5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

повышения эффективности профилактики развития психических расстройств и

профилактики инвалидности.

Мониторинг данных о психических расстройствах и данных, относящихся к

контролю качества психиатрической помощи

В период с 1953 по 1998 гг. общая заболеваемость психическими расстройствами в России увеличилась в 10 раз, тогда как общая заболеваемость психозами за весь

XX в. увеличилась только в 3,8 раза. Рост показателей общей заболеваемости психическими расстройствами происходит за счет неврозов; расстройств,

связанных с употреблением алкоголя; умственной отсталости и психических расстройств позднего возраста. В данном отношении отечественные показатели не отличаются от среднеевропейских.

С 1995 по 2005 гг. общая заболеваемость психическими расстройствами (на

100 тыс. населения) увеличилась в стране с 2502,3 до 2966,6, или на 15,7%.

Впоследующий период с 2005 по 2015 гг. она уменьшилась с 2966,6 до 2764,9, или на 6,8%.

Вцелом, за последние два десятилетия данный показатель увеличился на 9,5%.

Вотличие от зарубежной практики, где статистика психических расстройств носит преимущественно учрежденческий характер, отечественная практика ежегодного статистического наблюдения охватывает популяцию лиц, страдающих этими расстройствами, в масштабе района обслуживания учреждением, в масштабе региона, ФО и страны в целом.

Всоответствии с рекомендациями ВОЗ (2003), мониторинг данных, относящихся к контролю качества психиатрической помощи, может проводиться через использование разработанных стандартов помощи и проведение ежегодной оценки качества. Планомерный сбор информации должен проводиться через существующие информационные системы с использованием показателей эффективности работы служб психического здоровья и проведение организациями консультаций пациентов и их родственников. Для людей с психическими расстройствами показатели удовлетворенности услугами могут служить индикатором качества психиатрической помощи.

По мнению экспертов ВОЗ (2003), примерами показателей качества психиатрической помощи могут быть: процент лиц, страдающих психическими расстройствами, чье состояние улучшилось; процент страдающих психическими расстройствами лиц, получивших своевременную помощь; процент взрослых больных шизофренией, получающих необходимые антипсихотические препараты;

101

процент выписанных из стационара пациентов, за которыми велось наблюдение в течение 7 дней по месту жительства; расходы на услуги по охране психического здоровья на душу населения по регионам; процент лиц с анамнезом психических расстройств, имеющих частичную или полную занятость.

В отечественной практике используется модель динамического диспансерного наблюдения амбулаторных пациентов участковым психиатром. Данная модель наблюдения позволяет судить о качестве помощи с использованием таких критериев как преемственность, непрерывность, эффективность проводимой терапии, формирование комплаентности у пациента, участие родственников,

использование инновационных форм лечебно-реабилитационной помощи и др.

Мониторинг клинического состояния пациентов позволяет судить о качестве оказываемой психиатрической помощи в каждом конкретном случае. С этой целью выделены шесть групп диспансерного наблюдения.

Первую группу (пациенты с частыми госпитализациями) составляют лица с частыми и выраженными обострениями симптоматики, которые обычно сопровождаются госпитализациями с частотой от 1 до 4-5 и более раз в год.

Ко второй группе наблюдения (амбулаторное купирование обострений и декомпенсаций) относят пациентов с декомпенсациями и обострениями психических расстройств, которые можно купировать в амбулаторных условиях.

В третью группу (группа профилактического лечения) включаются пациенты со стабилизированными состояниями, в том числе с терапевтическими и спонтанными ремиссиями.

Четвертую группу составляют пациенты, нуждающиеся в решении неотложных задач социальной реабилитации. К этой группе относятся пациенты, намеченные для направления в лечебно-трудовые мастерские, для перевода из второй в третью группу инвалидности с целью трудоустройства; пациенты, нуждающиеся в улучшении жилищных условий, в решении семейных проблем и др.

Пятая группа (нуждающиеся в эпизодическом контроле) формируется из пациентов в состоянии ремиссии с хорошей социально-трудовой адаптацией. В отношении каждого пациента данной группы ежегодно врачебной комиссией рассматривается вопрос о продолжении либо прекращении диспансерного наблюдения в связи с выздоровлением или значительным и стойким улучшением состояния и устойчивой социальной адаптацией.

Отдельную группу по интенсивности наблюдения составляют пациенты с социально опасными тенденциями, а также лица, направленные судом на

102

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Периодичность наблюдения в данной группе (группе активного диспансерного наблюдения - АДН)

составляет не менее 1 раза в месяц.

Следуя общемировым тенденциям в использовании новых подходов к оказанию помощи лицам с психическими расстройствами и их семьям, в последние два десятилетия (1995-2005 гг. и 2005-2015 гг.) в России внедряется общественно ориентированная модель оказания психиатрической помощи, которая характеризуется приоритетным развитием амбулаторных служб со все более широким использованием различных форм психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации.

