Периодическое подкрепление. На начальном этапе тренинга навыков ведущий моделирует, инструктирует, подкрепляет, обеспечивает обратную связь и «натаскивает» пациента для использования навыков как в контексте психотерапевтических сеансов, так и в естественном окружении. Однако если адекватное поведение в естественном окружении должно освободиться от влияния терапевта, то терапевту следует постепенно уменьшать использование этих процедур, особенно инструкций и подкрепления. Цель этого – перевести процедуры тренинга навыков в режим периодического подкрепления. При этом терапевт станет предоставлять инструкции и коучинг настолько редко, что пациенту легче будет справиться с проблемой самостоятельно; и обеспечивать меньше моделирования, обратной связи и подкрепления, чем пациент может получить от естественного окружения.
Экспозиционные процедуры
Экспозиционные процедуры первоначально предназначались для снижения интенсивности нежелательных, проблемных и связанных со страхом эмоций [1]. В ДПТ эти процедуры расширены и несколько модифицированы для терапии других эмоций, включая чувство вины, стыд и гнев. Четыре состояния, характерных для индивидов с ПРЛ, предполагают необходимость непосредственной работы с болезненными эмоциями при любой терапии. Во-первых , для многих пациентов самыми серьезными и актуальными проблемами выступают такие эмоции, как тревога, страх, паника, стыд, чувство вины, печаль и гнев. Функциональная ценность многих проблемных пограничных поведенческих паттернов заключается в их эффективности для ослабления этих эмоций. Во-вторых , хотя индивиды с ПРЛ часто обладают многими поведенческими навыками, необходимыми в определенной ситуации, возможность использования этих навыков зачастую сдерживается антиципаторным48 страхом, стыдом или чувством вины, либо этой возможности препятствует излишний гнев или скорбь. В-третьих , многие пациенты с ПРЛ испытывают настолько сильный страх переживания и выражения эмоций, что зачастую неспособны обсуждать с терапевтом какие-либо темы, связанные с эмоциями. Другими словами, пациенты страдают эмоциональной фобией. Наконец, вследствие травматических событий в прошлом (включая перенесенный опыт сексуального насилия в детском возрасте) многие индивиды с ПРЛ страдают из-за неразрешенных, навязчивых эмоциональных реакций, связанных с пережитым стрессом. Некоторые
пограничные паттерны непосредственно относятся к этим устойчивым эмоциональным реакциям. В ДПТ экспозиционные процедуры выступают важным аспектом лечения этих проблем.
Мало сомнений в том, что неподкрепленная экспозиция вызывающих страх объектов или ситуаций эффективна для терапии эмоциональных расстройств, вызванных тревогой. Экспозиция связанных с тревогой раздражителей имеет большое значение при терапии дисфункциональных страхов, паники, фобий, посттравматических стрессовых реакций, агорафобии, обсессивных паттернов, компульсивного поведения и общей тревоги (Barlow, 1988 ). Однако экспозиционная терапия традиционно не включала такие эмоции, как стыд, чувство вины и гнев. В ДПТ модифицированные версии экспозиционных процедур используются для ослабления упомянутых эмоций, а также эмоций, связанных со страхом. В частности, используемые в ДПТ процедуры включают неподкрепленную экспозицию событий, которые порождают страх, скорбь, чувство вины, стыд и гнев, а также вызывают одновременное блокирование или радикальное изменение автоматических, неадаптивных тенденций эмоционального действия и экспрессивных тенденций. Делается упор как на терапевтической экспозиции, так и на изменении поведения.
Экспозиционные процедуры используются в ДПТ несколько неформально. Не существует какого-либо отдельного модуля, в котором целые психотерапевтические сеансы или серии сеансов были бы полностью посвящены использованию таких процедур. Исключением будет лишь снятие реакций посттравматического стресса на втором этапе терапии. Особенно при терапии жертв сексуального насилия экспозиционные процедуры ДПТ следует применять чрезвычайно направленно. В качестве альтернативы можно интегрировать или параллельно применять любую отработанную форму терапии, особенно если она рассчитана на работу именно с жертвами сексуального насилия.
Несмотря на неформальный характер экспозиции в ДПТ, она используется на протяжении всей терапии. Многие из стратегий, которые я ранее обсуждала, могут подвергаться повторному анализу в свете их способности обеспечивать пациенту экспозицию эмоционально обусловленных стимулов и блокировать тенденции эмоционального действия. Терапевтическая экспозиция включает следующие ключевые моменты: 1) предъявляются раздражители, которые соответствуют проблемной ситуации и вызывают обусловленные эмоциональные реакции; 2) аффективные реакции не подкрепляются; 3) блокируются неадаптивные реакции совладания, включая реакции избегания и другие
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
тенденции действия; 4) у индивида повышается ощущение контроля над ситуацией или над собой; 5) терапевтическая экспозиция длится достаточно долго (или происходит достаточно часто), чтобы оказывать воздействие.
Ориентирование и обязательства относительно терапевтической экспозиции: обзор задачи
Старая пословица «Если упал с лошади, снова садись в седло» объясняет принцип действия экспозиции для терапии страха. Большинство пациентов знакомы с этой пословицей или с другой, близкой по смыслу. При ориентировании пациента на терапевтическую экспозицию клиницист должен подчеркнуть эффективность такой тактики. Он должен убедить пациента: в конце концов тот выиграет от того, что будет идти против своих эмоций. Обычно пациенты в принципе соглашаются с упомянутой пословицей, но не вполне понимают, каким образом она связана с их конкретными проблемами. Задача терапевта – установить эту взаимосвязь. При этом могут очень пригодиться такие диалектические стратегии, как, например, рассказывание историй и образные сравнения.
