1 курс / Психология / Детская_поведенческая_неврология_В_двух_томах_Том

2. нейрофизиологические и нейроморфологические данные

В результате электроэнцефалографического исследования Tsuboi и соавт. [1081] предположили, что у девочек с синдромом Тернера на первый план выступает дисфункция затылочно-теменных отделов, чаще справа. При этом половые стероиды и Х-хромосома могут оказывать независимое друг от друга влияние на когнитивные способности, в особенности на функции гиппокампа.

У детей с синдромом Тернера имеет место двустороннее нарушение функций лобных и теменных отделов, которое носит скорее диффузный, нежели локальный характер (Waber [1133]).

Murphy приходит к аналогичному выводу: снижение уровня половых стероидов (из-за агенезии половых желез) и аномалия Х-хромосомы независимо влияют на возникновение когнитивных нарушений и формирование ассоциативных зон коры обоих полушарий, в особенности на функции медиальных отделов височной доли (гиппокампа) [722].

Патологоанатомические исследования обнаружили более выраженные изменения со стороны правого полушария, общую корковую атрофию, гиперплазию гипофиза, пустое турецкое седло, уменьшение размеров гиппокампа, зубчатого и чечевицеобразного ядра, таламуса и теменнозатылочной области [722]. Эти нарушения носят более выраженный характер при кариотипе 46,

X0, чем при мозаицизме [302]. Reiss и соавт. [864] нашли у пациентки с синдромом Тернера из пары монозиготных близнецов типичные для этого заболевания когнитивные нарушения, увеличение на 25% объема спинномозговой жидкости и соответствующее уменьшение объема серого вещества, особенно правого полушария, а также уменьшение размеров червя мозжечка и моста.

зии яичников у девочек отсутствуют менструации. Встречаются и другие, более редкие физические аномалии.

Зрительно-пространственные и математические способности.

Среди девочек с полной мутацией преобладают низкие оценки в пробах на зрительно-пространственные способности, низкие показатели вербальной и невербальной памяти, а также дефицит математических способностей (дискалькулия); в этой группе чаще, чем среди девочек с мозаичным вариантом синдрома, встречаются нарушения речевых функций. При мозаичной форме вербальный IQ обычно выше, а зрительно-пространственные способности оказываются тем слабее, чем выше уровень содержания лимфоцитов с хромосомным набором XO.

На основании этих данных Murphy [722] приходит к выводу о том, что каждый из двух факторов – отсутствие Х-хромосомы и низкий уровень эстрогенов – по-своему влияет на клиническую симптоматику; низкий уровень эстрогенов может определять недостаточность зрительно-пространственных представлений.

Ross [895] показал, что пациенты с синдромом Тернера хуже, чем испытуемые контрольной группы, выполняли моторные задания, которые предъявляют повышенные требования к пространственным представлениям. Mazzocco [675] считает, что это может являться причиной дискалькулии. Однако Waber [1133] указывает на то, что низкие зрительно-пространственные способности обусловлены нарушениями как зрительной памяти, так и координации движений (праксиса), проявляющимися во время выполнения заданий. Одновременно пациенты с синдромом Тернера относительно неплохо справлялись с тестами на зрительно-простран- ственные способности, не требующими участия моторики. Waber [1133] также отметила, что ее испытуемые с синдромом Тернера плохо справлялись с заданиями, вовлекающими функции теменных отделов правого полушария, включая задания на опознавание лиц и на право-левостороннюю ориентацию, а также функции лобных отделов, в том числе задания на внимание, подбор слов и беглость речи. Она заключает, что при синдроме Тернера наблюдаются нарушения функций лобных и теменных отделов как правого, так и левого полушария, которые имеют скорее диффузный, чем локальный характер.

Lawrence и cоавт. [609a] выявили у женщин с кариотипом 45, X (материнской) трудности узнавания лиц и распознавания эмоционального выражения страха. В норме эти способности тесно коррелируют между собой, чего не наблюдается при синдроме Тернера.

