Глава 14. Стратегии структурирования
Стратегии структурирования относятся к тому, как начинается и заканчивается в целом ДПТ и отдельный психотерапевтический сеанс. Они также относятся к тому, как терапевт распоряжается временем на разных этапах терапии и на протяжении психотерапевтического сеанса.
Основная задача на начальном этапе ДПТ – разработать терапевтический контракт, основанный на сотрудничестве. Основная цель при завершении ДПТ – подготовить пациента к жизни без ДПТ и ориентировать его на то, чего он может ждать от терапевта и терапевтического коллектива после окончания формальной терапии.
Основной акцент в начале и конце отдельных сеансов делается на создании эмоциональной атмосферы, которая позволит пациенту открыто общаться с терапевтом во время сеанса и которая защитит пациента, насколько это возможно, от неконтролируемых отрицательных эмоций после сеанса. Время сеанса при индивидуальной психотерапии структурируется соответственно иерархии целей ДПТ (ослабление суицидального поведения; ослабление препятствующего терапии поведения; ослабление поведения, снижающего качество жизни; усиление поведенческих навыков; снижение посттравматического стресса; повышение самоуважения; достижение индивидуальных целей). Структура сеанса в других формах терапии (например, тренинг навыков, телефонные консультации и т. д.) определяется целевыми приоритетами определенного режима взаимодействия. (Структурирование тренинга навыков обсуждается в «Руководстве по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности».)
Речь идет не о новых стратегиях принятия или изменения. Как и в случае стратегий индивидуального управления, стратегии структурирования сосредоточены на подлежащих выполнению задачах; таким образом, стратегии структурирования усиливают и интегрируют имеющиеся стратегии, а не создают нечто принципиально новое. Диалектические стратегии и основные стратегии валидации и решения проблем образуют стержень стратегий структурирования.
Контрактные стратегии: начало терапии
Первая задача при встрече с потенциальным пациентом – его
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
ориентация на ДПТ и разработка начального терапевтического контракта. В дальнейшем этот контракт ляжет в основу будущей терапии.
Контрактные стратегии используются при первых нескольких встречах с пациентом, чтобы ознакомить его с сущностью ДПТ; сориентировать на то, чего от него будут ожидать и чего он может ожидать от терапевта; как и почему должна действовать терапия. Цель – добиться обязательств пациента и терапевта к сотрудничеству. Контрактные стратегии представляют собой применение стратегий ориентирования и обязательств (которые относятся к решению проблем, описанному в главе 9) в начале терапии. Применение этих стратегий возобновляется, если пациент 1) нарушает терапевтический контракт или угрожает его нарушить (например, говорит, что бросит тренинг навыков); 2) угрожает суицидом или парасуицидом; 3) предъявляет нереалистичные требования или имеет несбыточные ожидания по отношению к терапевту; 4) испытывает трудности или не может адекватно использовать терапию (например, не звонит терапевту даже тогда, когда это уместно, боясь ему помешать). Таким образом, терапевтический контракт переделывается и заключается снова и снова. Конкретные контрактные стратегии обобщаются в табл. 14.1 и обсуждаются ниже.
Таблица 14.1. Контрактные стратегии
Проведение ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ:
•терапевт использует структурированное диагностическое интервью (например, SCID-II, D /B-R );
•терапевт удостоверяется в том, что пациент собирается проходить терапию по своей воле.
Знакомство пациента с БИОСОЦИАЛЬНЫМ ПОДХОДОМ к проблемам жизни в целом и пограничными поведенческими паттернами
вчастности:
•терапевт представляет пациенту функциональный, направленный на решение проблем подход к неадаптивному (особенно парасуицидальному) поведению;
•терапевт представляет пациенту модель неадаптивного поведения
как результат дефицита навыков.
