4.3. Нелекарственное лечение потребления табака и табачной зависимости

В дополнение к фармакотерапии, необходим ряд нефармакологических вмешательств, для обеспечения целостного терапевтического подхода к потреблению табака и табачной зависимости. Это так называемые психо-социальные методы лечения: индивидуальное консультирование, активные телефонные консультации и групповые консультации. Эти мероприятия могут быть предоставлены в разных форматах, а также любым количеством профессиональных работников здравоохранения, которые взаимодействуют с пациентом. Также эффективны в этой категории вмешательств, помогающих людям прекратить курить, специально адаптированные материалы, печатные и размещенные в сети.

Рекомендации

•Лечение табачной зависимости требует определенных лекарств, и индивидуального когнитивно-поведенческого консультирования, поддержки по телефону

игруппового консультирования (уровень научной обоснованности А).1

•Учебные материалы и источники информации, доступные через Интернет,

способствуют повышению успеха, при достижении воздержания от потребления табака (уровень научной обоснованности B).1

1 Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al: Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update, Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008

125

4.3.1. Поддержка по телефону и материалы для самопомощи

4.3.1.1 Поддержка по телефону

Во многих странах организованы службы бесплатной помощи по телефону. Если курящий человек наберет определенный номер телефона, ему может быть предоставлена информация о доступе к местным центрам по прекращению курения, а также совет по отказу от курения, с предоставлением консультирования, в минимальном или полном объеме. Использование телефона для предоставления когнитивно-поведенческой терапии, похоже на структуру традиционного личного контакта, но является более гибким. Может быть подобрано подходящее время для консультирования, в том числе, для этого могут быть использованы обеденные перерывы, а также вечерние часы и субботние дни. Работа по телефону экономит время и деньги, так как нет необходимости выезжать на назначенные встречи. Участники имеют возможность выбора связи, по домашнему или мобильному телефону. Им предлагают поддержку по телефону, для руководства реализацией различных стратегий по прекращению потребления табака, а также для достижения позитивных изменений в своей повседневной жизни. Телефонные звонки, в общем, продолжаются 20-25 минут, длительность контакта может меняться, в зависимости от индивидуальных потребностей.1

Служба телефонной линии по прекращению потребления табака (Quitline), определяется, как телефонные консультации, при этом некоторые из контактов по телефону осуществляются по инициативе консультанта такой службы для предоставления вмешательства, направленного на прекращение курения, в том числе консультирования на базе ответных звонков.

С помощью нескольких мета-аналитических обзоров доказано, что активные телефонные консультации являются эффективной мерой для прекращения курения. Действующие в настоящее время Рекомендации по клинической практике общественного здоровья США и Руководство по профилактическим услугам на уровне сообщества, рекомендуют предоставление активных телефонных консультаций, как метода, помогающего курильщикам прекратить курить. В большинстве исследований служб телефонной линии по прекращению потребления табака, выполненных к настоящему времени, изучались активные службы. Активная служба телефонной линии может обеспечить некоторую форму непосредственной «реактивной» помощи, когда потребитель табака делает первый звонок. Однако, подобная служба также предоставляет более полный пакет услуг через "активные" вызовы, которые часто включают множество последующих контактов, как правило, планируемых по согласованию с курильщиком.

В Российской Федерации телефонная линия помощи в отказе от курения организована 17 ноября 2011 года. Цели центра: улучшить осознание курящими вредного воздействия табачного дыма на организм человека; подходы к помощи по прекращению курения; усиление мотивации к отказу от потребления табачной продукции; изменить психологическое отношение к курению табака и обучить адаптивным формам поведения; поддержать при отказе от курения, обучить навыкам самопомощи при возникновении тяги к курению. В центре пациенты посещают врачей и психологов. Психологи помогают подготовиться ко дню отказа от курения, помогают найти замену курительным ритуалам, определяют оптимальные подходы к преодолению зависимости, вместе с курильщиком, предоставляют поддержку в трудные минуты борьбы с табачной зависимостью. Врачи предоставляют телефонные консультации по наиболее эффективным подходам к отказу от

1 NHS guided self help talking therapies, www.nice.org.uk/PH010

126

курения, дают советы пациентам с различными заболеваниями, как лучше подготовиться к отказу от курения с учетом имеющихся проблем здоровья. 2

Эффективность служб поддержки по телефону

Рандомизированные контролируемые исследования доказали эффективность таких активных мероприятий. В самом последнем мета-анализе 13 исследований, было показано увеличение на 56% числа пркративших курить, по сравнению с самопомощью. Активные телефонные консультации оказывают положительное воздействие на прекращение курения. Активные телефонные консультации увеличивают длительное воздержание от табака, среди курильщиков, привлеченных в программу активным или пассивным образом.3

Реактивные службы телефонной линии по прекращению курения, которые реагируют только на непосредственной просьбы о помощи со стороны звонящих, не были изучены настолько широко, как подобные активные службы. Хотя есть некоторые доказательства эффективности реактивных служб, данная стратегия не предлагается в различных опубликованных рекомендациях.

