5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский
.pdfпсихопрофилактических мероприятий и все виды лечебно-диагностической и экспертной работы.
В настоящее время в Вооруженных Силах РФ выстроена стройная и достаточно эффективная система психопрофилактических мероприятий в войсках, в том числе непосредственно в войсковом звене. Так, приказ Министра обороны РФ от 2014 г. № 533 предусматривает включение в состав войск, дислоцированных за пределами Российской Федерации, соединений, учебных центров групп медико-
психологического сопровождения (по штату: начальник - врач-психиатр (военнослужащий), медицинский психолог и фельдшер-лаборант) с возложением на данные группы функций по медико-психологическому сопровождению учебно-
боевой и военно-профессиональной деятельности военнослужащих. В состав центральных военных госпиталей и их филиалов, окружных (флотских) военных госпиталей и их филиалов (с учетом территориального принципа медицинского обеспечения) введены кабинеты медико-психологической коррекции (по штату: начальник кабинета - врач-психиатр (военнослужащий), медицинский психолог, фельдшер-лаборант, водитель) с возложением на них функций по организации всего комплекса психопрофилактических мероприятий в войсках.
В военных поликлиниках и поликлинических отделениях военных госпиталей (госпиталей флота) организовано оказание амбулаторно-поликлинической помощи врачами-специалистами в наркологическом, психотерапевтическом и психиатрическом кабинетах. Оказание стационарной психиатрической помощи организовано в психиатрических отделениях окружных (флотских) военных госпиталей, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, а также клинике психиатрии Военно-
медицинской академии им. С.М. Кирова.
7.3.1.1. ЗАДАЧИ ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ, ЛЕЧЕБНО-
ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ Задачи психопрофилактической, лечебно-диагностической и экспертной работы в Вооруженных Силах можно сформулировать следующим образом.
1.Своевременное выявление лиц с нервно-психической патологией, нуждающихся в динамическом врачебном наблюдении, амбулаторном или стационарном обследовании (лечении).
2.Организация консультативной помощи у врача-психиатра (психиатра-нарколога) военнослужащих, нуждающихся в оказании психиатрической помощи, с проведением, при необходимости, квалифицированного амбулаторного или специализированного стационарного лечения в полном объеме.
241
3.Медико-психологическая коррекция и реабилитация лиц, принимавших участие в боевых действиях и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.
4.Проведение военно-врачебной и судебно-психиатрической экспертиз.
5.Анализ заболеваемости, увольняемости и трудопотерь военнослужащих, ведение медицинской и отчетной документации.
6.Научная разработка проблем военной психиатрии мирного и военного времени.
Выполнение этих задач возлагается на войсковую медицинскую службу (врачей воинских частей), нештатных психиатров гарнизона, группы психического здоровья соединений, учебных центров и штатных специалистов (психиатров окружных (флотских) и центральных военных госпиталей, поликлиник, кабинетов -
психиатрических, психотерапевтических, медико-психологической коррекции).
Мероприятия по организации и проведению психогигиенической и психопрофилактической работы в частях и соединениях осуществляются в соответствии с требованиями общевоинских уставов, приказов и директив Министра обороны РФ, других руководящих документов. Они являются составной частью работы командиров, их заместителей по работе с личным составом,
медицинской службы, органов службы войск и безопасности военной службы.
Деятельность должностных лиц при этом должна носить комплексный и преемственный характер. Координация деятельности и контроль за организацией работы должностных лиц и органов военного управления по сохранению и укреплению психического здоровья военнослужащих осуществляютсякомиссиями по безопасности военной службы.
Приоритет в организации и проведении психогигиенических мероприятий, анализ их эффективности принадлежат офицерам по работе с личным составом, тогда как организация и осуществление психопрофилактических мероприятий возложены преимущественно на медицинскую службу. Основная роль в этой работе отводится кабинетам медико-психологической коррекции окружных (флотских) госпиталей,
группам медико-психологического сопровождения соединений и учебных центров,
медицинской службе частей.