ОРИЕНТИРОВАНИЕ пациента на ДПТ с особым акцентом на ее философии:
•ДПТ – поддерживающая терапия;
•ДПТ – поведенческая терапия;
•ДПТ – когнитивная терапия;
•ДПТ ориентирована на навыки;
•ДПТ уравновешивает принятие и изменение;
•ДПТ требует отношений сотрудничества.
Помощь пациенту в ОРИЕНТИРОВАНИИ СВОЕГО СОЦИАЛЬНОГО ОКРУЖЕНИЯ на ДПТ.
Обсуждение ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СОГЛАШЕНИЙ И ГРАНИЦ:
•терапевт обсуждает требующиеся от пациента соглашения:
– проходить терапию в течение установленного срока:
•терапевт договаривается о продолжительности предварительного терапевтического контракта;
•терапевт объясняет пациенту требования к продлению контракта;
– посещать психотерапевтические сеансы:
•терапевт договаривается о частоте и продолжительности психотерапевтических сеансов с пациентом и выясняет предпочтения последнего по этому вопросу;
•терапевт сообщает пациенту, что тому нужно посещать еженедельные сеансы индивидуальной психотерапии и тренинга навыков. Объясняется правило исключения из программы в случае четырех пропусков подряд;
–работать над ослаблением суицидального поведения;
–сотрудничать с терапевтом:
• терапевт предоставляет пациенту информацию о том, какие виды поведения уместны во время психотерапевтических сеансов и вне их («Плохое настроение – не причина для пропусков психотерапевтических сеансов»);
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
• посещать тренинг навыков;
– терапевт обсуждает соглашения по исследовательской работе и оплате терапии:
•терапевт объясняет пациенту условия эксперимента;
•терапевт договаривается с пациентом об оплате терапии;
•терапевт обсуждает требуемые соглашения со своей стороны:
–делать все возможное (в разумных пределах), чтобы оказать пациенту эффективную помощь в достижении необходимых изменений;
–соблюдать обычные этические нормы;
–быть доступным для пациента (в разумных пределах);
–уважать пациента;
–сохранять конфиденциальность:
• терапевт обсуждает условия нарушения конфиденциальности при суицидальном поведении высокой степени риска;
– получать терапевтическую консультацию в случае необходимости;
• терапевт обсуждает условия телефонных контактов и записи психотерапевтических сеансов на пленку.
Использование СТРАТЕГИЙ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ, чтобы «привязать» пациента к ДПТ, особенно это касается задачи ослабления парасуицидального поведения:
• после тщательного взвешивания всех «за» и «против» терапевт берет на себя обязательство работать с пациентом.
ПРОВЕДЕНИЕ АНАЛИЗА основных видов целевого поведения:
•парасуицидального поведения;
•истории лечения в прошлом, в том числе каждого случая досрочного прекращения терапии;
•серьезных проблем, ухудшающих качество жизни;
•реакции посттравматического стресса (на втором этапе терапии).
Начало формирования ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЙ:
•терапевт отслеживает взаимоотношения с пациентом во время контрактных сеансов;
•терапевт проявляет свою квалифицированность, надежность и компетентность:
–терапевт демонстрирует ненапряженный, заинтересованный, профессиональный стиль общения;
–терапевт раскрывает информацию о своей профессиональной подготовке и опыте работы;
–поведение терапевта располагает к доверию.
Тактика, противоречащая ДПТ:
•терапевт не проводит анализ на предмет ПРЛ; он ставит диагноз «на глаз», руководствуясь субъективными ощущениями;
•терапевт начинает терапию, не заручившись предварительными обязательствами со стороны пациента;
•терапевт не заинтересован в принятии обязательств и действует в этом плане формально; терапевт потакает идее пациента о том, что перед обязательствами следует «поработать» с проблемами или эмоциональными страданиями пациента;
•терапевт пропускает или сокращает контрактные стратегии в пользу текущего кризиса, а впоследствии не возвращается к этим стратегиям;
•терапевт обещает пациенту такую терапию, которую не сможет и/ или не хочет обеспечить.