В целом, данные показывают, что службы телефонных линий способны не только оказывать эффективную помощь тем, кто хочет ее получить, но также способны повысить показатель прекращения потребления табака, среди потребителей табака в целом. Одним из важных преимуществ служб телефонных линий, является их доступность. Действие с помощью телефона, устраняет многие затруднения, характерные для традиционных занятий по прекращению курения, нет необходимости дожидаться наполнения группы, или организовывать транспортные услуги. Службы телефонной линии особенно полезны для людей с ограниченной подвижностью, и тех, кто проживает в сельских или отдаленных районах. Благодаря своему квази-анонимному характеру, услуги с помощью телефона могут также быть привлекательными для тех, кто не хочет обращаться за помощью, предоставляемой в группе. Данные свидетельствуют о том, что, по мере повышения доступности служб телефонных линий, в несколько раз повышается вероятность использования курильщиками такой службы, по сравнению с помощью, основанной на личном контакте. Служба телефонной линии является хорошим способом известить потребителей табака, что помощь доступна, независимо от того, где они находятся.4

Во вмешательстве, использующем консультации по телефону, в группе иммигрантов Азиатского происхождения, с ограниченным знанием английского языка, телефонная консультация была эффективной для курильщиков, говорящих по-китайски, по-корейски, по-вьетнамски. Такой протокол должен быть включен в существующие службы телефонных линий, с возможным включением других языков.5

На основе мета-анализа 9 исследований, было показано, что службы телефонных линий достоверно увеличивают воздержание от табака, по сравнению с вмешательством,

2Яблонский П.К., Суховская О.А., Смирнова М.А. Возможности предоставления консультативной телефонной помощи в отказе от курения в Российской Федерации // Медицинский альянс.- 2013, №2.-С.63-

69.По данным О.А. Суховской. Апрель 2013 года.

3Tzelepis F, Paul CL, Walsh RA, McElduff P, Knight J. Proactive telephone counseling for smoking cessation: meta-analyses by recruitment channel and methodological quality. J Natl Cancer Inst. 2011 Jun 22;103(12):922-41. doi: 10.1093/jnci/djr169. Epub 2011 Jun 10

4Centers for Disease Control and Prevention. Telephone Quitlines: A Resource for Development, Implementation, and Evaluation. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, Final Edition, September 2004

5Zhu SH, Cummins SE, Wong S, Gamst AC, Tedeschi GJ, Reyes-Nocon J.,The Effects of a Multilingual Telephone Quitline for Asian Smokers: A Randomized Controlled Trial, J.Natl.Cancer Institute,2012, Feb 22,104(4), 299-310, Epub: 25 Feb 2012

127

предусматривающим минимальное консультирование, или отсутствие консультирования (12,7% против 8,5%).6 В мета-анализе служб телефонных линий, выполненном в 2008 году, были проанализированы шесть исследований, для сравнения эффекта от дополнения приема лекарств, консультацией телефонной линии, с использованием только лекарств. Дополнение приема лекарств консультациями телефонной линии, значительно повысило показатель воздержания от табака (28,1%), по сравнению с пациентами, получавшими только лекарства (23,2%). 7

В Российской Федерации, 23633 курильщика получили консультации телефонной линии по отказу от курения в течение 2012 года. Анализ эффективности по показателю воздержания от табака на протяжении 6 месяцев – 8,1% после одной консультации, и 22,8% среди пациентов, получивших 4-8 консультаций.8

4.3.1.2. Материалы для самопомощи

Вмешательства, проведенные с помощью самых разнообразных материалов для самопомощи (в качестве или самостоятельного, или вспомогательного лечения), по всей видимости, увеличивают показатели воздержания от курения, по сравнению с отсутствием вмешательства. Эта категория включает в себя: буклеты, листовки, учебные пособия, материалы СМИ, реактивные телефонные линии помощи, компьютерные / интернетпрограммы, а также различные общественные программы. Вмешательства самопомощи определяются как "любое руководство или программа, которые будут использоваться физическими лицами для оказания помощи, при попытке прекратить курение, без помощи медицинских работников, консультантов, или групповой поддержки."

Сегодня большинство людей знают, что курение опасно: сообщения о вреде для здоровья широко доступны, и в большинстве стран сейчас такие предупреждения о вреде здоровью имеются даже на пачках сигарет. Тем не менее, около 30% мирового населения составляют курильщики, которые продолжают игнорировать эти опасности для здоровья.