Это говорит о том, что при синдроме Тернера c кариотипом 45, X (материнской) имеет место снижение функций миндалевидного комплекса, а при обычном кариотипе (46, XX) развитию этой дисфункции препятствует или ее компенсирует отцовская X-хромо- сома за счет механизма генного импринтинга.

Нарушения речи. Van Borsel и соавт. [1097a] исследовали состояние речевых и языковых функций у 128 девочек и женщин с синдромом Тернера. Они выявили нарушения речи и оральной моторики, обусловленные аномалиями ротовой полости, а также снижением слуха, что связано с предрасположенностью к инфекционным заболе-

Изменение интракраниальных соотношений при ахондроплазии приводит к брахицефалии1, гидроцефалии и смещению ствола мозга, что может вызывать нарушения дыхания.

При МРТ-исследовании выявляется расширение желудочков, гипоплазия мозолистого тела, изменения строения мозжечка и продолговатого мозга. У детей с этим заболеванием отмечается увеличение окружности головы (макроцефалия), а объем мозгового вещества увеличен даже при отсутствии гидроцефалии. В исследовании, проведенном Thompson и соавт. [1067], в которое были включены 16 испытуемых, значения объема мозгового вещества (учитывалось расширение желудочков) были больше по сравнению с пациентами группы сравнения (детьми, родившимися недоношенными и прошедшими лечение по поводу гидроцефалии). При ахондроплазии были выявлены признаки непрогрессирующей гидроцефалии.

патология вызвана мутацией гена рецептора-3 фактора роста фибробластов (FGFR3), локализованного в области 4p16.3.

Хотя ахондроплазия не является синдромом, сопровождающимся умственной отсталостью, при этом заболевании встречается гипотония, приводящая к задержке двигательного развития.

В исследовании Thompson и соавт. [1067] {см. комментарий} показан умеренно выраженный когнитивный дефицит в виде снижения зрительно-пространственных представлений, сходный с тем, который имеется у детей с гидроцефалией после проведения дренирования. Между тем моторная координация рук и туловища оказались хуже, чем у детей этой группы. Оценки по шкалам Бейли при обследовании детей раннего и дошкольного возраста были выше, чем можно предполагать исходя из оценок, полученных с помощью WISC у детей старшего возраста; в исследовании детей младшего возраста определяется уровень IQ, превышающий ожидаемый. Возможно, это связано с имеющимся невербальным расстройством обучения и тенденцией к регрессу [о невербальном расстройстве обучения см. комментарий 3 в т. I, раздел 4.5.10]. При данном синдроме не обнаружено нарушений речевых функций, а в отношении функционального состояния лобных долей у лиц с этим заболеванием мы не располагаем достаточными сведениями.

Синдром Коккейна

Соматические симптомы включают повышенную чувствительность кожи к солнечному свету, большие уши (во многих случаях), запавшие глаза, а также постепенно усиливающееся отставание роста, приводящее к формированию карликовости.

К неврологическим симптомам относятся проявления периферической невропатии, мозжечковые и пирамидные симптомы, в некоторых случаях – пигментная дегенерация сетчатки и атрофия зрительного нерва; также встречается глухота.

При нейровизуализации посредством КТ и МРТ определяются утолщение костей черепа, а также расширение желудочков мозга и усиление сигналов от белого вещества; обнаруживаются очаги кальцификации в базальных ганглиях, различных отделах больших полушарий и мозжечка.

