5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

профессионалам, далее обществу и лишь затем государству, страховым компаниям,

органам управления здравоохранением.

Для возможности оценки и сравнения качества психиатрической помощи следует выявить потребности в помощи, перевести их в количественно или качественно установленные требования к качеству - критерии, стандарты, сопоставить характеристики реально оказываемой психиатрической помощи с желаемой

(оптимальной или идеальной), формализованным представлением которой и являются критерии и стандарты.

Изучение потребностей лиц с психическими заболеваниями показало, что их потребности являются многочисленными, разнообразными и различаются в разные периоды жизни, на разных этапах болезни. Подтверждением служат результаты исследования по оценке потребностей больных шизофренией по 22 сферам. Они показали наличие у большинства пациентов потребностей не только в медицинской и психиатрической помощи, но также в социальных контактах, независимом функционировании в семье и обществе, целенаправленной ежедневной деятельности и др., что должно обеспечиваться психиатрическими службами при проведении психосоциальной реабилитации и психосоциального лечения. Анализ показал, что значительная доля потребностей (более 40% от их общего числа)

остается неудовлетворенной, особенно в информации, социальных контактах и общении, формах помощи, связанных с защищенным жильем и трудоустройством.

Изучение потребностей родственников психически больных по 16 сферам показало наличие у них широкого круга неудовлетворенных потребностей:

в юридической помощи и правовой поддержке (более 70% респондентов);

в помощи при ведении финансовых дел (более 50%);

в дестигматизационных программах (50% опрошенных родственников);

в улучшении отношений с работниками психиатрических и медицинских учреждений (от 30 до 50% респондентов, соответственно);

в информации (40%);

в более доступной психиатрической помощи (около 40% респондентов) и

пр.

Полученные сведения должны служить для организаторов психиатрической

помощи основой ее совершенствования и улучшения качества.

151

7.1.8.3. Мониторинг деятельности психиатрических, психоневрологических и

судебно-психиатрических экспертных учреждений

Системный (индустриальный) подход в обеспечении качественной психиатрической помощи позволяет внедрить систему управления, направленную на оптимизацию структуры психиатрических учреждений и функциональных связей в их деятельности. Такая система управления службой невозможна без контроля качества деятельности, основанного на постоянном мониторинге ее результатов, для принятия оптимальных управленческих решений.

Мониторинг деятельности психиатрических, психоневрологических и судебно-

психиатрических экспертных учреждений - это система оперативного слежения за состоянием и изменением психиатрической службы, представляющая собой постоянно совершенствующийся механизм получения информации для углубленной оценки и прогноза состояния психиатрической помощи за различные временные интервалы.

Его использование в рамках системы постоянного обеспечения качества необходимо для своевременного устранения "слабых мест", т.е. предотвращения ошибок и недочетов, и повышения качества оказываемой помощи.

Мониторинг деятельности психиатрических (амбулаторных и стационарных),

психоневрологических и судебно-психиатрических экспертных учреждений необходим:

для выявления тенденций динамики индикаторов качества деятельности психиатрической службы и их оценок;

для выявления причинно-следственных связей между различными факторами (социальными, экономическими, кадровыми, организацией здравоохранения и т.д.), влияющими на деятельность службы, а также качество ее деятельности;

для выработки на этой основе мер, направленных на оптимизацию деятельности учреждений;

для оценки и коррекции эффекта при реализации указанных мер.

общегосударственной, межотраслевой и иерархической системы сбора, обработки,

хранения и выдачи объективной информации, обеспечивающей оперативное слежение за состоянием психиатрической службы и информационную поддержку

152

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

принятия адекватных управленческих решений, направленных на улучшение этих

видов деятельности.

Основными задачами мониторинга деятельности психиатрической службы на

территориальном уровне являются:

выявление приоритетных проблем организации психиатрической службы;

выявление отдельных учреждений и подразделений, совершенствование деятельности которых требует проведения специальных организационных мероприятий;

разработка обоснованных территориальных программ, направленных на совершенствование психиатрической помощи;

обеспечение информационной поддержки и законодательной инициативы по мерам совершенствования психиатрической помощи;

обоснование планирования основных показателей - индикаторов качества деятельности психиатрических учреждений и их ресурсного обеспечения;

изучение тенденций динамики индикаторов качества деятельности психиатрической службы и влияющих на них факторов;

изучение тенденций выполнения стандартов медицинской помощи в области психиатрии;

построение многоцелевой и доступной базы данных, позволяющей извлекать и анализировать первичные сведения по различным комбинациям показателей, в том числе по показателям государственной статистики;

обеспечение имеющейся базы данных адекватными и гибкими средствами статистико-математической обработки;

развитие информационного обеспечения каждого из указанных учреждений как базового звена в иерархической структуре соподчиненных подсистем.

