномалии, по-видимому, связаны главным образом с нарушениями миграции, Galaburda

и соавт. (1986) описали женщину, у которой помимо других аномалий отмечалась симметричность верхней поверхности височных долей, что было вызвано ранним поражением мозга.

4.4.2. Мозговая симметрия является слишком общей морфологической характеристикой, и особенности, определяющие размеры полушарий, такие как количество нейронов и миелина, с трудом поддаются объективизации с помощью сканирования мозга. Между тем в работах, направленных на исследование специфических нарушений развития, обнаружены патологические изменения, относящиеся к симметрии верхней поверхности височных долей, а именно полимикрогирия (уменьшение размеров извилин), эктопия нейронов и фокальные дисплазии {комментарий}.

До сих пор остается неясным, имеют ли нарушения миграции нейронов гормональную или генетическую/хромосомную природу либо они обусловлены ранним повреждением мозга. Согласно гипотезе Geschwind [см. 4.4.4], причина может быть связана с половыми стероидами [382]. Также вероятными считаются токсический, сосудистый и инфекционный факторы. Дополнительную роль в патогенезе дислексии могут играть необычная симметрия и кортикальные нейрональные аномалии, которые одновременно встречаются у дислектиков.

Аномалии мозолистого тела

В морфометрическом исследовании Njiokiktjien и Sonneville (1991) продемонстрировано, что

удетей с дисфазией развития, вслед за которой

увсех старших детей отмечались проблемы чтения, средне-сагиттальная поверхность мозолистого тела имеет значительно бо<льшую вариабельность по сравнению с нормой. Другими словами,

уотносительно большого процента детей данной группы мозолистое тело было большего или меньшего по сравнению с нормой размера. Возможно, увеличение мозолистого тела происходит за счет валика (splenum), связывающего угловые извилины с двух сторон (Duara и соавт. 1991).

4.4.3. У детей с агенезией или травмами мозолистого тела часто наблюдаются дисфазия развития и дислексия, даже в случае агенезии мозолистого тела без других мозговых аномалий, визуализируемых с помощью МРТ. И, наоборот, у детей с дисфазией и дислексией часто выявляются нарушения звукоразличения с предположительным вовлечением каллозального фактора (Njiokiktjien 1984) или межполушарные нарушения (предположительно на уровне префронтальных отделов), такие как расстройства попеременных двуручных движений (Rouselle и Wolff 1991; Wennekes

и Njiokiktjien 1991; Wolff, 1993). Таким образом, можно предположить роль межполушарной дисфункции в патогенезе дислексии. Zaidel (1989) заметил, что при определенных условиях независимость полушарий и церебральная доминантность формируются за счет распределения функций между полушариями, и предположил, что это может сопровождаться корреляцией с толщиной мозолистого тела {комментарий}. Толщина мозолистого тела между симметричными большими полушариями больше, чем между асимметричными (Rosen и соавт. 1990). В наших исследованиях обнаружено, что у многих детей с маленьким мозолистым телом имела место перинатальная асфиксия (Njiokiktjien и Sonneville 1991). Показана корреляция между наличием пренатального риска и размерами мозолистого тела (Cowell и соавт. 1991).