6.4.2. Синдром Коккейна – редкое заболевание, наследуемое по аутосомному рецессивному типу, встречающееся как у мальчиков, так и девочек. Основные диагностические критерии были сформулированы Sugarman [1022]. Отставание в развитии становится очевидным на втором году жизни. У детей отмечаются умственная отсталость той или иной степени, двигательные нарушения и ГРДВ. Характерные симптомы – повышенная чувствительность кожи к солнечному свету, большие уши (во многих случаях), а также постепенное замедление роста, приводящее к карликовости, и уменьшение средней продолжительности жизни. Пациенты могут умереть от кахексии, и большинство из них не доживают до 30 лет. Неврологические симптомы включают проявления периферической невропатии, мозжечковые и пирамидные нарушения. Встречается пигментная дегенерация сетчатки. На КТ и МРТ определяются расширение желудочков и гиперинтенсивные сигналы от белого вещества. Обнаруживаются очаги кальцификации в базальных ганглиях, различных отделах больших полушарий и мозжечка.

В 1992 году Sugita и соавт. [1023] при обследовании троих пациентов показали, что гиперинтенсивные сигналы от белого вещества, вероятно, обусловлены подкорковой атеросклеротической энцефалопатией, но не отражают степень выраженности нейропсихологических и двигательных нарушений.

Мукополисахаридозы (МПС)

носительно большим поперечным диаметром; продольное измерение головы (от основания носа к затылочному бугру) лишь незначительно превышает поперечное измерение. – Примеч. науч. ред.

6.4.3. Мукополисахаридозы – генетически обусловленные болезни накопления, связанные с дефицитом специфических ферментов лизосом [454]; они различаются по фенотипическим проявлениям в зависимости от подтипа {см. комментарий}. Наличие заболевания можно предположить по следующим клиническим признакам: аномалии внутренних органов и скелета, лицевые дисмор-

выделяемые подтипы мукополисахаридозов и их обозначения [455]:

синдром Гурлера (МПС I H);

синдром Шейе (МПС I S);

синдром Гурлера–Шейе (МПС I H/S);

синдром Хантера (МПС II A с легкими и МПС IIB с тяжелыми проявлениями);

синдром Санфилиппо A–D (МПС III A–D);

синдром Моркио (МПС IV A и B);

синдром Марото–Лами (МПС VI A с легкими

и VI B с тяжелыми проявлениями);

синдром Слая, дефицит β-глюкуронидазы (МПС VII).

фии (в некоторых случаях – помутнение роговицы, широкая запавшая переносица, а также макрокрания с некоторым увеличением лобных бугров, ноздрей, губ, языка), широкие ладони, короткие пальцы, часто имеет место умственная отсталость. Диагноз подтверждается биохимическими исследованиями. При таком варианте, как синдром Санфилиппо – форма D, выявляется слухоречевая агнозия [795].

Упоминание здесь синдрома Санфилиппо связано с тем, что для этих пациентов характерно агрессивное поведение. Существуют четыре формы этого синдрома, имеющие биохимические различия (МПС III, A–D). При обследовании таких пациентов могут возникать диагностические ошибки, поскольку этот синдром может не сопровождаться выраженными соматическими признаками. На поведенческом уровне отмечается выраженная и прогрессирующая умственная отсталость с агрессивностью.

Агрессивное поведение особенно часто возникает, если кто-либо слишком быстро вторгается в личное пространство ребенка или близко подходит к нему. В действительности здесь имеет место реактивная агрессия, связанная с нарушением проксемии {см. комментарий о проксемии в разделе 5.3.6}. Тот, кто подходит к ребенку слишком быстро или близко, встречает отпор. Поэтому другие дети избегают детей с синдромом Санфилиппо. Если подходить к ребенку медленно и начинать разговаривать с ним с достаточно большого расстояния, то это способствует уменьшению агрессивных проявлений. Другие синдромы МПС рассматриваются в специальной литературе [454].

1.дисморфии и соматические аномалии

Гипертелоризм с уплощенной и широкой переносицей, эпикант, часто встречаются птоз (опущение век), утолщение верхней губы и низко посаженные оттопыренные уши с утолщением завитка ушной раковины.

