5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

Один из ведущих показателей доступности и эффективности психиатрической помощи на протяжении всего периода ее развития - число «психиатрических коек».

Больные с хроническими психозами и слабоумием, плохо поддающиеся лечению,

находились в ПБ длительное время. Другим важным показателем выступала смертность больных в психиатрических учреждениях. Ее высокий уровень был связан с плохими условиями содержания лиц с психическими нарушениями и отсутствием необходимой общесоматической помощи. Катастрофическая нехватка мест в ПБ и высокая смертность больных при отсутствии эффективных средств терапии потребовали поиска новых подходов в организации психиатрической помощи. Во-первых, были реализованы различные варианты патронажа психически больных и, во-вторых, развивалась терапия занятостью (трудотерапия)

Трудотерапия, использовавшаяся первоначально в психиатрических колониях, в

определенный момент стала основным средством не только содержания и лечения больных, но и существования психиатрических больниц и колоний. Сейчас уже забыты понятия «заработанный трудодень» (менее 100 лет тому назад он был интегративным показателем возможностей больного), «рабочие бараки», «больничные сельскохозяйственные фермы». Многие больницы для хронически больных имели филиалы - «рабочие отделения». Начиная со второй половины XX

в. дифференцированная трудовая терапия (лечебно-трудовые мастерские,

пошивочные цеха, сельскохозяйственные бригады и др.) сохраняется во многих больницах, однако благодаря ПФТ она не играет основополагающей роли в содержании, лечении и реабилитации больных.

При организации психиатрических колоний, так же как земских и внеземских психиатрических учреждений, учитывалась необходимость в дифференцированной оценке психических нарушений и определении врачебного и социального прогноза судьбы больного. Эта потребность была важнейшим условием развития клинической психиатрии. С XIX в. в лечебной психиатрической практике больных стали разделять на «свежезаболевших», «острых», «слабых», «неопрятных», «хронических», «нервных» и др. Для различных групп больных предполагались разные условия содержания и методы организации врачебной помощи. Появились приемные отделения, в которых работали врачи-приемщики, отделения для хроников (приюты) с врачами и фельдшерами, следящими за больными как непосредственно в больницах, так и на дому после их выписки, отделения для выздоравливающих, колониальные отделения, расположенные в загородных филиалах (см., например, структуру больницы Всех Скорбящих, открытой в Санкт-

31

Петербурге в начале XIX в.). К началу XXI в. дифференциация психиатрической службы (на новом «витке знаний») занимает ведущее место в организации помощи больным.

По мере внедрения новых методов лечения, развития системы интернатов для психически больных с хроническим течением заболевания, возникновения вне-

больничных учреждений проблема с переполнением психиатрических лечебниц перестала быть основной для многих регионов страны. В последние два десятилетия происходит даже некоторое сокращение «психиатрических коек», хотя число больных как с психотическими, так и с непсихотическими расстройствами не уменьшается.

С учетом условий организации помощи психически больным во многих психиатрических учреждениях появились новые формы работы больниц и диспансеров,

начали разрабатываться и применяться этические кодексы врачей-психиатров конкретных учреждений.

За годы существования психиатрии наметился значительный прогресс в отношении к психически больным: сегодня их считают не изгоями общества, а людьми,

нуждающимися в высокопрофессиональной медицинской помощи и социальной поддержке. Однако если обратиться к условиям оказания психиатрической помощи в нашей стране в начале XXI в., то можно заметить влияние прошлого, которое выражается и в отношении к больным, и в условиях их лечения и содержания.

Переполнение отделений больниц, далеко не комфортные условия, отсутствие реальной социальной поддержки (прежде всего, сложности в трудоустройстве инвалидов вследствие психических заболеваний), недостаток ЛС и общемедицинской помощи - все это, к сожалению, реальность сегодняшнего дня. К

названному можно добавить низкую заработную плату врачей-психиатров и медицинских работников, занимающихся оказанием помощи психически больным в государственных лечебных учреждениях, что в значительной степени определяет непрестижность работы в области психиатрии. Для улучшения организации и оказания психиатрической помощи необходимо перестроить старые, не отвечающие современным требованиям психиатрические учреждения,

организовать лечебно-диагностические комплексы, оборудованные современными системами диагностики, значительно повысить квалификацию психиатров,

расширить возможности оказания социальной поддержки больным. Модель будущей психиатрической помощи нельзя искать в прошлом, так как появляются

32

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

все новые и новые подходы к диагностике и лечению больных, ускоряется развитие общества, меняются социально-экономические условия10, но учитывать накопленный опыт необходимо. Это избавит от повторения ошибок и подскажет направления развития.

