5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

по заключению комиссии психиатров или по постановлению судьи. Лицо, к которому применены ПММХ, выписывается только по решению суда.

Выписка пациента, добровольно находящегося в стационаре, производится по его личному заявлению, заявлению его законного представителя или по решению лечащего врача. Пациент (его законный представитель) вправе обратиться за выпиской в любое время.

В законе говорится о государственном контроле и прокурорском надзоре (ст. 45), а также контроле общественных объединений (ст. 46) за оказанием психиатрической помощи. Общественные объединения психиатров и иные общественные объединения могут осуществлять контроль соблюдения прав и законных интересов граждан (по просьбе или с согласия последних) при оказании им психиатрической помощи. Право на такую деятельность, включая право посещения стационаров, предоставляется общественному объединению, если эта деятельность отражена в его уставных документах.

Право на принесение жалоб регламентировано разделом VI закона. Действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения и образования, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан в сфере оказания психиатрической помощи, могут быть обжалованы по выбору лица, приносящего жалобу, в суд, в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу18) или прокурору.

При оказании психиатрической помощи надлежит руководствоваться не только психиатрическим, но и общемедицинским законодательством.

Например, Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регулирует вопросы врачебной тайны более подробно, чем закон о психиатрической помощи. В ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ дана дефиниция этого понятия и содержатся нормы о правах и гарантиях пациента в рассматриваемой сфере и обязанностях лиц, которым стали известны сведения, составляющие врачебную тайну. Статья 22 рассматриваемого федерального закона гораздо более детально, чем закон о психиатрической помощи, регулирует вопросы, связанные с правом граждан на

18 Под словом «вышестоящий» в данном случае имеется в виду властный субъект, вышестоящий по отношению к учреждению или лицам, оказывающим психиатрическую помощь, действия которых обжалуются. Например, областной департамент здравоохранения, которому подчинена ПБ.

71

информацию о состоянии своего здоровья, в том числе - правом пациента

знакомиться со своей медицинской документацией.

Особенности применения недобровольных психиатрических мер. Их обязательными признаками являются нежелание пациента подвергнуться им добровольно и особая правовая процедура применения. В этой связи к

категориинедобровольных психиатрических мер можно отнести только те,

которые применяются при несогласии на их применение пациента либо его законного представителя и осуществляются в особом порядке, отличном от правовых процедур оказания добровольной психиатрической помощи. Под

процедуры их применения регулируются главой 30 (ст. 274-280) Кодекса

освидетельствование допускается только с согласия самого пациента или его законного представителя. Однако законом предусмотрены условия, при которых освидетельствование возможно и без согласия указанных лиц. Это случаи, когда

больного способности к свободному волеизъявлению19. Необходимо также, чтобы это предполагаемое расстройство обусловливало хотя бы одно из трех возможных обстоятельств: а) непосредственную опасность больного для себя или окружающих; б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; в) существенный вред здоровью больного вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи.

19 В самом законе содержание понятия «тяжелое психическое расстройство» не раскрывается, что дает повод для различных его толкований. Во избежание этого в законе о психиатрической помощи необходимо прямо указать, что тяжелое психическое расстройство есть болезненное нарушение психики такой глубины, при которой исключается возможность адекватно воспринимать окружающее и руководить своими действиями (свободно выражать свою волю и самостоятельно совершать юридически значимые действия).

72

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При наличии непосредственной опасности (п. «а») решение о недобровольном освидетельствовании принимается психиатром самостоятельно. Поскольку в данном случае само освидетельствование носит безотлагательный характер,

решение о его проведении должно приниматься немедленно. Оно оформляется в виде записи в медицинской документации. При проведении такого освидетельствования врач вправе не представляться как психиатр. Данный вопрос решается врачом в зависимости от состояния обследуемого и обстановки проведения освидетельствования. Поводы к неотложному освидетельствованию могут быть различными - устные заявления граждан или должностных лиц,

задержание и доставка в психиатрическое учреждение лица с признаками тяжелого психического расстройства сотрудниками органов охраны правопорядка или обычными гражданами и пр.