1. Проведение диагностической оценки
Если не было проведено структурированное диагностическое интервью, первая задача контрактного этапа – провести его и выяснить подробную поведенческую и психиатрическую историю. Особое внимание уделяется тому, проходил ли пациент психотерапию прежде. В нашей клинике используется структурированное клиническое интервью
DSM-III-R , ось II (SCID-II; Spitzer & Williams, 1990 ), а также переработанная версия диагностического интервью для пограничных пациентов (DIB-R; Zanarini et al., 1989 ).
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
Для того чтобы проходить ДПТ, пациенты должны соответствовать некоторым требованиям. Самое важное из них – добровольное участие в программе. ДПТ требует, как минимум, возможности отношений сотрудничества; продолжение отношений с терапевтом может использоваться лишь как позитивный причинно-следственный фактор, когда пациент хочет участвовать в терапевтической программе. Однако причинно-следственное управление вряд ли возможно, если пациент проходит терапию принудительно. Назначенное по решению суда лечение допустимо, если пациент согласится продолжать терапию даже в том случае, когда терапевт добьется отмены решения.
Мой опыт показывает, что лучше всего работать с пациентами, проживающими в том районе города, где находится клиника. Тем пациентам, которым нужно долго добираться до места проведения терапии (более часа на транспорте), а также иногородним пациентам будет трудно получить социальную поддержку и ресурсы, необходимые для перенесения связанного с терапией стресса. Из-за трудностей такие пациенты могут бросить терапию. Еще одна характеристика пациентов, необходимая для прохождения групповой терапии, – способность сдерживать враждебность к другим людям. Группы пациентов с ПРЛ, включающие открыто враждебных индивидов, функционируют гораздо хуже, учитывая высокую эмоциональную восприимчивость и поведенческую пассивность участников.
В ходе эксперимента, демонстрирующего эффективность ДПТ, пациентов проверяли на наличие активного психоза и органических психических расстройств. Для неэкспериментального применения ДПТ такая проверка необходима только в той мере, в которой значительные когнитивные повреждения, такие как неспособность распределять внимание или усваивать понятия, лежащие в основе поведенческих навыков, мешают пациентам пользоваться преимуществами тренинга навыков. Алкогольная или наркотическая зависимость – не повод для исключения пациентов из программы, кроме тех случаев, когда пациент не может получить пользу от терапии до устранения зависимости. В принципе, ничего не мешает модифицировать ДПТ для терапии прежде всего алкоголизма или наркомании. Однако несколько наших пациентов были направлены на краткосрочное стационарное лечение для избавления от алкогольной зависимости, прежде чем приступить к ДПТ.
2. Знакомство с биосоциальным подходом к пограничному поведению
На первых нескольких сеансах терапевту следует познакомить пациента с диалектической биосоциальной точкой зрения на парасуицидальное поведение и ПРЛ (глава 2). Суицидальное поведение должно быть представлено как попытка страдающего человека разрешить свои жизненные проблемы. Таким образом, нет принципиального различия между суицидальным поведением и другими видами неадаптивного поведения, кроме высокого риска летального исхода. Хотя функции парасуицидального поведения могут меняться с течением времени, в разных ситуациях и для разных индивидов, некоторые функциональные характеристики парасуицидального поведения присущи большинству суицидальных индивидов. Эти характеристики нужно описать пациенту и обсудить их вместе с ним. Лучше всего, если эта дискуссия примет форму сократического диалога, в котором пациент сам приходит к выводам и формулирует многие функции парасуицидального поведения. Терапевт должен постараться представить функции парасуицида как присущие многим людям, не подразумевая при этом, что пациент непременно такой же, как другие индивиды. В этом контексте также очень важно объяснить пациенту природу функциональных отношений парасуицидального поведения и результатов. Как я упоминала в главах 9 и 10, пациенты нередко истолковывают такие функциональные отношения в том смысле, что индивид осознанно добивается определенных целей с помощью парасуицидального поведения. Поэтому терапевт должен объяснить пациенту, что определенная взаимосвязь между поведением и его результатом не обязательно означает, что человек сознательно (или неосознанно) стремится к такому результату. С другой стороны, нужно помочь пациенту понять, что такие последствия могут подкреплять парасуицидальное поведение – даже в том случае, если пациент не хочет этого. Терапевт может значительно повысить уверенность пациента, специально обращаясь к этой теме в самом начале, поскольку пациент, несомненно, слышал от значимых членов окружения о том, что суицидальное поведение – осознанное и манипулятивное. Эта проблема подробно обсуждалась в главах 1 и 9.
