5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

Основой судебно-психиатрической экспертной оценки критерия способности лица понимать значение своих действий и руководить ими является анализ совокупности клинических, социальных, психогенных, экзогенных и соматогенных факторов с учетом индивидуальных особенностей лица, в отношении которого проводится экспертиза. Важна оценка не только клинико-динамических факторов,

но и социальных характеристик.

Судебно-психиатрическая экспертиза по делам, связанным с защитой

детей. Экспертизы по гражданским делам, определяемым Семейным кодексом (СК РФ), преимущественно подразделяются на две категории. К первой можно отнести экспертизы, связанные с защитой интересов детей при бракоразводных процессах,

когда решаются вопросы о месте проживания ребенка, участии в его воспитании каждого из родителей; ко второй категории относятся экспертизы в гражданских делах об ограничении родительских прав родителя, страдающего психическим расстройством. Согласно СК РФ (ст. 63, п. 1 ст. 65), родители имеют преимущественное право на воспитание детей перед всеми другими лицами, но не могут осуществлять свои права по воспитанию детей в противоречии с их интересами, а именно, они «не вправе причинять вред физическому и психическому здоровью детей, их нравственному развитию». Место жительства детей при раздельном проживании родителей устанавливается соглашением родителей. При отсутствии соглашения спор между

родителями разрешается судом, исходя из интересов детей и с учетом мнения детей. Суд учитывает нравственные и иные личные качества родителей,

отношения, существующие между каждым из родителей и ребенком, привязанность ребенка к каждому из родителей, братьям и сестрам,

возраст ребенка, возможность создания ребенку условий для воспитания и развития

(род деятельности, режим работы родителей, материальное и семейное положение родителей и другое) (ст. 65 СК РФ). Родитель, проживающий отдельно от ребенка,

имеет права на общение с ребенком, участие в его воспитании и решении вопросов получения ребенком образования. Родитель, с которым проживает ребенок, не должен препятствовать общению ребенка с другим родителем, если такое общение не причиняет вред физическому и психическому здоровью ребенка, его нравственному развитию (ст. 66 СК РФ).

Одним из видов экспертного исследования, вытекающего из приведенных статей СК РФ, является судебно-психиатрическое освидетельствование субъектов брачно-

семейных отношений в гражданских делах по искам родителей об определении

221

порядка участия раздельно проживающих родителей в воспитании детей.

Предметом экспертного исследования в подобных случаях является оценка уровня и особенностей возрастного психического развития ребенка, динамики его психического состояния в зависимости от условий семейного воспитания, а также влияния на психическое состояние и развитие ребенка особенностей поведения и отношения каждого из родителей. Такие экспертные исследования способствуют защите интересов и охране физического и психического здоровья ребенка, позволяя выяснить обстоятельства, необходимые для вынесения судебного решения. В этих случаях целесообразно назначать комплексные психолого-

психиатрические экспертизы, оценивающие следующие обстоятельства: а) индивидуально-пси-хиологические особенности родителей, оказывающие влияние на психическое состояние и развитие детей; б) психологическое отношение ребенка к каждому из родителей с учетом его возраста и психического развития; в) особенности психического состояния и возрастного психического развития ребенка в связи с динамикой семейного конфликта.

Суд может с учетом интересов ребенка принять решение об отобрании ребенка у родителей (одного из них) без лишения их родительских прав, применив при этом ограничение родительских прав. Ограничение родительских прав допускается, если оставление ребенка с родителем (одним из них) опасно для ребенка по обстоятельствам, от родителей (одного из них) не зависящим, в том числе вследствие психического расстройства (ст. 73 СК РФ). Именно в этих случаях возникает необходимость назначения СПЭ для определения не только психических расстройств родителя, но и опасности в связи с этим для ребенка.

Судебно-психиатрическая экспертиза по делам о компенсации морального

вреда. Компенсация морального вреда регулируется ст. 151 ГК РФ, в соответствии с которой «если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда». При решении вопроса о компенсации морального вреда, согласно постановлению Пленума Верховного Суда РФ №10 от 20.12.1994 г., суду необходимо выяснить, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий. В качестве одного из таких доказательств могут быть судебные экспертные исследования.

