5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 7. Защитные реакции: замирание, подавление,усечение, осложнение... |
199 |
Состояния защитной реакции
Замирание фокуса внимания
Замершая бдительность
Замершее подчинение с отключением (гиповозбуждение)
Крайнее замершее подчинение (гиповозбуждение).
Дорсально-вагальное замирание с опиоидной диссоциацией
Продолжение табл. 7.1
Термины и описания, применимые к субъективному
опыту или открытому поведению при различных защитных реакциях частей "я" которые могут быть
основой определенных эго-состояний
Чувство невозможности оторвать взгляд от триггера Поле внимания сужается: периферическое зрение затуманено Трансфиксированный взгляд.
Ужас Замирание, но нет четкого побуждения к действию,
кроме как уставиться в одну точку Неподвижность Нет желания бежать или бороться
Повышенная чувствительность к окружающим звукам, образам и запахам Решимость не быть застигнутым врасплох угрозой
Тело, как статуя. Глаза прищурены. Уши прижаты. Время замедляется Постоянное сканирование окружающей среды без движения
Подавление опасностью. Неподвижность Отсутствие желания бежать или бороться Сниженное восприятие звуков и образов в окружающей среде
Осознанное возвращение в тело только тогда, когда можно снова чувствовать себя в безопасности Остановка времени Ощущение себя маленьким и замершим Онемение Затуманивание Отсутствие боли
Замедленный сердечный ритм Дыхание почти незаметно: кажется, что безопаснее, когда дыхание почти отсутствует
Жизненные процессы временно приостановлены Подобие мертвому может увеличить шансы на выживание
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
200 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
Типы реакции замирания
Введение: таксономия реакции замирания
Термин “замирание” означает непроизвольное торможение движения. Его используют разные авторы для обозначения защитных реакций, име ющих совершенно разные нейробиологические субстраты. Поэтому мы будем использовать предполагаемые активации мозга для проведения различий, которые являются клинически полезными, особенно когда многие люди, пережившие травму, описывают состояния, представляю щие собой смесь этих симптомов. Состояния замирания могут быть очень кратковременными в момент травматического опыта. Но они также мо гут иметь пролонгированные клинические последствия. Поскольку в ис следованиях на животных отсутствует субъективный отчет, некоторые предположения, экстраполированные на клинические отчеты, могут быть ошибочными. Тем не менее, авторы надеются, что типология реакций за мирания поможет терапевту и клиенту оценить сложность поведенческой реакции и ограниченную роль сознательного намерения в момент травма тического опыта.
Авторы заметили, что среднемозговые компоненты немедленной ре акций защиты происходят из колонок периакведуктального серого веще ства (PAG) и из слоев колликул. Возможно, что другая область среднего мозга — ростромедиальное тегментальное ядро (RMTg) — активирует ся всякий раз, когда движение заторможено. RMTg отключает реакцию вознаграждения и двигательную активность посредством торможения дофаминовых нейронов среднего мозга [Ikemoto, 2010]. Однако боль шинство описанных авторами состояний имеют первичную активацию в PAG или колликулах, при этом каскад вторичных эффектов менее чет ко определен.
Замирание фокуса внимания — это состояние, при котором подвиж ность замирает под воздействием приказной и угрожающей ситуации. Индивид не может оторвать взгляд от пускового механизма. Поле внима ния сужается, периферическое зрение затуманено. Человек может быть застывшим от ужаса. Единственное побуждение к действию — заворо женный взгляд. Это может быть замирание на начальных стадиях ориен тации “возбуждения” и “удерживания”, как описано в работе Пэт Огден, Кэкуни Минтона и Клэр Пейн [Ogden, Minton, & Pain, 2006]. Также слу чается замирание фокуса внимания в ответ на внезапное осознание нега тивной социальной оценки, как это исчерпывающе описано Жан-Полем
Глава 7. Защитные реакции: замирание, подавление,усечение, осложнение... |
201 |
Сартром: “Стыд (...) это признание того факта, что я действительно яв ляюсь тем объектом, на который смотрит и который оценивает Другой”
[Sartre, 1943/1969, р. 261].