Опять-таки, пациенты с ПРЛ настолько боятся эмоций, особенно отрицательных, что пытаются избегать их путем блокирования своих переживаний, т. е. избегают эмоциональных раздражителей и сдерживают переживание эмоций. Поэтому они не имеют возможности понять, что эмоции, если им не препятствовать, приходят и уходят. Задача терапевта – убедить таких пациентов, что эмоции напоминают морские волны, накатывающие на берег. Если не создавать для них препятствий, волны отступают в море. Пациенты с эмоциональной фобией пытаются задержать «волны» эмоций, возводя преграды на их пути. Однако вместо того чтобы откатывать назад, «волны» эмоций заполняют промежутки между «стен», надолго задерживаясь там. Выход из положения – разрушить преграды.
В большинстве случаев при терапевтической экспозиции существенно важно сотрудничество пациентов. Пациент может заблокировать терапевтическую экспозицию диссоциацией, деперсонализацией, отвлечением на другие мысли и образы, уходом, отвлечением от темы; образно выражаясь, пациент может закрыть глаза и уши и полностью отгородиться от внешнего мира. Поэтому большое значение имеют стратегии ориентирования и стратегии обязательств. В
частности, полезно настроить пациента на то, что очень непродолжительная экспозиция будет только создавать проблемы, но не сможет их разрешить. Если пациент все время будет быстро прекращать терапевтическую экспозицию, он может почувствовать себя еще хуже. При этом очень важна валидация клиницистом серьезных трудностей, связанных с терапевтической экспозицией болезненных и угрожающих стимулов, и применение стратегии «За лапоть – курочку, за курочку – гуся, за гуся – овечку…» (подробнее об этой стратегии рассказывается в главе 9).
Помощь пациенту в понимании смысла экспозиционной терапии часто служит для терапевта ключом к приверженности и сотрудничеству с ним. Обсуждение результатов экспериментов и исследований, а также личного и клинического опыта терапевта также может быть очень полезным. Доходчивое объяснение принципов действия и изменения эмоций тоже пойдет на пользу. Как и при применении теории научения и причинно-следственного управления, терапевт должен хорошо ориентироваться в результатах научных исследований и экспериментов, чтобы должным образом направлять пациента и применять экспозиционные процедуры. К услугам терапевта имеется ряд прекрасных работ (например, Barlow, 1988; Greenberg & Safran, 1987 ).
По проблеме эмоциональных изменений было предложено несколько альтернативных теорий. В зависимости от степени сопротивления, которое пациент оказывает экспозиционным стратегиям, можно обсуждать эти теории на этапе ориентирования пациента. Эффективность экспозиционной терапии приписывалась процессу гашения, привыкания и биологической закалки (обзор см. в: Barlow et al., 1988 ). Представители теории обработки информации предположили, что изменение – результат эмоциональной обработки, которая ведет к интеграции новой, откорректированной информации, несовместимой с существующими когнитивными структурами, относящимися к угрозе (Foa & Kozak, 1986 ). Суть теории в том, что можно «разучиться» реагировать таким образом, который был выучен ранее; выработанные условные связи могут быть разорваны. Однако Д. Барлоу с соавторами (Barlow et al., 1988 ) и некоторые другие исследователи (например, Izard, 1977 ), говоря о современной теории эмоций и исследованиях в этой области, предположили, что эффективность этих процедур относится к следующему факту: экспозиционные процедуры препятствуют тенденциям действия, связанным с эмоциями. Например, во всех процедурах, нацеленных на проблемы, связанные со страхом, блокируется эмоционально обусловленное избегание. Таким образом, эти процедуры препятствуют тенденциям действия, связанным со
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
страхом (бегством). По выражению Д. Барлоу, при применении экспозиционных процедур индивиды «действием вводят себя» в новое эмоциональное состояние.
За исключением блокировки преждевременного избегания при терапии страха, стандартные экспозиционные процедуры обычно не нацелены на изменение эмоционального поведения при терапевтической экспозиции эмоционально-провоцирующих ситуаций. В ДПТ такой акцент присутствует, и терапевту важно предоставить пациенту его вразумительное и убедительное обоснование. Многие пациенты полагают, что выражение эмоций, отличных от тех, которые они фактически испытывают, является чем-то чужеродным. И действительно, инвалидирующее окружение так активно поощряет утаивание и «маскировку» отрицательных эмоций, что требование терапевта работать над изменением эмоционального поведения, скорее всего, будет воспринято как очередная реакция такого рода. Обосновывая требование поведенческих изменений, терапевт может пояснить пациенту несколько важных моментов.
Важно различать маскировку эмоций и изменение их выражения. Маскировка обычно сопровождается напряжением лицевых мышц. Выражение противоположной эмоции – такой, например, как спокойствие (эмоция, обратная страху) или удовлетворение (эмоция, обратная чувству вины или стыда) – требует расслабления тех же самых мышц. Маскировка и напряжение очень сильно отличаются от расслабления; скрывающая страх ухмылка очень отличается от радостной улыбки. Обучение пациента мимике, выражающей противоположные эмоции, может быть очень действенным терапевтическим средством.
Смысл изменения выражения лица и положения тела заключается в том, что мышцы, особенно мышцы лица, посылают в мозг информацию о чувствах, которые испытывает индивид. Эти сообщения в свою очередь усиливают и поддерживают данные эмоции. Экспозиционные процедуры в ДПТ предназначены для того, чтобы заставить мышцы лица и тела изменить посылаемую в головной мозг информацию, например сообщить, что пугающая ситуация не вызывает у индивида страха. Маскировка, в отличие от расслабления, посылает сообщение следующего содержания: «Это страшно, но страх нельзя показывать». Подобным образом могут посылать сообщения в головной мозг и действия. Изменение действий изменяет информацию сообщения. Исследовательская литература демонстрирует довольно четкую закономерность: изменение сообщения может изменить
продолжительность и интенсивность эмоций. Сдерживание выражения эмоций, модуляцию (ослабление или усиление) его интенсивности или продолжительности и симуляцию эмоциональной экспрессии можно использовать для регуляции или даже активации реальных эмоций
(Duncan & Laird, 1977; Laird, 1974; Laird, Wagener, Halal, & Szegda, 1982; Rhodewalt & Comer, 1979; Zuckerman, Klorman, Larrance, & Spiegel, 1981; Lanzetta, Cartwright, Smith, & Kleck, 1976; Orr, 1980). Таким образом, модулирование выражения эмоций служит методом эмоциональной регуляции и контроля. Терапевт может вместе с пациентом читать литературу по этой теме.
