5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 3. Перигравмагическая диссоциация и тоническая неподвижность... |
119 |
аверсивных ситуаций [Handler, Keay, Floyd, & Price, 2000; Handler & Shipley,
1994; Carrive, 1993; Coutinho & Menescal-de-Oliveira, 2010]. EAA в передней поясной коре (ППК) также могут влиять на продолжительность TH; од нако этот эффект, по-видимому, зависит от NMDA-рецепторов как в ППК, так и в dPAG. В целом, исследователи сходятся во мнении, что TH воз никает, когда растормаживание лобных долей облегчается чрезмерной активацией лимбической системы (скорее всего, миндалины), которая проецируется через dPAG в стволе мозга, активируя таким образом пул интернейронов в ретикулярной формации, которые тормозят двигатель ные нейроны спинного мозга [Moskowitz, 2004].
Исследования TH у людей
Хотя большинство исследований TH исторически было сосредоточе но на животных, появились также исследования этого феномена у лю дей. Впервые опыт TH у людей был выявлен благодаря неофициальным сообщениям жертв сексуального насилия над детьми (CSA) и изнаси лований; жертвы сообщали, что во время нападения они испытывали непроизвольную физическую неподвижность, дрожь, тряску, подавлен ную вокализацию и снижение температуры тела [Burgess & Holmstrom,
1976; Burton, 1931;Johnson, 1984; Marx et al., 2008; Russell, 1974; Suarez & Gallup, 1979]. Например, Энн Бёрджесс и Линда Холмстром [Burgess & Holmstrom, 1976] сообщили, что 37% переживших изнасилование зая вили, что испытывают некоторый паралич в ответ на открытый вопрос
отом, как они справлялись с переживаниями, связанными с сексуаль ным насилием, когда оно произошло. Эти результаты привели Сьюзен Суарес и Гордона Гэллапа к теории, что неофициальные сообщения
опараличе и неспособности позвать на помощь во время сексуального нападения могут быть выражением TH у людей [Suarez & Gallup, 1979]. Далее Суарес и Гэллап утверждали, что TH может возникать во время именно сексуального нападения, поскольку оно часто связано с воспри ятием неизбежности и сильного страха — двух необходимых условий, предшествующих возникновению этого явления.
Исследования достигли прогресса в выявлении и дальнейшем по нимании TH у людей. В одной из первых работа, посвященных непо средственному изучению TH у людей, Грейс Гальяно, Линда Нобль, Линда Трэвис и Кэрол Пюхл изучили TH у 35 взрослых женщин, пе реживших изнасилование [Galliano, Noble, Travis, & Puechl, 1993]. Как
иЭнн Бёрджесс с Линдой Холмстром, авторы этого исследования со общили, что 37% женщин испытали полную неподвижность во время
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
120 Часть I. Нейробиологмческая модель диссоциации
сексуального нападения. Джонатан Хейд, Брайан Маркс и Джон Форсайт продолжили это исследование, предоставив доказательства того, что более 52% участниц сообщили о симптомах, похожих на TH, в ответ на CSA [Heidt, Marx, & Forsyth 2005]. Тиффани Фьюзе, Джон Форсайт,
Брайан Маркс, Гордон Гэллап и Скотт Уивер также подтвердили эти вы воды; в большой выборке взрослых, переживших сексуальное нападение (ASA), 41,5% респондентов сообщили о значительной неподвижности во время сексуальной атаки [Fuse, Forsyth, Marx, Gallup, & Weaver, 2007].
Всовокупности эти данные свидетельствуют о том, что TH возникает
убольшинства жертв во время сексуальных нападений. Недавние иссле дования также представили доказательства того, что TH возникает и во время других травматических событий, помимо сексуального насилия. Например, Артуро Бадос, Лидия Торибио и Эжени Гарсиа-Грау показа ли, что между различными видами травм (физическое насилие, нападе ние или агрессия, серьезный несчастный случай) не было существенных различий в проявлении TH, за исключением того, что люди, пережившие эти травматические события, имели более высокие показатели TH, чем те, что узнали о травматическом событии после того, как оно произошло (скажем, люди, получившие известие о серьезной травме близкого че ловека) [Вados, Toribio, & Garcia-Grau 2008]. Проявление TH у людей,
переживших травматические события, не связанные с сексуальной жиз нью, было подтверждено и другими исследователями [Abrams, Carleton, Taylor, & Asmundson, 2009; Bados et al., 2008; Bovin, Marx, Pontoski, & Sloan,
2010; Fiszman et al., 2008; Lima et al., 2010; Rocha-Rego et al., 2009].