Пациента следует также познакомить с моделью развития пограничного поведения из сочетания эмоциональной дисрегуляции и инвалидирующего окружения (об этом – в главе 2). Опять-таки, следует представлять модель пациенту с помощью сократического диалога, добиваясь от него подтверждения или опровержения своих утверждений. Хотя ДПТ основана на строгой теоретической модели, задача контрактной фазы (и далее на протяжении всей терапии) – развивать и модифицировать теорию таким образом, чтобы она соответствовала
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
индивидуальным особенностям пациента.
В это время полезно написать на доске список навыков, которых не хватает большинству индивидов с ПРЛ (этот материал дается в «Руководстве по тренингу навыков…»). Хотя ту же информацию пациенту представляют на тренинге навыков, ее дублирование в разных формах ДПТ принесет только пользу. После описания структуры каждого навыка полезно обсудить взаимозависимость навыков – в юмористической или немного драматической форме. Это поможет пациенту осознать и оценить причины своего чувства фрустрации, сопровождающего попытки развития одного комплекса навыков, когда он не обладает вторым комплексом навыков, необходимым для обучения первому.
Например, поскольку пациент не в состоянии переносить отрицательно подкрепляющее окружение, он вряд ли сможет научиться самоконтролю. Любая эффективная программа по обучению самоконтролю должна проводиться последовательно и медленно, поэтому требует перенесения неблагоприятных условий в течение какого-то времени. Конечно, если бы пациент обладал навыками самоконтроля, ему было бы намного легче переносить отрицательно подкрепляющее окружение. Недостаточная устойчивость по отношению к неблагоприятным условиям зачастую объясняется мнением пациента, что ситуация никогда не улучшится, потому что он не может ее изменить. Подобным образом обучение контролю собственных эмоций зависит от обладания навыками самоконтроля, необходимыми для освоения навыков эмоциональной регуляции. Однако применение такого плана на практике затрудняется дефицитом тех самых навыков эмоциональной регуляции. Чрезвычайно интенсивные эмоции мешают запомнить, какие действия следует предпринимать, поэтому пациент испытывает неизбежный соблазн проигнорировать хорошо продуманный план поведенческого управления в пользу быстродействующих, но неадаптивных средств, позволяющих избавиться от болезненного аффекта.
Как показывают эти примеры, терапевт легко может продемонстрировать пациенту взаимозависимость поведенческих навыков. Полезно указать пациенту на то, что его поведенческая недостаточность во многих аспектах – это просто случайное стечение обстоятельств. Хотя при этом пациента следует обнадежить и заверить, что он сможет восполнить такую недостаточность, подобное объяснение способно помочь пациенту понять свое чувство фрустрации. Это понимание должно сделать процесс формирования навыков ДПТ менее
болезненным для пациента.
3. Ориентирование пациента на терапию
Первые несколько психотерапевтических сеансов включают ориентирование пациента на ДПТ, в том числе введение в роль. Цель такого введения – предоставить пациенту адекватную информацию о его роли и о роли терапевта. Содержание информации, которую следует предоставить пациенту, описано ниже. Последовательность предоставления информации можно менять. Опять-таки, по ходу дискуссии рекомендуется подвести пациента к тому, чтобы он сам сформулировал бо́льшую часть материала, поэтому здесь необходимы минимальные дидактические умения.