Преобразование выражения и тенденций действий следует представлять как тактику изменения тех эмоций, которые не устраивают самого пациента. Эта тактика используется для ослабления нежелательных, дисфункциональных отрицательных эмоций в тех ситуациях, которыми данные эмоции обусловлены. Данная тактика не используется для ослабления всех отрицательных эмоций; наоборот, основная посылка ДПТ состоит в том, что именно неспособность переносить такие эмоции выступает основным источником многих пограничных поведенческих паттернов, а не сами эмоции как таковые. Поэтому целью ДПТ часто является как раз перенесение эмоций, а не их изменение. Экспозиционные процедуры также не направлены на изменение выражения эмоций. Наоборот, главный акцент ДПТ приходится на ослабление страха, связанного с обычным выражением эмоций. Конкретные стратегии на основе терапевтической экспозиции обсуждаются ниже и кратко представлены в табл. 11.4.
Таблица 11.4. Экспозиционные процедуры
Ориентирование пациента на экспозиционные процедуры и получение от него обязательств к сотрудничеству:
•терапевт удостоверяется, что пациент понимает принципы экспозиционных процедур и способен к плодотворному сотрудничеству;
•терапевт разграничивает «маскировку эмоций» и «изменение выражения эмоций».
Терапевт обеспечивает НЕПОДКРЕПЛЕННУЮ ЭКСПОЗИЦИЮ раздражителей, которые вызывают проблемные эмоции:
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
•терапевт удостоверяется в получении и обработке пациентом новой информации, связанной со страхом и вызывающими тревогу ситуациями;
•терапевт использует экспозиционные процедуры применительно к проблемным эмоциям вины и стыда только в том случае, когда эти эмоции не поддерживаются ситуацией;
•терапевт использует такие провоцирующие гнев ситуации, с которыми пациент в конечном счете справится, если только сможет переносить фрустрацию достаточно долгое время;
•терапевт подстраивает ситуации терапевтической экспозиции к проблемным ситуациям;
•терапевт следит за тем, чтобы терапевтическая экспозиция действительно состоялась:
–терапевт внимательно следит за «отвлекающими маневрами» пациента и не поддается на них;
–при мысленной экспозиции терапевт просит пациента описывать свои ощущения подробно и в настоящем времени;
•терапевт регулирует интенсивность терапевтической экспозиции;
•клиницист обеспечивает терапевтическую экспозицию достаточно длительную для того, чтобы эмоция активировалась и успела ослабнуть; но не настолько длительную, чтобы пациент утратил контроль;
•терапевт надлежащим образом использует специальные стратегии
ипроцедуры изменения в качестве экспозиционных техник:
–поведенческий анализ;
–тренинг навыков;
–причинно-следственные процедуры;
–прекращение или ослабление поддержки.
БЛОКИРОВАНИЕ ТЕНДЕНЦИЙ ДЕЙСТВИЯ, ассоциирующихся с проблемными эмоциями пациента:
•терапевт блокирует тенденцию пациента к избеганию/бегству при испуге и/или страхе;
•терапевт блокирует тенденцию пациента прятаться или отстраняться, когда он переживает стыд;
•терапевт блокирует тенденцию пациента наказывать себя или искупать несуществующую вину;
•терапевт блокирует тенденцию пациента к агрессивным и враждебным реакциям; или, если пациента пугает эмоция гнева, терапевт блокирует избегание гнева и помогает пациенту растормозить переживание этой эмоции.
Помощь пациенту в ВЫРАЖЕНИИ ЭМОЦИЙ, ПРОТИВОПОЛОЖНЫХ переживаемым:
• терапевт объясняет разницу между «маскировкой» и выражением других эмоций.
УСИЛЕНИЕ ЧУВСТВА КОНТРОЛЯ пациента над негативными событиями, вызывающими соответствующий аффект:
•клиницист разрабатывает применение терапевтической экспозиции вместе с пациентом;
•клиницист объясняет пациенту перед применением терапевтической экспозиции, что пациент может полностью контролировать раздражители и волен прекратить экспозицию в любой момент;
•терапевт добивается от пациента готовности как можно дольше оставаться в условиях эмоциональной стимуляции;
•клиницист помогает пациенту выходить из ситуаций или прекращать терапевтическую экспозицию осознанно, а не автоматически;
•терапевт уязвим к воздействию пациента.
Использование при необходимости формальных экспозиционных процедур, особенно при терапии посттравматических стрессовых реакций (второй этап ДПТ).
Тактика, противоречащая ДПТ:
•терапевт поощряет маскировку эмоций пациентом;
•терапевт подкрепляет неадаптивные попытки пациента к избеганию эмоций;
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
•терапевт наказывает адаптивные стили прекращения негативных ситуаций;
•терапевт забывает о принципах формирования (шейпинга);
•клиницист воспринимает пациента как слишком слабого для терапевтической экспозиции.
1. Обеспечение неподкрепленной экспозиции
Прежде всего, индивид должен подвергаться терапевтической экспозиции раздражителей, вызывающих отрицательные эмоции, таким образом, чтобы не происходило восстановления тех самых эмоциональных реакций, которые клиницист и пациент пытаются ослабить. Индивид не должен снова оказаться в условиях, которые изначально вызвали негативную эмоциональную реакцию. Выражаясь более изящно, ситуация экспозиции не должна подкреплять тревожную реакцию. Или, словами Э. Фоу и М. Козака (Foa & Kozak, 1986 ), ситуация экспозиции должна содержать «корректирующую информацию».