222

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Смысл ст. 151 ГК РФ предполагает целесообразность проведения судебно-пси-

хиатрических и судебно-психологических экспертных исследований. Такая необ-

ходимость возникает в связи с тем, что под «моральным вредом» законодателем подразумеваются «физические и нравственные страдания», возникающие, в

частности, в результате посягательств на его жизнь и здоровье (нематериальные блага). «Нравственные страдания» могут возникать в связи с утратой родных и близких, невозможностью продолжить активную общественную жизнь,

невозможностью образовать семью и действиями других личностно значимых факторов, которые в методологии психиатрического подхода рассматриваются как психогенно-лич-ностные, стрессовые воздействия, влекущие за собой психические расстройства, связанные со стрессом, поэтому их оценка требует специальных познаний.

Кроме этого, законодатель определяет, что при установлении степени физических и нравственных страданий необходима оценка их связи с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред. Это положение определяет необходимость судебно-психологического экспертного исследования, так как данный предмет составляет область специальных познаний.

Предметом комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы по делам о компенсации морального вреда является определение обусловленных физическими и нравственными страданиями нарушений психического состояния пострадавшего лица, а также изменений его индивидуально-психологических,

личностных свойств.

«Нравственные страдания» могут обусловливать у пострадавшего лица различные по степени выраженности изменения психического состояния: а) собственно психические расстройства психогенного генеза различной степени выраженности;

б) обусловленные «нравственными страданиями» такие нарушения психического состояния, которые вызывают вторичные соматофизические расстройства или

«физические страдания» (своеобразный порочный круг психических и соматических расстройств); в) сопровождающие их или самостоятельные расстройства реакций адаптации доболезненного уровня.

«Физические страдания» также могут обусловливать у пострадавшего лица различные изменения психического состояния. Это могут быть вторичные реакции личности на физическое страдание, дефект или недостаток, а также вторичные психические расстройства психогенного генеза. Данный аспект исследования составляет компетенцию судебного психиатра-эксперта.

223

Клинико-психологические аспекты категорий «нравственные и физические страдания» определяют следующие задачи судебной экспертизы с участием психологов и психиатров: а) определение психического состояния подэкспертного

(в том числе психического расстройства); б) установление степени выраженности изменений психического состояния (доболезненные расстройства адаптации,

реакции личности на стресс, собственно психические расстройства, в том числе существовавшие до психотравмирующего стрессового события и углубившиеся по степени тяжести в результате его воздействия); в) определение динамических особенностей изменений психического состояния в аспектах их стойкости или обратимости, а также длительности; г) установление причинно-следственной связи между причинением вреда (психотравмирующим воздействием) и возникновением и развитием психических расстройств.

Список литературы

1.Дмитриева Т.Б., Ткаченко А.А., Харитонова Н.К., Шишков С.Н. Судебная психиатрия : учебник. М., 2007. 750 с.

2.Дмитриева Т.Б., Харитонова Н.К., Иммерман К.Л., Королева Е.В. Судебно-

психиатрическая экспертиза в гражданском процессе. СПб., 2003. 251 с.

3.Кандинский В.Х. К вопросу о невменяемости. М., 1890. 239 с.

4.Клевно В.А., Ткаченко А.А. Экспертиза вреда здоровью. Психическое расстройство, заболевание наркоманией либо токсикоманией. М. : Норма, 2013. 176

с.

5.Коченов М.М. Введение в судебно-психологическую экспертизу. М., 1980. 117 с.

6.Кудрявцев И.А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза.

М., 1999. 497 с.

7.Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. М., 1995.

256с.

8.Метелица Ю.Л. Судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших. М., 1990.

208с.

9.Морозова М.В. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза способности давать показания // Медицинская и судебная психология. Курс лекций

: учебное пособие / под ред. Т.Б. Дмитриевой, Ф.С. Сафуанова. М., 2005. С. 506527.