Ниже приводится пример краткой пояснительной брошюры, предназначенной для курящих пациентов, чтобы помочь им ознакомиться с основными понятиями о лечении потребления табака и табачной зависимости.

Пример контрольного списка и вопросов для материалов, предназначеных для самопомощи

Зачем потреблять табак?

-Чем объяснить продолжение курения, несмотря на многочисленные усилия по борьбе против табака, направленные на прекращение заболеваемости и смертности, вызываемых потреблением табака?

-Можно ли считать, что курильщики не обращают внимания на свое здоровье, или же они думают, что "этот вредный эффект не может случиться со мной"?

-Разве потребители табака не способны осознать вредное воздействие, показанное

вучебных материалах? Или что-то другое, делает их неспособными прекратить курить, несмотря на то, что они осознают опасности?

6NHS guided self help talking therapies, www.nice.org.uk/PH010

7NHS guided self help talking therapies, www.nice.org.uk/PH010

8Яблонский П.К., Суховская О.А., Смирнова М.А. Возможности предоставления консультативной телефонной помощи в отказе от курения в Российской Федерации // Медицинский альянс.- 2013, №2.-С.63-

69.По данным О.А. Суховской. Апрель 2013 года.

128

- Может ли это объясняться сложными психо-поведенческими и физическими

изменениями, под действием химических веществ, содержащихся в табаке? Очевидно, что это так.9 10

Табачная зависимость

-Сила никотиновой зависимости очень значительная, равна героиновой и кокаиновой, или превосходит ее, гораздо сильнее зависимости от алкоголя, каннабиса или ЛСД, и других аналогичных наркотиков.

-Хроническое потребление табака, или попросту «курение», признано всеми психиатрическими медицинскими органами, как болезнь сама по себе, вызывающая физическую и психологическую зависимость, как хроническое заболеваний, т.е. табачная зависимость, или никотиновая зависимость.

-Большинство сигарет курят не в связи со свободным выбором, а в связи с

зависимостью от никотина, наркотика, вызывающего сильную зависимость, присутствующего во всех табачных изделиях.11

-Доказано, что хроническое воздействие табака вызывает широкий спектр заболеваний, и приводит к смерти, в результате содержания в табаке многочисленных ядов и канцерогенных соединений.

-Производители табака используют множество стратегий для усиления никотиновой зависимости от табачных изделий: добавки, ароматизаторы, параметры фильтра, и т.д.

-Табачная промышленность постоянно инвестируется в новые рынки, нацеливаясь на уязвимые категории потенциальных клиентов, то есть детей и молодых людей, которые подвержены этому воздействию в наибольшей степени.

-Лучший способ реагировать на табачную промышленность – дать людям знания и навыки, основанные на научных данных, чтобы справиться с этой проблемой.

Индивидуальные последствия потребления табака12

-Один из каждых двух потребителей табака умрет преждевременно, в результате связанной с табаком болезни.13

-Потребление табака является единственной самой большой причиной предотвратимой смерти.

-Более половины этих случаев смерти происходит среди людей в возрасте 35-69

лет.

-Каждый день во всем мире это число смертей эквивалентно почти пятидесяти катастрофам крупных авиалайнеров.

-Потребление табака вызывает 87% смертей от рака легкого, 82% смертей от ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), 21% случаев смерти от ИБС (ишемической болезни сердца) и 18% случаев смерти от инсульта.

-Потребление табака является причиной осложнений во время беременности.

-Потребление табака придает плохой запах дыханию человека, волосам и одежде, окрашивает зубы, ногти и кожу, а также разрушает, или прожигает одежду.

9 Benowitz NL. Neurobiology of nicotine addiction: implications for smoking cessation treatment, Am J Med 2008; 121: S3-S10

10 Benowitz NL. Pharmacology of nicotine: addiction, smoking-induced disease and therapeutics, Ann. Rev Pharmacol Toxicol 2009; 49: 57-71

11 Trofor A. et. al., Smoking cessation and smoker’s assistance guidelines in Romania ( GREFA), Tehnopress publisher House, Iasi, 2010, www.srp.ro

12 ACCP kit

13 Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors BMJ 2004, doi:10.1136/bmj.38142.554479.A

129

-Потребление табака снижает спортивные результаты.

-Табак является одной из основных причин пожаров и случайных смертей.

-Потребление табака является воротами к потреблению других наркотиков, и зависимость от табака может сделать человека более восприимчивым к пробам других опасных наркотиков.