Критерии неподкрепления
При работе с эмоциями, связанными со страхом, индивид должен подвергаться терапевтической экспозиции раздражителей, которые на данном этапе вызывают реакции тревоги или страха, таким образом, чтобы получать и обрабатывать новую информацию. Должны присутствовать новые данные относительно угрожающего характера ситуации. Например, у студента, который пять раз кряду проваливался на экзамене, развивается страх перед экзаменами. Этот страх вряд ли ослабнет, если студент предпримет еще одну попытку сдать экзамен и снова провалится. Хотя ситуация повторной неудачной попытки вызывает страх, она не содержит корректирующей информации; таким образом, страх, ассоциирующийся с экзаменами, подкрепляется. Если пациент боится, что при активации эмоции он утратит контроль над собой (например, упадет в обморок), и его опасения оправдываются, терапевтическая экспозиция еще больше усиливает страх, а не ослабляет его. Терапевту, таким образом, важно помнить о том, что применение экспозиционных процедур по отношению к отрицательным эмоциям
оправдано лишь тогда, когда эмоциональные отклики представляют собой слишком интенсивные реакции на данные обстоятельства. Например, если индивид испытывает страх, который неадекватен присутствующей угрозе.
Если проводится работа над чувством вины, требование неподкрепленной экспозиции предполагает использование экспозиционных процедур только при безосновательном чувстве вины. Основанием для чувства вины могут быть твердые убеждения или моральный кодекс индивида либо коллектива. Говоря о «безосновательном чувстве вины», я имею в виду, что в более спокойном состоянии («мудрого разума», так сказать) сам пациент не считает, что определенные его действия неправильны или аморальны, т. е. чувство вины пациента не основано на его собственных убеждениях или моральных нормах. При повторной экспозиции пациенту не предъявляют каких-либо убедительных социальных порицаний или личных моральных обвинений; таким образом, он не получает новой информации, которая меняла бы его моральную позицию с принятия на осуждение. Так, терапия на основе экспозиции раздражителей, связанных с пережитым в детском возрасте опытом сексуального насилия, в присутствии эмпатически настроенного терапевта, должна ослабить обусловленное чувство вины. Терапевтическая экспозиция раздражителей, ассоциирующимся с действиями, в неправильности которых индивид убежден (например, воровство, мошенничество, обман, нанесенная друзьям обида), может усугубить чувство вины, а не ослабить, – особенно в том случае, если неблаговидные поступки не были искуплены. Индивид, который чувствует вину оттого, что ему приходится бороться за свои права, скорее всего, будет чувствовать себя все более и более виноватым, если каждый раз при применении навыков уверенного поведения его будут упрекать в эгоизме или авторитарности.
Стыд – особенно досаждающая и трудная эмоция, прежде всего потому, что он очень распространен среди индивидов с ПРЛ, и поскольку сам характер этой эмоции препятствует свободному протеканию терапевтического процесса. Межличностное событие, которое подкрепляет стыд, – общественное порицание или унижение. Трудности проведения терапии с пограничными пациентами, вызванные стыдом, заключаются в том, что, во-первых, стыд не всегда выражается таким образом, который был бы понятен для терапевта, и, во-вторых, пациенты часто пытаются скрыть свой стыд. Поэтому зачастую терапевт просто не догадывается, что пациент страдает от чувства стыда. Межличностные события, подкрепляющие стыд, включают остракизм, отвержение и потерю уважения со стороны других людей. Поэтому,
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
когда у пациента проявляется стыд, терапевт должен реагировать не порицанием, а валидацией; принятием, а не отверганием. Важно всегда помнить о том, что раскрытие неблаговидных событий также вызывает стыд, поэтому валидация самораскрытия пациента и реагирование на него со стороны терапевта требуют осторожности.
Как и в случае чувства вины и стыда, в исследовательской литературе уделяется мало внимания эффективности терапевтической экспозиции в ослаблении гнева. Однако эффективность, по всей видимости, неразрывно связана с предупреждением реакций гнева и способствует действиям и мышлению (об этом я буду говорить ниже) противоположной направленности. Но что касается процедуры неподкрепленной экспозиции, есть основания предполагать, что следует сосредоточиться на изменении степени фрустрации (фактической или воспринимаемой), вызываемой данной ситуацией, которая влияет на достижение индивидом своих целей. Например, во время психотерапевтического сеанса пациент может захотеть обсудить тему А , а затем ответить гневом на попытки терапевта обсудить его парасуицидальное поведение за истекшую неделю. Последовательная экспозиция, достигаемая на психотерапевтических сеансах, где обсуждение парасуицидального поведения сменяется обсуждением темы А , скорее всего, ослабит автоматическую реакцию гнева на настойчивые попытки терапевта провести поведенческий анализ имевших место парасуицидальных действий. Регулярная экспозиция утраченной возможности обсуждения темы А может (при равенстве прочих условий) усиливать гнев. Подобным образом отсутствие терапевта в кризисные периоды, которые приводят к нежелательным событиям (например, сильным страданиям или госпитализации), может усилить гнев пациента в случае отсутствия терапевта во время кризисных ситуаций в будущем. Сочетание отсутствия терапевта с возможностью получения помощи из других источников или самостоятельного применения поведенческих навыков для избежания страданий или госпитализации разрядит ситуацию.
Нужно помнить еще о некоторых принципах. Во-первых , клиницист должен удостовериться, что ситуация терапевтической экспозиции соответствует проблемной ситуации или проблемному событию. Вовторых , терапевт не должен предполагать, что экспозиция происходит только потому, что пациент оказался в определенной ситуации. В- третьих , экспозиция должна быть достаточно эффективной, чтобы пробуждать эмоции, но не настолько интенсивной, чтобы препятствовать обработке информации или вызывать у пациента сопротивление терапии. В-четвертых, терапевтическая экспозиция должна
продолжаться достаточно долго, чтобы эмоции успели сформироваться, но не настолько, чтобы пациент утратил контроль.
