психического заболевания, а не наоборот.
3. Предоставление информации членам семьи пациента
Члены семьи и родственники пограничных и суицидальных индивидов часто считают этих индивидов виновными в их собственных проблемах. Это обвинение обычно основано на неверной информации о поведении вообще и ПРЛ в частности и коренится в безуспешных попытках членов семьи понять пациента и помочь ему. Как бы там ни было, неспособность членов семьи выработать такое понимание поведения пациента, которое было бы основано на сочувствии и положительном отношении, может быть очень болезненной как для пациента, так и для его родных. Многие виды неадаптивного поведения пациента представляют собой дисфункциональные попытки изменить отрицательное и осуждающее отношение к нему со стороны близких людей. Одна из самых важных задач семейной терапии – предоставить членам семьи дидактическую информацию о возникновении и поддержании ПРЛ и пограничного поведения. Родным пациента предоставляется та же информация, что и пациенту (подробнее об этом можно узнать из главы 14). Конечно же, терапевт должен помнить о том, что при изменении мнения родственников нужно обоснованно применять стратегии валидации.
Стратегии анализа решений
ДПТ и поведенческая терапия предполагают, что проведения поведенческого анализа и понимания происхождения, закономерностей и поддержания проблем пациента недостаточно для того, чтобы добиться устойчивых поведенческих изменений. После обретения такого понимания терапевт и пациент должны предпринять активную попытку выработать паттерны адаптивного поведения, которые могут заменить неадаптивное поведение, а также разработать план реализации изменений.
Негативные жизненные ситуации, представленные пациентом, рассматриваются терапевтом как проблемы, которые могут решаться, даже если это решение подразумевает новый способ адаптации к условиям жизни (т. е. принятие проблем, а не их решение и изменение). При анализе терапевт активно моделирует разрешение проблем и в ходе
терапии инициирует и подкрепляет выработку и использование пациентом активных методов решения проблем. Обсуждаемые ниже стратегии могут использоваться в любой последовательности и в любых комбинациях в зависимости от конкретной ситуации. Стратегии анализа решений кратко представлены в табл. 9.4.
Таблица 9.4. Стратегии анализа решений
Помощь пациенту в ОПРЕДЕЛЕНИИ ЦЕЛЕЙ И ПОТРЕБНОСТЕЙ:
•терапевт помогает пациенту переопределить желание совершить парасуицидальное или суицидальное действие как стремление утолить боль и улучшить качество жизни;
•терапевт помогает пациенту переопределить недостаточное желание меняться или неспособность ставить цели как выражение безнадежности и бессилия.
ВЫРАБОТКА РЕШЕНИЙ терапевтом и пациентом:
•терапевт побуждает пациента к выработке как можно большего количества решений с помощью «мозгового штурма»;
•терапевт помогает пациенту выработать конкретные стратегии совладания и особые практики для предотвращения импульсивного, негативного поведения.
Помощь пациенту в ОЦЕНКЕ выработанных решений:
•терапевт сосредоточивается на последствиях применения различных стратегий, кратко– и долгосрочных;
•терапевт в случае необходимости прибегает к прямой конфронтации с пациентом относительно возможных отрицательных результатов его поведенческих решений;
•терапевт и пациент обсуждают критерии решения проблем;
•терапевт помогает пациенту выявлять факторы, которые могут помешать решению проблем.
Помощь пациенту в ВЫБОРЕ решения для практического
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
внедрения:
•терапевт в случае необходимости дает советы или хотя бы высказывает свое мнение;
•терапевт по мере необходимости применяет те или иные процедуры ДПТ:
–стратегии управления;
–стратегии тренинга навыков;
–стратегии терапевтической экспозиции;
–стратегии когнитивной модификации;
–причинно-следственные стратегии.
Обсуждение с пациентом возможных неудач при попытке решения проблем (АНАЛИЗ ВОЗМОЖНЫХ ПРЕПЯТСТВИЙ).
Уровни анализа
На первом уровне решения проблем, в начале терапии, клиницист и пациент должны выяснить совместимость своих целей. Цель ДПТ – ослабить роль пограничного и суицидального поведения (как методов совладания с проблемами) путем сотрудничества с пациентом для построения качественной жизни. Если это не соответствует целям пациента, решение проблем невозможно. На втором уровне решения проблем терапевт выясняет, хочет ли пациент улучшить другие виды поведения, которым уделяется внимание в ДПТ. Помимо ослабления парасуицидального и препятствующего терапии поведения, все другие цели зависят от пациента.