2.расстройства обучения

Расстройства обучения при синдроме Нунан в значительной степени связаны со снижением слуха. Действительно, кривая распределения значений IQ среди больных с данным синдромом заметно смещена влево. Отмечается высокая вероятность диспраксии и невербальных расстройств обучения.

ные случаи с доминантным типом наследования. Ген локализован на участке 12(q22-qter), однако точно пока не определен. Поскольку мужчины с этим синдромом часто бывают бесплодными, доминантный ген практически всегда передается от матери. Из-за характерных складок на шее дети с этим синдромом напоминают детей с синдромом Тернера. Помимо нарушений свертываемости крови, проблем со зрением и увеличения печени у них часто отмечаются нарушения роста, аномалии сердечно-сосудистой системы, стеноз легочной артерии, лицевые дисморфии и аномалии грудной клетки {комментарий 1}. Однако фенотипические проявления очень вариабельны, и возможны диагностические ошибки, что частично обусловлено отсутствием биологического маркера. В 50% случаев имеет место мутация гена протеинтирозинфосфотазы (PTPN11). При дифференциальной диагностике следует исключить алкогольный синдром плода и мозаицизм X0/XY. Поведение. При синдроме Нунан нарушения поведения, социального взаимодействия и расстройства настроения встречаются в одной трети – половине всех случаев (данные приводятся по Sarimski [926]). На первом году жизни у детей часто наблюдаются выраженные трудности кормления, в некоторых случаях связанные с гипотонией. Позднее отмечается снижение аппетита. Из-за респираторных и ушных инфекций дети с синдромом Нунан нередко страдают тугоухостью.

Часто отмечается задержка моторного и речевого развития. У четверти детей с синдромом Нунан имеет место умственная отсталость, однако у половины детей показатели IQ соответствуют средним значениям, а также встречаются дети с уровнями IQ выше средних {комментарий 2}.

Варианты синдрома Ретта – это в основном такие формы заболевания, которые характеризуются более поздним дебютом и более легким течением. У некоторых девочек заболевание начинается очень рано, иногда с самого рождения. Встречаются девочки с относительно сохранной речью,

уних много эхолалий, но речью они пользуются только для удовлетворения своих потребностей. Синдром Ретта наблюдается у монозиготных близнецов, но фенотипические проявления

усестер могут варьировать. Тот факт, что известно лишь несколько мальчиков с синдромом Ретта, объясняется тем, что мутантный ген передается через отцовскую Х-хромосому; мутации чаще возникают в сперматозоидах, чем в яйцеклетках. Мутация в отцовской Х-хромосоме является доминантной для девочек и летальной для мальчиков. Риск повторной спорадической мутации у отца достаточно низок. Если в семье есть ребенок с синдромом Ретта и известно, что аномальный

ген передался от матери (не имеющей фенотипических проявлений), то это является основанием для проведения пренатальной диагностики при повторной беременности.

речевых навыков, доступными остаются всего несколько жестов

иограниченное подражание. Отмечается выраженная мануальная

иоральная апраксия, возможно изменение ведущей руки. На втором году появляются характерные двигательные стереотипии, включая сжатие кистей и пальцев рук, хлопки и «моющие» движения руками. Сжатие кистей и пальцев, которое у взрослого является признаком волнения, вполне нормально для ребенка в возрасте 3–4 месяца, но в дальнейшем может указывать на остановку развития; фактически при данном синдроме развитие мануального праксиса никогда не достигает более высокого уровня, так что не происходит формирования захвата, а также пронации – супинации рук [820, 821]. Наконец, наблюдаются нарушения походки

идвижений туловища.

Кроме того, поведение становится аутистическим. Нередки случаи, когда ребенок наносит себе повреждения. В более старшем возрасте может быть страх незнакомых людей и ситуаций, часто сохраняется нерезко выраженное поведение с нанесением самоповреждений. В DSM-IV синдром Ретта неточно классифицируется как подтип аутизма. Синдром Ретта – самостоятельная нозологическая категория, не являющаяся аутистическим расстройством. Сам Ретт [780] также считал, что этот синдром не относится к аутизму, поскольку имеет иную клиническую картину. В частности, при аутизме наблюдается макроцефалия.