Войсковые врачи должны обладать необходимыми знаниями в области военной психиатрии. Важное значение в их работе имеет выявление и учет военнослужащих с нервно-психической неустойчивостью (НПН) (групп динамического наблюдения). Для этого используются данные медицинских обследований:
первичных (проводимых в частях немедленно по прибытии пополнения),
очередных (проводимых дважды в год перед началом зимнего и летнего периодов
242
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
обучения) и контрольных (проводимых в порядке динамического наблюдения за лицами, состоящими на специальном учете). При этом врач части особое внимание должен уделять следующим категориям военнослужащих: склонным к употреблению алкоголя, наркотических и других ПАВ; отстающим в боевой подготовке; социаль-
но и педагогически запущенным лицам, а также лицам, с трудом адаптирующимся к военной службе; военнослужащим, склонным к девиантным формам поведения,
перенесшим закрытую ЧМТ, нейроинфекции (менингит, энцефалит) или другие заболевания головного мозга.
Такой индивидуальный подход позволяет разрабатывать конкретные лечебно-
профилактические мероприятия. Результаты медицинских обследований и анализ состояния психического здоровья военнослужащих, состоящих на специальном учете, врач части (корабля) доводит до сведения командиров. Подобная информация является основой для выработки мер организационного и медицинского характера, осуществляемых совместными усилиями медицинской службы и командования. Методическую и консультативную помощь врачу части оказывают нештатные психиатры (психоневрологи) гарнизона и штатные специалисты-психиатры окружного (флотского) или гарнизонного военного госпиталя, групп медико-психологического сопровождения, кабинетов медико-
психологической коррекции.
Врач части направляет военнослужащего с психическими расстройствами на консультацию психиатра или стационарное лечение с разрешения командира части.
Вместе с направлением представляются служебная и медицинская характеристики,
другие медицинские и характеризующие документы. В медицинской характеристике обязательно отражается наличие психических нарушений,
приводятся факты болезненных высказываний и нарушений поведения. В
заключении характеристики должны быть указаны предварительный диагноз и цель направления на консультацию или стационарное лечение.
При направлении на обследование (лечение) офицеров в необходимых случаях должно быть оформлено направление на ВВЭ, а в служебной характеристике отражены сведения о влиянии состояния здоровья на исполнение обязанностей военной службы по занимаемой должности, а также мнение командования о целесообразности сохранения офицера на военной службе. При необходимости представляется справка о травме лиц, получивших в период прохождения военной службы увечье (ранение, травмы, контузии).
243
7.3.1.2. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ НЕУСТОЙЧИВОСТЬЮ НПН не является психическим расстройством. Под НПН понимается наличие у
военнослужащего факторов риска развития психических расстройств в условиях повышенного психоэмоционального напряжения.
Военнослужащие с НПН разделяются на три основные группы:
1) лица, у которых при врачебном осмотре выявлены предрасполагающие к развитию психических расстройств личностные факторы (эмоционально-
вегетативная неустойчивость, акцентуация характера, психический инфантилизм,
пограничная умственная отсталость и т.д.);
2) лица с неблагоприятными анамнестическими данными о наследственной
отягощенности психическими заболеваниями, искаженных типах семейного воспитания, плохой успеваемости в школе, социально-педагогической запущенности, отклоняющихся формах поведения, признаках невропатии (энуреза,
снохожде-ний, сноговорений, нарушений сна, гиперактивности и т.д.),
перенесенных психических и поведенческих расстройствах, заболеваниях и травмах головного мозга; склонные к злоупотреблению алкоголем, эпизодическому употреблению наркотических средств и психотропных веществ (НСПВ) до военной службы;
3) военнослужащие, испытывающие трудности в овладении специальностью,
неудовлетворительно выполняющие свои служебные обязанности, а также лица с
низкой нервно-психической устойчивостью (IV группа по результатам професси-
онально-психологического отбора при наличии признаков социально-
психологической дезадаптации).
Основные проявления НПН у военнослужащих представлены в табл. 7.4.