10. Мохонько А.Р., Макушкин Е.В., Муганцева Л.А. Основные показатели деятельности судебно-психиатрической экспертной службы Российской Федерации

224

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

в 2015 году: Аналитический обзор / Под ред. Е.В Макушкина. М.: ФГБУ

«ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. Вып. 24. 212 с.

11. Руководство по судебной психиатрии. 2-е изд., перераб. и доп. / под ред.

А.А. Ткаченко. М. : Юрайт, 2013. 966 с.

12.Сафуанов Ф.С. Судебно-психологическая экспертиза в уголовном процессе. М., 1998. 192 с.

13.Судебно-психиатрическая диагностика / Под ред. Е.В Макушкина, А.А.

Ткаченко. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017. 664

с.

14. Тихоненко В.А., Шишков С.Н. Свод этических принципов и правил проведения судебно-психиатрической экспертизы с комментарием : руководство для врачей.

М.,

2000. 52 с.

15. Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В. Судебная сексология. М. :

Бином, 2015. 648 с.

16. Ткаченко А.А., Корзун Д.Н. Судебно-психиатрическая экспертиза. М. :

ГЭОТАР-

Медиа, 2016. 672 с.

17.Faulk's Basic Forensic Psychiatry. 3rd ed. / eds J.H. Stone, M. Roberts, J. O'Grady et al. Oxford etc. : Blackwell Science, 2000. P. 257-271.

18.Mullen P.E. Assessment risk of interpersonal violence in the mentally ill // Adv. Psychiatr. Treat. 1997. Vol. 3. P. 166-173.

7.2.3. Система судебно-психиатрической профилактики

В.П. Котов, О.А. Макушкина

Общественная опасность психически больных оказывает влияние на состояние общественного здоровья и социальное благополучие общества в целом.

Совершение лицами с психическими расстройствами опасных действий, особенно если причиняется физический вред другим людям, всегда привлекает внимание средств массовой информации и становится предметом общественного обсуждения. Такие случаи нередко рассматриваются как один из показателей невысокой эффективности деятельности психиатрической службы, к компетенции которой относят их предупреждение.

Под опасностью психически больного понимают такое психическое состояние, при котором психопатологические проявления предопределяют неправильное,

неадекватное существующей ситуации поведение, в результате чего может быть

225

нанесен физический или имущественный ущерб окружающим или самому больному.

ООД - действие или бездействие, нарушившее общественные отношения,

предусмотренные Особенной частью УК РФ, совершенное вследствие обусловленного психическим расстройством отсутствия у больного способности к адекватному восприятию окружающей действительности и своих действий, а также к руководству ими.

Основные подходы к оценке вероятности опасного поведения лиц с психическими расстройствами включают использование клинического и статистического методов при вынесении прогностического суждения. Применение статистического метода основано на факторах риска опасного поведения, установленных в

эмпирических исследованиях и обладающих статистической значимостью,

оцениваемых с помощью формализованных инструментов. Клинический прогноз объединяет оценку клинико-психопатологических, индивидуально-личностных

(психологических) и социальных (ситуационных) параметров.

Представление об опасности психически больных исторически основано не столько на частоте опасных поступков, сколько на их непредсказуемости с точки зрения здравого смысла. Психически больные совершают опасные действия с частотой, сопоставимой с преступлениями психически здоровых лиц, и сам факт наличия психического расстройства не является «фатальной причиной» их совершения. Суть проблемы состоит в разном генезе преступлений психически здоровых и ООД больных, а также в характере совершаемых ими действий. Эти различия проявляются в существенном преобладании у невменяемых агрессивных ООД, направленных против жизни и здоровья окружающих, по сравнению с вменяемыми лицами, которые чаще совершают разного рода корыстные преступления. Главное отличие опасных действий больных с тяжелыми психическими расстройствами состоит в отсутствии у них достаточно обоснованной и понятной социально-психологической мотивации. Хотя роль ситуационных и личностных факторов в генезе их противоправного поведения хорошо изучена и не подлежит сомнению, наличие патологии психической деятельности настолько искажает психологическую переработку окружающей действительности, что способность к объективной оценке реальной ситуации и к осознанному руководству своими действиями становится невозможной.

