Коррекция дозы через 24-72 часа

Наличие пероральных заменителей с различными дозами, позволяет незамедлительно корректировать дозы никотина. Однако курильщики, как правило, колеблются, и опасаются препаратов никотина, хотя в течение многих лет принимают более высокие дозы никотина в форме выкуренного табака. Вместе с тем, курильщики, часто переживают в течение нескольких десятилетий титрование концентраций никотина, путем изменения количества выкуриваемых сигарет и интенсивности потребления. Таким образом, они адаптируют концентрации никотина, для насыщения своих никотиновых рецепторов.

Мы должны быстро определить признаки передозировки (встречается редко) и признаки недостаточной дозы (встречается часто).

Признаки передозировки

Передозировки никотина нет, если сохраняется тяга. У пациента, не имеющего желания курить, передозировка приводит к ощущению, что выкурено слишком много, а также к тошноте, и тахикардии. Эти признаки являются преходящими, и быстро прекращаются в конце лечения, в течение нескольких часов, и при возобновлении лечения с уменьшенными дозами.

Признаки недостаточной дозы

У курильщиков с недостаточной дозировкой никотина отмечаются:

•тяга,

•крайняя нервозность в привычной среде,

•тяга к пище, которая заставляет их есть,

87

•проблемы со сном (но не конкретные) 12

•часто продолжение курения нескольких сигарет.

Часто бывает полезно направлять курильщиков, при регулярной корректировке дозировки, для этого:

•в большинстве случаев предоставляется информация, чтобы они могли самостоятельно корректировать свою дозу,

•курильщиков просят звонить на протяжении 24-72 часов,

•курильщикам рекомендуют позвонить на телефонную линию по прекращению курения, или обратиться за иной поддержкой для прекращения потребления табака, которые могут помочь скорректировать дозу, и предоставить дополнительные советы.

Если пациент принимает более 8-10 пероральных форм или больше сигарет в в пластыре, ежедневно, лучше прикрепить пациенту второй пластырь, для обеспечения стабильной доставки никотина.

4.2.1.8. Противопоказания

Не имеется противопоказаний для применения заменителей никотина, за исключением случаев аллергии (редко встречается при применении пластыря, исключительно редко при применении пероральных форм). В некоторых странах беременность считается противопоказанием. Конечно, никотин-заместительная терапия не показана у некурящих. Меры предосторожности должны быть приняты у детей в возрасте до 18 лет или до 15 лет, у пациентов, недавно перенесших тяжелые сердечнососудистые события, и у беременных. Эти меры предосторожности должны быть сопоставлены с особенно высоким риском курения (50% потребителей табака гибнут от связанных с табаком болезней).

4.2.1.9. Побочные эффекты, меры предосторожности, предупреждения, взаимодействия лекарств

Риски, связанные с препаратами никотина подобны тем, которые связаны с никотином в табаке. Не имеется дополнительного риска, в связи с частичной или полной заменой никотина, доставляемого из табака, на никотин, доставляемый заменителями. Потребление лекарств с никотином устраняет сотни токсинов, содержащихся в табачном дыме, и дает общую выгоду для здоровья, по сравнению с потреблением табака. Уменьшение воспаления при прекращении курения, приводит к изменениям в кинетике некоторых лекарственных препаратов, и рекомендуется пересмотреть лечение теофиллином, варфарином и т.д.

Риск зависимости от пероральных заменителей

При использовании пероральных заменителей никотина, существует риск поддержания никотиновой зависимости. Этот риск для здоровья значительно ниже при использовании НЗТ, по сравнению с курением табака. Это не риск развития никотиновой зависимости, а, скорее, риск сохранения этой зависимости от пероральных форм НЗТ. При применении пероральных форм НЗТ, может отмечаться небольшой уровень переполнения никотином головного мозга, которое может привести к сохранению зависимости у некоторых курильщиков, после прекращения курения. Риск зависимости является самым высоким при потреблении табака, намного ниже - при применении пероральных форм табака, еще ниже - при использовании электронной сигареты, еще

12 Zhang L, Samet J, Caffo B et Punjabi NM. Cigarette smoking and nocturnal sleep architecture. Am J Epidemiol 2006;164: 529-37

88

ниже - при пероральной никотин-заместительной терапии. Этот риск практически отсутствует при использовании никотиновых пластырей (Рисунок 19).13

У пациентов, которые постоянно используют жевательную резинку, продолжение такого лечения в течение нескольких месяцев или даже лет, не является серьезной медицинской проблемой. Через некоторое время десны пацента часто уже не могут принимать резинку, и пациенты говорят, что "с них достаточно".