Таблица 7.4. Основные формы проявления и характерные признаки нервно-
психической неустойчивости
Основные |
формы |
Характерные признаки НПН (по результатам изучения анамнеза, |
|||
проявления НПН |
характеризующих документов (личного дела), осмотра и |
||||
|
|
наблюдения) |
|
|
|
|
|
||||
Общие характеристики |
Замкнутость, «изолированность» в группе. Грубость, сквернословие. |
||||
поведения |
|
Подозрительность, |
мнительность. |
Высокая |
подверженность |
|
|
негативному влиянию. Обидчивость. Повышенная ранимость, |
|||
|
|
робость, пугливость. |
Неустойчивость |
интересов и привязанностей, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
244 |
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
|
|
частые смены настроения. Конфликтность, эгоизм. Склонность к |
|||||||
|
|
|
вспышкам агрессии |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||
Нарушение |
|
|
Склонность |
к |
пререканиям со старшими и |
руководителями, |
||||
дисциплинарных |
|
и |
невыполнение распоряжений и должностных обязанностей. Прогулы, |
|||||||
моральных норм |
|
|
побеги из дома. Ранняя алкоголизация. Употребление ПАВ. |
|||||||
|
|
|
Суицидные попытки. Склонность к нечестности и воровству |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
Недостаточная |
|
|
Ограниченность, |
несформированность, |
неустойчивость |
или |
||||
социальная зрелость |
|
несоответствие возрасту интересов и склонностей. Иждивенческие |
||||||||
|
|
|
тенденции. Неспособность сдерживать или управлять собственными |
|||||||
|
|
|
чувствами, желаниями и поступками. Пренебрежительное отношение |
|||||||
|
|
|
к общественно полезному труду, тунеядство. Асоциальные формы |
|||||||
|
|
|
поведения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Предпатологические |
и |
Общая |
вялость, |
повышенная утомляемость, раздражительность, |
||||||
патологические |
|
|
плаксивость, неустойчивость настроения, нарушение сна, частые |
|||||||
нарушения |
|
|
головные боли. Чрезмерная робость, необоснованный пессимизм, |
|||||||
|
|
|
фиксированность на состоянии здоровья. Снижение памяти, |
|||||||
|
|
|
ограниченность внимания, неадекватность мышления, нелогичность. |
|||||||
|
|
|
Вспыльчивость, резкое побледнение или покраснение кожных |
|||||||
|
|
|
покровов при эмоциональных переживаниях, нарушения ритма |
|||||||
|
|
|
дыхания при волнении, тремор (дрожание) рук, век, губ. Замедленный |
|||||||
|
|
|
темп действий, вязкость мышления. Замкнутость, погруженность в |
|||||||
|
|
|
собственные мысли и переживания, склонность к сверхценным идеям, |
|||||||
|
|
|
необъяснимым поступкам. Неряшливость. Чрезмерная активность без |
|||||||
|
|
|
четкой направленности, «дурашливость» |
|
|
|
||||
|
|
|
||||||||
Затруднению адаптации могут способствовать хронические соматические |
|
|||||||||
заболевания, а также нарушения распорядка дня, регламента труда и отдыха, |
|
|||||||||
рационального питания, уставных положений, неравномерное распределение или |
|
|||||||||
резкое повышение физических нагрузок. На психическое состояние |
|
|||||||||
военнослужащих отрицательно влияют и неуставные формы взаимоотношения в |
|
|||||||||
подразделении между солдатами различных периодов службы. |
|
|
|
|||||||
Наличие затруднений адаптации к военной службе еще не означает плохого |
|
|||||||||
прохождения |
ее |
в |
дальнейшем. |
При |
своевременном |
проведении |
|
|||
психогигиенических и психопрофилактических мероприятий удается купировать |
|
|||||||||
дезадапта-ционные |
проявления |
у |
большинства |
военнослужащих. |
В |
период |
|
245
адаптации при некоторых видах военного труда и учебно-боевой деятельности может отмечаться психоэмоциональное напряжение, которое вызывает тревожность, неуверенность,
различные опасения, ожидание неудач, что в конечном счете ведет к снижению бое- и работоспособности. Профилактика такого рода состояний предполагает рациональное построение системы учебных тренировок с учетом объема и содержания заданий, своевременное оказание необходимой медицинской помощи.
В ряде случаев целесообразно предоставление отдыха, назначение общеукрепляющих средств, витаминов, реже - медикаментозной терапии.
Выявление лиц с НПН является составной частью работы командиров, офицеров по работе с личным составом, психологов и врачей по изучению индивидуально-
психологических особенностей личного состава, сохранению и укреплению психического здоровья военнослужащих.
Мероприятия по выявлению военнослужащих с НПН проводятся на протяжении всего периода военной службы. Опыт показывает, что основная часть военнослужащих с НПН и психическими расстройствами (до 80%) выявляется в первые 1-3 мес после поступления на военную службу, остальные 20% - в процессе дальнейшего ее прохождения.