В случаях, предусмотренных п. «б» и «в» ч. 4 ст. 23 закона, экстренная ситуация,

которая требовала бы безотлагательных мер, отсутствует. Решение о недобровольном освидетельствовании выносит здесь судья по представлению психиатра. Заявление о необходимости освидетельствования может подаваться психиатру родственниками лица, подлежащего освидетельствованию, врачом любой меди-

цинской специальности, должностными лицами или гражданами. Заявление должно быть письменным и содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость освидетельствования, и указания на отказ лица от обращения к психиатру. Принявший заявление психиатр вправе запросить дополнительные сведения. Если в заявлении отсутствуют данные, обусловливающие необходимость освидетельствования, психиатр письменно отказывает в нем.

Если же психиатр придет к выводу об обоснованности содержащегося в заявлении ходатайства о недобровольном освидетельствовании, то он обращается в суд по месту жительства подлежащего освидетельствованию лица. В суд представляются:

административное исковое заявление психиатра о недобровольном психиатрическом освидетельствовании, врачебное заключение о необходимости его производства и другие имеющиеся материалы. В течение трех дней со дня подачи заявления судья рассматривает дело. О времени и месте проведения судебного заседания извещаются сам гражданин, его представитель, подавший заявление психиатр и прокурор. Неявка в суд прокурора и психиатра не является препятствием для рассмотрения дела.

73

По итогам рассмотрения дела судья принимает решение о недобровольном освидетельствовании либо об отказе в нем. Решение суда должно быть изготовлено в день его принятия.

В случае когда решение суда не обжаловалось, оно вступает в законную силу по истечении 10 дней. При подаче апелляционной жалобы решение суда, если оно не отменено, вступает в силу после рассмотрения дела судом апелляционной инстанции. Получив вступившее в законную силу решение об освидетельствовании, психиатры приступают к его производству.

По результатам недобровольного освидетельствования (как неотложного, так и проведенного на основании решения суда) психиатр может прийти к выводу: 1) о

наличии у лица психического расстройства, требующего недобровольной госпитализации, после чего психиатр инициирует процедуру ее применения; 2) об отсутствии такого расстройства.

Недобровольной психиатрической госпитализации непременно предшествует психиатрическое освидетельствование, причем не обязательно недобровольное.

Так, гражданин может сам обратиться к психиатру, который обнаруживает у него расстройство, требующее обязательного помещения в психиатрический стационар.

Пациент от предложенной ему госпитализации отказывается, после чего врач получает право начать процедуру недобровольной госпитализации. В случаях,

требующих немедленного психиатрического вмешательства, процедура освидетельствования практически «сливается» с процессом помещения в стационар.

Процедуры недобровольной психиатрической госпитализации достаточно сложны.

Основания ее применения (ст. 29 закона о психиатрической помощи), на первый взгляд, полностью идентичны уже рассмотренным нами основаниям недобровольного психиатрического освидетельствования (ч. 4 ст. 23 закона). Это наличие тяжелого психического расстройства, которое обусловливает либо непосредственную опасность больного для себя или окружающих; либо его беспомощность; либо существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи. При идентичности формулировок разница между ними состоит в том, что в качестве оснований для освидетельствования выступает полученная психиатром

«сторонняя» информация от лиц, как правило, не обладающих психиатрическими знаниями. Подобная информация свидетельствует лишь о предположительном наличии у гражданина психического расстройства, поскольку она получена без

74

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

психиатрического обследования гражданина и до его обследования. Напротив,

основания госпитализации - данные, выявленные психиатром уже в ходе обследования.

Это позволяет ему формулировать свои выводы не в предположительной форме на основе сообщенных ему косвенных данных (как в первом случае), а в форме врачеб-

но-психиатрических диагностических квалификаций на основе лично проведенного психиатрического обследования самого пациента20.

