5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfВведение. Повсеместное распространение диссоциации
Сандра Л. Полсен и Ульрих Ф. Ланиус
В этой книге авторы предприняли попытку описать нейронауку и ле чение в области диссоциации. Диалектика этих двух тем отражена в час ти I “Нейробиологическая модель диссоциации” и части II “Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду”. Авторы по старались раскрыть в книге нейробиологическую основу, которую не посредственно используют в лечении и клинической практике. Давайте вкратце рассмотрим по очереди нейробиологию и лечение.
Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
Какие процессы происходят в мозге, когда переживание подавляют? Травматическая диссоциация — сложное явление, которое можно рас сматривать с различных клинических и научных точек зрения. В этой книге предпринята попытка объединить последние открытия в области когнитивной и аффективной нейронауки, интегрировать нейробиологические исследования для создания всеобъемлющей модели диссо циации. На понимание этих нейробиологических процессов авторами большое влияние оказала работа Яака Панксеппа Affective Neuroscience
(Неврология эмоций).
Клиницисты и исследователи сообщают, что люди демонстрируют различные эмпирические, психофизиологические и нейробиологические реакции на травму. Ученые выдвигают гипотезу о двух подтипах реакции на травму, один из которых характеризуется преимущественно гипервоз буждением, а другой — преимущественнодиссоциацией. Каждому подтипу реакции характерны уникальные симптомы хронической психопатологии, связанной со стрессом [Lanius, Bluhm, Lanius, & Pain, 2005]. Диссоциация включает в себя широкий спектр явлений, таких как деперсонализация, дереализация, амнезия и нарушения идентичности. Кроме того, диссо циативные симптомы могут возникать при самых разных расстройствах, таких как диссоциативные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), в том числе более сложные посттравматические
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
40 Введение. Повсеместное распространение диссоциации
расстройства (КПТСР, реакция на тяжелый стресс неуточненная), соматоформные расстройства, расстройства личности (пограничное расстрой ство личности), нарушения привязанности и многие другие. Более того, диссоциативные переживания отмечают не только у значительной части психиатрических клиентов, но и у “здоровых” людей.
Вегетативная нервная система: симпатическая, дорсальная и вентральная вагальная
Реакцию гипервозбуждения при ПТСР, которую также называют реакцией “бей” или “беги” изучили очень подробно. Считается, что она опосредуется возбуждением симпатической нервной системы, которое означает выброс катехоламинов, особенно адреналина (эпинефрина)
инорадреналина (норэпинефрина). Выброс этих нейротрансмитте ров обычно связан с сужением сознания, т.е. специфическим фокусом на угрожающем событии, связанным с мобилизацией активных защит ных реакций (см. также главу 2 “Угроза и безопасность: нейробиология активных и пассивных защитных реакций”).
Однако природа вегетативной нервной системы (ВНС) такова, что активация парасимпатической нервной системы, обычно дорсовагальная активация, дополняет активацию симпатической нервной системы. Именно эта парасимпатическая активация лежит в основе диссоциатив ной реакции.
Эта парасимпатическая активация — обычный нейробиологический механизм, который проявляется не только у низших животных, таких как рептилии, но и у млекопитающих и людей. Она обычно ассоцииру ется с пассивной защитной реакцией (см. главу 7 “Защитные реакции: замирание, подавление, усечение, осложнение, и нарушенное функцио нирование”, а также главу 8 “Клинические последствия дисфункцио нальных защитных реакций: диссоциативная амнезия, боль и соматиза ция, эмоционально-моторная память и интероцептивные петли”). Эти пассивные защитные реакции опосредованы, по крайней мере частично, анестезирующими и диссоциативными нейрохимическими веществами,
аименно эндогенными опиоидами и эндоканнабиноидами, снижающи ми уровень восприятия физической, а также эмоциональной боли. Более того, высвобождение этих анестезирующих нейрохимических веществ приводит к снижению уровня сознания и мешает интеграции информа ции, например ее переработке. Организм сосредоточен на выживании
истарается минимизировать использование энергии, и это отражает суть диссоциативного опыта.