Внастоящее время мониторирование результатов психиатрической,

наркологической и судебно-психиатрической экспертной деятельности на федеральном уровне и уровне субъекта Российской Федерации осуществляется на основании анализа данных статистических форм государственного статистического наблюдения с периодичностью раз в год. Это затрудняет принятие оптимальных управленческих решений, направленных на постоянное повышение качества осуществляемых видов медицинской деятельности и предотвращение возможных ошибок и недочетов в работе.

В дополнение к ним необходима разработка оптимальных моделей оценки качества и эффективности психиатрических служб, ориентированных на особенности

153

различных регионов страны. Такие модели позволяют суммировать полученные результаты и оценить качество и эффективность работы учреждения по определенным показателям (индикаторам). При этом результаты, достигнутые за месяц, квартал, год, сопоставляются с нормативными величинами и могут оцениваться в баллах. Нормативы показателей для каждой региональной психиатрической и судебно-психиатрической экспертной службы, ее отдельных учреждений должны определяться экспертным путем с учетом территориальных особенностей, уровня развития службы на данном этапе и ее ресурсного обеспечения.

Для функционирования оптимальной системы контроля качества и эффективности деятельности психиатрической и судебно-психиатрической экспертной служб с использованием оптимальных моделей оценки качества и эффективности, ее управления и планирования на региональном уровне необходимо создание автоматизированных информационных систем, основанных на использовании так называемого интеллектуального банка информации. Банк обеспечивает получение необходимой информации для оценки качества и эффективности деятельности учреждения (структурного подразделения, региональной службы), управления им и планирования дальнейшей работы путем накопления и обработки больших массивов данных.

Обеспечение и контроль качества психиатрической помощи на основе

лицензирования психиатрических, психоневрологических и судебно-

психиатрических экспертных учреждений

В рамках лицензирования возможен мониторинг следующих параметров:

наличие зданий и помещений, используемых на законном основании;

наличие структуры учреждения, соответствующей требованиям действующего законодательства;

наличие оборудования, позволяющего в процессе проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, а также экспертного исследования осуществлять все необходимые диагностические исследования;

соблюдение санитарно-эпидемиологических требований;

кадровая обеспеченность учреждений, уровень подготовки и квалификации специалистов.

Вцелях мониторинга уровня квалификации специалистов необходимы

профессиональные стандарты врачей-психиатров, психиатров-наркологов,

154

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

психотерапевтов, сексологов, судебно-психиатрических экспертов, специалистов по социальной работе и медицинских психологов; критерии для присвоения квалификационных категорий этим специалистам; а также механизмы,

позволяющие отследить выполнение этих требований.

Обеспечение и контроль качества психиатрической помощи на основе

мониторинга выполнения стандартов медицинской помощи в области

психиатрии

Мониторинг выполнения стандартов медицинской помощи в области психиатрии,

наркологии и судебно-психиатрической экспертизы обеспечивает качество диагностики психических расстройств, лечения и реабилитации пациентов, ими страдающих, а также экспертных технологий, т.е. процесс оказания психиатрической и наркологической помощи и судебно-психиатрической экспертной деятельности.

Мониторинг выполнения стандартов, кроме оценки качества медицинской помощи,

позволяет корректировать заложенные в них требования и актуализировать их на новом уровне.

Оценка и мониторинг качества результатов оказания медицинской помощи

конкретному пациенту

Выполнение лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий в полном объеме, в установленные сроки и с наилучшим из возможных результатов является одним из важнейших направлений формирования ключевых критериев оценки качества медицинской (в том числе психиатрической и наркологической) помощи.

Они позволяют судить о законченности процесса оказания медицинской помощи по отношению к конкретному пациенту с конкретным заболеванием

(расстройством).

7.1.8.4. Механизмы обеспечения качества психиатрической и наркологической

помощи

Проблема обеспечения и контроля качества психиатрической и наркологической помощи включает несколько аспектов.

Повышение мотивации работников к качественному выполнению своих служебных обязанностей, к постоянному улучшению этого качества является важной проблемой не только для здравоохранения, но именно для здравоохранения она наиболее актуальна. Каждый сотрудник заинтересован не только в моральном удовлетворении от занятия престижным трудом. Для него важны и материальные стимулы, отвечающие витальным потребностям человека. Достойная

155

дифференцированная оплата труда, зависящая не от часов, проведенных на работе,

а от объемов и качества труда, - один из основных стимулов повышения мотивации к улучшению качества оказываемой медицинской помощи.