Замирание бдительности описывает состояние неподвижности, при котором степень угрозы можно оценить с помощью гипераллертных органов чувств (органы чувств в режиме готовности): например, уши оттопыриваются, чтобы услышать звуки, указывающие на возвращение обидчика, или глаза выпячиваются, чтобы определить более отдаленную угрозу. Предполагается, что это зависит от колликулярно-кортикальной оси и может быть пролонгацией третьей стадии ориентации — бдитель ности с обостренными чувствами, описанной Пэт Огден и ее коллегами. Повышенная бдительность совпадает с состоянием ожидания системы мотивации безопасности, но более физиологически активна, чем состоя ние ожидания. Возбуждение, остановка активности, сенсорная бдитель ность и сканирование — это стадии ориентации на новые стимулы [Ogden et al., 2006]. Любая из этих стадий может “замереть” в момент получения психологической травмы высокой степени воздействия.
Покорное или дорсально-вагальное замирание — это состояние, при котором раненое и попавшее в ловушку животное отключается через активацию вентролатеральной колонки PAG (vlPAG) и возникающее в результате этого парасимпатическое доминирование [Handler, Кеау, Floyd, & Price, 2000]. В таком состоянии у раненого животного больше шансов на выздоровление, поскольку брадикардия и гипотония огра ничивают кровопотерю, а бездействие сохраняет энергию, кроме того, животное получает успокаивающее действие посредством собственных внутренних опиоидных анальгетиков. Люди, пережившие это состояние, часто отмечают снижение осознания окружающей обстановки и потерю тонуса мышц, что отличает его от перитравматической тонической непод вижности (TH). Диссоциация низкого возбуждения, сопровождающая это состояние, запускает эндогенные опиоидные механизмы, в отличие от диссоциации высокого возбуждения, сопровождающей реакции “бей” или “беги”, которая, предположительно, опосредуется каннабиноидами.
Именно сочетание неспособности двигаться, несмотря на адекват ный мышечный тонус, с высоко возбужденным внутренним состоянием, характеризующим TH, обусловливает состояние ужаса и физиологи ческого замешательства, что имеет постоянные негативные психоло гические последствия [Bovin, Jager-Hyman, Gold, Marx, & Sloan, 2008].
Особенности как симпатической, так и парасимпатической активно сти приводят к предположению о совместной активации латеральных/
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
202 Часть I. Нейробиологическая модельдиссоциации
дорсолатеральных колонок PAG (1/dlPAG) и vlPAG. Соответствующая нейробиология процесса обсуждалась в главе 2 “Угроза и безопасность: нейробиология активных и пассивных защитных реакций”, а также рас смотрена в связи с перитравматической диссоциацией (ПД) Брайаном Марксом и коллегами в главе 3 “Перитравматическая диссоциация и то ническая неподвижность. Клинические аспекты”.
Замершиереакции “бей” и “беги”— это состояния повышенной возбу димости, при которых наблюдается иммобильность, сосредоточенная на группах мышц, необходимых для различных форм активной защи ты. Эти состояния отличаются от незамерших реакций “бей” и “беги”, но часто осложнены на подсознательном уровне. Нейробиологически, эти замершие импульсы действий могут быть предшествующими им пульсами реакций “бей” и “беги”, как это видно в некоторых исследова ниях на животных, в которых стимулируют латеральные колонки PAG: исследования по визуализации у людей пока не проводились, чтобы прояснить это.
Состояние “замершая тревога/прятки”, как предполагается, явля ется быстрой реакцией на надвигающийся стимул, такой как большая, пугающая и страшная угроза, особенно если она появляется внезапно, с участием коактивации дорсомедиальной колонки PAG (dmPAG), кли новидного ядра и верхнего слоя колликулы (ВК), отвечающих за избе гание потенциально сокрушительной или надвигающейся опасности. Состояние пряток может быть длительным, пока опасность находится в непосредственной близости от скрывающегося животного.