TH и последующая психопатология
Исследования также подтверждают, что переживание TH во время травматического события связано с последующим развитием психопато логии. Например, Джонатан Хейд и его коллеги выяснили, что TH, воз никающая в ответ на эпизод CSA, связана с психологическим дистрессом [Heidt et al. 2005]. В других исследованиях была определена связь между
TH и ПТСР [Bovin, Jager-Hyman, Gold, Marx, & Sloan, 2008; Humphreys, Sauder, Martin, & Marx, 2010; Lima et al., 2010; Rocha-Rego et al., 2009].
Мишель Бовин и ее коллеги изучали роль TH, а также двух предшеству ющих условий этого явления (сильного страха и восприятия неизбежно сти) на последующее развитие ПТСР у людей, переживших АСА [Bovin et al. 2008]. Авторы обнаружили, что TH полностью опосредует связь между восприятием неизбежности и общей выраженностью симптомов ПТСР и частично опосредует связь между крайним страхом и общей
Глава 3. Перитравматическая диссоциация и тоническая неподвижность... |
121 |
выраженностью симптомов ПТСР. Мишель Бовин и ее коллеги пришли к выводу, что TH может быть одной из причин, из-за которой у пережив ших травму развиваются симптомы ПТСР. Кэтрин Хамфриз и ее колле ги расширили эти выводы, сообщив, что TH также частично опосредует связь между крайним страхом и общей выраженностью симптомов ПТСР у людей, переживших CSA [Humphreys et al. 2010]. Оказалось, что TH также опосредует связь между крайним страхом и общими симптомами ПТСР, а также воспринимаемой неизбежностью и общими симптомами ПТСР, когда это происходит и во время других травматических собы тий [Bovin et al., 2010]. В совокупности эти результаты свидетельствуют о том, что TH возникает у людей во время множества травматических событий, и что переживание TH может быть одним из предшествующих факторов, на основе которых у людей, переживших эти события, разви вается последующая психопатология, в частности ПТСР.
Сравнение и сопоставление ПД и TH
ПД и TH во время травматических событий и их
долгосрочные последствия
ПД и TH имеют много общих черт. Во-первых, установлено, что оба состояния возникают во время травматических событий. Как говорилось ранее, установлено, что и ПД, и TH возникают во время сексуальных травм [Fuse et al., 2007; Galliano et al., 1993; Griffin et al., 1997; Heidt et al., 2005; Humphreys et al., 2010] и несексуальных травм, в том числе во время физического нападения, стихийных бедствий, тюремного заключения, пребывания в зоне боевых действий, серьезной травмы, неожиданных травм или смерти близкого человека, автомобильных аварий и город ской преступности [Abrams et al., 2009; Bados et al., 2008; Bovin et al., 2010;
Bremner et al., 1992; Ehlers et al., 1998; Fiszman et al., 2008; Griffin et al., 1997; Koopman, Classen, & Spiegel, 1994; Lima et al., 2010; Marmar et al., 1994; Rocha-Rego et al., 2009; Shalev, Peri, Canetti, & Schreiber, 1996].
Помимо того, что ПД и TH возникают во время травматических со бытий, считается, что они оказывают на человека благоприятное кратко срочное и токсичное долгосрочное воздействие. Что касается благопри ятных краткосрочных эффектов, исследования показывают, что люди диссоциируют во время травматического события, чтобы защитить себя от ситуаций, с которыми в противном случае не могли бы справиться (например, во время переживания CSA) [Johnson, Pike, & Chard, 2001].
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
122 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
Предположительно, TH выполняет аналогичную функцию. В литера туре по изучению животных TH считается эволюционно оправданной, поскольку делает добычу менее заметной, может заставить хищников отказаться от нападения-убийства [Herzog & Burghardt, 1974] и может служить сигналом и приманкой, что дает добыче больше шансов на спа сение. Есть некоторые свидетельства того, что TH имеет такие же кра ткосрочные преимущества у людей; например, некоторые насильники нуждаются в сопротивлении жертвы, чтобы завершить изнасилование
[Burgess & Holmstrom, 1976]. Если это так, то в некоторых случаях TH мо жет фактически предотвратить изнасилование. Однако в долгосрочной перспективе оба перитравматических опыта ассоциируются с последую щим развитием психопатологии. Последовательно установлено, что ПД является предшествующим фактором развития ПТСР и других форм психопатологии [Bremner & Brett, 1997; Bronner et al., 2009; Johansen, Wahl, Eilertsen, Hanestad, & Weisaeth, 2006; Marmaret al., 1994; Ozer et al., 2003; Tichenor et al., 1996]. Аналогичным образом, несколько исследо вателей продемонстрировали связь между TH и ПТСР [Abrams et al., 2009; Bovin et al., 2008, 2010; Heidt et al., 2005; Humphreys et al., 2010;
Lexington, 2007; Lima et al., 2010; Rocha-Rego et al., 2009], а также между
TH и другими формами психологического дистресса [Abrams et al., 2009; Heidt et al., 2005]. Кроме того, некоторые субстраты мозга, связанные с ПТСР (миндалина, медиальная префронтальная кора (мПФК), и гип покамп [Ufeiss, 2007] могут также обусловливать развитие ПД [Lanius, Bluhm, & Frewen, 2011] и TH [Klemm, 1971; Moskowitz, 2004].