Благодаря этому число психиатрических коек в период с 1995 по 2005 гг.

уменьшилось с 12,62 до 10,26 на 10 тыс. населения, или на 18,7%, а в период с 2005

по 2015 гг. - с 10,26 до 9,30, или на 9,4%.

Начиная с 2005 г. наиболее активно внедряются полипрофессиональные бригадные формы работы с участием медицинских и социальных работников, психологов,

семей пациентов и общественных организаций, работающих в области психиатрии.

Число занятых должностей врачей-психиатров и врачей-психотерапевтов в период с 1999 по 2015 гг. увеличилось с 21 751 до 22 010, или на 1,6%. Сохраняется прирост числа занятых в психиатрических учреждениях должностей профессионалов в области психического здоровья с немедицинским образованием.

Число занятых должностей психологов в период с 1999 по 2005 гг. увеличилось с

1512 до 3158, или на 52,1%, а в период с 2005 по 2015 гг. - с 3158 до 3991, или на

20,9%.

Число занятых должностей специалистов по социальной работе в период с 1999 по

2005 гг. увеличилось с 234 до 577, или на 59,4%, а в период с 2005 по 2015 гг. - с

577 до 914, или на 36,9%.

Число занятых должностей социальных работников в период с 1999 по 2005 гг.

увеличилось с 605 до 1464, или на 58,7%, а в период с 2005 по 2015 гг. - с 1464 до

1559, или на 6,1%.

Повышение качества организации психиатрической помощи способствует снижению уровня показателей первичной заболеваемости (первичная профилактика) и показателей первичной инвалидности (вторичная и третичная профилактика).

Показатель первичной заболеваемости психическими расстройствами (на 100 тыс.

населения) в период с 1995 по 2005 гг. в целом по стране увеличился с 331,3 до

103

388,3, или на 14,7%, а в период с 2005 по 2015 гг. уменьшился с 388,3 до 300,9, или на 22,6%.

В 2005 г. среди возрастных групп населения первичная заболеваемость (на 100 тыс.

старше (433,9), на пятом - лица 40-59 лет (290,8). Самой низкой была первичная заболеваемость в возрастной группе 20-39 лет - 256,9.

В 2015 г. при общем снижении первичной заболеваемости во всех возрастных группах и сохранении ранговых мест первое место по величине данного показателя продолжали занимать дети 0-14 лет - 541,9 (на 20,1% ниже, чем в 2005 г.). Второе место занимали юноши и девушки 18-19 лет - 496,1 (на 23,4% ниже, чем в 2005 г.).

На третьем месте были подростки 15-17 лет - 466,7 (на 13,0% ниже, чем в 2005 г.).

На четвертом месте были лица 60 лет и старше - 399,2 (на 8,0% ниже, чем в

2005 г.). Замыкали ранговое распределение возрастные группы 40-59 лет - 205,9 (на

29,2% ниже, чем в 2005 г.) и 20-39 лет - 166,1 (на 35,3% ниже, чем в 2005 г.).

С 2005 по 2015 гг. число амбулаторных психиатрических пациентов, ежегодно обращающихся к участковому психиатру, уменьшилось на 6,8% (с 2966,6 до 2764,9

на 100 тыс. населения). За этот же период число пациентов, ежегодно снимаемых с диспансерного наблюдения, уменьшилось на 5,8% (с 467,5 до 440,3 на 100 тыс.

населения). Вместе с тем число пациентов, ежегодно снимаемых с диспансерного наблюдения в связи с полным выздоровлением или стойким улучшением состояния, уменьшилось на 20,5% (с 188,8 до 150,1 на 100 тыс. населения).

Данная информация требует аналитического исследования в целях установления причинно-следственных связей. Снижение численности пациентов, находящихся под наблюдением участкового психиатра, может быть обусловлено не только улучшением качества оказания психиатрической помощи в том или ином регионе или на той или иной территории обслуживания данным учреждением, но также снижением доступности амбулаторной психиатрической помощи, недостаточным уровнем просветительской работы и другими факторами.

Показатель первичной инвалидности вследствие психических расстройств в период с 1995 по 2005 гг. уменьшился с 38,7 до 38,5 на 100 тыс. населения, или на 0,5%, в

период с 2005 по 2015 гг. - с 38,5 до 27,4 на 100 тыс. населения, или на 28,8%.

104

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Однако следует отметить, что доля работающих инвалидов в последние два десятилетия снижается. В период с 1995 по 2005 гг. она сократилась с 6,1 до 4,1%, в период с 2005 по 2014 гг. - с 4,1 до 3,4%.

