5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

Неадаптивные стрессовые реакции схожи с симптомами психических расстройств

(паника, депрессия, психотические нарушения), но отличаются транзи-торностью и полиморфностью болезненных проявлений.

Отклоняющееся поведение в условиях театра военных действий представляет собой спектр поведенческих реакций: от незначительных нарушений приказов командиров или действующих уставов до тяжелых воинских преступлений.

Нередко, особенно в условиях затяжных позиционных войн, они становятся серьезной проблемой даже для хорошо слаженных и боеспособных подразделений.

Таблица 7.6. Стрессовое поведение в боевых операциях (по COSC, 2006)

261

Значительная часть расстройств, связанных со стрессом боевой обстановки, может быть условно обозначена как реакции «боевой экзальтации» (Литвинцев С.В. и др., 2005). Развиваются они чаще у военнослужащих, не имеющих опыта участия в боевых действиях, в ожидании боя или непосредственно в бою. Реакции «боевой экзальтации» отчасти напоминают реактивную гипоманию и характеризуются сужением поля сознания, снижением качества ориентировки и осмысления происходящего. Эмоциональная напряженность сопровождается взбудораженностью, тревожно-эйфорическим аффективным подъемом, внешне рациональной, но фактически - бесцельной деятельностью с непоследовательными решениями и немотивированными переходами от одного действия к другому.

Среди клинических вариантов боевых стрессовых расстройств выделяют:

•расстройства адаптации с преобладанием нарушения эмоций (невротические реакции) или поведения (патохарактерологические реакции);

•стресспровоцированное аддиктивное поведение;

•стрессовые расстройства у раненых и контуженных;

•относительно редкие психотические формы (реактивные психозы), из которых наиболее типичны реактивный параноид и психогенно обусловленные сумеречные расстройства сознания.

К отдаленным последствиям боевого стресса относят боевые посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР), которые на войне могут носить приспособительный характер, а в мирной жизни ведут к различным формам социальной дезадаптации. Основными проявлениями данных расстройств являются: изменения аффективности с постоянной тревогой и импульсивностью;

настороженно-враждебное восприятие действительности; дефицит интрапсихической переработки с формированием категоричности и полярности суждений; переход к шаблонному реагированию на внешние раздражители.

262

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Указанные симптомы ведут к затруднению межличностных контактов, регрессу личностного функционирования и вторичным невротическим, поведенческим и аддиктивным нарушениям. Для комбатантов типично чувство «изгоя общества»

(жизнь как бы в двух реальностях: «там» и «здесь»), неспособность реагировать естественным образом на обыденные ситуации мирной жизни. Некоторые авторы считают боевые стрессовые факторы лишь катализаторами, а не специфическими этиологическими факторами боевых ПТСР (Колов С.А., 2014). К специфическим особенностям «боевых ПТСР» можно отнести: чувство «дисфункциональной вины»

(«за то, что остался жив»); специфические расстройства памяти с вытеснением событий, связанных с психотравмирующими обстоятельствами боевой обстановки; «дефициты» краткосрочной памяти; высокая выраженность диссоциативных симптомов; стойкие и болезненные характерологические изменения. При этом

«боевые ПТСР» становятся все более «разрушительными», когда по мере своего прогрессирования они затрагивают все более широкий круг различных сторон жизни ветерана (профессиональные, межличностные и семейные отношения,

физическое здоровье, характер, самооценку, мировоззрение и т.д.).

7.3.2.2. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ БОЕВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ У пострадавших хирургического профиля психические расстройства определяются,

прежде всего, характером и особенностями течения ведущего заболевания. Боевая хирургическая патология представлена в основном минно-взрывными поражениями, огнестрельными ранениями и ожогами. Выраженность психических расстройств имеет прямую зависимость от тяжести полученных повреждений и общего состояния пострадавших. Наибольшая тяжесть психических нарушений отмечается у пострадавших с ЧМТ, множественными, сочетанными и комбинированными травматическими поражениями, синдромом длительного сдавления.