Следует доступно и подробно описать пациенту терапию в целом, а также количество, форму и содержание сеансов. Кроме того, нужно объяснить пациенту следующие характеристики философии ДПТ.
1.ДПТ – поддерживающая терапия . Диалектико-поведенческий терапевт ориентирован на то, чтобы поддерживать пациента в его попытках как ослаблять суицидальное поведение, так и повышать качество его жизни. В этом отношении диалектико-поведенческий терапевт будет стараться помочь пациенту понять его собственные положительные качества и сильные стороны, а также будет поощрять его
кразвитию этих характеристик и использованию их для улучшения качества жизни. Следует объяснить пациенту, что ДПТ – не программа предотвращения суицида; ДПТ направлена на достижение удовлетворенности пациента своей жизнью.
2.ДПТ – поведенческая терапия . Главной направленностью терапии является помощь пациенту а) в обучении анализу своих проблемных поведенческих паттернов вместе с вызывающими их событиями и их функциональными характеристиками и б) в обучении замене неадаптивного поведения адаптивным.
3.ДПТ – когнитивная терапия . Терапия также направлена на то, чтобы помочь пациенту изменить убеждения, ожидания и допущения, которые он усвоил из своего опыта пребывания в другом окружении, но которые перестали быть полезными или эффективными. Кроме того, терапия поможет пациенту изучить и изменить, если это необходимо, свой стиль мышления, особенно тенденцию делить все на «черное» и
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
«белое» и склонность к излишней критичности (особенно по отношению
ксебе).
4.ДПТ ориентирована на навыки . Как структурированный тренинг навыков, так и индивидуальная психотерапия рассчитаны на то, чтобы обучать пациентов новым навыкам и развивать те возможности, которыми они уже обладают. По крайней мере, в контексте структурированного тренинга навыков подчеркивается психическая вовлеченность, межличностная эффективность, перенесение дистресса, самоконтроль и навыки эмоциональной регуляции. Индивидуальная психотерапия направлена на помощь пациенту в интеграции изучаемых навыков в повседневную жизнь.
5.ДПТ уравновешивает принятие и изменение . Терапия сосредоточена на помощи пациенту в развитии большей выносливости к болезненным чувствам, негативно подкрепляющему окружению, неопределенности и медленному темпу изменений в целом. Постоянной темой терапии будет разрешение противоречий, которые возникают из-за того, что внимание уделяется одновременно усилению навыков и устойчивости к реальности. Нередко полезно обращать внимание пациента на то, что он часто колеблется между двумя противоречивыми позициями; при этом можно получить несколько подтверждающих примеров от самого пациента. Например, пациент может подтвердить, что переходит от оптимизма к безнадежности, от независимости к подчиненности, и т. д.
6.ДПТ требует отношений сотрудничества . ДПТ требует, чтобы пациент и терапевт работали как одна команда для достижения целей пациента. Для этого необходимо не только стремление пациента закончить терапию, но и постоянная работа пациента и терапевта над своими отношениями, чтобы они способствовали прогрессу терапии, а не мешали ему. Поэтому терапия направлена в основном на то, чтобы помочь и пациенту, и терапевту приспособить характерные для них стили межличностного поведения к потребностям терапевтических отношений на данном этапе.
4. Ориентирование социального окружения пациента на терапию
При начальной диагностической оценке терапевт собирает информацию о межличностном окружении пациента и всех видах полученной им терапии, медицинской и психологической. Обязанность
терапевта – позаботиться о том, чтобы пациент сориентировал как социальное, так и терапевтическое окружение на ДПТ и свое участие в ней. Если позволяет характер терапевтических отношений, могут быть очень полезны встречи терапевта и пациента с одним или несколькими членами окружения пациента. Это может быть особенно важно при работе с чрезвычайно суицидальными пациентами, когда оповещение окружения о высоком суицидальном риске почти всегда показано. (Вовлечение окружения в предотвращение суи цидального поведения подробнее обсуждается в главе 15.) Подобные встречи с представителями окружения также дают терапевту возможность сориентировать окружение на стратегии консультирования пациента, которые обсуждаются в главе 13. Это нужно для того, чтобы дать окружению теоретическое представление о ДПТ и собрать дополнительную информацию о пациенте и его социальной среде.