Список литературы

показатели и показатели деятельности психиатрических служб Российской федерации (2005-2013 гг.) // Статистический справочник / под ред. З.И. Кекелидзе, Б.А. Казаковцева. М. : ФГБУ "ФМИЦПН им. В.П. Сербского" Минздрава России,

2015. 570 с.

3. Казаковцев Б.А. Развитие служб психического здоровья : руководство. М. :

ГЭОТАР-Медиа, 2009. 672 с.

4.Общая эпидемиология с основами доказательной медицины // Руководство к практическим занятиям : учебное пособие / под ред. В.И. Покровского, Н.И. Брико. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. 400 с.

5.Охрана психического здоровья: проблемы и пути их решения. Отчет о Европейской конференции ВОЗ на уровне министров. Копенгаген : ЕРБ ВОЗ, 2006.

психических болезней в Российской Федерации // Здравоохр. Рос. Федерации. 1998.

№ 3. С. 41-44.

8.Monitoring Mental Health System and Services: Domains, Facets and Indicators // Mental Health: Evidence and Research. Geneva : WHO, 2003.

9.Wittchen H.-U. Epidemiological research in mental disorders: lessons for next de-cade of research - the Nape Lecture 1999 // Acta Psychiatr. Scand. 2000. V. 101. P. 2-10.

105

Глава 7 Оказание психиатрической помощи в России

7.1. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер

В настоящее время общая структура психиатрической службы в России представлена четырьмя разделами: стационарным, диспансерным,

внедиспансерным и кризисно-социальным (рис. 7.1). Психиатрическая служба имеет взаимосвязи с общемедицинской помощью. Так, в крупных соматических больницах есть психиатрические кабинеты, в ряде многопрофильных соматических больниц работают кризисные стационарные отделения, относящиеся к системе суицидологической службы, иногда выделяются психиатрические отделения для психически больных, страдающих туберкулезом.

На рис. 7.1 показана связь психоневрологических интернатов с центрами социального обслуживания и образовательными учреждениями для лиц с инвалидностью в системе Министерства труда и социальной защиты населения.

Находящиеся в его ведении психоневрологические интернаты практически представляют собой резиденциальные учреждения, куда переводятся больные из психиатрических стационаров с хроническими формами психических заболеваний на стадии, когда они больше нуждаются не столько в активной терапии, сколько в социальной помощи, проживании с поддержкой. Ежегодно в эти учреждения социального обеспечения переводится всего по стране 4 пациента на 100 тыс.

населения. Этот показатель относительно стабильный с 90-х гг. XX в.; в 2011 г. в

психоневрологические интернаты было переведено 6128 человек, а общее число больных, находящихся во всех этих учреждениях, в том же 2011 г. составило 122 091 (85,5 на 100 тыс. населения). В части из этих учреждений проводятся реабилитационные мероприятия, в других - больше проводится работа по оптимизации быта.

В 30-е гг. XX в. в связи с организацией впервые в нашей стране системы внебольничных психиатрических учреждений (диспансеров) была сформирована традиционная модель психиатрической помощи населению: стационар-диспансер с

«промежуточными» учреждениями. В 80-е гг. произошло дальнейшее развитие службы, она дополнилась рядом новых, появившихся к этому времени звеньев помощи, продвинутых к различным категориям населения. В их число входят следующие звенья психиатрической помощи, составляющие внедиспансерный раздел.

106

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

специфическими расстройствами речи и языка, развития учебных навыков,

входящими в МКБ-10, но и с последствиями черепно-мозговых травм (ЧМT) и

инсультов).

В последние десятилетия был сформирован также социально-кризисный раздел психиатрической помощи, обусловленный возросшим вниманием к охране психического здоровья и последствиям воздействия таких факторов, как социальные потрясения, неблагоприятная экология, чрезвычайные ситуации,

войны, беженцы, насилие, бездомность и т.д., и определяющий необходимость комплексных социальных мер, а также психолого-психиатрической помощи. Ее оказывают медико-психологические службы, мобильные группы психологов и психиатров, организованные при Министерстве чрезвычайных ситуаций, в научно-

исследовательских институтах или созданные территориальными органами здравоохранения на функциональной основе.

В связи с реформированием психиатрической службы ее традиционные разделы

(стационарный и диспансерный) в последние десятилетия также подвержены изменениям.

7.1.1. Диспансерный раздел психиатрической помощи Диспансеры оказывают внебольничную помощь (в сельской местности

диспансерные функции осуществляют психиатрические кабинеты, обычно располагающиеся при центральных районных больницах). Обеспечение кадровыми ресурсами психиатрической помощи в России происходит в расчете на количество населения. Для амбулаторного приема выделяется один участковый врач-психиатр на каждые 25 000 взрослого населения, один врач-психиатр для обслуживания детского или подросткового контингента - на 15 000 соответствующего населения.