Введение. Повсеместное распространение диссоциации |
41 |
Каждый может диссоциировать, этот процесс запрограммирован природой
Документально подтверждено, что даже такие, казалось бы, безобид ные и незначительные стрессовые факторы, как решение студентами сложной математической задачи, приводят к значительной анальгезии [Bandura, Cioffi, Taylor, & Brouillard, 1988]. To есть диссоциативная реак ция анестезии происходит в неклинических группах населения, подвер женных обычным повседневным стрессовым воздействиям. При нор мальных обстоятельствах такая диссоциативная реакция не приводит к значительным посттравматическим последствиям. Для этого, вероят но, необходимо одновременное активирование холинергической систе мы, связанное с гипербоязнью и сужением внимания, а также снижение плотности опиоидных рецепторов, что связано с предшествующим опы том и привязанностью (см. главу 5 “Диссоциация и эндогенные опио иды. Основополагающая функция”). Предположительно, диссоциация обусловлена нормальным первичным нейробиологическим механизмом, который присутствует не только у людей. Это базовый, запрограммиро ванный природой нейробиологический механизм, который встречается у млекопитающих и людей.
Выученная беспомощность, тоническая неподвижность и анестезирующие нейрохимические вещества
Люди обычно описывают изменение и снижение сознания под воз действием анестезирующих нейрохимических веществ как перитравматическую диссоциацию. Это явление связанно с тяжестью посттравма тического стрессового расстройства. Выученная беспомощность (ВБ) и тоническая неподвижность (TH) в этом отношении соответствуют моделям поведения животных. Значение этих анималистичных моделей для диссоциации рассматривается в первой части книги, в частности в главе 3 “Перитравматическая диссоциация и тоническая неподвиж ность. Клинические аспекты” и в главе 5.
В главе 1 “Диссоциация: деафферентация коры головного мозга и по теря фундаментального единства «я»” авторы описывают, как сужение фокуса внимания на сенсорном входе в сочетании со снижением уровня сознания снижает способность интегрировать эту информацию на не скольких уровнях мозга. В результате это приводит к состоянию, которое называют “структурной диссоциацией” или фрагментацией эго-состоя ний, а также к другим диссоциативным симптомам, которые принято
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
42 Введение. Повсеместное распространение диссоциации
считать патологическими, как позитивные (гипермнезия, флешбэки, соматизация), так и негативные (амнезия, алекситимия, онемение, паре стезии и Т.Д.).
Тяжесть перитравматической диссоциации и привязанность
Авторы предполагают, что при увеличении тяжести перитравматиче ской диссоциации появляется все больше патологических диссоциатив ных симптомов. В свою очередь, тяжесть перитравматической реакции, вероятно, связана с изменениями в работе мозга, как на рецепторном, так и на синаптическом уровне, на которые влияет история предшеству ющей травмы, а также предшествующий опыт привязанности человека (см. главу 10 “Привязанность и ее восстановление”). Такая концептуа лизация имеет эволюционный смысл, поскольку детеныш, изначаль но не защищенный матерью или отцом, с большей вероятностью будет убит, съеден или станет жертвой хищника. Таким образом, повышенная доступность таких пассивных защитных реакций, как неподвижность, замирание, снижение восприятия боли и перитравматическая диссо циация, потенциально не только дает преимущество в выживании, но и уменьшает страдания.
Далее, в главе 6 “Привязанность, нейропептиды и вегетативная регу ляция: гипотеза вагального сдвига” авторы обсуждают некоторые воз можные нейробиологические предпосылки в отношении вентрального взаимодействия, неотъемлемые при отношениях привязанности, с одной стороны, а также представляют варианты потенциального переведения клиентов из состояния симпатического гипервозбуждения или дорсовагального отключения в состояние социальной активности, к активации вентрально-вагальных областей. Опираясь на информацию о вентраль но-вагальной системе, врачи могут максимизировать аффективную ре гуляцию и переработку информации при вмешательстве, ориентирован ном на травму. Наконец, в главе 9 “Стыд и вестибулярное стремление среднего мозга к отстранению” авторы обсуждают особую роль эмоции стыда и ее воздействие на диссоциацию.