5. Обсуждение терапевтических соглашений и границ
Соглашения пациента и терапевта
Следует подробно обсудить соглашения пациента и соглашения терапевта, описанные в главе 4. Для проведения ДПТ необходимо согласие пациента по шести пунктам: начать терапию и не бросать ее; посещать психотерапевтические сеансы; работать над ослаблением суицидального поведения; работать над ослаблением препятствующего терапии поведения; посещать тренинг навыков, выполнять обязательства по экспериментальной деятельности и оплате. В свою очередь, требуется и согласие терапевта по шести следующим пунктам: всемерно заботиться об эффективности своей деятельности; соблюдать этические нормы; быть доступным для пациента; оказывать пациенту уважение; сохранять конфиденциальность; получать консультации в случае необходимости. Эти соглашения способствуют практическому осмыслению философии ДПТ, которая обсуждалась выше. Обоснование этих соглашений дается в главе 4, поэтому я не буду повторяться.
Возможность телефонного контакта
На первом сеансе пациенту следует дать телефонные номера, по
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
которым можно связаться с терапевтом и службами скорой психиатрической помощи. Необходимо обсудить границы в отношении звонков терапевту. Если при этом пациент говорит, что он не может звонить терапевту, терапевт должен объяснить ему ориентацию ДПТ на телефонные консультации. Терапия не может ограничиваться рамками индивидуальной психотерапии и тренинга навыков. Поэтому иногда пациенту необходимо звонить терапевту для получения особых практических наставлений, особенно в кризисных ситуациях, когда пациент склонен к суицидальному или иному опасному неадаптивному поведению. Другие стратегии, связанные с контактом по телефону, обсуждаются в главе 15.
Запись психотерапевтических сеансов
Если психотерапевтические сеансы записываются на пленку, пациентов следует об этом уведомлять. ДПТ рекомендует запись как сеансов индивидуальной психотерапии, так и занятий по тренингу навыков; нужно объяснять пациенту роль этих записей в терапевтическом процессе. Если прослушивание записей в промежутках между сеансами требуется терапевтическим планом, терапевт должен позаботиться о том, чтобы у пациента был магнитофон. Роль записей психотерапевтических сеансов в ДПТ и проблемы, которые могут быть с ними связаны, обсуждаются в главе 11.
6. Обязательства относительно терапии
Формальная терапия может начаться только тогда, когда пациент и терапевт придут к соглашению о совместной работе, пациент обязуется придерживаться своих соглашений, терапевт – своих. Важность этого условия невозможно переоценить. Стратегии обязательств, описанные в главе 9, служат основным средством достижения и укрепления приверженности пациента процессу и целям ДПТ. Пока пациент не взял на себя соответствующих устных обязательств, терапевт не должен переходить к обсуждению каких-либо других тем. Не следует делать экскурс в прошлое пациента, чтобы найти ключ к его «сопротивлению», не следует обсуждать эмоциональные страдания или хаос в жизни пациента, чтобы получить представление о том, почему он не может принять на себя обязательств в данное время; не нужно говорить «по
душам» об отношениях с терапевтом (кроме тех случаев, когда проводится начальная ориентация и обоюдная оценка), чтобы понять, может ли пациент работать с данным специалистом. Это очень важно, поскольку пациенты иногда упираются и отказываются от одного или нескольких обязательств ДПТ, объясняя это своей неготовностью или неспособностью на данном этапе. В то же время они выражают свое отчаяние настолько интенсивно, что терапевт очень хочет помочь им как можно быстрее.
