разрешения пациентки, предоставить информацию, необходимую для дальнейших действий другого специалиста. При этом терапевт обычно не говорит другому специалисту, следует ли госпитализировать пациентку или не следует, хотя и может объяснить свою политику относительно госпитализации вообще и госпитализации данной пациентки, в частности.
Изменение системы
Как нужно строить терапию, когда индивид живет в неблагополучном окружении? Должен ли терапевт стремиться к тому, чтобы сделать окружение более безопасным? Следует ли изымать индивида из опасного окружения, если оно не поддается изменениям? Или терапия должна быть направлена на то, чтобы научить индивида обеспечить свою безопасность, оставаясь в неблагополучном окружении? Каждый из этих подходов имеет свои преимущества; каждый из них в определенный момент может быть единственно приемлемым. Однако философия ДПТ подчеркивает последний из них – обучение пациента тому, как обеспечить собственную безопасность. Выражаясь терминами феминистической терапии, подчеркивается необходимость наделения пациента полномочиями.
Роль терапевта в ДПТ заключается в том, чтобы показать пациенту, как можно изменить систему (включая систему ДПТ). Подход средовых интервенций, образно выражаясь, – это «вверх ногами», а не «вниз головой». Когда это невозможно – например, система слишком агрессивна, не хочет или не может измениться, – пациенту помогают выйти из системы. Хотя терапевт может пытаться изменить профессиональные или другие системы, он это делает для всех пациентов, а не для кого-то одного из них. Поощряется стремление пациентов достичь разумного контроля над собой и своей жизнью, а затем работать над улучшением системы.
Стратегии супервизии и консультирования терапевта
Супервизия и консультирование терапевта – одна из основных составляющих ДПТ, а не дополнительное лечение. Консультирование терапевта, являясь группой терапевтических стратегий, уравновешивает стратегии консультирования пациента, которые обсуждаются выше.
ДПТ, с этой точки зрения, определяется как система терапии, в которой 1) терапевт применяет ДПТ к пациентам, 2) супервизор или консультативная группа по обсуждению клинических случаев применяют ДПТ к терапевту. Супервизор или консультативная группа по обсуждению клинических случаев обеспечивает диалектическое равновесие терапевтов в их взаимодействии с пациентами.
Консультирование терапевта в ДПТ выполняет три основные функции. Во-первых, супервизор или консультативная группа по обсуждению клинических случаев помогают удержать каждого индивидуального терапевта в рамках терапевтических отношений. В этом случае цель консультирования терапевта – поддерживать и ободрять его. Во-вторых, супервизор или консультативная группа по обсуждению клинических случаев обеспечивают баланс для терапевта в его отношениях с пациентом (рис. 13.1). Обеспечивая равновесие, консультанты могут смещаться в направлении терапевта, помогая ему сохранять сильную позицию. Или же консультанты могут смещаться от терапевта, заставляя его приближаться к пациенту для поддержания равновесия. В-третьих, при программном применении ДПТ группа супервизии и консультирования обеспечивает терапевтический контекст. По сути, основа ДПТ – взаимодействие сообщества пациентов с ПРЛ с сообществом терапевтов, а также взаимодействие внутри этих сообществ.
Рис. 13.1. Отношения группы супервизии и консультирования с терапевтом и пациентом в ДПТ
Необходимость в супервизии и консультировании терапевта
Как я уже упоминала, ДПТ была разработана и впервые применена в контексте клинического эксперимента. Насыщенная и длительная подготовка терапевтов, внимательное наблюдение за отдельными пациентами и консультации всех терапевтов относительно применения терапии к возникающим клиническим проблемам – неотъемлемые составляющие любого клинического исследования. Однако супервизия и консультирование терапевта изначально рассматривались как
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
дополнение по отношению к терапевтическому процессу. Я считала, что расширенные супервизия и консультирование терапевта будут излишни вне контекста экспериментального исследования или после завершения подготовки терапевтов. Искажения обратной связи со стороны терапевтов и пациентов в ходе проведения эксперимента постепенно убедили меня в том, что роль супервизии и консультирования терапевта
внеэкспериментальной терапии важнее, чем мне казалось.