Исключением будет ситуация, когда определенная цель, по мнению терапевта, необходима для дальнейшего терапевтического прогресса. На третьем уровне решения проблем диапазон расширяется, хотя направленность должна по-прежнему сохраняться на рассматриваемую проблемную ситуацию. На этом уровне суть анализа можно передать следующим вопросом: «Что нужно изменить, чтобы проблема разрешилась или положение улучшилось?» Также для терапевта на третьем уровне очень важно удостовериться, что пациент не хочет работать над разрешением данной проблемы. Иногда пациент (как и любой другой человек) просто хочет поделиться с кем-нибудь своей
проблемой; хочет добиться от слушателя понимания и сочувствия, но не более. В таких ситуациях настойчивое побуждение к «решению» проблемы может оказать обратный эффект. В других случаях, когда желание ограничиться формулированием проблемы выступает характерной формой избегания проблем, терапевту необходимо сначала прибегнуть к стратегиям обязательств (которые будут обсуждаться позже), чтобы обеспечить хотя бы предварительное согласие пациента работать над проблемой.
1. Определение целей, потребностей и желаний
Что мешает пациенту понять, чего он хочет
Суицидальные индивиды часто полагают, что их цель – умереть или что они действительно хотят резать себе вены, причинять себе увечья либо проявлять другие формы импульсивного поведения. По сути, такой индивид считает самодеструктивное поведение способом решения своих проблем. Первая задача терапевта – указать пациенту на то, что вряд ли он действительно хочет совершать суицидальные действия; скорее, он хочет решить проблему, с которой столкнулся, лучше себя чувствовать и повысить качество жизни. Такое утверждение должно сопровождаться комментарием, что существуют и другие способы достижения этих целей. Пациент может продолжать настаивать на том, что он действительно хочет покончить с собой или нанести себе увечья. Терапевту может показаться, что пациент хочет получить у него разрешение на самодеструктивное поведение. На самом деле пациент может добиваться от терапевта признания того, насколько тяжело ему приходится. Полезная техника в этом случае – признание страданий пациента и последующее возвращение к альтернативным решениям проблемы. Иногда этот цикл может повторяться десять – двадцать раз за один сеанс. В других случаях (даже в рамках того же психотерапевтического сеанса) пациент будет утверждать, что ничего не хочет менять и что все в полном порядке. Такие утверждения, как правило, объясняются чувством безнадежности и недостаточным контролем.
Основополагающая диалектическая напряженность при определении целей заключается в том, что пациент едва ли может понять, чего он хочет, если он не может выбрать и получить желаемое. Зачастую просто бесполезно вдаваться в долгое обсуждение того, чего
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
хочет пациент в определенной ситуации. Время терапии лучше использовать таким образом, чтобы сначала повысить способность пациента достигать определенных целей. Например, одна из моих пациенток с ПРЛ не могла определить, чего она хочет от своих коллег и хочет ли она получить повышение по службе, сохранить нынешнюю должность или, наоборот, уволиться. После нескольких длительных дискуссий мне стало ясно, что чрезвычайный дефицит уверенного поведения мешал ей постоять за себя на работе, добиваться повышения или искать другое место работы. Когда я предложила поработать над повышением уверенности в себе, над разрешением конфликтов, пациентка ответила, что не может, потому что никогда не знала, чего хочет добиться в конфликтных ситуациях. Моя стратегия заключалась в том, чтобы научить пациентку отстаивать свои взгляды и просить о желаемом. Я рассуждала следующим образом: если пациентка научится просить, она сможет выбрать, о чем просить, позже. К тому времени, когда уверенность пациентки в себе повысилась, необходимость в обсуждении целей и желаний отпала. Пациентка знала, чего хочет.
Иногда, особенно при разработке новых способов реагирования на кризисные ситуации, терапевт должен предлагать возможные цели и средства, с помощью которых пациент сможет их достигнуть. Если необходимо, терапевт должен снова и снова пытаться вовлечь пациента в обсуждение этих целей, стараясь при этом сосредоточиваться на краткосрочных, реалистичных целях, а не на долгосрочных и очевидно труднодостижимых. Может быть полезно совместно с пациентом разработать перечень возможных целей для определенной проблемы, а затем расположить их в порядке убывания – от наиболее до наименее желательных.
Наконец, серьезным препятствием для выявления целей, потребностей и желаний выступает последовательная тенденция суицидальных и пограничных индивидов верить, что они не заслуживают счастья, достойной жизни, любви и т. п. Это убеждение в собственной никчемности нуждается в постоянном противостоянии со стороны терапевта. Техники и стратегии, предназначенные для изменения таких дисфункциональных убеждений, подробно описываются в главе 11.