Опыт, накопленный отечественными и зарубежными психиатрами, убедительно свидетельствует о том, что боевая хирургическая травма неизбежно сопровождается травмой психической (Габрильянц М.А., 1998; Хабаров И.Ю., 2008). При этом доля психотических расстройств (в структуре всей боевой хирургической травмы) составляет не более 10-15%, тогда как расстройства непсихотического уровня, как правило, достигают 50-70%. По данным В.Г. Иутина

(1994), частота возникновения и структура психических расстройств, наряду с характером и тяжестью ранения, во многом определяются локализацией

263

поражений. Так, психотические формы наиболее часто возникают при ранениях в голову (у 44,8% пострадавших), в живот, изолированных и сочетанных с ранениями в грудь (у 33,8%), при множественных ранениях (у 20,6%) и при ожогах (у 26,3%). Значительно реже они

встречаются при изолированных ранениях в грудь (у 12,2%), в нижние конечности

(у 8,6%) и, как правило, не наблюдались при ранениях в верхние конечности.

Психические расстройства у пострадавших с травмами головного мозга носят наиболее полиморфный характер и зависят, наряду с характером травматического повреждения, также от сопутствующих осложнений и психогенных наслоений.

Вследствие выраженного клинического полиморфизма их систематика крайне затруднительна. В практическом отношении заслуживает внимание классификация,

предложенная Н.Е. Бачериковым (1989), который выделяет: непсихотические психические нарушения (в основном расстройства астенического спектра); острые

(делирий, сумеречные расстройства сознания) и подострые (галлюцинаторные,

параноидные и т.д.) психотические нарушения; другие (более 6 мес) и «неуточ-

ненные» (по длительности) преходящие психотические состояния; хронические психотические состояния (галлюцинаторно-параноидное и др.); дефектно-

органические состояния (синдром лобной доли, корсаковский синдром, слабоумие травматического генеза, эпилептиформный синдром).

Особое место в структуре боевой патологии занимают травмы воздушной взрывной волной, протекающие обычно по типу тяжелого сотрясения и ушиба головного мозга, что делает излишним выделение специфичных психопатологических синдромов, характерных для воздушных травм мозга. Исключением является сурдомутизм, сравнительно часто встречающийся при такого рода травмах. К

основным его проявлениям относится утрата функций слуха и речи (глухонемота),

обнаруживающиеся сразу после травмы по мере сглаживания явлений оглушенности или выхода из состояния (чаще кратковременного) сопора или комы

(при тяжелых травмах). У пораженных нередко отмечается кровотечение из ушей,

носа, рта. Помимо этого, в первые дни наблюдаются медлительность, аффект недоумения, повышенная психическая и физическая истощаемость,

вегетососудистая лабильность. Используя сохранность письменной речи, больные активно добиваются разъяснений сущности их состояния, отмечается повышенная раздражительность и эмоциональная лабильность. В условиях современных вооруженных конфликтов значительно чаще встречаются явления частичной глухонемоты (дизартрия, мутизм с понижением слуха, мутизм с сохранением слуха

264

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

и др.). После легкой контузии взрывной волной нередко отмечаются своеобразные псевдоэйфорические проявления и ипохондрические расстройства (Череватенко Г.Ф., 1985; Шутов А.А., Шерман М.А., 1992).

Выраженность психических нарушений при экстрацеребральных ранениях в основном определяется их тяжестью. Так, по данным ряда авторов (Иутин В.Г., 1994; Хабаров И.Ю., 2008), при легкой тяжести ранений психические расстройства возникали у 32,2% пострадавших, при средней - у 64,4%, при тяжелых ранениях -

почти в 90% случаев. По опыту Великой Отечественной войны психические расстройства при боевых ранениях чаще всего развиваются в подостром периоде

(Гуревич М.О., 1945; Арутюнов Д.Н., 1946; Посвянский П.Б., Самтер Н.Ф., 1948),

который характеризуется переходом к репарации (анаболическая фаза раневого процесса), отличающейся отсутствием полного выздоровления и окончательного оформления резидуальных изменений.