Совмещение ситуации экспозиции и проблемной ситуации
Ничто не может заменить оценки особенностей ситуации, вызывающей проблемные эмоции, и ситуации, приводящей к дальнейшему подкреплению эмоциональной реакции. Ситуация терапевтической экспозиции должна быть копией проб лемной ситуации. Чрезвычайно важен при этом контекст. Например, человек, который боится отстаивать свои потребности в общении с близкими друзьями, может успешно справляться с этой задачей при общении с незнакомыми людьми, и наоборот. Человек, который не реагирует на критику со стороны членов семьи, может остро реагировать на замечания коллег по работе. Воровство продуктов в супермаркете может восприниматься как нечто само собой разумеющееся, а присвоение личных вещей друга – вызывать острое чувство вины. При оценке событий, которые подкрепляют эмоции либо создают повторные или новые условные связи, терапевт должен соблюдать такую же осторожность, как и при оценке контекста, в котором возникает эмоция. Например, студент, который испытывает тревогу в связи с экзаменами, вероятно, боится как самих экзаменов, так и неудачи на них. Страх перед экзаменами может подкрепляться провалом; страх провала может подкрепляться последствиями провала – например, исключением из университета; страх исключения может подкрепляться страхом утраты друзей и социального статуса; и т. д. Значимые параметры контекста могут варьироваться в зависимости от пациента, клинициста, эмоции и проблемы; эффективная терапия может требовать экспозиции каждого из этих аспектов по очереди. Экспозиция, проведенная в относительно безопасном контексте психотерапевтического сеанса, должна дополняться непосредственной экспозицией в контексте обычного окружения пациента. Чем больше пациент практикуется в экспозиции реального мира, тем лучше. Процедуры генерализации, которые обсуждались выше в связи с тренингом навыков, могут выполнять дополнительную функцию экспозиционных процедур.
Обеспечение процесса терапевтической экспозиции
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
Предъявление эмоционально значимых раздражителей может быть как прямым, так и непрямым. При прямой экспозиции пациент подвергается непосредственному влиянию эмоционально значимых реальных ситуаций или событий. Индивид входит в пугающую ситуацию, делает то, чего он боится, думает и говорит на темы, ассоциирующиеся с пугающими эмоциями. Пациент снова и снова восстанавливает те самые поступки и события, которых он стыдится или из-за которых испытывает чувство вины. Применение такого подхода объясняется просто: единственный способ избавиться от эмоций – пройти сквозь них. В зависимости от проблемной ситуации экспозиция во время психотерапевтических сеансов может включать словесную конфронтацию, структурированное обсуждение избегаемых эмоционально значимых тем или инструкции по практике контроля психической вовлеченности при общении. Для многих пациентов экспозицией будет уже сам приход на психотерапевтический сеанс. Практически любой аспект терапии, вызывающий безусловные проблемные эмоции, может становиться фокусом прямой экспозиции – до тех пор, пока терапевт может обогащать порождающие эмоции элементы новой, корректирующей информацией. Скрытая, или непрямая, экспозиция подразумевает подведение пациента к воображению сцен, вызывающих эмоции. Когда дело касается экспозиции через воображение, терапевту очень важно направить пациента так, чтобы он «вошел» в воображаемую ситуацию, а не просто «наблюдал» за ней со стороны, подобно тому как люди смотрят телевизор. В промежутках между психотерапевтическими сеансами скрытая экспозиция может осуществляться с помощью прослушивания магнитофонных записей психотерапевтических сеансов. Что касается особенно трудных тем, терапевт может подготовить для пациента специальные экспозиционные аудиозаписи, которые тот мог бы использовать в свободное время.
Клиницисту очень важно удостовериться в том, что терапевтическая экспозиция, которая должна протекать в данный момент, действительно имеет место. Терапевт должен постоянно отслеживать элементы когнитивной диверсификации в поведении пациента – например, диссоциацию, деперсонализацию, сосредоточение внимания на не имеющих отношения к экспозиции мыслях или образах, отвлеченные фантазии и т. д. Зачастую эти стратегии избегания настолько автоматизированы, что пациент даже не осознает их. При использовании скрытой экспозиции терапевт должен просить пациента описать представляемую сцену очень подробно, в развитии, в настоящем времени.
Регулировка интенсивности терапевтической экспозиции
Следует ли пациенту, образно выражаясь, входить в «море» эмоций постепенно, с бережка, или нужно сразу же «нырять» на глубину? Этот вопрос многие годы вызывает споры ученых. Терапевтическая экспозиция варьируется от очень низкоинтенсивной и постепенной (систематическая десенсибилизация) до очень интенсивной, «взрывной» (экспозиция методом погружения, или флуминг). Посвященная этой теме литература показывает, что терапевтическая экспозиция должна быть достаточно интенсивной для того, чтобы вызывать обусловленную эмоцию. Однако нет необходимости приближать терапевтическую экспозицию к экстремальным ситуациям. Постепенная экспозиция с последовательным усилением вызывающих эмоции сигналов легче дается пациентам и столь же эффективна.
Контроль длительности экспозиции
Вопрос длительности экспозиции также вызывает оживленную научную полемику в научно-исследовательской литературе по проблеме страха. При всей сложности приводимых в этих источниках данных можно остановиться на трех важных моментах. Во-первых , экспозиция должна продолжаться достаточно долго, чтобы вызвать довольно сильную, но переносимую отрицательную эмоцию. Избегание или отвлечение внимания перед активацией эмоции едва ли принесет пациенту пользу. Во-вторых , пациенту следует прерывать терапевтическую экспозицию по своей воле, а не допускать ее прерывания автоматическими процессами (диссоциацией, деперсонализацией, импульсивным избеганием, атакой на терапевта). Особенно при работе над чувством страха терапевтический эффект может достигаться за счет осознания пациентом своей возможности контролировать длительность и интенсивность экспозиции, что делает последующую экспозицию не столь пугающей (этот вопрос будет обсуждаться ниже). В-третьих , если проблемной эмоцией выступает страх (в том числе страх перед эмоциями), стыд или чувство вины, перед окончанием экспозиции эмоция должна в некоторой степени редуцироваться. Хотя нет полной уверенности в том, что это существенная составляющая терапевтической экспозиции, тенденция пациентов с ПРЛ верить в неподконтрольность и бесконечность эмоций
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
предполагает важность корректирующей информации, которую обеспечивает данная тактика. Соотношение длительности экспозиции и ее эффективности зачастую может обусловить необходимость более продолжительных психотерапевтических сеансов. Например, при работе над интенсивными и сложными эмоциями страха (типичными для пациентов, перенесших психическую травму) терапевтическая экспозиция должна длиться как минимум час.