Корреляция ПД и TH в клинических исследованиях
Исходя из совпадения как времени возникновения, так и краткосроч ных и долгосрочных последствий переживаний, можно ожидать, что ПД и TH будут сильно коррелировать. На сегодняшний день только два опу бликованных исследования изучали эту взаимосвязь, однако оба под твердили значительную корреляцию между этими двумя конструктами. Например, в 2009 году Мюррей Абрамс и его коллеги исследовали взаи мосвязь между рядом переменных, включая ПД, TH и ПТСР, на выборке из 78 студентов мужского и женского пола, подвергшихся воздействию ряда травмирующих событий. Авторы обнаружили, что ПД и TH име ют значительную высокую корреляцию (г = 0,72; р < 0,001). Кроме того, они сообщили, что ПД объясняет более половины дисперсии в оценках TH. Алессандра Лима и ее коллеги также сообщили о связи между этими двумя конструктами [Lima et al. 2010]. Эти авторы изучали ПД, панику,
Глава 3. Перитравматическая диссоциация и тоническая неподвижность... 123
физические симптомы и TH как предикторы ответа на стандартную фармакотерапию ПТСР среди 36 участников мужского и женского пола, подвергшихся воздействию ряда травмирующих событий. Чтобы избе жать возможного дублирования пунктов в шкалах измерения ПД и TH, авторы использовали модифицированную шкалу TH, которая включала в себя только четыре пункта, оценивающих моторное поведение. Это по зволило дифференцировать ПД и TH с точки зрения их критического различия; в то время как TH имеет специфические двигательные ком поненты, ПД является субъективным переживанием, связанным с из менением функционирования коры головного мозга. Как и ожидалось, при исследовании по отдельности и после контроля потенциальных факторов (пол, возраст), как ПД, так и TH были связаны с плохим от ветом на лечение (паника не была связана). Однако при одновременном рассмотрении результаты показали, что TH была лучшим предиктором плохого ответа на лечение на основе как симптомов ПТСР, так и общей тяжести заболевания; ни ПД, ни паника не оставались значимыми пока зателями в прогнозировании ответа на лечение. В данном исследовании авторы не изучали корреляционную связь между ПД и TH.
В попытке прояснить отношения между этими переменными два ав тора данной книги изучили взаимосвязь между ПД, TH и ПТСР на вы борке из 58 студентов мужского и женского пола [Bovin et al, 2011]. Недавний факторный анализ опросника перитравматических диссоци ативных переживаний (ОПТП) [Marmar et al., 1994], который обычно используют для оценки ПД, показал, что ОПТП состоит из двух отдель ных факторов: фактор измененного осознания и фактор дереализации [Brooks et al., 2009]. Поэтому работа авторов этой книги была направлен на определение того, связан ли каждый из этих факторов как с TH, так и с ПТСР. Результаты показали, что TH (измеряемая по шкале тониче ской неподвижности — версия для взрослых; [Forsyth, Marx, Fuse, Heidt, & Gallup, 2000]) и три показателя ПД (т.е. общий балл ОПТП и два факто ра ОПТП) значительно коррелировали как с симптомами ПТСР, так и с диагнозом ПТСР. Кроме того, все три показателя ПД значительно корре лировали с TH (все rs (опрошенные) >0,61; всерх (вероятная выборка) < 0,001). Как и в работе Алессандры Лимы и ее коллег, авторы опасались, что эти корреляции могут быть результатом дублирования пунктов (на пример, фактор измененного осознания в TH включает один пункт, ко торый дублируется с ОПТП: “Оцените степень, в которой вы чувствова ли отстраненность от себя [например, мысленно отстранились от своего тела] во время события”). Поэтому авторы создали новый фактор TH,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
124 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
исключивший этот пункт. Этот комбинированный фактор TH по-преж нему значительно коррелировал со всеми тремя показателями ОПТП (все rs > 0,51; все ps < 0,001). Эти анализы еще больше подтверждают мысль о том, что TH и ПД значительно коррелируют друг с другом и с показателями психопатологии.