В начале XXI в. можно выделить следующие направления развития психиатрии.

•Поиск биологических и психологических основ психической деятельности и интеллекта, предусматривающий совершенствование системного подхода к пониманию причин возникновения и механизмов психических заболеваний с анализом путей реализации развития одинаковых нарушений под влиянием различных этиологических факторов. При этом возможны отказ от существующих классификационных схем психических заболеваний и формирование новой парадигмы психиатрической науки и практики11.

•Анализ и учет в практической работе видоизменения (патоморфоза)

психопатологических проявлений, обусловленных влиянием терапии, социальными и некоторыми другими факторами.

• Дифференцированную оценку непсихотических (пограничных) психических расстройств, связанных с психическими (психогенными) травмами, стрессовыми ситуациями, соматическими заболеваниями, экзогенными, интоксикационными факторами, включая нарастающее экологическое неблагополучие12.

10Сравнивать современное состояние психиатрической помощи с тем, что было, и видеть при этом значительные успехи можно. Но существует и другое сравнение: с тем, что должно быть. В этом случае высокие оценки оказываются неуместными, что позволяет сформировать требования к дальнейшему развитию психиатрии и реализовывать пути его осуществления. В начале XXI в. они реализуются далеко не везде, хотя уже начали появляться современные психиатрические больницы (в Уфе, Чите, Тамбове, Орехово-Зуеве в Московской области, Краснодаре), многие психиатрические учреждения оснащаются современным

112 Термин «парадигма» широко используется для определения системной

совокупности знаний, вносящих в науку новые идеи (см.: Кун Т. Структура научных революций. М.: Прогресс, 1977). В этом большую роль могут играть открывшиеся в последние годы возможности прямого неинвазивного наблюдения функционирования «живого мозга» и информационно-компьютерный прорыв в средствах познания нейрофизиологических процессов в норме и при психических расстройствах.

12 Пограничные психические расстройства в современном понимании - это группа непсихотических психических расстройств, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от психотических нарушений. Они включают главным образом невротические и соматоформные расстройства (по МКБ-10 в основном составляющие рубрику F-4), а также личностные (психопатические) нарушения. В западных странах используют понятия borderline states и borderland of insanity (пограничная область

33

•Развитие и широкое внедрение в практику ПФТ.

•Совершенствование законодательной основы организации амбулаторной и стационарной помощи больным с психическими расстройствами.

•Сближение психиатрической и общемедицинской практик.

•Введение стандартов оказания психиатрической помощи, включающих как диагностические и лечебно-реабилитационные мероприятия, так и комплекс условий содержания больных в психиатрических учреждениях. Вероятно, уже в ближайшее время появятся достаточно жесткие, обязательные для всех лечебных учреждений стандарты обслуживания лиц с психическими расстройствами,

направленные на защиту прав как больных, так и окружающих. Они должны гарантировать лицам с психическими нарушениями полный объем лечебной и реабилитационной помощи. Наряду с обязательными необходимо ввести и рекомендательные (для врача) стандарты лечения. Они могут основываться на парадигме партнерства врача и больного, на биопсихосоциальной концепции понимания болезненного состояния, что требует составления индивидуального плана терапии и реабилитации (выбор терапии, доз препаратов, условий лечения,

социальных рекомендаций и др.). Рекомендательные стандарты лечения больных предохранят врачей от действия «по указанию». Как и в предыдущие столетия, они должны нести ответственность за свои профессиональные действия, которые во многих случаях предполагают принятие нестандартных творческих решений. Для этого необходимы постоянные самообразование, совершенствование, накапливание опыта и обмен мнениями с коллегами13.