При абдоминальных и торакоабдоминальных ранениях астенические проявления более отчетливы, полисимптоматичны, характеризуются преобладанием гипостении, затяжным течением. При проникающих ранениях грудной клетки с длительным, осложненным течением, наряду с типичными (для экстрацеребральных ранений) психическими расстройствами, наблюдаются своеобразные астеноапатические расстройства и мнестические нарушения

(«непосредственное запоминание»), в развитии которых особое значение имеет хроническая гипоксия

(Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990). При ранениях сердца с длительным пребыванием инородного тела в сердечной мышце часто развивается паническое расстройство с ангиноподобными ощущениями, приступами выраженного страха и яркими вегетативными проявлениями (Ремезова А.С., 1951). Специфические галлюцинаторные, онирические, делириозные и аментивно-делириозные проявления имеют место при тяжелой ожоговой травме (особенно в период септикотоксемии). При ранениях конечностей течение раневого процесса более благоприятно, характеризуется преимущественно астеническими

(астеноневротическими, астеноде-прессивными) расстройствами, приобретающими относительно выраженный и стойкий характер лишь в отдельном раневом периоде

(Иутин В.Г., 1994). В ряде случаев при длительном течении раневого процесса отмечаются депрессивно-эксплозивные состояния с ощущением неуверенности в себе, чувством «вины выжившего», навязчивыми воспоминаниями о пережитом и повышенной раздражительностью (Нечипоренко В.В. и др., 1996).

265

В целом, наиболее выраженные и стойкие психопатологические нарушения у раненых развиваются при сочетанной и комбинированной травме, а также при наличии дополнительных (помимо ранения) экзогенных воздействий (Каменев Ю.С., 1974). Нередко при этом отмечаются психотические расстройства, из которых наиболее частым является делириозный синдром (до 5%), тогда как другие психотические синдромы (галлюцинаторно-параноидный, аментивный,

сумеречного помрачения сознания) имеют место лишь в единичных случаях. 7.3.2.3. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫХ ИЗЛУЧЕНИЙ Вследствие активного развития радиоэлектроники, радиолокации, радиорелейной и

спутниковой связи практически любой человек ежеминутно находится под влиянием электромагнитных излучений различной частоты. Чрезмерное воздействие электромагнитных излучений на организм человека может приводить к различным нарушениям психических функций. Наибольшей опасности подвержены военные специалисты, непосредственно работающие с источниками неионизиру-ющих излучений и оптическими квантовыми генераторами.

Психические расстройства при воздействии сверхвысокочастотных (СВЧ)

электромагнитных излучений. При использовании генераторов СВЧ-поля

(радиолокационных установок) ультракороткие волны СВЧ-диапазона в форме направленного пучка большой мощности оказывают наиболее сильное воздействие на ткани с высоким содержанием воды (головной и спинной мозг). СВЧ-поле обладает кумулятивными свойствами. Наибольшую опасность представляют волны СВЧ дециметрового диапазона. Различают последствия острого и хронического СВЧ-облучения.

При остром поражении (в аварийных условиях или при грубом нарушении техники безопасности) за СВЧ-облучением следуют общая слабость, недомогание,

головокружение. В последующие 3-5 дней появляются носовые кровотечения,

обмороки, повышаются температура тела и частота пульса, падает АД, нарушается сон. Через 7-10 дней состояние улучшается, и работоспособность восстанавливается.

В результате хронического воздействия СВЧ-излучения могут возникать более выраженные и стойкие психические расстройства, развивающиеся, как правило,

постепенно. В развитии таких расстройств можно выделить три стадии. Стадия неврозоподобных расстройств (начальная) проявляется жалобами астенического характера, постепенно исчезающими при полноценном отдыхе. При длительном (в

266

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

течение 2-3 лет) воздействии СВЧ-излучений (вторая стадия) наблюдают проявления уже резко выраженной, глубокой астении с явлениями слуховой и зрительной гиперестезии и эмоциональной лабильности, с нарастающим снижением памяти и работоспособности. Более сильное СВЧ-облучение вызывает

головокружение и рвоту (особенно при переходе из горизонтального положения в вертикальное), боли за грудиной и другие соматические нарушения. На третьей стадии отмечают еще более выраженные психические расстройства:

раздражительную слабость, стойкую бессонницу, дисфорический фон настроения,

приобретающие стойкий характер. При этом нарастают обстоятельность мышления, эмоциональная лабильность, ослабление памяти на текущие события, а

также полиморфные соматические жалобы (в частности, стенокардитические боли), приводящие к резкому снижению работоспособности.