Этим обстоятельством обусловлено законодательное введение в разных странах категории невменяемости, неприменение к этим лицам понятия вины и,

226

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

соответственно, каких бы то ни было форм уголовной ответственности, а также использование исключительно медицинских мер для защиты общества от их опасного поведения. В силу специфики генеза опасных поступков психически больных их профилактика является прерогативой психиатрической службы и представляет одну из ее важнейших социальных функций.

Судебно-психиатрическая профилактика - специальный раздел психиатрической помощи, включающий комплекс мер по выявлению, лечению и психосоциальной реабилитации пациентов с психическими расстройствами, направленных на предупреждение их общественной опасности. Выделение данного вида деятельности в самостоятельный раздел достаточно условно, так как профилактикой общественно опасного поведения психически больных в той или иной степени заняты практически все специалисты психиатрической службы.

Эта работа ведется по двум направлениям:

выполнение неспецифических мероприятий, связанных с общей диагностической и лечебно-реабилитационной психиатрической практикой, реализуемых в отношении всей когорты лиц, страдающих психическими расстройствами; и специфических

(специальных) - направленных непосредственно на предупреждение общественной опасности определенных контингентов пациентов. Указанные меры составляют основу организации системы судебно-психиатрической профилактики в здравоохранении.

В числе неспецифических мер большое профилактическое значение имеют ранняя диагностика психических расстройств, обеспечение доступности и качества медикаментозной, психолого-психотерапевтической и психосоциальной помощи пациентам. Важными неспецифическими средствами профилактики ООД,

несущими в себе некоторые признаки специально предназначенных для этого мер,

являются также недобровольные виды психиатрической помощи (недобровольное освидетельствование и госпитализация в психиатрический стационар в недобровольном порядке). Эти превентивные меры не требуют создания особых условий,

организации в структуре психиатрической службы специальных медицинских организаций и подразделений.

К специальным мероприятиям относится исполнение ПММХ в амбулаторных условиях и психиатрическом стационаре, а также обеспечение АДН участкового психиатра за больными с риском опасного поведения. Для их реализации используются как общие психиатрические подразделения (к примеру, исполнение

227

назначенного судом ПЛ в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа, проводится в общих отделениях психиатрического стационара), так и специально созданные

(кабинеты АДН и проведения амбулаторного ПЛ; отделения и больницы для проведения стационарного ПЛ специализированного типа, специализированного типа с интенсивным наблюдением).

Сложившийся к настоящему времени порядок работы разделяется на первичную и вторичную профилактику общественной опасности. Первичная профилактика заключается в своевременном выявлении из числа лиц, страдающих психическими расстройствами, больных с риском опасного поведения и в реализации медицинских мероприятий по его предупреждению. Меры первичной профилактики полностью относятся к компетенции психиатров общей сети,

деятельность которых регулируется законодательством о здравоохранении. Их правовому обоснованию посвящена существенная часть Закона РФ «О

психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторного совершения психически больными ООД и осуществляется путем исполнения ПММХ, а также выполнения стационарными и внебольничными подразделениями психиатрической службы комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий по превенции рецидива опасного поведения после проведенного ПЛ. Меры вторичной профилактики ООД в виде ПММХ применяются судом в рамках уголовного процесса, их отмена и продление регулируются уголовным законодательством.

Первичная профилактика общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, как уже было сказано выше, заключается в предупреждении совершения ООД больными, которые ранее таковых не совершали. Центр тяжести такой профилактической работы ложится на внебольничные подразделения психиатрической службы (психоневрологические диспансеры, диспансерные отделения психиатрических больниц, кабинеты психиатров центральных районных больниц). Предупреждение опасных действий становится все более значимым сегментом их деятельности, что, во-первых,

соответствует общим тенденциям развития психиатрии, а во-вторых, является перспективным, поскольку связано с ранним выявлением психически больных, в

том числе представляющих общественную опасность, а также необходимостью длительной (иногда на протяжении всей жизни) курации пациентов.