безумия), обозначающие более узкую группу «пограничных личностей» (см.: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия: Руководство для врачей. 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Мед, 2007. 504 с.). Входящие в число пограничных состояний в качестве основной группы расстройств неврозы, хотя в реальной практике существуют и являются наиболее частым выражением психической дезадаптации больных и проявлением их неблагополучия в различных стрессовых состояниях, в современной классификационной номенклатуре в виде чистых неврозов отсутствуют. В качестве отдельных расстройств они оцениваются в рамках различных групп болезненных нарушений.

13 Перечисленные направления и сложности развития психиатрии в России в начале XXI в. в значительной степени характерны и для других стран. Австрийский профессор Heinz Katschnig выделяет 6 ключевых проблем, актуальных для современной психиатрии: 1)

сомнения в правомерности существующих систем диагностики и классификации психических расстройств; 2) недоверие к результатам клинических исследований; 3) отсутствие единой и четкой теоретической базы психиатрии; 4) «вмешательство» в психиатрию других специальностей; 5) критика психиатров со стороны пациентов и их

34

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Перечисленные направления в развитии теории и практики психиатрии определяют

не только ее современное лицо, но и дают возможность прогнозировать векторы

развития.

родственников; 6) снижение престижа психиатрии как области научных исследований (см. материалы форума «Являются ли психиатры вымирающим видом», опубликованные в: World Psychiatry. 2008. Vol. 9. N 1. Р. 21-28; реферат указанного форума опубликован в журнале «Социальная и клиническая психиатрия». 2010. № 2. С.

108-111).

35

Глава 2 Современные научные исследования в психиатрии

А.С. Тиганов, Т.П. Клюшник

Психиатрия является медицинской наукой, в которой, как и в любой другой медицинской дисциплине, присутствуют такие понятия, как симптом, синдром,

болезнь, ее стадии и типы течения. В течение длительного периода времени в психиатрии использовался преимущественно клинический метод исследования. Он позволил понять сущность клинического проявления большинства психических заболеваний, проследить закономерности их течения и исхода. Распространенное мнение, что в настоящее время клинические исследования себя исчерпали,

принципиально неверно. Данные клинико-психопатологических исследований являются основой изучения психических расстройств. Точная квалификация психопатологического состояния необходима не только для адекватной диагностики заболевания, но и для исследования смены синдромов, решения вопросов прогредиентности и регредиентности болезненного процесса и широкого круга биологических исследований.

В общей психопатологии и клинике психических заболеваний еще остается значительное число «белых пятен» - малоизученных проблем, которые затрудняют выполнение научных задач, а также ограничивают возможности практической психиатрии.

Так, в общей психопатологии все чаще фигурируют понятия типичных, атипичных синдромов, хотя разграничение их достаточно спорно и проблема синдромов-

эталонов, гармонично завершенных синдромов нередко является в значительной степени субъективной оценкой психиатров. Не менее сложной проблемой представляется и определение понятия деформированных синдромов, где,

несмотря на сохранность основных параметров симптомо-комплекса, те или иные признаки могут противоречить классической конструкции синдрома.

Смешанные состояния также продолжают оставаться синдромами, вызывающими вопросы, причем речь идет не только о классических смешанных состояниях при аффективной патологии, но и о диссоциированных картинах, где в структуре синдрома наблюдаются расстройства более тяжелых регистров, не совпадающие по своему содержанию с полюсом аффекта.

Одной из наиболее противоречивых и тем не менее актуальных проблем остается проблема негативных расстройств и психического дефекта. Подходы к изучению психопатологии и клиники негативных расстройств

различны и трудносопоставимы. На протяжении многих лет психопатологическое

36

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

выражение и суть негативных и дефицитарных расстройств расценивались далеко не однозначно. Предлагаемые позиции нередко подразумевали кардинально разные подходы. Диапазон представлений варьировал от рассмотрения дефицитарной симптоматики с позиции совокупности ряда неспецифических симптомов,

отражающих клинически различные состояния, до представления синдрома дефицита как наиболее существенного признака эндогенного процесса,

синонимичного собственно пониманию шизофрении. Представители разных психиатрических школ затрудняются даже в определении дефекта и негативных расстройств, а также различно оценивают возможность их компенсации и обратного развития. Важно, что помимо клинического интереса, данный аспект имеет также и прикладное социальное значение. Наряду с этим подавляющее большинство исследователей признают высокую прогностическую содержательность дефици-тарных расстройств, с которыми связывают уверенную диагностику эндогенного заболевания.