Началом процедуры недобровольной психиатрической госпитализации служит направление гражданина в психиатрический стационар психиатром, проведшим освидетельствование21.

По прибытии (доставке) гражданина в стационар его осматривает врач приемного отделения, который вправе принять решение о приеме или об отказе в госпитализации, если он не обнаружит признаков психического расстройства,

дающего основания для недобровольного помещения в стационар.

Втечение 48 ч гражданин должен быть освидетельствован комиссией психиатров данного стационара, которая вновь исследует и оценивает его психическое состояние и принимает решение об обоснованности госпитализации. Если комиссия не выявит достаточных для нее оснований, гражданин подлежит немедленной выписке. Если комиссия приходит к выводу о необходимости недобровольной госпитализации, то в течение тех же 48 ч должно последовать обращение в суд по месту нахождения стационара.

Всуд подается административное исковое заявление представителя стационара о недобровольной психиатрической госпитализации. К нему прилагаются: 1)

заключение комиссии психиатров; 2) документы, на основании которых оно составлено, и документы, свидетельствующие об отказе от добровольной госпитализации; 3) заключение комиссии психиатров о том, позволяет ли гражданину его психическое состояние лично участвовать в судебном заседании, в

том числе в помещении суда.

20Это не исключает возможности и во втором случае формулирования психиатром лишь предварительного (предположительного) диагноза, который в дальнейшем может подтверждаться или отвергаться.

21Иногда данный этап может вообще отсутствовать; например, прохожие, задержавшие на улице человека с подозрением на наличие у него тяжелого психического расстройства, доставляют его непосредственно в ПБ.

75

Возбуждая дело, судья одновременно продлевает пребывание гражданина в стационаре на срок, необходимый для рассмотрения дела (не позднее пяти последующих дней). Судебное заседание проводится в помещении суда или в стационаре. Гражданин вправе лично участвовать в судебном заседании и излагать свою позицию, если психическое состояние позволяет ему адекватно воспринимать происходящее в суде и его присутствие там не создает опасности для его жизни либо здоровья или для жизни и здоровья окружающих.

Дело слушается с участием прокурора, представителя стационара и представителя гражданина. При необходимости суд может вызвать в судебное заседание иных лиц. Если у гражданина нет представителя, суд назначает ему адвоката. Статья 55

Кодекса административного судопроизводства РФ требует, чтобы представитель обязательно имел высшее юридическое образование.

По результатам рассмотрения выносится решение суда об удовлетворении заявления о недобровольной госпитализации или о его отклонении. Это решение можно обжаловать в апелляционном порядке в течение 10 дней.

Статья 30 закона о психиатрической помощи предусматривает меры обеспечения безопасности при ее оказании и провозглашает принцип осуществления стационарной помощи в наименее ограничительных условиях, которые способны обеспечить безопасность самого пациента и других лиц. Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда иными методами невозможно предотвратить действия больного, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц. Полиция обязана оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому и его осмотра.

Пребывание пациента в стационаре в порядке недобровольной госпитализации продолжается только на время сохранения оснований, по которым она произведена. Ее сроки заранее не устанавливаются, но она осуществляется под медицинским и судебным контролем. В течение 6 мес комиссионное врачебное освидетельствование проводится не реже одного раза в месяц. При продлении госпитализации свыше 6 мес оно проводится не реже одного раза в 6 мес. По истечении первых 6 мес врачебное заключение о необходимости продления направляется администрацией стационара в суд. Судья выносит решение о продлении госпитализации либо об отказе в нем. В дальнейшем решение о продлении принимается судьей ежегодно.

76

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При отпадении оснований для недобровольной госпитализации пациент подлежит выписке по заключению врачебной комиссии. Он выписывается и тогда, когда недобровольная госпитализация не продлена судом.

Список литературы

1.Аргунова Ю.Н. Права граждан с психическими расстройствами (вопросы и ответы). 4-е изд., перераб. и доп. М. : Грифон, 2015. 768 с.