Вслед за периодом регресса, который может продолжаться несколько лет, наступает период постепенного прогрессирования заболевания. Встречаются некоторые соматические нарушения, такие как расстройства дыхания, сна, ночные эпизоды смеха и скрежета зубами, проблемы с приемом пищи, глотанием, гастроэнтерологические расстройства, а также эпилептические приступы с изменениями на ЭЭГ.

Умственная отсталость все отчетливее проявляется по мере нарастания спастичности, сколиоза и задержки роста. Синдром Ретта – не дегенеративное заболевание ЦНС, он представляет собой пример остановки развития [821]. При этом у детей формируется значительное отставание в психическом и моторном развитии, а также сокращается ожидаемая продолжительность жизни. У мальчиков синдром Ретта встречается редко; обычно бывают варианты, отличающиеся от классической картины {см. комментарий}.

Обзоры (в основном опубликованные до того, как был установлен ген) можно найти в таких журналах, как Acta Paediatrica Scandinavica [307], Brain and Development [111a, 111, 112], Neuropediatrics [735], а также в руководствах по детской неврологии [454].

Врожденная гиперплазия надпочечников

Помимо когнитивных расстройств и нарушений со стороны внутренних органов, к соматическим аномалиям у женщин относится вирилизм.

экстрапирамидные двигательные нарушения. После нескольких лет течения болезни радужка глаза приобретает типичную зеленоватую пигментацию – кольцо Кайзера–Флейшера.

Нейропсихологическое обследование 20 взрослых пациентов, получавших лечение, не выявило изменений со стороны речевых функций. На первый план выступали трудности запоминания невербального материала, удержания внимания, снижалась скорость выполнения действий левой рукой, имелись трудности конструктивного праксиса. Эти нарушения определялись даже в отсутствие четких неврологических симптомов двигательных нарушений [1054]. В другом исследовании, в котором участвовали 19 взрослых пациентов, были получены сходные результаты: низкие значения невербального IQ, зрительно-моторные и мнестические нарушения, а также тенденция к формированию деменции [686]. В целом картина имеет сходство с невербальным расстройством обучения.

6.4.8. Врожденная гиперплазия надпочечников – аутосомное заболевание, обусловленное дефектом гена надпочечникового фермента 21-гидроксилазы. Недостаточная активность этого фермента приводит к снижению секреции глюкокортикоидов. В результате возникает вирилизирующий эффект в связи с увеличением образования андрогенов из-за нарушения механизма гипоталамо- гипофизарно-надпочечникового обратного контроля за счет уровня глюкокортикоидов. У некоторых пациентов также происходит снижение секреции минералокортикоидов, что вызывает солевую недостаточность в организме. Согласно гипотезе Gesch- wind–Behan, андрогены тормозят в пренатальном периоде развитие мозга, в особенности левого полушария, и поэтому среди мужчин можно прогнозировать более высокий процент левшей и случаев расстройств обучения, связанных с вербальными функциями. Таким образом, гиперплазия надпочечников может служить интересной моделью для проверки данной гипотезы. Исследованиями этого вопроса занималась Ruth Nass [728, 729]. Вместе с сотрудниками она показала, что у вирилизированных женщин с врожденной гиперплазией надпочечников, по сравнению с их братьями и сестрами, имеется гораздо более существенное расхождение между показателями вербального и невербального IQ при снижении уровня вербального IQ. Эти расхождения у больных женщин были такими же, как у мужчин, и сходными с установленными у пациентов мужского пола и их здоровых братьев. Данная особенность была характерной для больных с вирилизмом, но не с солевой недостаточностью. Были получены интересные данные о том, что при солевой недостаточности значения общего IQ оказались ниже, чем у больных с вирилизмом. Это объяснялось характерными для таких пациентов частыми эпизодами снижения артериального давления и гипонатриемии, которые могли приводить к диффузным повреждениям мозга. Подтверждением этого предположения могут служить изменения белого вещества, обнаруженные при МРТ [733].