Многообразие методологических подходов, положенных в основание изучения негативных и дефицитарных расстройств, наряду с разрозненностью полученных результатов позволяет сделать заключение, что проведенные ранее исследования не содержат исчерпывающего и полного анализа проблемы. До настоящего времени не нашли полного отражения данные о вкладе клинико-биологических исследований, в частности результатов нейрофизиологических и нейропсихологи-

ческих исследований, в диагностику дефицитарных расстройств.

Исследование психопатологии практически невозможно без исследования пато-

кинеза - динамики синдромов. Этот раздел является филигранной моделью трансформации синдромов, феноменологическая сущность которых представляется недостаточно изученной; исследование патокинеза создает представление о значении этих трансформаций для определения прогредиентности психоза или диагностики заболевания, а в ряде случаев - о локализации патологических процессов.

Методология исследования в психиатрии включает и проблему патоморфоза -

стойкого изменения симптоматики заболевания и картины болезни в целом, его распространенности, а также возникновения новых форм заболевания в связи с воздействием различных внешних и внутренних факторов.

Принято подразделять патоморфоз на истинный и ложный (медикаментозный).

Такая градация принимается далеко не всеми исследователями, так как противопоставление этих видов патоморфоза, не всегда адекватно. Многие

37

исследователи предлагают выделять такие виды патоморфоза, как клинический

(стойкое и длительное изменение клинической картины), патогенетический

(изменение патогенетических механизмов, лежащих в основе заболевания),

анатомический (изменение анатомической картины, свойственной заболеванию) и

социально-психологический.

Существуют и другие подходы к подразделению видов патоморфоза: говорят об интернозоморфозе в случаях изменения всей панорамы болезни, всей нозологической системы или значительной группы нозологических единиц,

интранозомор-фозе - при изменениях в пределах одной нозологической единицы.

Наиболее сложной и дискуссионной является причина истинного патоморфоза, в

большинстве случаев исследователи прямолинейно высказывают свои суждения в отношении патоморфоза психических заболеваний, другие же крайне осторожны при оценке наблюдаемых изменений.

Результаты исследования шизофрении привели к выводам об урежении случаев ее ядерных форм, преобладании приступообразных форм течения, смягчения объема и глубины поражения психической деятельности. Эти изменения многими психиатрами расцениваются как проявление истинного патоморфоза.

Однако к этим выводам следует подходить с осторожностью, так как вряд ли возможно игнорировать влияние психофармакологических средств, которые назначаются сразу вслед за констатацией факта дебюта болезни. Некоторые исследователи видят признаки истинного патоморфоза в усилении периодичности и тенденции к затяжному течению аффективных приступов, которые наблюдаются уже на ранних этапах развития болезни, что вряд ли может быть объяснено лекарственным патоморфозом. Существуют и достаточно убедительные данные об изменении клиники шизофрении у подростков, что проявляется в резком уменьшении числа острых психотических состояний, увеличении числа случаев с медленным развитием болезни.

По-видимому, для того чтобы быть убежденным в оценке патоморфоза как истинного, необходимо тщательное беспристрастное сравнение клиники отдельных заболеваний в прошлом и настоящем при исключении влияния экзогенного фактора, в том числе и психофармакологических средств.

Создание адекватного инструмента для изучения патоморфоза, тщательная разработка программы исследований, а также обсуждение возможностей муль-

тидисциплинарного исследования - непременные условия успешного подхода к решению этой проблемы.

38

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Среди дисциплин, помогающих понять сущность ряда психопатологических расстройств, является патопсихология, причем научные психологические подходы оказываются адекватными и результативными лишь в случаях, когда психолог понимает, к какой научной парадигме относятся выбранные им психологические инструментарии и какие задачи в этом случае могут быть решены.