2.Белянинова Ю.В., Савина Л.В., Колоколов Г.Р., Егоров Ю.В. Комментарий к Закону РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (постатейный) / под ред. Л.В. Воробьевой. Для системы ГАРАНТ. 2014.

3.Дмитриева Т.Б. Альянс права и милосердия: О проблеме защиты прав человека в психиатрии. М., 2001. 156 с.

4.Никулинская Н.Ф., Новикова Е.Е., Корнеева О.В., Вахрушева Ю.Н. Комментарий к Закону РФ от 02 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Специально для системы ГАРАНТ, 2014.

5.Право и психиатрия : сборник материалов и статей / сост. С.В. Полубинская ; науч.

ред. С.В. Бородин. М., 1990. 384 с.

6.Тихоненко В.А., Иванюшкин А.Я., Шишков С.Н. Психиатрия, этика и право

// Руководство по социальной психиатрии / под ред. Т.Б. Дмитриевой. М., 2001.

С. 51-73.

7.Усов Г.М., Федорова М.Ю. Правовое регулирование психиатрической помощи : учебное пособие для вузов. М., 2006. 298 с.

8.Шишков С.Н. Новое в законодательстве об оказании психиатрической помощи (изменения, внесенные Федеральным законом от 06.04.2011 № 67-ФЗ) // Рос. психиатр. журн. 2011. № 5. С. 25-30.

9.Шишков С.Н. Российский закон о психиатрической помощи и проблемы наркологии // Психиатрия и общество: сборник научных работ : материалы конференции, посвященной 80-летию ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

М., 2001. С. 214-224.

77

Глава 5 Этические аспекты оказания психиатрической помощи

А.Я. Иванюшкин, В.А. Тихоненко, И.А. Иванюшкин

Психиатр имеет дело с больным, у которого нарушаются привычные нормы взаимодействия с социальным окружением. Для понимания природы и характера психического расстройства необходимо учитывать деформированные социальные отношения пациента и то, как он воспринимает и осмысливает сложные социальные ситуации. Поэтому в центре многих моральных проблем психиатрии лежит конфликт между моральным принципом уважения автономии пациента и спецификой заболевания, ограничивающего эту автономию.

Существенной особенностью, отличающей психиатрию от других медицинских дисциплин, является применение к некоторым категориям больных недобровольных форм оказания помощи. Масштабы и последствия такого принуждения в психиатрической практике значительны: недобровольно, т.е. без согласия пациента или вопреки его желанию, при наличии показаний психиатр может провести его освидетельствование, установить обязательное диспансерное наблюдение, госпитализировать в психиатрический стационар, применять психотропные препараты и иные методы лечения.

Пациенты по своей способности к волеизъявлению образуют широкий континуум:

от больных, не могущих из-за тяжелых поражений психики не только защитить себя, но даже выразить свои интересы, до пациентов с пограничными психическими расстройствами, которые по степени своей личностной автономии,

персональной ответственности, интеллектуального развития, правового и нравственного сознания не уступают врачу-психиатру, а то и превосходят его.

Исходя из этого, психиатр в общении с одними пациентами должен использовать по преимуществу патерналистскую модель, а с другими - партнерскую

(коллегиальную или контрактную).

Психиатрия как объект этического и правового регулирования выполняет двуединую функцию, защищает интересы больного и интересы общества.

Этика психиатрии в историческом ракурсе. На материале истории психиатрии можно рассмотреть противостояние патерналистской и партнерской доктрин,

учитывая его ключевую роль в современной медицинской этике.

Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента основывается на нескольких предпосылках:

• здоровье и жизнь человека - приоритетные ценности;

78

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•этическая позиция врача: «Благо больного - высший закон» (Salus aegroti - suprema lex);

•асимметричность моральных взаимоотношений: благо больного в данной клинической ситуации определяет именно врач, беря на себя всю ответственность за принятие клинических решений.