Вы можете помочь пациенту, проверяя длительность потребления резинки. Пациент может принимать резинку, вместо того, чтобы управлять эмоциями на систематической основе, для заполнения постоянного дефицита. В некоторых случаях, при замене пластырей пероральными заменителями, удается устранить пики никотина в крови, и добиться полного освобождения от никотина.

Побочные эффекты никотин-заместительной терапии

Никотин-заместительная терапия может иметь побочные эффекты, такие как аллергические или неаллергические реакции. Эти явления, как правило, доброкачественные. Иногда бывает трудно понять, что в наблюдаемых побочных эффектах связано с изменением курительного статуса, что с изменением стиля жизни, и что - с лекарством.

В случае аллергии, всегда имеется возможность аллергии на заменители никотина, но этот риск является довольно исключительным, и более теоретическим, чем практическим, однако аллергии существуют в отношении пластырей, в частности, на используемые клеи. Адекватная реакция на такие жалобы зависит от тяжести и степени реакций.

Рисунок 19: Расчетный риск инициирования зависимости и поддержания зависимости, при применении различных продуктов, содержащих никотин

Надписи (сверху вниз): риск инициации никотиновой зависимости, риск поддержания никотиновой зависимости. Курение табака, пероральный табак, электронная сигарета, пероральная НЗТ, трансдермальная НЗТ.

Другие побочные эффекты (смотрите таблицу 8), как правило, умеренные и не сопоставимы с последствиями курения. Поэтому такие препараты, как правило, доступны

13 Комментарий Тома Хоустона (Tom Houston), Апрель 2013 года: “Имеются ли опубликованные ссылки, в поддержку того, что электронные сигареты имеют средний уровень зависимости? Я не видел исследований, которые изучали бы этот вопрос.”

89

без рецепта, а в некоторых странах, например, в США, пероральные формы с низкими дозами никотина, доступны в супермаркетах.

Таблица 8: Побочные эфекты никотина

Распространенные побочные эффекты (более одного человека на 100):

-головные боли,

-головокружение,

-икота,

-воспаление горла,

-раздражение или сухость в полости рта,

-тошнота, рвота, растройства пищеварения. Нераспространенные (более одного человека на 1000):

-сердцебиение

Редкие побочные эффекты (более одного человека на 10 тысяч): - появление сердечной аритмии.

Всегда безопаснее принимать никотин-заместительную терапию, чем потреблять

табак.

Побочные эффекты лечения по сравнению с симптомами, связанными с прекращением курения

•Пациенты часто интерпретируют как побочные эффекты лечения те эффекты, которые на самом деле связаны с прекращением курения. Эффекты отмены, которые чаще всего приписывают лечению - депрессивный синдром и нарушения сна.

•Депрессия является ведущим фактором риска прекращения курения с использованием никотин-заместительной терапии (или другого лечения). Депрессия связана не с препаратом, а, скорее, с прекращением курения, которое может стимулировать скрытую депрессию. Если пациент чувствует себя подавленным в состоянии покоя, или имеет историю депрессии, мы должны рассмотреть это особенно тщательно при оценке остояния пациента, с целью предотвращения рецидива депрессии.

•Нарушения сна и изменения в качестве сна, с которыми сталкивается большинство курильщиков, прекративших курение. Эти изменения имеют различную степень тяжести. Они требуют минимального анализа. Появление ночных кошмаров является немедленным предупреждением о возможной депрессии, другие расстройства могут быть уточнены в течение более длительного периода (и они часто исчезают спонтанно).

Рекомендации

•Никотин-заместительная терапия рекомендуется в качестве эффективной фармакотерапии при прекращении курения (уровень научной обоснованности А).

•Сочетание пероральной НЗТ и пластыря, доставляющих дозы, близкие к дозе никотина в сигаретах, увеличивает показатель успеха (уровень научной обоснованности А).

4.2.2. Лечение бупропионом SR

Первое лекарство в серии безникотиновой терапии, которое доказало эффективность при лечении никотиновой зависимости, бупропион SR, известно в мире с 1997 года, и в Европе с 2000 года. Оно доступно только по рецепту врача. Этот препарат использовался в течение длительного времени в США, у пациентов с шизофренией и другими заболеваниями. Поскольку многие пациенты, получающие этот препарат, прекращали курить непреднамеренно, Линда Ферри (Linda Ferry), который была врачом и лечила этих пациентов, начала изучать эффективность этого препарата при прекращении курения. Была изучена и выведена на рынок форма с длительным высвобождением

90