На этапе подготовки к обследованию молодого пополнения составляется «План мероприятий по проведению углубленного медицинского обследования молодого пополнения», в котором предусматривается, кроме прочего, проведение психопрофилактического обследования вновь прибывших военнослужащих. После прибытия молодого пополнения осуществляются:
•контроль условий размещения, качества питания и соблюдения норм вещевого довольствия военнослужащих;
•проведение еженедельных телесных осмотров военнослужащих (для выявления фактов неуставных форм взаимоотношений между военнослужащими, случаев употребления алкоголя, НСПВ, следов суицидальных попыток);
•изучение карт профессионального психологического отбора и других медицинских документов призывников;
•направление, при необходимости, запросов в военкоматы, органы МВД,
медицинские учреждения для уточнения анамнестических данных о состоянии психического здоровья призывника и его поведения;
• проведение внезапных (выборочных) освидетельствований на предмет выявления факта употребления алкоголя, НСПВ;
246
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•выделение группы военнослужащих, нуждающихся в диспансерном динамическом наблюдении в связи с явлениями НПН, а при необходимости (наличии показаний) - в осмотре врачом-психиатром;
•анализ результатов медицинского обследования, подготовка и представление командиру части отчета об этой работе;
•участие в заседаниях комиссии по безопасности военной службы с обсуждением результатов медицинского обследования молодого пополнения и выработкой рекомендаций по распределению военнослужащих по подразделениям и военно-
учетным специальностям, контроль за их исполнением;
• доклад врача части об итогах медицинского обследования молодого пополнения на заседании комиссии по безопасности военной службы и представление соответствующего рапорта командиру части.
Все выявленные военнослужащие с НПН направляются на консультацию к врачу-
психиатру для исключения психического расстройства с предоставлением служебных характеристик, в которых подробно, в виде конкретных фактов, излагаются: результаты изучения командиром подразделения их деловых и морально-психологических качеств; особенности характера, поведения, взаимоотношений в коллективе; нарушения воинской дисциплины; наблюдавшиеся отклонения в психическом состоянии.
В случае отсутствия психического заболевания военнослужащим с НПН осуществляется диспансерное динамическое наблюдение врачом части в форме ежемесячных осмотров. Одновременно специалистом-психологом совместно с офицерами по работе с личным составом осуществляется индивидуальная программа психологической коррекции. В случае удовлетворительной адаптации к условиям военной службы военнослужащий снимается с динамического наблюдения, о чем делается соответствующая запись в медицинской книжке и Журнале учета психопрофилактических мероприятий.
7.3.1.3. ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ В ВОЙСКАХ Профилактика суицидального поведения в Вооруженных Силах РФ
регламентируется приказами и директивами Министра обороны РФ, другими руководящими документами, основными из которых являются приказы Минобороны России 2014 г. № 533 («О системе работы должностных лиц и органов военного управления по сохранению и укреплению психического здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации»), 2013 г. № 573 («О
247
развитии психологической службы Вооруженных Сил Российской Федерации»), 2011 г. № 800 («Об утверждении Руководства по диспансеризации военнослужащих в Вооруженных Силах Российской Федерации»), 2000 г. № 50 («Об утверждении Руководства по профессиональному психологическому отбору в Вооруженных Силах Российской Федерации») и директивы Минобороны России 1997 г. № Д-5 («О работе по охране здоровья личного состава Вооруженных сил Российской Федерации»), 1996 г. № Д-18 («О мерах по предотвращению самоубийств в Вооруженных Силах Российской Федерации»).
В соответствии с данными руководящими документами ведущую роль в деле профилактики суицидального поведения среди военнослужащих играют командиры частей (подразделений), а также офицеры по работе с личным составом, на которых возложено проведение мероприятий, направленных на повышение психологической устойчивости личного состава, выявление лиц, предрасположенных к суицидам, работа по расследованию и определению причин совершенного самоубийства. В войсковых частях меры по предотвращению самоубийств необходимо проводить по трем основным направлениям: мероприятия психолого-педагогического, служебно-правового и собственно медицинского характера.
Мероприятия психолого-педагогического характера включают в себя:
• выработку положительных установок у военнослужащих по отношению к военной специальности, направление основных усилий на сохранение и укрепление психического здоровья военнослужащих, создание здорового морально-
психологического климата и психологической поддержки в подразделении;
•установление индивидуального контроля должностных лиц за военнослужащими с признаками НПН, отстающими в усвоении военной специальности и физическом развитии, прибывшими для прохождения службы из неблагополучных семей;
•обеспечение постепенности психоэмоциональных нагрузок при освоении военной специальности, дифференцированной подачи материала с учетом индивидуальных психологических особенностей каждого из обучающихся;
•внесение в план боевой и специальной подготовки мероприятий по повышению психической устойчивости личного состава (психологическому тренингу военнослужащих);
•контроль за строгим выполнением распорядка дня, соблюдением режима труда и отдыха, сбалансированным соотношением умственных и физических нагрузок.