Внебольничные структуры психиатрической службы обеспечивают не только

228

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

диагностику психических расстройств, но и наблюдение за состоянием, образом жизни больных, оказание им лечебно-реабилитационной помощи и социальной поддержки, в случае необходимости - применение недобровольного освидетельствования и госпитализации.

Вопросы предупреждения ООД во внебольничных условиях регулируются специальной Инструкцией об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению ООД лиц, страдающих психическими расстройствами35.

В соответствии с ее требованиями в каждой медицинской организации,

оказывающей амбулаторную психиатрическую помощь, формируется группа АДН.

АДН является подвидом диспансерного наблюдения, который устанавливается в отношении больных с риском опасного поведения. Формирование этой группы осуществляется врачебной комиссией, на которую участковым психиатром в обязательном порядке представляются следующие категории больных:

•совершившие в прошлом ООД, предусмотренные уголовным законом, с

освобождением от уголовной ответственности или наказания и применением к ним ПММХ;

•отбывавшие наказание за преступления, совершенные до заболевания психическим расстройством;

•страдающие тяжелыми психическими расстройствами, в структуру которых входят симптомы, обусловливающие склонность к совершению ООД, в том числе приводившие в прошлом к недобровольной госпитализации.

АДН подлежат больные с хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, склонные к ООД, а равно лица, направленные судом на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение (АПНЛ) у врача-психиатра.

Их курация осуществляется в соответствии с особыми правилами, определяющими наиболее строгий психиатрический контроль и наблюдение, которые реализуются психиатрами совместно с органами внутренних дел.

35 Ныне действующая «Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» утверждена приказом Минздрава России и МВД России от 30.04.1997 г. № 133/269.

229

Диспансерное наблюдение за потенциально опасными больными нацелено, с одной стороны, на выявление признаков усиления общественной опасности, с другой - на организацию различных лечебно-реабилитационных мероприятий по ее предупреждению. Подразумевается периодичность наблюдения пациента участковым психиатром с частотой, диктуемой особенностями его психического состояния, но не реже 1 раза в месяц, а также межведомственное взаимодействие медицинских организаций и полиции в наблюдении за лицами, страдающими психическими расстройствами и представляющими опасность для окружающих, в

целях предупреждения совершения ими правонарушений.

При решении вопросов о включении или выведении пациента из группы АДН большое значение имеют знание и учет клинико-психопатологических,

психологических и социальных факторов, влияющих на уровень и характер потенциальной общественной опасности больного. Эти факторы не являются специфичными для внебольничных учреждений, они подлежат анализу при решении различных вопросов, связанных с оценкой риска опасного поведения пациента: недобровольная госпитализация, назначение принудительной меры медицинского характера, продление или отмена ПЛ и пр.

Знание и учет этих факторов имеют особое значение применительно к больным,

включаемым в группу АДН по инициативе участкового психиатра, поскольку такая инициатива основывается не на формализованных объективных данных о судимостях или совершенных ООД, а на анализе клинических и социальных характеристик больного.

К клинико-психопатологическим факторам риска опасного поведения относятся:

психопатоподобные состояния с повышенной возбудимостью и конфликтностью,

упорными антисоциальными установками, с расторможенностью влечений,

имеющими асоциальную направленность; императивные галлюцинации;

персонифицированные бредовые переживания, особенно сопровождающиеся аффективной напряженностью; периодические психотические состояния с агрессивностью, имеющие тенденцию к повторному возникновению; значительная прогредиент-ность заболевания с нарушением критических способностей и поведения; высокая агрессивность с низким самоконтролем; депрессивные состояния с бредовыми

идеями самообвинения; злоупотребление алкоголем и иными ПАВ; маниакальные и гипоманиакальные состояния с общей расторможенностью и пр.

230

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/