ПД, TH и память
Хотя у них много общего, ПД и TH — разные понятия. Если ПД — это когнитивная реакция, которая изучалась только среди людей, то TH опи сывает поведенческую реакцию, впервые обнаруженную у животных. Может возникнуть соблазн предположить, что ПД является когнитив ным компонентом TH, особенно потому, что TH действительно включа ет в свою операционализацию один диссоциативный пункт (“Оцените степень, в которой вы чувствовали себя отстраненным от себя [напри мер, мысленно отдаленным от своего тела] во время события” [Forsyth, Marx, Fuse, Heidt, & Gallup, 2000]). Однако такая концептуализация не подтверждена литературой.
Яркое различие между этими двумя конструктами проявляется в их влиянии на память: TH ассоциируется с неповрежденными воспомина ниями, в то время как ПД ассоциируется с фрагментацией и нарушением организации памяти. Люди, переживающие ПД во время травматическо го события, могут сообщать о фрагментарных или искаженных воспо минаниях об инциденте [Halligan, Michael, Clark, & Ehlers, 2003], тогда как во время TH человек способен сохранить воспоминания о травма тическом событии. Это может служить важным эволюционным преи муществом у животных: сохранив воспоминания во время нападения, если выживут, животные смогут распознать потенциальных хищников. Контекстуальная память, обеспечиваемая гиппокампом, также будет вызывать настороженность в отношении мест, где может быть обнару жен хищник. В подтверждение этого предыдущие исследования показа ли, что животные могут обучаться в состоянии неподвижности [Gallup, Boren, Suarez, Wallnau, & Gagliardi, 1980]. Сохранение памяти во время
TH и нарушение памяти во время ДП свидетельствуют о дифферен цированном участии областей мозга, задействованных в процессе фор мирования эмоционально заряженных воспоминаний. Это согласуется с нейробиологической концептуализацией двух явлений; считается, что миндалина модулирует консолидацию долгосрочных явных воспомина ний об эмоционально возбуждающем опыте путем воздействия на другие области мозга, участвующие в консолидации памяти [Cahill & McGaugh,
Глава 3. Перитравмагическая диссоциация и тоническая неподвижность... |
125 |
1998; McGaugh, 2000; McGaugh, Ferry, Vazdarjanova, & Roozendaal, 2000; McGough, McIntyre, & Power, 2002].
ПД, TH и каскад защиты
Если ПД не просто когнитивный компонент TH, то как понять совпа дение этих двух конструктов, допуская при этом их расхождения? Мэгги Шауэр и Томас Элберт описывают модель, которая может пролить свет на взаимосвязь между этими двумя конструктами [Schauer & Elbert, 2010]. Ранее мы обсуждали предложенную Стенли Чарльзом Ратнером [Ratner, 1967] модель каскада защитного поведения как четырехступен чатой серии защитных рефлексов, которые организмы используют в от вет на приближение хищника [Lang et al., 2000]. Мэгги Шауэр и Томас Элберт расширили эту модель, включив в нее шесть стадий, которые наступают после стадии предварительной встречи: замирание, бег, бой, TH, ослабление и обморок. Авторы утверждали, что первая половина каскада, в основном, находится под влиянием симпатической нервной системы. Однако во второй половине происходит сдвиг, и в этот момент на организм начинает влиять, в основном, парасимпатическая нервная система. Согласно концепции Мэгги Шауэр и Томаса Элберта, на TH влияет как симпатическая, так и парасимпатическая нервная система, что объясняет сочетание добровольного контроля обучения и памяти с потерей двигательного контроля.