2. Выработка решений
Уровни решений
Как я уже упоминала, на начальном этапе терапии возможным решением проблем пациента будет прохождение ДПТ. Следует рассматривать и другие возможные стратегии решения – в частности, комбинацию ДПТ и фармакотерапии или другой поддерживающей терапии. На втором уровне решением может быть специфическая процедура (или несколько процедур) решения проблем, используемая в ДПТ. Как только тот или иной поведенческий паттерн определяется как адекватное решение, могут возникнуть новые проблемы, требующие приоритетного внимания, т. е. пациент может быть неспособен использовать данное решение в своем нынешнем состоянии. На третьем уровне клиницист и пациент вырабатывают решения определенных проблем по мере их возникновения или могут находить новые, более действенные способы решения старых проблем. Когда решение выработано и отобрано, пациент может быть в состоянии его реализовать – или, по крайней мере, может попытаться это сделать. В индивидуальной ДПТ два последних подхода обычно применяются совместно.
Ежедневная выработка решений
Входе поведенческого анализа терапевт выявляет возможные альтернативные реакции, которые мог бы применить пациент для решения данной проблемы. Проведение цепного анализа сродни составлению маршрута продвижения пациента от одного пункта к другому. Однако подобно тому, как на всякой карте отмечены и другие дороги, цепной анализ выявляет такие альтернативы, которые могли бы использоваться пациентом. Но на эти альтернативные «пути», т. е. решения, нужно обращать внимание пациента при проведении анализа. Однако на данном этапе нежелательно заниматься подробным обсуждением всех возможных решений на каждом участке цепи. Такое обсуждение часто отвлекает внимание как терапевта, так и пациента от воссоздания всей цепочки. Иногда анализ решений ограничивается указанием возможных альтернатив.
Вдругих случаях проводится более полный анализ решений. Такой анализ может иметь место при телефонной консультации во время кризиса, когда пациент пытается найти более адаптивный способ решения проблемы. Или же анализ может проводиться во время психотерапевтического сеанса, посвященного выработке решений
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
текущей кризисной ситуации. В определенном смысле большая́ часть терапии может рассматриваться как попытка выработки и применения новых решений хронических проблем пациента. Первоочередная задача в таких случаях – применить метод «мозгового штурма», чтобы выработать различные решения проблемы. Терапевт должен спросить пациента, может ли тот предложить какие-либо другие пути разрешения своей проблемы. Очень важно получить как можно больше альтернативных решений. Пациенты склонны сразу же отвергать многие решения; поэтому потребуется много увещеваний, чтобы пациент не оценивал решения, а просто предлагал новые альтернативы. Терапевт должен обучать и моделировать диалектический принцип «перехода количества в качество», который лежит в основе техники «мозгового штурма».
Если пациент вырабатывает какое-то количество решений, одно или несколько из которых кажутся эффективными, то терапевту не нужно предлагать собственные варианты решений. Однако в начале терапии это вряд ли возможно. На этом этапе «воспринимаемая компетентность» не должна вводить терапевта в заблуждение. Не следует думать, что пациент действительно может решить свою проблему, но недостаточно мотивирован или слишком ленив для того, чтобы искать подходящее решение. Такое мнение очень редко соответствует истине. Конечная цель, стоящая перед пациентом в данном случае, – вырабатывать, запоминать и внедрять новое поведение независимо от терапевта. Поэтому побуждение пациента должно быть «растянутым» во времени, с усиливающимся акцентом на выработку пациентом конкретных поведенческих планов решения тех или иных проблем.
Поскольку суицидальные и пограничные пациенты обычно склонны к жесткому, дихотомическому мышлению, пациент часто предлагает один-единственный вариант решения проблемы. Если это адаптивное решение (или, по крайней мере, более удачное, чем обычно), терапевт, конечно же, должен подкрепить усилия пациента. Однако очень часто предлагается неадекватное, неадаптивное и не самое лучшее из возможных решений (по крайней мере, по мнению пациента). Нужно находить новые решения.
Часто пациент не способен выработать эффективный план действий или не может предложить действенных альтернатив, потому что связан эмоциональным сдерживанием либо ошибочными представлениями и ожиданиями относительно воспринимаемых последствий этих альтернатив. В таких случаях терапевту полезно предлагать различные планы действий для решения проблемы. Кроме того, пациенту может
потребоваться помощь в разработке конкретных стратегий совладания с самодеструктивным поведением, которое препятствует внедрению разработанных решений.
3. Оценка выработанных решений
Решения нужно оценивать как с точки зрения их потенциальной эффективности, так и возможных препятствий для их реализации.
Анализ потенциальной эффективности решений
Терапевт должен тщательно оценить ожидания пациента относительно полезности результатов (как краткосрочной, так и долгосрочной), относящиеся к определенным решениям. При обсуждении этой темы терапевт может помочь пациенту оценить реалистичность его ожиданий. Терапевт не должен автоматически предполагать, что отрицательные ожидания пациента нереалистичны. Жизнедеятельность пациента действительно может проходить в ситуации отрицательно подкрепляющего окружения с большим потенциалом отрицательных результатов. Если пациент сообщает об отрицательных результатах, для терапевта может быть предпочтительнее реагировать на них вопросом о возможных способах преодоления или смягчения этих ожидаемых результатов.