Наконец, временное замирание может возникать у людей, которые чувствуют, что время остановилось, что момент застыл без перспективы движения вперед, потому что нет осознания прошлого или будущего, только настоящее время, в котором все остановилось, застыло в мучи тельном стазисе. Эта реакция может быть субъективным компонентом других реакций замирания, а не самостоятельным состоянием.
Мы рассмотрим лабораторные данные, подтверждающие клиниче ские различия представленных различных реакций замирания.
Покорное или дорсально-вагальное замирание и vlPAG
Пассивное эмоциональное совладание задействует vlPAG и его связи в стволе мозга и с орбито-инсулярной ПФК. V1PAG получает сигналы от спинного мозга и от ядра солитарного тракта (NTS) о неблагоприят ной стимуляции глубоких соматических или висцеральных структур
Глава 7. Защитные реакции: замирание, подавление,усечение, осложнение... 203
[Bandler et al„ 2000]. В vlPAG возникает пассивное замирание с низким уровнем возбуждения в ответ на всеобщую подавленность, глубокую боль или кровоизлияние. Оно способствует исцелению и выздоровле нию благодаря затиханию процессов, гипотензии, снижению реакции на стимулы в окружающей среде, замедлению дыхания, неподвижности
иопиоид-индуцированной анальгезии. Страх, как и боль, уменьшается под действием эндогенных опиоидов в vlPAG [McNally, 2005]. Дорсально вагальное замирание, наблюдаемое в клинической практике при возник новении травматического воспоминания, например, во время перера ботки травмы, сопровождается лишь кратковременной брадикардией, неподвижностью и почти поверхностным дыханием: дыхание и пульс быстро приходят в норму или переходят в другую крайность. Глубокую стимуляцию мозга вентрального PAG используют для уменьшения хро нической нейропатической боли. При этом изменение вариабельности сердечного ритма вторично по отношению к парасимпатической актива ции [Pereira et al., 2010].
Глубокую стимуляцию мозга могут применять в клинических усло виях без активации реакции замирания, вызванной страхом, поэтому вентральные области PAG также вовлечены в физиологические состоя ния расслабления, комфорта и успокоения при боли. Для спокойствия
изамирания при низком возбуждении можно задействовать различные участки вентральной части PAG. В качестве альтернативы, возможно, именно через таламокортикальные связи вентрального PAG происхо дит уменьшение боли без какой-либо индукции дисфории. Кроме того, модулирующее нисходящее влияние передней инсулярной коры более доступно для vlPAG, чем для дорсолатерального PAG [Price, 2006].
Эндогенные опиоиды и валентность активации vlPAG
Даже если инсулярная кора изменяет степень активации vlPAG и при лежащего ядра, валентность может зависеть от баланса эндогенной опи оидной активности. Состояния с низким уровнем возбуждения —спо койствие и релаксация, имеют иной характер выработки эндорфинов, нежели состояния отстранения от ужаса и боли. Агонисты мю-опиоидов уменьшают дистресс от сепарации, в то время как агонисты каппа-опио идов вызывают деперсонализацию, дереализацию и дисфорию [Watt & Panksepp, 2009]. Поза, соответствующая поражению, и анальгезия, возни кающие в результате социального поражения, зависят от каппа-опиоидов [McLaughlin, Li, Valdez, Chavkin, & Chavkin, 2006], которые взаимодействуют
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
204 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
скортикотропин-релизинг фактором (CRF) при вызванных стрессом рас стройствах настроения и наркомании [Bruchas, Land, & Chavkin, 2010].
Аффективно заряженные петли или ряд параллельных петель, вклю чающих в себя vlPAG, мезолимбическую дофаминовую систему и преф ронтальные области коры, чувствительны к воздействию эндогенных опиоидов. Таким образом, животное может находиться в состоянии страха или, наоборот, в состоянии покоя и отдыха с очень похожими активациями сети, но с очень разным влиянием эндогенных опиоидов. Предполагается, что тракт от вентральной тегментальной области до вен трального стриатума имеет поливалентную природу для опосредования эмоционального воздействия окружающей среды: спокойное, ухаживаю щее и дружественное или возбуждающее, жесткое и угрожающее.