Синдром Брахмана – де Ланге

1.Данный синдром, также называемый амстердамским дегенеративным нанизмом, был описан в 1933 году голландским нейропедиатром Cornelia de Lange [247]. Его этиология неизвестна, но возможно, что в его основе лежит аномалия 3-й хромосомы (частичная дупликация длинного плеча; область q 26–27).

2.У детей с этим синдромом отмечаются микроцефалия, микрогнатия1, выраженные расстройства процессов развития, отставание роста и аномалии костей рук и пальцев. Брови сращены по средней линии (синофрис), ресницы вздернуты кверху. Переносица слабо выражена, носовой фильтр удлинен, ноздри развернуты кнаружи. Углы рта опущены вниз. Линия волос на лбу и шее опущена вниз, наблюдается избыточное оволосение (гирсутизм). Голос низкий и ноющий.

ненаследственные синдромы с дисморфиями

6.5. Ряд дисморфических синдромов, из которых подробно здесь будут рассмотрены только наиболее известные, формируются во время внутриутробного развития; их генетическая природа до сих пор не установлена, и обычно они неожиданно обнаруживаются при рождении. Описанных синдромов такого рода гораздо больше, чем рассматривается в этом разделе, но синдромы, не включенные в данный раздел, настолько редки, что пока мы не знаем об их проявлениях, относящихся к поведенческой неврологии. Синдромы, возникающие в результате лекарственной зависимости или приема матерью медицинских препаратов во время беременности, употребления ею алкоголя или перенесенного облучения, описаны в руководствах по детской неврологии. Также в литературе рассматриваются врожденные опухоли, арахноидальные и порэнцефалические кисты, гидроцефалия.

6.5.1. Синдром Брахмана – де Ланге [247] – редкая патология, встречающаяся как у мальчиков, так и у девочек {см. комментарий 1}. У детей с этим синдромом наблюдаются специфические дисморфические признаки {см. комментарий 2}.

Обычно отмечается глубокая умственная отсталость, хотя описаны дети и с нормальным интеллектом. Поведение детей с синдромом Брахмана – де Ланге [247] имеет аутистические черты и тенденцию к аутоагрессии, при этом очень ограничен репертуар целенаправленной активности. Описаны случаи эпилепсии. Goodban [410], который исследовал речевые функции у 116 пациентов, показал, что 53% детей в возрасте 4 лет и старше говорили предложениями, состоящими не менее чем из двух слов, 33% были способны произнести одно-два слова или вообще не говорили, а у 4% речевые возможности находились на нижней границе возрастной нормы (всего обследовано 90% детей). У детей с выраженными нарушениями речевых функций отмечались снижение слуха (от умеренного до тяжелого), а также низкий вес при рождении. Задержка моторного развития имела важное прогностическое значение для последующего развития речевых функций. Goodban [410] также показал, что у большинства детей понимание речи было лучше, чем экспрессивная речь, и что достаточный объем словаря не сопровождался соответствующим развитием синтаксических способностей. Эти дети не использовали вопросительных форм и были не очень разговорчивы. В их речи часто встречались ошибки артикуляции и растягивание слов. Согласно Rapin [855–858], такой подтип дисфазии развития можно определить как «подтип с тяжелыми экспрессивными нарушениями» [см. гл. 3].

1. соматические признаки фас:

замедление роста в пренатальном и особенно в постнатальном периоде; слабое развитие жировой ткани;

микроцефалия;

черепно-лицевая дисморфия: маленькие глазные щели, эпикант (третье веко), аномалии ушей, микрогнатия, удлиненный, но слабовыраженный подносовой желобок, тонкая верхняя губа;

аномалии скелета, кардиологические нарушения.