электромагнитных излучений.Биологическое действие электромагнитного поля

(ЭМП) низкой частоты связано с генерацией в тканях токов проводимости,

наибольшей чувствительностью к которым обладает центральная нервная система

(ЦНС). Под влиянием низкочастотного ЭМП изменяются свойства потенциалзависимых ионных каналов нейронов. Воздействие ЭМП частотой 80-

150 Гц приводит к изменению функциональной активности ядер продолговатого мозга. Наиболее выраженные изменения в ЦНС отмечаются при облучении в диапазоне от 6 до 16 Гц. Основное нейрофизиологическое действие ЭМП низкой частоты - активирование дофаминовых рецепторов лимбической коры,

гипоталамуса и черной субстанции.

Длительное пребывание в ЭМП низких частот сопровождается нарушениями поведенческих реакций, снижением способности к обучению, быстрому принятию решений. Следует отметить, что качество выполнения автоматизированных действий при этом не претерпевает существенных изменений. Изменения поведенческих реакций могут коррелировать с динамикой биоэлектрической активности мозга, при этом возможно навязывание ритма ЭЭГ низкочастотной модуляцией. Нахождение в ЭМП диапазона от 10 до 50 Гц сопровождается замедлением цир-кадных ритмов. Продолжительное действие на человека ЭМП частотой 50 Гц при его напряженности более 5 кВ/м способно вызвать формирование неврозоподоб-ных расстройств с явлениями раздражительной

267

слабости. Пребывание в низкочастотном ЭМП напряженностью более 12 кВ/м

может представлять существенную опасность для здоровья человека.

Психические расстройства при воздействии ионизирующих излучений. В

динамике типичной (костномозговой) формы острой лучевой болезни выделяют четыре периода. Для начального периода (общей первичной реакции) характерно несколько фаз. Первой фазе (до 3-4 сут) присущи общемозговые симптомы:

головная боль, головокружение, тошнота и многократная рвота. Выраженность психических расстройств колеблется от нерезкого возбуждения до транзиторных картин помрачения сознания. Для второй фазы характерна изменчивость психических, прежде всего эмоциональных нарушений, что проявляется сменой дисфо-рических и эйфорических состояний с отсутствием критики больных к ситуации и своему состоянию («рентгеновское похмелье»). В течение третьего периода (разгара лучевой болезни), длительностью от 1 до 3 нед, отмечают выраженные разнообразные соматические и нервно-психические расстройства

(резкую слабость, головокружение, бессонницу, боли в области сердца, одышку и повышение температуры тела с ознобом). Типичны стойкие астеноадинамические нарушения. Крайне тяжелые формы проявляются оглушенностью (вплоть до сопора) и эпилептиформными припадками. В четвертом периоде (восстановления),

продолжительностью от 2-3 мес до 1,5 года, у большинства больных со средней и тяжелой степенью острой лучевой болезни выявляют стойкие церебрастенические нарушения, дезадаптационные расстройства. Психические расстройства в отдаленном периоде острой лучевой болезни отмечаются в 70% случаев и проявляются, как правило, повышенной психической истощаемостью, ослаблением памяти и эмоциональной лабильностью. В менее благоприятных случаях возможны

периодические судорожные припадки, постепенно нарастают признаки органического поражения головного мозга (вплоть до деменции).

Психопатологические симптомы хронической лучевой болезни зависят от суммарной дозы радиации и ряда других условий. На начальных стадиях, как правило, отмечается церебрастения с выраженной эмоционально-вегетативной лабильностью, а также заострение особенностей характера с формированием неврозоподоб-ных и психопатоподобных расстройств. Нередко выявляют нарушения половой сферы (ослабление либидо, импотенция), что способствует развитию вторичных психогенных расстройств. На более поздних этапах наблюдают психоорганический синдром. С диагностической точки зрения важны

268

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

специфические биохимические соматовегетативные признаки (лейкопения,

изменение картины костного мозга, гипотония и др.). В отличие от острой лучевой болезни, при хронической форме болезненные симптомы нарастают медленно.

Общая слабость, головные боли, раздражительность, расстройства сна, ослабление памяти выявляются постепенно, а на поздних этапах заболевания усиливаются и становятся более стойкими.