Замершиереакции “бей” и “беги”: коактивация рострального/каудольного 1/dlPAG и vlPAG
Они с ним были в комнате, и все вокруг горело; все вокруг было охвачено пламенем, и он не мог его потушить. Он лежал парализованный, не в силах пошевелиться.
Алан Спенс, Чистая земля, 2006, р. 163
Иногда люди описывают, что не могут начать волевое движение во вре мя травматического опыта, и из их описания ясно, что это не связано с глу бокой вялостью (летаргией), онемением и вызванной опиоидами отстра ненностью vlPAG-доминантного замирания. Вместо этого они совершенно не могут двигать определенными группами мышц. Импульс к действию
вверхней части тела, в руках, плечах, шее и челюсти, можно рассматри вать как замершую реакцию “бей”, которая, согласно гипотезе, включает
всебя коактивацию ростральных 1/dlPAG и vlPAG. Аналогичным образом, может наблюдаться состояние замершей реакции “беги” (каудальный 1/dl PAG/vlPAG), при котором возникает желание задействовать мышцы ниж ней части тела таким образом, чтобы срочно бежать. Одновременно про исходит осознание того, что конечности не реагируют на команды мозга.
Вобоих этих состояниях, замерших реакциях “бей” и “беги”, часто возни кает чувство ужаса и ощущение сдавленности в груди.
Альтернативное объяснение коактивации колонок заключается в том, что это — предшествующие реакции “бей” и реакции “беги” порывы. Стимуляция дорсального PAG (dPAG) вызывает подготовку к активному бегству [Brandao, Zanoveli, Ruiz-Martinez, Oliveira, & Landeira-Fernandez,
2008]: увеличение частоты сердечных сокращений и повышение
Глава 7. Защитные реакции: замирание, подавление,усечение, осложнение... |
205 |
кровяного давления, движения, чередующиеся между замиранием и бе гом или прыжком. Если стимуляция dPAG последовательно приводит к настороженности, затем к замиранию, затем к бегству, мышечное на пряжение, сопровождающее неосознанное желание бежать или драться, может быть эквивалентом активации у человека dPAG перед бегством или перед нападением. Тем не менее, из-за четких импульсов действия авторы используют термины замершая реакция “бей” и замершая реак ция “беги”, для обозначения этих состояний испуга, в которых человек не может реализовать волевые движения из-за неспособности задейство вать необходимые группы мышц. Тормозной механизм или неразрешен ный конфликт выбора между конкурирующими тенденциями действия в базальных ганглиях также может привести к напряженному замира нию.
Что происходит в мозге, когда раздается внезапный крик: “Стоять, это полиция, мы вооружены! Стоять!”? Эта команда должна внезапно активировать нижнюю колликулу (НК) подозреваемого до такой сте пени, что он не будет реагировать оборонительной агрессией или бег ством. Однако, если крик непреднамеренно вызовет сильный ужас, то это может привести к неконтролируемому бегству. У крыс наблюдается зависимая от количества введенной дозы реакция на химическую стиму ляцию нижнего колликулуса: замирание при низких дозах, бегство при высоких. Инъекции высоких доз в НК, вызывающие бегство, активиро вали дорсомедиальные, дорсолатеральные, латеральные и vlPAG колон ки, в то время как низкая доза, вызывающая замирание, избирательно задействовала вентролатеральную колонку [Ferreira-Netto, Borelli, & Brandao, 2007]. Эта лабораторная работа предполагает, что вооруженные полицейские должны напугать подозреваемых, активируя НК в доста точной степени, чтобы вызвать реакцию замирания, которая задействует vlPAG, клиновидное ядро и локус пятно. Доза должна быть правильной, чтобы свести к минимуму риск активации опасных неконтролируемых попыток побега или нападения с применением насилия.