Если населенный пункт позволяет создать 4 и более участков, они могут быть объединены в психоневрологический диспансер, который представляет собой медицинское учреждение, возглавляемое главным врачом, располагающее также дополнительными кабинетами, специализированными отделениями и соответствующим персоналом, в частности медсестрами по числу врачебных должностей. На каждый участок, кроме врача-психиатра, выделяется социальный работник (с базовым средним социальным образованием) на 75 тыс. населения, т.е.

на 3 участка - один специалист по социальной работе (с базовым высшим социальным образованием), один медицинский психолог и один врач-

психотерапевт (на 100 тыс. населения). Поликлиническую соматическую помощь, в

том числе лабораторное обслуживание, обращающимся в диспансер психически

108

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

больным осуществляет одна из прикрепленных поликлиник.

Психоневрологический диспансер может включать в свой состав дневной стационар, работающие по типу дневного стационара отделения интенсивного оказания психиатрической помощи, медико-реабилитационное отделение, лечебно-

трудовые мастерские. Таким образом, с момента введения нового «Порядка оказания психиатрической помощи» (май 2012 г.) 31значительно расширились возможности помощи во внебольничных условиях в различных специализированных организационных формах, направленных на реабилитацию и интеграцию психически больных в общество. В диспансере имеется также кабинет активного диспансерного наблюдения (АДН) и амбулаторного принудительного лечения (ПЛ) (кабинет входит в систему предупреждения общественно опасных действий (ООД) психически больных), а также отделение «Телефон доверия» и

кабинет медико-социально-психологической помощи (представляющие суицидологическую службу).

Психоневрологический диспансер может иметь также психиатрический стационар.

Вряде случаев роль психоневрологического диспансера на тех же правах осуществляет диспансерное отделение ПБ.

Всельской местности один врач-психиатр выделяется на 40 тыс. населения, но не менее одного врача на сельский район. Он ведет прием взрослых, детей и подростков вместе с медсестрой в психиатрическом кабинете, который располагается обычно при центральной районной больнице.

Психоневрологические диспансеры и психиатрические кабинеты осуществляют внебольничную помощь, когда больные обращаются в эти учреждения на добровольных началах, и диспансерное наблюдение, необходимость которого определяет комиссия врачей. Диспансерное наблюдение предполагает систематическое наблюдение за состоянием больного путем периодических осмотров, осуществляемых врачом-психиатром, согласно закону32, независимо от воли больного. Данное наблюдение устанавливается за лицами, страдающими хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими и часто обостряющимися болезненными проявлениями.

7.1.2. Дневные стационары

31Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.05.2012 г. № 566Н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения».

32Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

109

Дневной стационар для психически больных - это широко распространенная организационная форма, занимающая важное место в системе психиатрической помощи. Дневные стационары бывают профилированными: детскими, геронто-

психиатрическими, а также для больных с пограничными состояниями. Чаще их используют при манифестации или обострении болезни как альтернативу госпитализации или для долечивания как промежуточный этап после выписки больного из больницы и перевода его на амбулаторное лечение. Пребывание в дневном стационаре без отрыва от привычной социальной среды позволяет сократить время лечения по сравнению с пребыванием в ПБ.

Посещение больным дневного стационара делает возможным для врача ежедневно оценивать динамику его состояния, своевременно корректировать терапию по объему такую же, как в больнице, проводить лечение в менее ограничительных условиях и при сохранении привычных социальных условий и связей. Вторую половину дня больной проводит дома. Сеть дневных стационаров в последние десятилетия значительно расширилась. Число мест в дневных стационарах составляет в ряде регионов от 200 до 800, а всего в стране число мест в дневных стационарах - 17 900 (2013 г.). В то же время в некоторых регионах число мест остается крайне недостаточным и не увеличивается уже на протяжении длительного времени.

Вдневные стационары больные направляются участковыми психиатрами или переводятся для долечивания из ПБ. Показаниями к лечению в дневном стационаре являются приступы психоза, или обострения в виде подострых психотических обострений, или другие расстройства у больных, отличающихся упорядоченностью поведения, социально позитивными установками и положительным отношением к лечению, отсутствием расстройств с опасностью для себя или окружающих.

Вусловиях дневного стационара используют в основном тот же арсенал терапевтических средств, что и в больнице. Исключают лишь методы, требующие круглосуточного наблюдения. Из психосоциальных вмешательств обязательным является включение больных в групповые психосоциальные программы с использованием психообразовательной методики. Целями при этом являются формирование у больных правильного отношения к болезни, понимания важности сохранения комплаенса (приверженности к лечению) и обучение распознаванию у себя начальных проявлений приступа или обострения. Это важно для своевременного обращения к врачу при возникновении рецидивов. Важна

организация групповых сессий с тренинговыми программами социально-

110

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/