7.3.2.4. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ВИБРАЦИИ,

ШУМА И ИНФРАЗВУКА

Воздействие вибрации частотой 20-250 Гц приводит к стойкому спазму церебральных сосудов и вторичным нейроэндокринным расстройствам вследствие нарушения кровообращения в гипоталамусе и стволовых структурах. При этом у больных отмечаются выраженные головные боли, колебания АД, астенические и эмоциональные нарушения со склонностью к дисфории. Длительная вибрация указанной частоты вызывает развитие дегенеративных изменений в ЦНС с признаками органического поражения головного мозга и выраженной эмоциональной лабильности с частыми дисфорическими реакциями. Длительное воздействие вибрации частотой 500-3000 Гц приводит к гипоксическим расстройствам в нейронах коры головного мозга. В клинической картине также преобладают астенические расстройства с доминированием раздражительной слабости, нарушения сна, снижение работоспособности. Больные не способны эффективно осваивать новые алгоритмы профессиональной деятельности. Следует отметить, что наиболее ранние проявления «вибрационной болезни» - нервно-

мышечные расстройства: у заболевших отмечают двигательные нарушения,

возникают боли в области кистей рук, предплечий, шеи, беспокоящие в основном в ночное и вечернее время. В дальнейшем отмечают патогномоничные жалобы психосоматического характера: неприятные ощущения в области сердца,

затрудненный выдох, боли в проекции желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки и т.д. Неприятные соматические ощущения определяют ипохондризацию больных.

Психические расстройства при воздействии шума и инфразвука. Характер функциональных и структурных нарушений головного мозга под действием шума и инфразвука в основном определяется интенсивностью и продолжительностью патогенного фактора. Эксплуатация промышленных установок, создающих инфразвуковые колебания, превышающие 70-80 дБ, может приводить к выраженным расстройствам функций ЦНС, а с уровнем интенсивности более 150

269

дБ - к необратимым нарушениям. Наиболее отчетливые патологические изменения наблюдают в «воздухсодержащих» структурах организма, особенно в легочной ткани, что обусловливает развитие респираторной гипоксии, ведущей к формированию вторичных нарушений в головном мозге.

При кратковременном действии инфразвука с уровнем интенсивности до 100 дБ не отмечают каких-либо выраженных психических расстройств. При интенсивности инфразвуковых колебаний 100-140 дБ возникают неспецифические изменения по типу общей стресс-реакции (выраженная тахикардия, неприятные

ощущения в грудной клетке, сопровождающиеся чувством страха, вегетативными расстройствами). Интенсивность инфразвука более 150 дБ может приводить к выраженным психическим нарушениям, зависящим от силы действующего фактора. В частности, при чрезмерной интенсивности инфразвука отмечают расстройства сознания и проявления, аналогичные клинической картине сотрясения или ушиба головного мозга. Хроническое воздействие инфразвука на организм приводит к развитию неврозоподобных расстройств.

Воздействие шума на организм человека, как правило, вызывает неспецифические изменения в ЦНС. Кратковременное интенсивное действие приводит к формированию общей стресс-реакции. Хроническое воздействие шума сопровождается развитием неврозоподобной симптоматики с явлениями гиперестезии. Отмечается снижение работоспособности, продуктивности деятельности (даже в случае сохранности мотивации, интереса к выполнению служебных обязанностей). По мере прогрессирования заболевания, на фоне усиления перечисленных явлений развиваются полиморфные соматические нарушения, нарастает ипохон-дризация, эмоциональная лабильность.

7.3.2.5. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ОТРАВЛЯЮЩИМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Психические нарушения при интоксикации психотомиметиками.

Психотомиметики (галлюциногены, психодислептики) - химические соединения различной структуры, вызывающие временные психические нарушения. Типичный представитель этой группы - 3-хинуклидилбензилат (BZ). Острый психоз развивается при воздействии на человека 0,01 мг этого вещества. Скрытый период интоксикации составляет 5-6 мин, а продолжительность психоза может достигать

9-10 сут. Механизм токсического действия BZ определяется его анти-

холинергическим влиянием, связанным со способностью этого вещества блокировать холинреактивные системы мозга. При легких поражениях отмечают

270

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/