Тоническая неподвижность
Когда TH возникает в ходе нападения, это оказывает глубокое воздей ствие на эмоциональные последствия психологической травмы. Ужас, беспомощность, изоляция, боль и ощущение собственной ничтожности, связанные с травматическим эпизодом, могут оставить психологические рубцы, которые оказывают долгосрочное злокачественное воздействие
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
206 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
на личностное и межличностное функционирование и на способность к позитивному аффекту, включая способность получать доступ к чув ствам безопасности, мастерства и значимости. Это также препятствует эффективности вербальных терапевтических подходов, поскольку со храненная эмоционально-моторная память с ее сенсорным сопровожде нием сложнодоступна для полной реструктуризации негативных когниций, какими бы убедительными ни были предоставленные аргументы.
TH во время сексуального насилия в детстве была связана с долго срочными психическими нарушениями, характеризующимися депресси ей, тревогой, ПТСР и ПД [Heidt, Marx, & Forsyth, 2005], а ее возникнове ние во время нападения может быть одним из наиболее важных предик торов возникновения ПТСР [Bovin et al., 2008]. Также было обнаружено, что TH ассоциируется с продолжающимся психологическим дистрессом у мужчин, ставших жертвами городской преступности, и предсказывает плохой ответ на фармакологическое лечение [Fiszman et al., 2008; Lima et al., 2010]. Сенсомоторная психотерапия (СП) признает глубокое зна чение прошлого опыта TH и включает в себя стратегии привлечения вни мания к соматическим остаткам замерших защитных реакций, которые не были эффективными во время травмы [Ogden et al., 2006]. Успешное лечение с помощью СП демонстрирует, что тщательное завершение по следовательностей действий, которым мешали, с сопутствующим осоз нанием связанных с ними телесных ощущений, уменьшает хронический эмоциональный дистресс и устраняет связанные с ним самореферентные негативные когниции. Поскольку эти завершенные действия вызывают чувство триумфа, предположительно, они представляют собой переход от дорсальной к вентральной активации стриатума.
Окно толерантности к аффекту и реакция замирания
Дэниел Сигел [Siegel, 1999] и Пэт Огден с коллегами [Ogden et al., 2006] описали сохраняющуюся посттравматическую вегетативную дисрегуляцию в терминах окна толерантности к аффекту, за пределами которого трудно интегрировать информацию и переносить дистресс. Они предпо ложили, что в некоторых обстоятельствах активируются как симпатиче ская, так и парасимпатическая системы. Состояние гипервозбуждения, вызванное активацией симпатической системы, если оно сохраняется, связано со страхом и возбуждением, воспоминаниями и кошмарами, навязчивым мышлением и дисфорическим напряжением. Состояние гипервозбуждения, в котором преобладает парасимпатическая актива ция, сопровождается стыдом и оцепенением, когнитивной диссоциацией
Глава 7. Защитные реакции: замирание, подавление, усечение, осложнение... |
207 |
(“ничего не важно”), эмоциональной неотзывчивостью и различной сте пенью ненависти к себе. Жертвы травмы часто жалуются на симптомы, которые можно понять в рамках этой модели. Их дезадаптивное поведе ние, такое как злоупотребление психоактивными веществами и самоповреждение, может быть попыткой регулировать экстремальные физио логические состояния за пределами окна толерантности.
Следует ли отличать замершие состояния “бей” и “беги” от TH? Для обработки травматических воспоминаний при СП важно четко опре делить и завершить импульсы к действию, либо освободив руки, что бы отталкивать, либо ноги, чтобы человек мог удалиться в безопасное место. Можно утверждать, что силы противника находятся на уровне коры головного мозга, поскольку существуют четкие проекции от ПФК к различным колонкам PAG. Однако авторы утверждали, что в условиях крайней опасности ПФК отключается, и поведенческий “выбор” проис ходит на уровне базальных ганглий.