Авторы утверждали, что стадия TH связана с тахикардией, вазокон стрикцией, гипертензией, гипераллергией, высокой эмоциональной воз будимостью и страхом, в значительной степени представляющим гнев. Это согласуется с данными о TH в литературе [Low, Lang, Smith, & Bradley,
2008; Moskowitz, 2004; Ogden, Pain, & Fisher, 2006]. В отличие от стадии
TH, Мэгги Шауэр и Томас Элберт утверждают, что стадии “слабость/ обморок” связаны только с парасимпатической активностью. В данной модели ПД возникает на этой стадии. Авторы утверждали, что в течение нескольких минут диссоциативные реакции начинают преобладать, и в это время мышечная ригидность (связанная с TH) сменяется вялостью. Авторы описывают стадии слабости и обморока как период “отключе ния”; он ассоциируется с брадикардией, вазодилатацией, гипотензи ей, снижением возбуждения, сдачей, когнитивной недостаточностью и онемением всех эмоций. Авторы утверждали, что, в отличие от TH, на стадиях “слабость/обморок” прекращается эмоциональное участие, а консолидация памяти ослабляется. Это согласуется с результатами ис следований ПД; например, Майкл Гриффин и его коллеги обнаружили,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
126 Часть I. Нейробиологмческая модель диссоциации
что у людей, набравших большее количество баллов по показателям ПД, частота сердечных сокращений и гальваническая реакция кожи были ниже, чем у тех, кто набрал меньше баллов по показателям ПД [Griffin et al. 1997]. Эти выводы были подтверждены и другими исследовате лями [Pole et al., 2005]. Однако стоит отметить, что и Майкл Гриффин и Нманди Поул с коллегами оценивали долгосрочные последствия ПД. Неясно, сохранится ли этот эффект во время острого ужаса.
В соответствии с концепцией Мэгги Шауэр и Томаса Элберта, ПД ассоциируется с когнитивными нарушениями и эмоциональным оцепе нением. Однако клинические отчеты о ПД подтверждают мнение о том, что она также часто встречается в состоянии повышенного возбуждения, когда ужас или ярость достигают крайней степени. Есть надежда, что бу дущие разработки опросников по ПД позволят лучше различать ответы с высоким и низким уровнем возбуждения.
Модель Мэгги Шауэр и Томаса Элберта также согласуется с моделью, недавно предложенной Мишель Бовин и Брайаном Марксом. Последние утверждали, что если объективный стрессор оценивается как значимый для благополучия, требующий или превышающий ресурсы индивида, то индивид будет испытывать сильную субъективную реакцию, которая может включать в себя как эмоциональный опыт (содержащий интегра цию субъективных эмоций, дополнительных когниций, в том числе ПД, и физиологических реакций), так и перитравматическое поведение (на пример, TH). Согласно этой модели, реакция на травму призвана способ ствовать адаптации индивида. Авторы также приводят доказательства того, что специфические реакции, содержащиеся в субъективном ответе (включая ПД и TH), были связаны с последующим развитием психо патологии (т.е. ПТСР). Модель, описанная Мишель Бовин и Брайаном Марксом, концептуализирует ПД и TH как отдельные конструкты, кото рые могут возникать, когда событие оценивается как значимое; как ПД, так и TH возникают в попытке увеличить шансы индивида на выжива ние перед лицом опасности.
Выводы
В этой главе мы рассмотрели литературу по ПД и TH. Очень ценно иметь краткое изложение клинических результатов, полученных в иссле дованиях на людях в отношении ПД и TH, утяжеляющих клинические последствия травматического опыта. Проведенные на сегодняшний день исследования показывают, что ПД и TH имеют важные общие черты,
Глава 3. Перитравматическаядиссоциация и тоническая неподвижность... |
127 |
в том числе их взаимное возникновение во время событий, оцениваемых как значимые для благополучия, их краткосрочные преимущества (т.е. вы живание) и их долгосрочные негативные последствия (психопатология). В литературе также подтверждается, что ПД и TH, хоть и связаны между собой, являются разными понятиями. Например, в модели Мэгги Шауэр и Томаса Элберта эти два понятия рассматривают как точки на континуу ме, отражающие близость хищника к завершению охоты (например, жи вотному-жертве некуда бежать, хищник установил контроль).
Представленные здесь выводы соответствуют взглядам на ПД и TH, проходящими через всю книгу. В других разделах данной книги утверждается, что ПД является субъективным компонентом изменений, вызываемых нейрохимическими соединениями, которые обеспечивают анальгезию, вызванную стрессом, и избавление от беспомощного страха, который может вызвать TH. Эти химические вещества мозга способству ют психологическому воздействию триггерных воспоминаний и могут вызывать нейропластические изменения, лежащие в основе структурной диссоциации. Также утверждается, что TH — это сочетание вегетатив ных, поведенческих и эмоциональных факторов, мобилизующих нейро химические анальгетики различных классов. Изучение нейробиологии ПД и TH у людей сложная задача, а экстраполяция на основе изучения животных, не способных сообщить о своем субъективном опыте, допу скает ошибки. В будущем необходимо разработать методы изучения ней робиологии ПД и TH у одних и тех же видов животных для дальнейшего понимания этих двух важных явлений и их взаимосвязи друг с другом.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/