Для развития здравоохранения и создания системы качественного оказания медицинской, в том числе психиатрической помощи, необходима систематическая

"работа над ошибками". В некоторых учреждениях существует система штрафов и наказаний за выявленные дефекты в работе, в том числе экономического характера,

хотя доказано, что поиск виновных и их наказание не способствуют повышению качества и интенсивности труда. Такая практика приводит к сокрытию недостатков, ошибок и нарушений, а не их анализу и предотвращению. У

специалистов психиатрических учреждений должно быть четкое понимание того,

что контроль качества и его оценка служат не для выявления и наказания тех или иных работников, а лишь являются инструментом для получения информации с целью управления соответствующими объектами для повышения качества оказываемой помощи.

Таким образом, обеспечение качества психиатрической помощи - это непрерывный многокомпонентный процесс, в ходе которого устраняются недостатки в случае любого несоответствия между фактическим и оптимальным уровнем помощи. Эта система должна действовать на всех уровнях:

федеральном, территориальном, муниципальных образований, медицинского учреждения, медицинского персонала. При этом активная роль в системе обеспечения качества должна принадлежать пациенту и его семье.

Создание механизма "обратной связи". В последнее время во многих развитых зарубежных странах мнение потребителей о качестве психиатрической помощи и удовлетворенность ею утвердились как легитимный, важный и достоверный критерий при оценке ее качества. В нашей стране участие больных и их родственников в совершенствовании психиатрической помощи пока не получило столь широкого развития. Однако определенные шаги в этом направлении предпринимаются: совершенствуется нормативно-правовая база, формируются методические подходы к изучению мнения потребителей о качестве психиатрической помощи. Так, разработанный клинико-социологический подход позволил свести к минимуму влияние острой психопатологической симптоматики на мнение больного о качестве оказываемой ему помощи и получить сведения о том, что вызывает удовлетворенность или неудовлетворенность пациентов.

156

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Результаты изучения мнения психически больных и их родственников дают организаторам психиатрической помощи необходимую информацию для оптимизации деятельности психиатрических учреждений. Это в первую очередь относится к повышению профессионального уровня медицинского персонала,

совершенствованию его взаимоотношений с пациентами и их родственниками,

улучшению качества лечения, необходимости предоставления информации о состоянии больных в понятной для них и их родственников форме, повышению комфортности помещений, созданию в них уюта, улучшению качества приготовления пищи.

Согласно установке ВОЗ, другим важным участником (так называемым внутренним потребителем) при оценке качества медицинской помощи следует считать персонал психиатрических учреждений: врачей-психиатров, медицинских психологов, социальных работников, медицинский персонал вспомогательных лечебно-диагностических подразделений (врачи-консультанты, рентгенологи,

сотрудники лабораторий), иных работников психиатрических учреждений. Они взаимодействуют с администрацией, между собой, а также с другими службами,

имеют потребности в информации, расходных материалах к медицинскому оборудованию, услугах связи, транспортных средствах и т.п. Поэтому необходимо учитывать текущие нужды сотрудников и уметь прогнозировать будущие. Если их не учитывать и, соответственно, не удовлетворять запросы и потребности персонала, уровень качества лечебно-диагностического процесса будет неизбежно снижаться.

Таким образом, изучение мнения пациентов, их родственников, профессиональных работников о деятельности психиатрических учреждений, ответы на вопросы об удовлетворенности качеством оказываемой помощи представляют собой механизм

"обратной связи", который считается необходимым элементом современных производственных или социальных систем.

В заключение следует отметить, что оказание качественной медицинской, в том числе психиатрической, помощи требует комплексного подхода. Обеспечение качества должно быть направлено:

1) на восстановление и обновление материально-технической и диагностической базы психиатрических учреждений; постоянное повышение квалификации персонала, занятого в оказании психиатрической помощи; создание на основе системного подхода структуры службы, отвечающей потребностям населения; учет эпидемиологических характеристик обслуживаемого населения при планировании

157

и финансировании службы; изменение принципов финансирования психиатрических учреждений; создание мотивации у медицинского персонала различного уровня к постоянному повышению качества оказываемой помощи;

2) использование при оказании психиатрической помощи современных технологий,

отвечающих требованиям доказательной медицины;

3) проведение мониторинга результатов деятельности, способствующего своевременному принятию управленческих решений, направленных на оптимизацию деятельности службы, созданию условий, препятствующих совершению ошибок и просчетов при оказании помощи, созданию механизма

"обратной связи", что обеспечивается привлечением к оценке качества психиатрической помощи пациентов и их родственников, а также работников психиатрических учреждений.

Именно эти мероприятия позволят оптимизировать деятельность психиатрической службы, повысить качество оказываемой помощи, ее доступность и безопасность, а

также удовлетворенность ее пользователей.

7.1.9. Психиатрическая помощь в общемедицинской практике

Ю.А. Александровский, Л.В. Ромасенко, Н.Н. Петрова

Принцип единства психического и соматического обеспечивает комплексный подход к клиническому обследованию и лечению пациента, необходимый для всех медицинских специальностей. Междисциплинарный подход представляется принципиально важным при рассмотрении вопросов, касающихся здоровья и болезни. Биопсихосоциальная модель позволяет преодолеть дихотомию соматического и психического, осуществить целостный подход к больному. В

рамках этой концепции возникновение психосоматических расстройств рассматривают как результат нарушения взаимодействия личности и среды.