Самообвинение и реакция замирания
Клинически посттравматические эмоциональные остатки страха и гнева легче переработать, чем состояния стыда и ненависти к себе. При этом чувство никчемности, сопровождающее TH, сложно объяснить. Авторы предполагают, что роль dmPAG связана с отвращением и сниже нием поиска в анималистинных моделях [Borelli & Brandao, 2008]. Эти поведенческие изменения могут быть выражением ненависти к себе у грызунов, которая часто является остаточным явлением после стрем ления стать как можно меньше, исчезнуть из поля зрения, стать невиди мым для враждебного и критического изучения и воздействия. DmPAG активируется во время алкогольной абстиненции [Cabral et al., 2006], но является ли человеческая тяга к алкоголю или отвращение к нему (“Больше ни капли!”) эквивалентом или сочетанием этих двух факторов, еще предстоит выяснить. Вполне вероятно, что некоторое облегчение симптомов, которое дает употребление алкоголя людям, пережившим психологическую травму, опосредовано подавлением реакций гнева и страха в PAG. Поскольку стыд можно “растворить в вине” [Nathanson,
1992], предположительно, dmPAG также будет играть роль в вегетатив ном и других соматических проявлениях стыда и ненависти к себе.
Укрыс, которым в течение 21 дня давали алкоголь как часть рациона,
азатем резко прекратили это делать, наблюдалась активация во многих областях мозга, включая дорсомедиальные, дорсолатеральные и вентро латеральные колонки PAG [Bonassoli, Milani, & de Oliveira, 2011]. Было
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
208 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
бы интересно узнать, оказывают ли экзогенные каннабиноиды ослабля ющее действие на стыд, поскольку гипотеза коактивации колонок пред сказывает высвобождение эндоканнабиноидов во время травматических состояний, при которых происходит активация dPAG. Роль эндогенных опиоидов хорошо известна, но остается неясным их взаимодействие с каннабиноидами, особенно в анималистичных моделях TH.
Когда клиническая переработка травматического опыта заходит в ту пик, важно узнать, был ли период TH, пусть даже кратковременный. Люди, естественно, стремятся избавиться от чувства беспомощного ужаса и могут быстро перейти к последовавшим за этим переживаниям. Большинство также захочет избавиться от крайне неприятного пережи вания стыда, которое может быть ярко выражено во время TH. В процес се исцеления врач должен осознавать присутствие стыда, принимать его и разрешать жертве побыть с чувством стыда в безопасном пространстве, взаимодействуя с неосуждающим, теплым и заботливым терапевтом, по зволить человеку пережить это, пока его состояние не стабилизируется.
Фокус внимания и бдительность в состоянии замирания
Он проснулся в ужасе и панике, обливаясь потом, сел, его дыхание было поверхностным и учащенным. Сон улетучился, но осталось ощущение угрозы, он насторожился, прислушиваясь к любому звуку. Потянулся за пистолетом, напрягся, но звуки, которые он услышал, были лишь ветром в соснах и резким стрекочущим криком цикады.
Клан Спенс, Чистая земля, 2006, р. 163
Когда слово “замирание” используют для описания неподвижно сти взгляда животного, ощущающего отдаленную опасность, важно от личать эту неподвижность взгляда от замирания при TH [Moskowitz, 2004] и от описанных выше состояний замерших реакций “бей” и “беги”. Предполагается, что при гипервозбудимости, при которой подвижность не ограничена, уровень возбуждения выше, чем в системе мотивации безо пасности. Клинически существуют перитравматические состояния непод вижности взгляда, в которых жертва неподвижна, напряжена, насторожен но ожидает возможного возвращения обидчика. Воспоминания об этом во время терапии могут быть связаны с повышенной чувствительностью к звуку, что требует, чтобы интервьюер говорил тише. При TH может на блюдаться аналогичный период повышенной бдительности, сочетающейся как с осознанием невозможности двигаться, так и с осознанием отсутствия определения импульса движения. Когда побег невозможен, наступает