Психологические исследования позволяют констатировать не только разрушенные патологическим процессом звенья психической деятельности, но и определить ее сохранившиеся функции. Если психопатологи выявляют закономерности проявления нарушенных психических процессов, то экспериментальные психологические исследования должны ответить на вопрос: как нарушено течение

(структура) самих психических процессов.

Все вышесказанное определяет значимость клинических и патопсихологических исследований на современном этапе развития психиатрии.

Вместе с тем необходимо отметить, что за последние годы сфера интересов в этой области медицины значительно изменилась, сместившись в область биологических исследований. Это произошло благодаря появлению новых технологий и значительным успехам в области фундаментальных нейронаук, которые приблизили нас к пониманию механизмов функционирования мозга.

Одной из главных задач современной биологической психиатрии является понимание механизмов, посредством которых те или иные нейробиологические изменения приводят к развитию психического заболевания. Для решения этой задачи, в дополнение к клиническим, требуются анализ и интеграция данных различных биологических исследований (генетических, биохимических,

иммунологических, физиологических, морфологических и т.д.).

В настоящее время психические расстройства рассматриваются как результат взаимодействия наследственности, средовых и социальных факторов.

Рассматривая генетическую составляющую, следует отметить, что психические расстройства являются полигенными, т.е. связаны с изменением в целом ряде генов

(гены нейротрансмиттеров, гены переносчиков, гены иммунной системы, гены нейротрофических факторов, факторов транскрипции, некодирующие регуляторы экспрессии и др.). По разным данным, в развитие шизофрении вовлечено от 100 до 700 локусов. Исследования свидетельствуют о сложном и неоднозначном

влиянии генетических факторов: болезнь может быть обусловлена совокупностью незначительных эффектов различных генетических вариаций, ни одна из которых в отдельности не приводит к расстройству; в других случаях расстройство может

39

определяться разнообразными единичными генными мутациями. В настоящее время задача состоит в сортировке сложных паттернов геномной изменчивости,

чтобы выяснить, как они способствуют риску возникновения психических болезней. Эти исследования должны не только выявить критические комбинации генов, но и способствовать разработке новых терапевтических мишеней. Другой задачей психогенетики является объяснение механизмов, посредством которых выявляемые геномные различия приводят к изменениям в клетках и нейронных сетях с проявлением в виде тех или иных психопатологических расстройств.

Необходимо отметить, что генетические факторы рассматриваются лишь в качестве предрасполагающих факторов риска. Доказано, что негенетические факторы ( окружающая среда, индивидуальный опыт, стресс, микробиом и др.)

также способствуют увеличению риска возникновения психических заболеваний.

Известно также, что влияние этих факторов на генетическую составляющую меняется в течение жизни. Однако механизмы взаимодействия генетических и факторов окружающей среды (эпигенетические механизмы) остаются неизвестными; в настоящее время разрабатываются инструменты и парадигмы для подобных исследований. Можно ожидать, что исследования в этом направлении позволят пролить свет на понимание механизмов, с помощью которых экзогенные факторы взаимодействуют с геномом, изменяют экспрессию генов на различных этапах развития - от внутриутробного периода до старения организма. Эти исследования также будут способствовать решению вопроса об адаптационных и защитных реакциях мозга на различные неблагоприятные экзогенные факторы.

Показано, что конкретные генетические особенности могут быть связаны с отсутствием эффекта ПФТ. В частности, проводятся исследования для разработки алгоритмов персонализированного выбора антидепрессантов и нейролептиков по результатам фармакогенетического тестирования.

Важнейшим прикладным аспектом раскрытия механизмов влияния определенных генетических вариаций на изменения в белках, клетках и нейронных сетях,

приводящих к нарушениям психического функционирования, является возможность создания новых диагностических подходов, а также определение новых терапевтических мишеней.

Другим срезом нейробиологических исследований, важнейшим для понимания природы психических расстройств, является сравнительный анализ структуры и функционирования головного мозга у здоровых и больных. С этой целью описываются биологические изменения на молекулярном, клеточном и системном

40

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/