Интегративная способность
Кроме всего, перитравматическая и структурная диссоциация свя заны с интегративной способностью мозга, а также с переработкой ин формации. В главе И “Диссоциация, ДПДГ и адаптивная переработка информации: роль сенсомоторной стимуляции и сенсорного осознания”
Введение. Повсеместное распространение диссоциации |
43 |
обсуждается роль сенсорного осознания и стимуляции в переживании воплощенного “я”. Это связано с использованием таких лечебных интер венций, как ДПДГ, в частности, а также других соматически ориентиро ванных вмешательств, таких как сенсомоторная психотерапия (СП).
Часть II. Лечение: воплощенное “я”
и безопасные способы говорить правду
Когда диссоциация является значительной частью клинической кар тины, она часто препятствует эффективному лечению. Она влияет на те лесные ощущения клиента, его способность испытывать эмоции и на эмоциональную регуляцию. Более того, диссоциация нередко приводит к непредсказуемым переходам между эго-состояниями и непрерывности самости.
В части II авторы описывают нейробиологически обоснованный подход к лечению, который включает в себя множество элементов из арсенала современных психотерапевтических процедур, направленных на ключевые элементы диссоциативных расстройств. Этот подход пред назначен для того, чтобы в безопасной и динамичной манере направить клиента к переживанию воплощенного “я”, которое является правдивым по отношению к самому себе, позволяя интегрированной “я”-системе действовать в условиях взаимного сотрудничества и сострадания. В гла ве 12 “Видеть сокрытое: определение и преодоление диссоциативных симптомов” обсуждаются некоторые основные навыки, необходимые для выявления и лечения расстройств диссоциативного спектра. В гла ве 13 “Сострадательное «я»” обсуждается основополагающая роль безо пасного воплощения “я”, осознанности и восстанавливающих интервен ций в лечении диссоциативных симптомов, а также то, как это связано с опытом привязанности.
Прилив и отлив, модуляция аффекта и “окно
толерантности”
Большинство клиентов с диссоциативными нарушениями прожи ли свою жизнь, отстранившись от непереносимой реальности и эмоций. Поскольку материал был слишком болезненным для переработки и ин теграции, а ребенок практически не получал поддержки при переработке эмоций, любые волны эмоций будут усекаться на пике. Такой ребенок никогда не испытывает естественного прилива и отлива эмоций, как это
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
44 Введение. Повсеместное распространение диссоциации
происходит в любящих объятиях мамы или папы. В результате этот кли ент имеет ограниченную толерантность к аффектам и их большую эмоци ональную интенсивность, которая обычно удерживается в теле. При такой интенсивности клиенты естественным образом отключаются. Задача и ис кусство терапии состоит в том, чтобы найти способ помочь интеграции интенсивного эмоционального опыта в самоощущение клиента, не пере гружая его. В главе 20 “Временная интеграция ранней травмы и пренебре жения” рассматривается использование временной области для титрова ния травматической подавленности, особенно с использованием подхода, направленного на временщ/ю последовательность развития.