Напротив, непатерналистская модель взаимоотношений врача и пациента исходит из приоритета моральной автономии пациента, а ключевая категория такого подхода - категория прав пациента.

Патерналистское начало сыграло исключительно важную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отношения общества к «помешанным» как к больным людям. По словам Пинеля, «помешанные не преступники, подлежащие наказанию, а больные, коих жалкое положение заслуживает полного человеколюбия, почему для восстановления их здравого разума нужно применять иные средства». До этого отношение к душевнобольным в западноевропейских странах было по преимуществу полицейским. К примеру, в Лондоне в 80-е гг. XVIII в. плата за посещение Бедлама была снижена до 1 пенса (там можно было увидеть прикованных к стенам голых больных на соломе), что сразу же вызвало приток публики. Отношение к помешанным как к больным людям начинает устанавливаться почти одновременно во Франции и Англии в самом конце XVIII в.

Главная заслуга того, что «сумасшедшие были подняты до достоинства больных»

(Баженов Н.Н., 1909), принадлежит французскому врачу Филиппу Пинелю, в 1793

г. снявшему цепи с больных в парижской государственной больнице Бисетр. Его реформа психиатрии сразу же стала апофеозом врачебного патернализма. Пинель сравнивал своих пациентов с детьми, а созданный им тип ПБ - с семьей. Пинель советовал врачам жить среди больных. Этот совет в последующем был исполнен многими психиатрами, в том числе и в России. Патернализм Пинеля больше, чем этическая позиция. В его терапевтическом методе «нравственного лечения» исключительная роль принадлежит врачу, его нравственному и физическому превосходству. Именно врач - носитель норм благоразумного поведения и

«главный архитектор» всего больничного порядка, подчиняясь которому,

соблюдение которого помогает пациентам приобрести навыки, стандарты

«нормального поведения». Чтобы покорить больного, завоевать его доверие,

79

Пинель рекомендовал заботу, покровительство, ласку, снисходительность,

кротость, назидательность, взыскательность, увещевания, шутливость, «гордое и смелое поведение» врача или смотрителя. Врачебная этика Пинеля исходит из двух принципов: принципа гуманизма и принципа патернализма, а своеобразный мост между ними - доверие пациента к своему врачу. Пинель учил: действия врача исключают всякое чувство гнева и злобы и всегда «сообразуются со священными правами человечества», с «идеями чистейшего человеколюбия»; «если же кто-

нибудь из них (больных. - Прим. авт.) одержим слепой яростью и бурным потоком беспорядочных и последовательных мыслей, то такого больного можно покорить только при помощи смирительной рубашки или заключения».

Спустя 50 лет английский врач Джон Конолли углубляет собственно этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Спор вокруг предложенной Конолли системы

«No restraint» («Никакого стеснения») стал общеевропейским, а английская фраза «No restraint» - интернациональной. Этот исторический спор оказался глубоко символичным, однако саму доктрину врачебного патернализма он не затронул. Более того, патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины XX в.

Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис ПБ в 50-е гг. XX в. Комитет экспертов ВОЗ в 1955 г. высказал идею о расширении лечения психически больных без изоляции от общества. США в 60-70-

е гг. активно проводили новую политику деинституциализации психически больных («10-летняя атака на ПБ»). Основная причина - широкое применение психотропных средств для лечения психозов, приведшее к большому скоплению в ПБ пациентов, которых в силу сложившихся традиций не выписывали, хотя необходимость в их стационарном лечении уже отпала. Старые ПБ критиковали за огромные размеры, за удаленность от места постоянного проживания большинства пациентов, за общую направленность деятельности, ориентированной больше на призрение и опеку, чем на реабилитацию больных. Неслучайно в это время в США было проведено сенсационное исследование феномена госпитализма в психиатрии.

В то же время современная оценка антигоспитального движения двояка.

Широкомасштабное движение за психиатрию «без больничной койки» привело к массовому закрытию государственных ПБ в США. Одновременно повсеместно создавали «общественные центры психического здоровья», ориентированные в

80

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/