Стратегии и процедуры изменения как экспозиционные техники
Поведенческий анализ как терапевтическая экспозиция. Как я неоднократно упоминала и описывала в главе 9, если у пациента в промежутках между психотерапевтическими сеансами или в ситуации сеанса проявляется высокоприоритетное целевое поведение, проводится структурированный и очень подробный поведенческий анализ. Терапевт просит пациента наглядно описать свое неадаптивное поведение и сопровождающие его обстоятельства. Индивиды с ПРЛ часто испытывают сильный стыд, унижение, страх неодобрения, тревогу, а иногда и панику, когда их просят описать свои неадаптивные действия и реакции. Некоторые пациенты переживают настолько сильное огорчение или сожаление при описании своего неадаптивного поведения, что боятся не выдержать этого опыта. Почти все пациенты пытаются избежать поведенческого анализа или сократить его. Не одного пациента в нашей программе пришлось «подталкивать в спину», чтобы помочь пройти этот процесс.
Как мы видели, поведенческий анализ целевого пограничного поведения выступает основной стратегией решения проблем. Это и оценка, и возможность для развития поведенческого инсайта и интерпретаций (глава 9). Это одновременно и процедура коррекцииперекоррекции в контексте причинно-следственного управления (глава 10). Поведенческий анализ можно считать также и формой терапевтической экспозиции. Индивид подвергается образной и словесной экспозиции не только его собственного негативного поведения и окружающих его событий, но и публичного раскрытия. Такая экспозиция не подкрепляет стыда в том случае, если терапевт обеспечивает валидацию, а не критику; эмпатию, а не социальное порицание; понимает и принимает пациента, а не унижает. Когда индивид снова и снова анализирует свое поведение в присутствии терапевта, выдерживает этот опыт и не теряет при этом расположения
специалиста, экспозиция не подкрепляет тревоги и страха.
Причинно-следственные стратегии и стратегии тренинга навыков как терапевтическая экспозиция. Одно из проявлений многих аспектов поведенческой практики, относящихся к тренингу навыков, заключается в экспозиции пациенту деятельности и ситуаций, ассоциирующихся с сильными отрицательными эмоциями. Пациентов обычно просят сделать то, что они боятся или из-за чего испытывают необоснованное чувство вины; либо заставляют входить в ситуации, которые вызывают гнев или печаль; рассказывать о событиях, которых они стыдятся. При применении процедур причинно-следственного управления и соблюдения границ терапевт прибегает к конфронтации к пациенту относительно его проблемного поведения. Другими словами, как при тренинге навыков, так и при использовании причинно-следственных процедур терапевт обеспечивает пациенту непосредственную, оценочную обратную связь относительно его проблемного поведения и его вероятных последствий. Пациент подвергается терапевтической экспозиции межличностного неодобрения или критики, а также раскрытия негативного или проблемного поведения. Подобно поведенческому анализу, эти процедуры возвращают пациента к обстоятельствам, которые вызывают условно подкрепленный стыд и эмоции, относящиеся к страху. Однако в отличие от поведенческого анализа, при котором эмоция выступает реакцией на акты самораскрытия, в контексте упомянутых процедур эмоция выступает реакцией на действия терапевта. Эти действия терапевта (конфронтация, неодобрение) могут быть именно тем, что пугает пациента в самораскрытии. Автоматической (и зачастую мгновенной) реакцией пациента может быть страх отвержения, стыд (вызванный осознанием зависимости), сильный гнев или все три эти эмоции, быстро сменяющие друг друга. Колеблющиеся тенденции действия – избегание, утаивание и нападение – часто приводят в замешательство и пациента, и терапевта.
Как только клиницист осознает, что причинно-следственные процедуры и процедуры тренинга навыков содержат элементы терапевтической экспозиции, ему потребуются дополнительные рекомендации по использованию этих процедур. Во-первых , терапевту не стоит отказываться от использования упомянутых про цедур только потому, что они причиняют пациенту неудобства. Особенно не следует применять очень краткую экспозицию и останавливаться при чрезмерном возбуждении пациента. Нужно применять следующую тактику: немного отступить, успокоить пациента и прекратить
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
терапевтическую экспозицию, когда его возбуждение (страх, стыд и т. д.) ослабнет, даже в незначительной мере. Во-вторых , терапевтическая экспозиция должна быть постепенной, а не массированной и интенсивной. Небольшой объем конфронтации или неодобрения иногда очень эффективен при работе с пограничными пациентами. В-третьих , как и в случае любых других форм терапевтической экспозиции, клиницист должен позаботиться о том, чтобы применяемая процедура не подкрепляла связанные со страхом или стыдом эмоциональные реакции. Если процедура вызывает гнев, следует поддерживать терапевтическую экспозицию и одновременно предоставлять пациенту информацию, которая снижала бы имеющую место фрустрацию его важных целей или потребностей. Наконец, причинно-следственные процедуры и процедуры тренинга навыков всегда нужно сочетать с валидацией реакций пациента. То, что пациенту нужно меняться, вовсе не означает, что все ассоциирующееся с проблемным поведением также представляет собой проблему. При этом особенно полезной тактикой может быть разрыв обратной связи между поведением и выведенными мотивами.