Несмотря на отчаяние пациента (а иногда и терапевта), при отказе соблюдать шесть упомянутых выше соглашений терапевт должен с пониманием отнестись к аргументам пациента, но твердо настаивать на том, что без соблюдения соглашений терапия невозможна. Терапия, начатая без необходимых обязательств пациента, напоминает машиниста, которому не терпится поскорее отправиться в путь, и он выезжает со станции до того, как к тепловозу прицепят вагоны с пассажирами. Какая разница, насколько быстро движется тепловоз, если вагоны с пассажирами остались на станции? Пациентам с ПРЛ обычно очень трудно взять на себя обязательства по работе над ослаблением парасуицидального и суицидального поведения. Как добиться принятия этих обязательств, обсуждается в главах 9 и 15, и я не буду повторяться.
Иногда терапевт настолько сосредоточивается на задаче принятия обязательств пациентом, что забывает подумать о том, будет ли его терапия более или столь же эффективной, как имеющиеся альтернативные способы лечения, и действительно ли он хочет заниматься терапией данного пациента. Когда индивиды приходят на терапию, переживая кризис, будучи готовыми к каким-либо обязательствам, очень легко впасть в соблазн воспользоваться их состоянием и не дать им возможности все обдумать и взвесить, как того требует принятие обязательств. Популистские обещания с легкостью привлекают отчаявшихся пациентов, но терапевту будет трудно от них отказаться, не причинив пациенту серьезного вреда. Как правило, не стоит говорить о продолжении терапии на первом сеансе. Обычно я говорю потенциальному пациенту, что мы используем два или три первых сеанса, чтобы присмотреться друг к другу и определить, сможем ли мы работать вместе и смогу ли я заняться терапией тех проблем, с которыми пришел данный пациент. В промежутках между сеансами я размышляю над тем, могу ли и хочу ли я предложить данному индивиду потенциально эффективную терапию. Если да, то на втором или третьем сеансе принимаются соответствующие обязательства. Если нет, я помогаю индивиду найти альтернативную терапевтическую программу. Иногда мне приходилось предлагать потенциальному пациенту пройти
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
альтернативное лечение (например, избавление от алкогольной зависимости или структурированную, долгосрочную программу стационарной ДПТ), а затем приходить ко мне.
7. Анализ основных видов целевого поведения
На первых нескольких сеансах терапевт должен провести подробный поведенческий анализ каждого серьезного случая парасуицидального поведения, который может вспомнить пациент. Следует проанализировать и серьезные проблемы в истории лечения. Обычно я подробно анализирую каждый случай преждевременного прекращения терапии. При переходе ко второму этапу терапии (или если работа с пациентом начинается с этого этапа) следует провести тщательный анализ реакций посттравматического стресса. При этом терапевту может потребоваться сначала идентифицировать различные паттерны, а затем отобрать один-два случая в рамках каждого паттерна для более глубокого анализа. Акцент должен делаться на стрессовых реакциях настоящего, а не прошлого. Принципы проведения такого анализа описаны в главе 9. Если терапия проходит в условиях эксперимента, проводимая в рамках эксперимента диагностика может служить направляющей для такого анализа. Однако в любом случае нельзя пренебрегать анализом для ускорения терапевтического вмешательства. Этот анализ не только жизненно необходим для получения информации и выяснения паттернов, но и помогает пациенту осмыслить свое поведение ни как «ненормальное», ни как «плохое» (подробнее об этом – в главе 9).
8. Начало формирования терапевтических отношений
Отслеживание взаимоотношений с пациентом во время контрактных сеансов
Важная задача первых контрактных сеансов – начать формирование позитивных межличностных отношений. Эти сеансы дают возможность как пациенту, так и терапевту проанализировать проблемы, которые могут возникнуть при установлении и поддержании терапевтического альянса. Сеансы, посвященные оценке и выработке соглашений, служат
примером отношений пациента и терапевта и могут использоваться для прогнозирования будущих отношений. Отношения, возникающие на сеансах, изменчивость реакций и подобные параметры подлежат внимательному наблюдению и документальной фиксации для последующего анализа.