В последние десятилетия изучению психических расстройств в общемедицинской практике уделяют все большее внимание не только психиатры, но и врачи других специальностей. Это обусловлено многими факторами, прежде всего -

распространенностью психических расстройств у больных с соматическими заболеваниями. Согласно данным ВОЗ, более чем у 30% больных, обратившихся в первичную медицинскую сеть, обнаружили какие-либо психические расстройства

(Wittchen H.U., 2005). В США 25% больных общей практики страдают психическими расстройствами. Изучение однодневного «среза» пациентов,

госпитализированных в одну из крупных профильных больниц Москвы, показало,

что у 53,6% отмечались психосоматические расстройства (Смулевич А.Б. и др.,

158

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

1999). По данным Ю.А. Александровского (2000), более трети больных в общей медицинской практике составляют пациенты с психическими нарушениями, но лишь 2-4% из них попадают в поле зрения психиатров.

Высокая распространенность психических расстройств в общемедицинской практике обусловлена несколькими причинами, в частности - частотой сочетан-ных соматических и психических расстройств. Согласно данным ряда эпидемиологических исследований, 7 из 10 пациентов первичной медицинской практики являются хронически больными, при этом уровень ассоциированности многих хронических заболеваний и психической патологии достоверно высок.

Имеет значение и патоморфоз психических заболеваний, проявляющийся более легким их течением с тенденцией к соматизации, Это объясняет тот факт, что больные длительное время не попадают в поле зрения психиатров и происходит их перераспределение в общую медицинскую практику. Расширение возможностей инструментальной диагностики в общей медицине способствовало повышению удельного веса так называемых функциональных соматических расстройств,

которые часто представляют собой эквиваленты некоторых вариантов психической патологии.

Отмеченные тенденции современной медицины повысили актуализацию известного психосоматического подхода, основанного на признании взаимодействия психических и соматических процессов, тесно связанных с окружающей средой. О психосоматическом, биопсихосоциальном заболевании говорят в тех случаях, когда у пациента выявляют четкую связь генетической предрасположенности к болезни с индивидуально-личностными особенностями и ситуацией. Для современного психосоматического подхода характерно сближение общей медицины, медицинской психологии и психиатрии. Подобное междисциплинарное сотрудничество существенно повышает эффективность диагностики и терапии психических расстройств в общей медицинской практике.

В настоящее время психические расстройства у пациентов общей медицинской практики принято рассматривать в следующих случаях:

•при психогенных и соматогенных психических расстройствах у соматически больных;

•при соматизированных психических расстройствах;

•при сосуществовании психических и соматических расстройств;

•при соматических расстройствах, возникающих у больных с тяжелой психической патологией (например, кахексия вследствие нервной анорексии).

159

Психогенные и соматогенные психические расстройства в разделе МКБ-10 F40-48

«Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» представлены следующим образом.

•F40. Фобические и тревожные расстройства.

•F40.0. Агорафобия с паническим расстройством и без панического расстройства.

•F40.1. Социальная фобия.

•F41.0. Паническое расстройство.

•F41.1. Генерализованное тревожное расстройство.

•F43.2. Расстройства приспособительных реакций (кратковременная депрессивная реакция, пролонгированная депрессивная реакция, смешанная тревожная и депрессивная реакция).

•F43.8. Другие реакции на тяжелый стресс (нозогенные реакции в связи с тяжелым соматическим заболеванием, которое выступает в качестве психо-травмирующего события).

•F44. Диссоциативные (конверсионные) расстройства.

•F45. Соматоформные расстройства.

•F45.2. Ипохондрическое расстройство.

•F48.0. Неврастения.

Кроме того, психосоматические расстройства встречаются у пациентов с личностными расстройствами (F60-69 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте), прежде всего - с истерическими (F60.4), тревожными (F60.6). В эту рубрику относятся также и расстройства, представленные в разделе F54

Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках (психологические факторы,

влияющие на физическое состояние).

Соматогенные психические расстройства могут быть обусловлены различными факторами - хронической гипоксией, интоксикацией, стойкими метаболиче-

скими расстройствами, имеющими место при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, печени, почек, злокачественных опухолях, эндокринных заболеваниях.

Как правило, соматогенные психические расстройства обусловлены органическим поражением головного мозга различного генеза и выраженности (например,

сосудистого) и согласно МКБ-10 рассматриваются в разделе «Органические психические расстройства» в рубриках F06.3-F07.8.

Психогенные психические расстройства. Важное отличие психики соматически больного человека от здорового - осознание факта имеющегося заболевания.

160

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/