В других случаях терапевт может почувствовать, что пациент находится под воздействием синдрома «Да, но…»: любое решение, предлагаемое терапевтом, после обсуждения оценивается пациентом как неадекватное. В этих случаях терапевт должен объяснить пациенту свое ощущение происходящего и спросить, какой выход из создавшегося тупика он сам может предложить. Полезно обсудить ожидания пациента относительно терапевтического процесса. Опять-таки, очень важно признать возможную фрустрацию и отчаяние пациента, вместо того чтобы обвинять его (прямо или косвенно) в саботаже терапии.
Анализ возможных препятствий для эффективных решений
Определенное решение может оказаться вполне действенным, если
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
реализовать его на практике, однако по той или иной причине пациент может быть не в состоянии использовать найденное решение в повседневной жизни. Поэтому важной составляющей решения проблем выступает тщательный анализ факторов, способных помешать их внедрению.
Анализ возможных препятствий в ДПТ основан на моделях поведенческого дефицита и сдерживания реакций, которые я предложила ранее для анализа неудач в уверенном поведении (Linehan, 1979 ). Модель поведенческого дефицита предполагает, что неспособность применять в случае необходимости эффективное поведение – результат дефицита или недостаточности поведения, т. е. уместное, эффективное поведение (действия и знание того, когда и как их применять) отсутствует в поведенческом репертуаре пациента. Модель сдерживания реакций предполагает, что пациент обладает необходимым поведением, но его применение сдерживается. Существуют две гипотезы относительно причин сдерживания. Первая гипотеза объясняет сдерживание подкреплением негативных аффективных реакций. Согласно второй гипотезе, сдерживание возникает из-за неадаптивных представлений, утверждений и ожиданий. Разновидность модели сдерживания реакций предполагает, что индивид обладает требуемым поведением, но функционированию этого поведения что-то мешает. Опять-таки, есть два возможных источника этих помех. Во-первых, реакция может блокироваться «выбросом» несовместимого поведения. Неуместное, несовместимое поведение может занимать более высокое положение в иерархии реакций индивида, чем адекватные, эффективные реакции. Во-вторых, в стрессовых ситуациях, формирующихся в данном окружении, может отдаваться предпочтение неэффективному поведению. Эффективное поведение может наказываться, а неэффективное – вознаграждаться.
При анализе решений в определенной проблемной ситуации терапевт должен оценить переменные, влияющие на поведение пациента в определенной сфере, а не слепо следовать заранее сформулированной концепции. Как только терапевт и пациент выясняют, что мешает использованию эффективного поведения в качестве средства решения проблем, они вместе могут разработать план дальнейших действий. Если имеется поведенческий дефицит, показан тренинг поведенческих навыков. Сдерживание, возникающее вследствие обусловленных страхов или чувства вины, обычно говорит о необходимости применения экспозиционных техник. Ошибочные представления можно корректировать с помощью формальных процедур когнитивной модификации. Стрессовые ситуации в окружении обусловливают
применение процедур причинно-следственного управления. Эти процедуры подробно описаны в главах 10 и 11.
4. Выбор решения для практического внедрения
Выработка, оценка и обсуждение потенциальных решений проблем
– средства достижения цели, но не самоцель, хотя пациенты зачастую предпочитают воспринимать их именно так. Цель – применить решение, которое с определенной степенью вероятности сработает или улучшит ситуацию. Поэтому при оценке решений терапевт должен направлять пациента таким образом, чтобы выбиралось решение, которое впоследствии будет применяться на практике. Хотя существует много способов систематизации критериев такого рода выбора, терапевт должен отдавать предпочтение долговременному эффекту, а не краткосрочному; уделять особое внимание соответствию различных решений желаниям или целям пациента (объективная эффективность), а также роли этих решений в повышении или поддержании самоуважения пациента (эффективность самоуважения). (Более полное описание этих типов эффективности можно найти в «Руководстве по тренингу навыков…».) Совместная работа над выполнением этих задач – важное средство, повышающее способность пациента сделать выбор на основании адекватных критериев суждения.
Если решение подразумевает практическое применение специфических процедур ДПТ, роль терапевта, который помогает пациенту сделать выбор, значительно возрастает. Например, когда тренинг навыков, терапевтическая экспозиция или когнитивная модификация выбирается как средство решения проблемы, крайне важно согласие между пациентом и терапевтом, потому что упомянутые процедуры требуют тесного сотрудничества. И наоборот, причинноследственное управление может применяться в одностороннем порядке
– терапевтом или пациентом (посредством подкрепления или наказания определенных видов поведения терапевта). Однако главное для терапевта в этой ситуации – сохранять гибкость и помнить о том, что «все дороги ведут в Рим».
5. Выявление возможных недостатков решения
При поиске возможных дефектов решения терапевт и пациент
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/