2. когнитивные нарушения при наличии

ив отсутствие соматических проявлений фас

В проспективном исследовании Greene и cоавт. [434], в котором приняли участие 359 пар матерей со своими детьми, в тех случаях, когда соматические проявления отсутствовали, не было обнаружено каких-либо неблагоприятных эффектов воздействия алкоголя на когнитивное развитие. Хотя ГРДВ часто называется среди проявлений ФАС [376, 1007], в исследовании, которое включало 245 детей, предположение о том, что употребление алкоголя во время беременности приводит к нарушениям удерживания внимания у детей в дошкольном возрасте, не подтвердилось [108a]. В исследовании Mattson и соавт. [671], в котором участвовало меньшее число испытуемых, сравнивались 15 детей с ФАС, 10 детей без соматических признаков ФАС, чьи матери употребляли алкоголь во время беременности, и 25 обычных детей. У детей из 1-й и 2-й групп наблюдались очень сходные нарушения и слабые результаты в тестах на понимание слов и номинативные способности, вербальные обучение и память, академические навыки, скорость выполнения заданий на тонкую моторику и зрительно-моторную интеграцию. Эти данные говорят о том, что когнитивный дефицит может проявляться независимо от соматических признаков. Как показали финские исследователи [42b], независимо от наличия соматических признаков ФАС, задержка развития встречается тем чаще

иносит тем более выраженный характер, чем дольше мать употребляла алкоголь во время беременности. Употребление алкоголя на протяжении всей беременности коррелировало с нарушениями развития речи и зрительно-моторных функций, только до третьего триместра – с ГРДВ, а употребление алкоголя только до второго триместра не сопровождалось повышением риска формирования когнитивного дефицита [42a, 580a].

3.спектр возможных аномалий мозга при фас:

агенезия или гипоплазия мозолистого тела [533, 873, 1030];

полость прозрачной перегородки и полость Верге [533, 1030];

голопрозэнцефалия1 и расширение желудочков мозга [533, 1030];

лизэнцефалия (недоразвитие мозговых извилин, поверхность больших полушарий см. на след. странице

1 Порок развития мозга, при котором отсутствует разделение на два больших полушария, а мозговые желудочки представлены одной полостью. –

Примеч. перев.

Фетальный алкогольный синдром (ФАС) развивается под действием тератогенных факторов [847], которые вызывают аномалии лица и другие пороки развития {комментарий 1}. По-видимому, ФАС – самый распространенный из всех синдромов, описанных в настоящей главе, для него характерны следующие признаки.

Задержка развития и психомоторные нарушения: психические способности могут варьировать от выраженной умственной отсталости до вполне нормальных способностей. Хотя имеет место снижение интеллектуальных и речевых способностей [529], степень этих нарушений значительно варьирует [376]. У половины детей с ФАС значения IQ ниже 70.

Часто отмечаются нарушения экспрессивного и импрессивного компонентов речи [169], редко – аутистические проявления [35]. Описано снижение зрительно-моторной интеграции, несмотря на это, сохранность способности находить различия между сходными стимулами оставалась [529]. Также выявлены общее снижение пространственной памяти, зрительно-пространственный дефицит, который выявляется в тестах на зрительно-моторную интеграцию, а также в пробе «рисунок часов», что может указывать на дисфункцию теменных отделов правого полушария и гиппокампа [1093]. Остается невыясненным, могут ли у матерей с алкоголизмом дети без соматических признаков ФАС иметь мозговую дисфункцию, проявляющуюся отставанием в развитии.