Действительно, если интенсивность болезненного опыта слишком велика, клиента накроет волной, и в итоге он отключится. Никакой переработки информации или интеграции опыта не происходит. Пред полагается, что интеграции опыта может способствовать одна или не сколько из следующих стратегий: а) увеличение ресурсов клиента (не обходимо увеличить ресурсы человека, чтобы толерантность к аффекту была больше, чем величина боли; глава 14 “Основы стабилизации” посвя щена предоставлению терапевтам концептуального понимания различ ных аспектов ресурсообеспечения, стабилизации и того, как это связано с терапевтическими вмешательствами); б) уменьшение боли клиента (титрование интенсивности переживаний, чтобы боль была управля емой); в) пребывание в пределах “окна толерантности”. Эти стратегии можно обобщить в концепции “окна толерантности” [Ogden, Minton, & Pain, 2006; Siegel, 1999]. Переработка травмы и сама терапия травмы могут происходить только в среднем диапазоне активации, ни при чрез вычайно высокой, ни при чрезвычайно низкой. Этот средний диапазон описывает область, окно толерантности, в которой клиент может терпеть аффекты, телесные ощущения, осознавать боль и текущий контекст: “Сейчас я в безопасности... Это уже прекратилось”. Все методы, описан ные в этой книге, направлены, с одной стороны, на увеличение ресурсов, а с другой — на уменьшение интенсивности эмоций.
Ассоциация и диссоциация — акселератор и тормоз
Основополагающим принципом этой книги и всех терапий в ней явля ются диссоциация и, наоборот, ассоциация. Диссоциация возникает, когда человек не следит за своим ассоциативным контекстом, синтезом опыта, который происходит, иногда во время глубокого сна. Фрагментированные сенсорные каналы опыта остаются неинтегрированными и отделенными
Введение. Повсеместное распространение диссоциации 45
от обычного сознания. Благодаря переработке информации, будь то ДПДГ или другие терапевтические методы, такие как сенсомоторная психоте рапия, эти каналы становятся ассоциированными, синтезированными
иинтегрированными, таким образом “перерабатываются в соответствии
садаптивными возможностями”. [Shapiro, 1995,2001]. Важно объединить то, что было патологически диссоциировано. Это путь к психическому здоровью для состояний, связанных с травмой, и для состояний, возника ющих, когда ребенок не может успешно пройти определенные этапы раз вития, потому что не получал достаточной помощи от опекунов.
Теория адаптивной переработки информации, лежащая в основе ДПДГ, постулирует, что до тех пор, пока существует адаптивная нейронная сеть, доступная для ассоциативной связи, процесс может происходить, приводя к адаптивной развязке. У клиентов с диссоциативными симптомами бло кирование процесса может происходить по нескольким причинам: недо статочное количество адаптивных нейронных сетей, недостаточные связи
садаптивными нейронными сетями, конфликты в реляционных отноше ниях, блокирующие ассоциативные связи с адаптивными нейронными се тями, а также недостаточная толерантность к аффекту или недостаточная
неокортикальная интеграция для поддержания переработки информации. Во всех терапевтических методах и вмешательствах, рассмотренных в части II, разделяется мнение о том, что переработка аффекта и сома
тической сенсорной информации является неотъемлемой частью вопло щенного самоощущения. Все методы объединяет то, что в них умело ис пользуется ассоциация и диссоциация для достижения цели интеграции и уменьшения симптомов, подобно тому, как человек использует аксе лератор и тормоз для корректного движения при вождении автомобиля, объезжая препятствия на своем пути.
Интеграция различных терапий для переработки
информации
Часть II посвящена интеграции различных подходов к переработке информации с учетом воплощенного “я”. В то же время следует отметить, что эти методы, в основном, получены из клинического опыта и изучения конкретных случаев, а не основаны на контролируемых исследованиях.
Телесно-ориентированная и соматическая терапия
Акцент делается на телесных ощущениях и интеграции сенсор ной и моторной переработки. Авторы рассматривают этот подход как
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
46 Введение. Повсеместное распространение диссоциации
основополагающий в отношении переработки травмы и воплощенного чувства собственного “я”. В главе 19 “Интеграция тела и разума: сенсо моторная психотерапия, лечение диссоциации и дисрегуляции, устране ние защитных реакций” рассматривается использование телесно-ори ентированной психотерапии, в частности сенсомоторной психотерапии при диссоциативных расстройствах.