Проявление терапевтом квалифицированности, надежности и компетентности
Квалифицированность, надежность и компетентность можно проявлять различными способами. В целом многие стратегии и техники ДПТ могут применяться для того, чтобы выражение этих качеств терапевта стало более убедительным. Квалифицированность может проявляться посредством таких межличностных стилистических характеристик, как респектабельная одежда; заинтересованный и спокойный вид; комфортная, но выражающая внимание поза; связная и уверенная речь; подготовленность к психотерапевтическому сеансу. Терапевт может также назвать свою научную степень или должность, принадлежность к соответствующей организации, рассказать об академическом опыте и клиническом опыте работы с ситуациями и терапевтическими методами, подобными данным. Ощущение надежности терапевта обеспечивается такими его характеристиками, как ответственность, последовательность и предсказуемость. Особенно важную роль для суицидального пациента играют воспринимаемые мотивы и намерения терапевта в проведении терапии. Поэтому очень важно уделить внимание таким аспектам, как выполнение соглашений, своевременное начало сеансов и выражение заинтересованности в пациенте как личности, а не как клиенте или объекте исследования.
Доверие к терапии и терапевту повысится, если терапевт обеспечит пациенту позитивный, глубокий опыт во время нескольких первых психотерапевтических сеансов. Например, обучение пациента методике релаксации или снижения эмоционального возбуждения во время сеанса иногда может значительно повысить веру пациента в терапевта. Применение стратегий кризисного выживания (они описаны в «Руководстве по тренингу навыков…») может оказать примерно такой же эффект.
Препятствия
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
Я описывала контрактные стратегии довольно упрощенно; у читателя может сложиться впечатление, что терапия действительно переходит от одной стратегии к другой, как это изображено в моей книге. Однако зачастую происходит совсем не так. Особенно это касается ситуаций, когда пациент приходит на терапию в состоянии глубокого кризиса, опасной суицидальности или с настолько сильно препятствующим терапии поведением, что ничего нельзя добиться без его модификации. Терапевту может понадобиться долгосрочное применение модели кризисного вмешательства (она описана в главе 15) в самом начале терапии. В таком случае следует выделить дополнительное время на начальном этапе терапии (обычно достаточно одного сеанса), чтобы ознакомить пациента с азами терапии и добиться минимальных необходимых обязательств. Такая ориентация и принятие пациентом обязательств должны предшествовать дальнейшей терапии. Формальную диагностическую оценку удобнее всего проводить коллеге или другому терапевту клиники. Возможно, представление биосоциальной теории ДПТ, оценку основных видов целевого поведения, выяснение истории пациента и ориентацию социального окружения нужно будет включать в терапию позже.
Приведу пример. Пациентку направили ко мне на амбулаторную терапию после трех суицидальных попыток (очень близких к летальному исходу) в течение последних девяти месяцев. Во всех трех случаях пациентка пыталась перерезать артерии на шее. Кроме того, в предыдущем году она 12 раз принимала яд и нанесла себе столько ожогов, что требовалась пересадка кожи. На первом сеансе она обязалась работать над этими видами деструктивного поведения, но сразу после этого опять стала разрываться между жизнью и самоубийством. Пациентка могла обещать только то, что приложит все силы и постарается не наложить на себя руки, когда почувствует суицидальные побуждения. (Диссоциативные состояния пациентки осложняли ситуацию; она утверждала, что в таком состоянии не может контролировать свое поведение.) Поскольку у пациентки было почти постоянное желание умереть и частые суицидальные порывы, терапия по-прежнему была сосредоточена на том, чтобы помочь ей сохранить жизнь и избежать серьезных увечий. Я часто повторяла пациентке, что мы займемся ее проблемами и познакомимся поближе, как только она сможет обуздать свое суицидальное поведение. Для этого потребовалось три месяца непрерывной работы, в том числе госпитализация и рассмотрение альтернативных терапевтических программ. Когда суицидальный риск наконец-то снизился, я приступила к выяснению