Поведенческие проблемы: среди проявлений ФАС часто отмечается ГРДВ [376, 1007], также встречается широкий спектр психопатологических состояний, тяжесть которых у дошкольника зависит от изменений на морфологическом уровне, социального окружения, пола и уровня IQ. В школьном возрасте все еще прослеживается связь между психопатологией, морфологическими изменениями и значением IQ [1007]. Между тем дисморфии, неврологические симптомы и изменения на ЭЭГ менее выражены у детей дошкольного возраста, чем у младенцев и детей раннего возраста; у дошкольников часто наблюдаются гиперактивность и повышенная отвлекаемость, поэтому у более старших детей с проявлениями ГРДВ может быть пропущен диагноз ФАС.

Помимо умственной отсталости и ГРДВ, встречаются такие неврологические нарушения, как эпилепсия, тремор, туловищная атаксия и дисдиадохокинез, что интерпретируется как дисфункция червя и полушарий мозжечка [661].

Употребление алкоголя во время беременности оказывает пагубное влияние на формирование нервной системы плода. Последствия могут варьировать от легких до тяжелых, таких как гидранэнцефалия (врожденный порок развития мозга, при котором большие полушария отсутствуют и замещены полостью, заполненной жидкостью; иногда имеются рудименты лобных и затылочных отделов коры; мозговой ствол и базальные ганглии сформированы в достаточной степени – Примеч. науч. ред.), и возникать на любых этапах пренатального нейрогенеза. Это подтверждено как посредством аутопсии, так и с помощью методов нейровизуализации {комментарий 3}. Применив МРТ, Archibald и соавт. [33] показали, что в наибольшей степени повреждается белое вещество. В большей степени

выглядит гладкой; в основе лизэнцефалии лежит внутриутробное нарушение миграции нейронов; выявляются отсутствие нормальных слоев коры и скопления групп нейронов в субкортикальном белом веществе. – Примеч. науч. ред.);

гипоплазия мозжечка и ствола мозга [533]; уменьшение размеров подкорковых ядер [33];

гипоплазия олив продолговатого мозга [533];

дефекты закрытия невральной трубки;

аномалии дендритных шипиков.

Синдром Кабуки

страдают теменные отделы, чем лобные и височные. Также поражаются подкорковые структуры, особенно хвостатое ядро. AuttiRämö и соавт. [41] обнаружили, что наиболее явными проявлениями ФАС являются гипоплазия и мальформации червя мозжечка.Поскольку у детей с ФАС нарушения могут затрагивать различные сферы, необходимо проведение неврологического, психиатрического, офтальмологического и нейропсихологического обследований, а также ЭЭГ и методов нейровизуализации. Профилактические меры должны включать беседу с родителями, поскольку ФАС является нарушением развития, которого можно избежать.

6.5.3. Синдром Кабуки сопровождается умственной отсталостью, которая никогда не носит тяжелой степени. Всегда отмечаются особенности строения лица, которые напоминают маски актеров японского театра Кабуки (удлиненные глазные щели, изогнутые брови, утонченные по краям, широкий приплюснутый кончик носа, эктропион нижних век). Кроме того, часто встречаются аномалии дерматоглифики, маленькие короткие пальцы, скелетные аномалии и низкий рост. Частота встречаемости – 1:32 000. Кандидатный генный локус этого синдрома расположен на длинном плече хромосомы 7, где была описана делеция. Также отмечались случаи с кольцевой хромосомой, вероятно, образованной из Х-хромосомы. В недавно опубликованной статье [488] описываются четыре ребенка с умственной отсталостью, расстройствами обучения различной степени и аутистическими проявлениями (необычные интересы). У двух мальчиков наблюдалась большая разница между вербальным и невербальным IQ за счет низкого значения невербального IQ. Когнитивный дефицит у одного из детей свидетельствовал в пользу правополушарной дисфункции. У всех этих детей имел место регресс развития в возрасте 12 лет. Такой характер нарушений напоминает невербальное расстройство обучения, однако у других детей с данным синдромом наблюдался совершенно иной характер когнитивных нарушений, с более низкими показателями вербального интеллекта.