Терапия эго-состояний
Терапия эго-состояний добавляет энергию “я”, субъективный опыт “я”, к отстраненному или диссоциированному опыту. Это качество “я”-сущности по определению является высоко аффективным и сомати чески ориентированным. Как продолжение можно применить терапию объектных отношений, которую также можно использовать для дистан цирования от “я”-сущности с помощью когнитивной или воображаемой перспективы для дистанцирования и инсайта. Хелен и Джон Уоткинс описали катексис объекта и катексис эго как различные виды владения или отречения от ощущаемого чувства переживания для титрования его интенсивности [Watkins & Watkins, 1997]. Терапия эго-состояний включает в себя искусное использование добавления или извлечения энергии эго и объекта, что способствует плавному и эффективному пе реключению состояний в сознании. Так устанавливаются связи между гипотетическими нейронными сетями. Глава 15 “Стабилизация отноше ний между отдельными эго-состояниями” посвящена повышению осоз нанности различных частей “я” и в итоге созданию более стабильного ощущения себя. В главе 17 “Фракционирование переработки травмы: TOTEMSPOTS и другие ослабляющие тактики” подчеркивается важная роль фракционирования и титрования травматического опыта для ре гулирования интенсивности травмоориентированных интервенций, а также для достижения их максимальной эффективности. В главе 18 “Ускорение и замедление доступа к частям «я»” обсуждается вмешатель ство в эго-состояние и то, как это использовать для замедления и для ускорения переработки информации.
ДПДГ
Стандартный протокол ДПДГ объединяет соматическое осознание, аффект и когниции, полагаясь на внешнюю сенсорную стимуляцию для помощи в интеграции информации. Клинический опыт авторов при работе с диссоциативными клиентами показывает, что чем больше
Введение. Повсеместное распространение диссоциации |
47 |
практиковать соматически ориентированную ДПДГ, тем глубже и про должительнее ее терапевтический эффект. Таким образом, при работе
сдиссоциативными клиентами интеграция соматических вмешательств может принести большую пользу. Однако при тяжелых диссоциатив ных расстройствах этого редко бывает достаточно для обеспечения эф фективной переработки информации, обычно требуется использование интервенций в эго-состояние в сочетании с ДПДГ. В главе 21 “На пути
квоплощенному “я”: ДПДГ и соматические интервенции” описан под ход, объединяющий соматические интервенции с ДПДГ для эффектив ной переработки информации. Глава 16 “Алекситимия, аффективная дисрегуляция и воображаемое: перезагрузка подкорковых аффективных сетей” посвящена инновационному подходу на основе ДПДГ, использу ющему аффективную ментализацию и воображение для снижения эмо ционального оцепенения и алекситимии, одного из основных симптомов травматической диссоциации.
Из всех описанных вмешательств ДПДГ — единственное, имеющее значительное количество контролируемых исследований в поддерж ку своего применения. В то же время понятно, что ДПДГ невозможно безопасно использовать без значительной подготовки и модификации
склиентом, который не контролирует собственное тело, не переносит аффекты и имеет недостаточно сформированную “я”-структуру, чтобы выдержать такую терапевтическую работу.
Вспомогательные фармакологические вмешательства:
опиоидные антагонисты
Этот инновационный подход помогает как в процессе стабилизации, так и в переработке информации. Хотя некоторые ограниченные иссле дования поддерживают использование опиоидных антагонистов при диссоциативных симптомах, сообщается также об их ограниченном или неблагоприятном воздействии. Авторы постарались дать представление о действии опиоидных антагонистов и об их эффективном использова нии для оказания помощи в психотерапевтических вмешательствах при расстройствах диссоциативного спектра.
Терапевтам нужно, используя свое нейробиологическое понимание феноменологии диссоциации, интегрировать эти терапевтические вме шательства, применяя их в лечении травматической диссоциации в со четании друг с другом “в направлении воплощенного «я»”.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/