Отработка психической вовлеченности как терапевтическая экспозиция. При отработке психической вовлеченности (которая подробно описана в «Руководстве по тренингу навыков…») пациентам говорят, что они должны в точности «переживать» то, что происходит в данный момент, ничего не пропуская и ни на чем не задерживаясь. Пациентов также инструктируют дистанцироваться и со стороны наблюдать за критическими реакциями на свое собственное поведение. Отработка психической вовлеченности особенно полезна пациентам, которые боятся или стыдятся собственных мыслей или эмоций. Смысл этой практики в том, чтобы позволить мыслям, чувствам и ощущениям приходить и уходить, нарастать и затухать, не пытаясь их при этом контролировать (хотя важно отметить, что фактически индивид контролирует этот процесс и может остановить его в любой момент). В совокупности психическая вовлеченность служит примером терапевтической экспозиции естественно возникающих мыслей, чувств и ощущений. Она особенно полезна как средство поощрения терапевтической экспозиции соматических сигналов, которые ассоциируются с эмоциями. Переобусловливание заключается в том, что если человек сумеет дистанцироваться и просто наблюдать за ощущениями, мыслями и чувствами, они будут просто появляться и исчезать. Для многих пациентов с ПРЛ это принципиально новый опыт, важный для ослабления их страха перед эмоциями.
Прекращение поддержки со стороны клинициста как терапевтическая экспозиция. На последнем этапе терапии специалист прекращает или ослабляет некоторые свои валидирующие или поддерживающие действия. Обычно такое прекращение вызывает сильную тревогу, а иногда и гнев. Пациент подвергается терапевтической экспозиции в отношении ситуаций, в которых он лишен помощи и должен помогать себе сам. Терапевты часто идут на поводу у пациентов, сокращая такую экспозицию, поскольку этот опыт болезненно переживается обеими сторонами. Однако при правильном распределении времени и ориентировании такая терапевтическая экспозиция может снизить тревогу, связанную с независимостью и одиночеством. Секрет заключается в том, чтобы не лишать пациента валидации и поддержки до тех пор, пока он не сможет адекватно о себе позаботиться. Преждевременное прекращение поддержки подкрепляет и возвращает отрицательные эмоции.
2. Блокирование тенденций действия, ассоциирующихся с проблемными эмоциями
При применении экспозиционных процедур для терапевта существенно важно блокировать эмоциональные тенденции действия, ассоциирующиеся с проблемными эмоциями. В определенном смысле вся ДПТ представляет собой пример такой стратегии. ДПТ сосредоточивается на изменении эмоционально значимого поведения перед изменением эмоций, которые контролируются этим поведением. Основная идея состоит в том, чтобы последовать совету Д. Барлоу (Barlow, 1988 ) и попытаться заставить пациента «действием ввести себя» в другое эмоциональное состояние.
Реакция, которая подлежит блокированию в первую очередь, – избегание. Бегство и избегание – фундаментальные тенденции действия в реакциях, связанных со страхом. Пациенты с ПРЛ (как и многие другие категории пациентов) постоянно пытаются избежать ситуаций, которые вызывают отрицательные эмоции. Во время психотерапевтических сеансов они сопротивляются поведенческому анализу и обсуждению ситуаций, провоцирующих эмоции. Даже участвуя в поведенческом анализе и обсуждении, пациенты постоянно переводят разговор на более удобные темы. При применении процедур, связанных с работой воображения, пациенты начинают думать о чем-то другом. Большинство
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
пациентов избегают самостоятельной работы и не хотят заниматься ролевой игрой во время психотерапевтических сеансов. Порой избегание проявляется в эмоциональной цепочке так рано, что пациенты даже не успевают испытать отрицательные эмоции. Фундаментальная тенденция действия, связанная со стыдом, – утаивание. Утаивание во время терапии означает, что пациент не раскрывает важную информацию, не заполняет дневниковые карточки или не приносит их с собой, замыкается в себе, не приходит на психотерапевтические сеансы или преждевременно прекращает терапию. Важные тенденции действия, ассоциирующиеся с чувством вины, – попытки искупления или самонаказания. Типичными реакциями в этом случае будут неадекватное раскаяние и извинения, подарки, пространные письма с мольбами о прощении, одолжения и услуги «обиженному» человеку, уничижительные и чересчур критичные суждения о себе, а также парасуицидальные либо суицидальные действия.
Задача терапевта – заблокировать избегание страха, утаивание стыда и искупление вины. Цель – терапевтическая экспозиция пациенту эмоционально-значимой ситуации, не позволяя ему при этом изменить данную ситуацию путем избегания, утаивания или искупления. Лучший для этого способ – конечно, вовлечение пациента в сотрудничество. Часто добиться этого можно за счет должной ориентации пациента на принципы терапевтической экспозиции; иногда возникает потребность в многократной переориентации пациента в рамках одного психотерапевтического сеанса. Порой реакции избегания требуют одностороннего блокирования, когда терапевт с помощью вербальных средств снова и снова возвращает внимание пациента к определенным сигналам. Чтобы добиться успеха в этой ситуации, терапевт должен проявить настойчивость, поддерживать пациента, а также не допустить собственной деморализации.
Что касается гнева, здесь требуются особые комментарии. Избегание порождающих эмоции ситуаций фактически направлено против тенденции действия эмоции гнева – в отличие от страха, стыда и чувства вины. Гнев порождает естественную реакцию агрессии, включая приближение и нападение, исправление или преодоление ситуации, и т. д. Обратные тенденции – временный выход из ситуации (и отвлечение мыслей) или смена темы. Если гнев – обусловленная эмоция, которую терапевт и пациент пытаются ослабить, то реакции, подлежащие сдерживанию, являют пример враждебного отношения или нападения. Прежде всего, конечно, терапевту необходимо блокировать фактическую агрессию, включая самодеструктивное поведение, которое нередко сопровождает направленный на себя гнев. Кроме того, терапевту
необходимо блокировать или сдерживать тенденцию индивида отвечать явной или скрытой вербальной агрессией (враждебными выпадами, резкими обличениями и обвинениями, криками, агрессивными угрозами и саркастическими замечаниями). Вербальная агрессия, скрытая или явная, обычно включает критический, односторонний, склонный к эскалации словесный или мысленный обзор имевших место негативных событий и их воображаемых последствий. Иногда скрытая агрессия принимает форму воображаемой словесной атаки объекта гнева. Можно поощрять индивида к замене этих враждебных реакций некритическими, снимающими драматизм реакциями. Однако их замена мыслями или разговорами на посторонние темы (отвлечение) может быть столь же эффективной. Одно из упражнений по отработке психической вовлеченности, которое заключается в выработке эмпатического отношения к своим врагам, также способствует изменению естественных реакций гнева. Существуют довольно веские доказательства того, что катарсис скорее усиливает гнев, чем ослабляет его.
