Некоторые терапевты не хотят слышать о дисфункциональном поведении своих пациентов. Негативные отчеты могут подрывать их мнение о своей профессиональной компетентности или напоминать им о собственных поведенческих проблемах либо проблемах их близких. Одна женщина-терапевт, супервизором которой я была, рассказывала мне, что ей не нравится слышать от кого бы то ни было о «странном» поведении. Другие терапевты боятся, что вынужденное обсуждение неприятных тем, особенно суицидального поведения, усугубит суицидальность пациентов. Третьи считают, что пациенты и без того несчастны, зачем сыпать им соль на раны, навязывая обсуждение болезненных событий? Подобные реакции терапевтов рассматриваются в ДПТ как случаи препятствующего терапии поведения. Такое поведение терапевтов может облегчить состояние пациентов на короткий срок, однако изменения долговременного плана требуют, чтобы приоритетным проблемным поведением занимались серьезно и непосредственно.
Интересно, что многие терапевты тоже не хотят обсуждать препятствующее терапии поведение пациентов непосредственно с ними. В моем опыте супервизии многие терапевты откладывали обсуждение проблемного поведения пациентов до тех пор, пока не наступало «выгорание» и пока не становилось слишком поздно. Терапевты могут легко обсуждать проблемное поведение пациентов с супервизорами, но не с пациентами. Обычно такие терапевты считают, что «нетерапевтические» реакции на пациентов (например, чувство гнева, «выгорание», нежелание продолжать терапию) свидетельствуют об их собственной ущербности. ДПТ занимает иную позицию – такие реакции считаются показателем проблем в терапевтических отношениях, иначе говоря, препятствующее терапии поведение продолжается. За редким исключением, подобные вопросы обсуждаются с пациентами прямо, с точки зрения решения проблем. Подробнее об этом говорится в главах 9 и 15. Подобно пациентам, терапевты зачастую не желают обсуждать свое препятствующее терапии поведение или работать над его устранением. Некоторые терапевты могут мастерски переводить жалобы пациентов на их (специалистов) поведение в разговор о чрезмерных требованиях, обидчивости пациента и т. п.
Цели индивидуальной психотерапии и дневниковые карточки
Как терапевт может узнать о парасуицидальных действиях и другом
целевом поведении пациента, которое имело место в промежутках между психотерапевтическими сеансами? Конечно, можно просто задать пациенту соответствующие вопросы. Это очень просто делать, если негативное приоритетное поведение случается довольно часто или редко имеет место позитивное поведение. Например, если начинающий пациент каждый день наносит себе порезы и нуждается в помощи, чтобы прекратить это поведение, терапевту не составит труда задавать пациенту соответствующие вопросы в начале каждого сеанса. Однако мой личный опыт показывает, что терапевту все труднее и труднее спрашивать о таком поведении, которое не наблюдалось в течение нескольких недель или месяцев. Например, если пациент перестал злоупотреблять алкоголем или принимать наркотики, терапевт чувствует себя в глупом положении, когда ему каждую неделю приходится спрашивать, не сорвался ли тот, не вернулся ли к пагубной привычке. Если терапия сосредоточивается на повышении использования поведенческих навыков и пациент усердно применяет необходимые навыки, терапевту может быть трудно раз за разом требовать отчета о прогрессе. Однако по опыту я знаю, что пациент едва ли станет спонтанно говорить о проблемах с наркотиками и алкоголем. Он может сообщать или не сообщать о парасуициде в зависимости от того, выполняет ли парасуицидальное действие коммуникативную функцию. И если пациент забрасывает работу над поведенческими навыками, он вряд ли будет считать это проблемой и станет сообщать об этом терапевту.
Самое простое решение этих трудностей – обязать пациента каждую неделю заполнять дневниковые карточки, чтобы ежедневно получать информацию о значимом поведении. Образец дневниковой карточки ДПТ представлен на рис. 6.1. Карточка включает информацию о видах и количестве алкогольных напитков, употребляемых ежедневно; видах и количестве предписанных и нелегальных наркотиков, принятых пациентом; а также о степени суицидальной идеации, побуждения к совершению парасуицидальных действий и о совершении таковых. Также в карточку заносится информация об объеме ежедневной отработки поведенческих навыков. Карточка может использоваться для различных целей, однако основной целью остается выяснение информации о целевом поведении, которое имело место в течение прошедшей недели. Если дневниковая карточка содержит информацию о совершении парасуицидального действия, это фиксируется и обсуждается. Если информация в карточке указывает на чрезвычайно интенсивную суицидальную идеацию, состояние пациента оценивается с тем, чтобы выяснить степень суицидального риска. Если появляется
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
паттерн злоупотребления алкоголем или употребления наркотиков, он подлежит обсуждению (как ухудшающее качество жизни поведение). Отказ от приема предписанных медикаментов может расцениваться как препятствующее терапии поведение. Если пациент не приносит карточку или не заполняет ее должным образом, это расценивается как препятствующее терапии поведение и обсуждается как таковое. Наконец, карточка содержит столбцы без наименования для фиксирования любого другого поведения, если пациент и терапевт сочтут это необходимым. Как правило, по крайней мере в начале терапии, эти колонки используются для записи проявлений иных видов ухудшающего качество жизни поведения. Например, мои пациенты ежедневно отмечали время, посвященное работе; время, потраченное на фантазии; случаи булимии38; объем физической нагрузки; количество неприятных ситуаций, когда они преодолели желание уклониться от них; и количество диссоциативных событий.
Пациенты заполняют дневниковые карточки на протяжении как минимум двух первых этапов терапии. Когда проблемы с парасуицидом, алкоголем и наркотиками решаются, пациенты обычно начинают отказываться от дальнейшего заполнения карточек. Тем не менее, поскольку высока вероятность того, что эти виды проблемного поведения вернутся при работе над посттравматическим стрессом, пациентам нужно продолжать записи до третьего этапа терапии. После этого терапевт и пациент обсуждают необходимость дальнейшего заполнения карточек и принимают взвешенное решение. Это не значит, что терапевт и пациент не могут говорить об этом после окончания первого этапа терапии или во время ее второго этапа. По мере того, как пациент осваивает навыки уверенного поведения, он может все чаще применять эти навыки непосредственно на психотерапевтических сеансах. Дневниковые карточки – прекрасный повод для такой практики. Одна из моих пациенток принципиально отказывается заполнять карточки, когда я уезжаю из города. Если я уезжаю в отпуск, то и она имеет право на отдых. Что ж, мне это кажется справедливым.
Рис. 6.1. Лицевая сторона дневниковой карточки ДПТ. Пустые колонки справа дают пациенту возможность фиксировать другие виды поведения кроме упомянутых; какие именно, пациент решает вместе с терапевтом
Тренинг навыков: иерархия целей
Основная направленность тренинга навыков, по определению, это приобретение и укрепление поведенческих умений. Тренинг навыков в ДПТ включает четыре модуля, посвященных психической вовлеченности, перенесению дистресса, межличностной эффективности в конфликтных ситуациях и эмоциональной регуляции. Иерархия целей при тренинге навыков представлена в табл. 6.3. Сами цели и принципы их приоритетности подробно обсуждаются в «Руководстве по тренингу навыков…», поэтому я не буду говорить об этом сейчас. Однако важно запомнить, что иерархия целей при тренинге навыков отличается от иерархии целей в индивидуальной психотерапии.
Таблица 6.3. Иерархия первичных целей в тренинге навыков ДПТ
1.Прекращение поведения, которое может расстроить терапию.
2.Приобретение навыков, их закрепление и генерализация:
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/