Последствия для семьи, друзей потребителей табака и их коллег по работе14

-Вы подвергаете Вашу семью, друзей и коллег воздействию окружающему, или вторичному, табачному дыму.

-Вторичный табачный дым увеличивает риск рака легкого на 30%. Это приводит к 3000 дополнительных случаев рака легкого в год.

-Младенцы и дети, хронически подвергающиеся воздействию вторичного табачного дыма, имеют повышенный риск развития бронхиальной астмы и других респираторных заболеваний, злокачественных опухолей, и другие проблемы со здоровьем. Эти заболевания приводят к увеличению госпитализации, и пропускам занятий

вшколе.

-Воздействие табачного дыма увеличивает риск низкой массы тела детей при рождении, и синдрома внезапной детской смерти.

-У взрослых, не потребляющих табак, но подвергшихся воздействию вторичного табачного дыма, выше риск респираторных заболеваний и симптомов, которые способствуют утрате трудоспособности и отказу от участия в других мероприятиях.

-Супруги курильщиков имеют более высокий риск заболеваний сердца и рака

легкого.

Преимущества отказа от потребления табака

1. Краткосрочные выгоды

• Через 20 минут, возвращаются к норме артериальное давление и пульс.

• Через 8 часов, возвращаются к норме уровни окиси углерода и кислорода в крови.

• Через 24 часа угарный газ выводится из организма; легкие начинают очищаться от слизи и загрязнений, вызванных курением; снижается риск сердечного приступа.

• Через 48 часов в организме не остается никотина; нервные окончания начинают снова расти; и обоняние и вкус улучшаются.

2. Долгосрочные выгоды

• Улучшение дыхания.

• Увеличение физической энергии.

• Улучшение цвета кожи.

• Снижение рисков заболеваний, связанных с табаком, таких как: - рак легкого, - эмфизема,

- ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), - внезапная смерть от сердечного приступа, - ИБС (ишемическая болезнь сердца), - атеросклероз (сужение артерий), - инсульт, - хронический бронхит.

• Более чистый воздух для семьи и друзей.

• Более свежий запах в домах и автомобилях.

14 ACCP kit

130

• Финансовая экономия: те, кто курит одну пачку в день, тратят в среднем 1095 долларов США в год.

Подготовка к прекращению курения

Чем лучше Вы подготовлены к прекращению курения, тем выше вероятность Вашего успеха.15 Некоторые предложения включают в себя следующее:

-Примите решение, что Вы хотите прекратить курить.

-Составьте список причин, включая личные причины, медицинские эффекты, пользу для здоровья, финансовые преимущества, и обязательства перед другими.

-Повторяйте себе одну из этих причин, несколько раз каждое утро.

-Начните свою физическую подготовку с умеренных повседневных упражнений. Много отдыхайте и пейте больше жидкости.

-Установите день прекращения курения в течение ближайших двух недель.

-Определите препятствия на пути к прекращению курения. Чем определяются сложности? В каких ситуациях Вы хотите табака? Что Вы можете сделать, чтобы изменить это?

-Составьте список людей, которые могут поддержать Ваши намерения прекратить курить, таких, как члены семьи, друзья и коллеги. Обсудите свои планы с ними.

-Если любой из этих людей является курильщиком, попросите, чтобы они воздерживались от потребления табака в Вашем присутствии, или, еще лучше, попросите их присоединиться к Вам в прекращении курения.

-Очистите места, где Вы обычно курите, от всего, что напоминало бы Вам о сигаретах – например, от зажигалок, пепельниц и спичек.

-Очистите Ваш дом и машину, попробуйте максимально удалить запах дыма.

-Составьте перечень видов деятельности, хобби и интересов, которыми Вы можете заняться, чтобы не думать о курении.

-Приобретите познания о симптомах отмены, и способах совладания с ними.

-Будьте готовы к к трудностям при прекращении курения. Узнайте о "синдроме отмены".

-Синдром отмены никотина состоит из симптомов, обусловленных резким прекращением поступления никотина. Отмена никотина может проявляться в первые 4-12 часов после прекращения курения, такими симптомами, как:

-острая / неконтролируемая потребность в курении (тяга);

-раздражительность;

-чувства беспокойства, гнева, тревожности;

-усталость;

-повышенный аппетит, особенно на сладкое, увеличение массы тела;

-трудности концентрации / проблемы памяти;

-депрессия;

-головные боли;

-бессонница;

-головокружение.

Лечение, которое помогает прекратить курить

-Два компонента, которые доказали свою эффективность при лечении табачной зависимости: консультирование и фармакотерапия.

-Фармакологическая терапия имеет решающее значение, и включает в себя широкое предложение лекарств, от заменителей никотина, используемых в различных

15 ACCP kit

131