Для многих пациентов с ПРЛ проблема состоит не в чрезмерно интенсивном переживании и выражении гнева, а скорее в недостаточном выражении; эти пациенты страдают страхом гнева. Парадоксально, но научение сдерживанию гнева при его появлении может быть очень важным для разблокирования переживания и выражения гнева. Многие пациенты боятся, что если они разгневаются, то могут потерять контроль над собой и впасть в ярость. Они также боятся, что враждебное поведение, явное или скрытое, будет причиной их отвержения. Многие действительно имели подобный опыт в прошлом. При работе с такими пациентами клиницист должен сочетать терапевтическую экспозицию гнева и поведения гнева, с одной стороны, и тренинг контроля выражения – с другой. Ослабление страха гнева потребует баланса принятия гнева и его выражения, с одной стороны (чтобы избежать дальнейшего подкрепления боязни стыда и отвержения), и помощи пациенту в сдерживании чрезмерного выражения гнева – с другой (чтобы не подкреплять страха перед утратой самоконтроля).
3. Блокирование экспрессивных тенденций, ассоциирующихся с проблемными эмоциями
Как я уже упоминала, изменение эмоционально экспрессивного поведения может быть эффективным средством изменения эмоции, которую переживает индивид. Поэтому полезно инструктировать
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
пациента, чтобы он постарался физически выразить эмоцию, противоположную той, которая вызвана экспозиционными раздражителями, – например, сосредоточиться на релаксации лицевых мышц, затем слегка улыбнуться. Зачастую пациенты сопротивляются этой процедуре, поскольку опасаются, что при релаксации лицевых мышц расплачутся. Большинство пациентов с ПРЛ очень боятся и/или стыдятся собственного плача. Возможно, терапевт должен действовать осторожно и постепенно.
Работа над положениями тела, которые выражают определенные эмоции, также может быть эффективной. Положение головы, плеч, рук, туловища и ног имеет большое значение для выражения эмоций. Очень часто терапевту приходится давать пациенту очень подробные указания относительно того, какие именно изменения ему следует произвести. Терапевт может посоветовать пациенту тренироваться перед зеркалом. Проблемы с образом собственного тела, особенно размерами, всегда были острыми для тех пограничных пациентов, с которыми мне довелось работать; поэтому терапевт должен действовать с особой осторожностью и деликатностью. Как уже упоминалось, важно подчеркнуть разницу между маскировкой и релаксацией/изменением выражения лицевых мышц и положения тела. Обычно при этом терапевту необходимо уделять много внимания ориентированию пациента.
Очень важно понимать, когда нужно инструктировать пациента относительно изменения его эмоционально экспрессивного поведения, а когда нет. Правило достаточно простое. Если в качестве цели изменения была выбрана эмоция, вторичная по отношению к первичной эмоции (например, боязнь страха, стыд гнева), клиницист должен произвести пациенту терапевтическую экспозицию первичных эмоциональных сигналов (страха и гнева соответственно). В этом случае цель – не изменять выражение первичной эмоции, а произвести пациенту экспозицию первичных эмоциональных раздражителей (в том числе соматических), ассоциирующихся с выражением эмоций. При боязни страха нужно блокировать избегание сигналов страха; если пациент стыдится гнева, нужно блокировать утаивание гнева или извинения за гнев. И наоборот, если целью для ослабления выбрана первичная эмоция (например, дисфункциональный первичный страх или гнев), терапевт должен ориентировать пациента на изменение эмоциональной экспрессивности.
4. Усиление контроля над негативными событиями
То, что клиницист блокирует избегание, не означает, что пациент не может остановить терапевтическую экспозицию. Наоборот – приобретение чувства контроля над негативными событиями, по всей видимости, имеет большое значение для восстановления контроля над эмоциями. Поэтому, пока избегание блокируется, пациента также следует обучать тому, как контролировать событие. Иногда терапевтический эффект может достигаться за счет оставления ситуации и остановки экспозиции. Как уже упоминалось, главное, чтобы пациент заканчивал терапевтическую экспозицию сознательно, т. е. контролировал ее окончание, чтобы экспозиция не прерывалась автоматическими или импульсивными реакциями, которые не поддаются контролю пациента. Структура ДПТ в целом рассчитана на то, чтобы усилить контроль индивида как над своим окружением, так и над собой. Такой повышенный контроль вместе с терапевтической экспозицией эмоционально значимых условий будет, вероятно, усиливать регуляцию эмоций и противодействовать ослабляющим эмоциям.
Поскольку множество видов обычного терапевтического взаимодействия можно считать формами экспозиции, важно осознать, что упомянутый принцип обусловливает необходимость предоставления пациенту некоторого контроля над распределением времени психотерапевтического сеанса. Пациенту нужно давать возможность приостанавливать или прекращать терапевтическую экспозицию, когда он не может переносить возникающих эмоций. Соответственно, клиницист и пациент совместными усилиями должны разработать позитивные и адаптивные способы прекращения терапевтической экспозиции, насколько это возможно, избегая негативного и дисфункционального окончания. Например, истерика или суицидальные угрозы при конфронтации со стороны терапевта или проведении поведенческого анализа для разбора суицидального поведения – не те виды контролирующего поведения, которые следует поощрять. Совместное определение интенсивности или объема экспозиции во время психотерапевтических сеансов (особенно в тех случаях, когда пациент уязвим больше обычного), составление повестки дня, которая включает обсуждение других тем параллельно с поведенческим анализом, а также другие подобные тактики относятся к поведению, которое подлежит поощрению. В частности, что касается поведенческого анализа, нередко я совместно с пациентом обсуждаю как отведенное на него количество времени, так и очередность анализа среди других видов деятельности во время сеанса (в начале, в середине, в конце). Наконец, если само поведение клинициста представляет собой
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/