Мероприятия служебно-правового характера предусматривают:
248
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•расследование (в соответствии с УПК РФ) всех случаев неуставных взаимоотношений среди военнослужащих, а также их сокрытия, независимо от тяжести и наступившего исхода;
•расследование в административном порядке всех видов суицидальных попыток с последующим возбуждением уголовного дела при наличии признаков неуставных форм отношений между военнослужащими;
•активная пропаганда правовых знаний;
•контроль за выполнением законов и соблюдением положений уставов всеми категориями военнослужащих.
Несмотря на то что к сфере непосредственной ответственности командиров (начальников) подразделений относятся мероприятия психолого-педагогического и служебно-правового характера, для предупреждения суицидов имеет существенное значение взаимодействие с медицинской службой.
В |
условиях |
войсковой |
части мероприятия |
медицинского |
характера предполагают:
•выявление наследственных и индивидуально-личностных факторов суицидального поведения с последующим выделением «группы риска»;
•изучение условий труда и быта военнослужащих для установления факторов, отрицательно влияющих на их психическое здоровье;
•проведение динамического наблюдения за военнослужащими «группы риска» с целью обнаружения возможных предпосылок конфликтов, провоцирующих суицидальное поведение;
•своевременное распознавание и устранение состояний, несущих потенциальную угрозу самоубийства, в том числе предболезненных форм психической дезадаптации;
•проведение индивидуальных психокоррекционных мероприятий в отношении лиц, ранее совершавших суицидальные попытки.
7.3.1.4. ПРОФИЛАКТИКА АДДИКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ
В Вооруженных Силах РФ в соответствии с ранее указанными руководящими документами, а также приказом Минобороны России 2008 г. № 105 («О совершенствовании работы органов военного управления по противодействию незаконному потреблению наркотических средств и психотропных веществ и их незаконному обороту в Вооруженных Силах РФ») и директивой Минобороны России 2000 г. № Д-32 («О неотложных мерах по противодействию
249
злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту в Вооруженных Силах Российской Федерации») координация работы по профилактике употребления НСПВ и их незаконного оборота возложена на заместителей (помощников)
командиров (начальников) по работе с личным составом, которые возглавляют рабочие группы по противодействию злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту (далее - рабочие группы). Состав такой группы и порядок ее деятельности определяется установочным приказом командиром части
(организации) и включает в себя заместителя (помощника) командира части по работе с личным составом (председатель), командиров подразделений, помощника командира по правовой работе, начальника службы войск и безопасности военной службы, начальника медицинской службы, специалиста психологической работы.
Основными задачами, стоящими перед медицинской службой в рамках данного направления деятельности, являются: качественное комплектование воинских частей и учреждений военного образования; раннее выявление военнослужащих,
склонных к злоупотреблению алкоголем и употреблению НСПВ; создание условий для культивирования в воинских коллективах здорового образа жизни.
Решение основной («барьерной») задачи, т.е. качественного комплектования воинских частей здоровыми военнослужащими,необходимо начинать с обследования молодого пополнения с учетом подробного анализа результатов ранее проведенного профессионального отбора (медицинского и психологического). Целью такого обследования является выделение группы динамического наблюдения («группы риска»), в которую следует относить военнослужащих, имеющих (по результатам профессионально-психологического отбора, данным медицинского осмотра и социально-психологического анкетирования) следующие неблагоприятные анамнестические сведения:
•опыт злоупотребления алкоголем, а также употребления НСПВ до военной службы (даже однократный);
•опыт антисоциального (приводы в полицию и т.д.) и девиантного (высокая потребность в «постоянном возбуждении», поиске «необычных ощущений», «новых форм общения» и т.д.) поведения;
•низкий интеллект и бедность интересов, а также слабую мотивацию к военной службе (ранее - к учебе или работе);
•зависимых от алкоголя или наркотиков родственников, близких друзей,
эмоциональную разобщенность с родителями, «хаотичный» уклад жизни;
250
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/