Япришла к убеждению, что эффективная терапия большинства пациентов с ПРЛ едва ли возможна без супервизии или консультирования терапевта. Меня удивило, как много очень хороших терапевтов в конце концов начинают проводить неэффективную терапию или допускать серьезные ошибки при работе с данной категорией пациентов. В клинических условиях – например, стационарных отделениях и учреждениях здравоохранения – терапевты иногда действовали почти в таком же «пограничном» стиле, как и их пациенты. Терапевты зачастую занимают радикальные позиции; инвалидируют друг друга и своих пациентов; обвиняют пациентов не меньше, чем они сами обвиняют себя; уязвимы к критике или иной обратной связи со стороны других людей по поводу проводимой ими терапии; их отношения друг с другом хаотичны и часто характеризуются «расколом персонала»; они бросаются из одной крайности в другую: то чувствуют себя одинокими, сломленными, обессилевшими, испытывают гнев и враждебность к пациентам или другим специалистам, то переполнены энергией, уверенностью в своих силах, оптимизмом. Хотя нетрудно понять, почему возникают такие паттерны, терапевты часто предъявляют к себе завышенные требования – добиться улучшений при отсутствии контекста или коллектива, который поддерживает изменения. Почему развиваются упомянутые паттерны? На то есть несколько причин.
Во-первых, пациенты в целом демонстрируют три вида наиболее стрессогенного поведения (суицидальные попытки, суицидальные угрозы и враждебность) (Hellman, Morrison, & Abramovitz, 1986 ). Кроме того, пациенты постоянно сообщают терапевту о своих невыносимых страданиях, усугубляя стресс последнего. К тому же при работе с пограничными пациентами терапия прогрессирует гораздо медленнее, чем при работе с другими категориями пациентов, даже с использованием самых эффективных терапевтических методов. Пациенты требуют от терапевта немедленной помощи и угрожают самоубийством, если не получают ее. Стресс для терапевтов был бы не таким сильным, если бы они могли оказать пациентам немедленную помощь, но обычно это невозможно. В конце концов у терапевтов развивается чувство собственной некомпетентности, неумелости и
беспомощности, особенно в ситуациях, в которых они прилагают огромные усилия к тому, чтобы добиться успеха. У них возникает тенденция к «обвинению жертв», они начинают бессистемно перескакивать с одного терапевтического метода на другой или заниматься паллиативной51 деятельностью, которая помогает пациентам на какое-то время почувствовать облегчение, но вредит им в долгосрочном плане. Если все это не приносит ожидаемых результатов, терапевт часто непрямыми методами побуждает пациента бросить терапию (например, уверяя пациента в том, что он еще не готов к терапии) или заканчивает работу с ним преждевременно.
Во-вторых, пациенты часто ненамеренно подкрепляют неэффективную и наказывают эффективную терапию. По крайней мере, так часто бывает, когда терапевты пытаются применить ДПТ. При индивидуальной психотерапии индивид зачастую не хочет обсуждать целевое поведение – парасуицид, препятствующее терапии поведение и поведенческие паттерны, серьезно затрудняющие жизнь индивида. Если пациент поступает таким образом, он хочет «по душам» поговорить о своих чувствах или поведении терапевта, но не анализировать свое поведение или заниматься более адаптивным решением проблем. Борьба, возникающая в результате, обычно оказывает на терапевта негативное влияние. Терапевту удобнее позволить пациенту вести сеанс, чем преодолевать его сопротивление, зачастую это даже интереснее. При тренинге навыков пациенты хотят обсудить свои текущие проблемы, а не осваивать новые навыки. Когда же пациенты переходят к новым поведенческим навыкам, то начинают критиковать их за недостаточную эффективность. Ведущий тренинга навыков может в такой ситуации подумать: «А сто́ит ли мне так напрягаться?» Если же специалист выйдет из себя, структура тренинга навыков нарушится, важные аспекты могут быть полностью проигнорированы. Если поведение пациентов доведет ведущего тренинга навыков до состояния фрустрации, он может махнуть рукой на тренинг навыков и просто «плыть по течению».
В-третьих, пациент предстает как человек не только нуждающийся в поддержке, но и способный опекать терапевта. Пациенты часто считают, что быть в дружеских отношениях с терапевтом отвечает их интересам; создаются все условия для того, чтобы терапевт переключился на обсуждение себя и своих личных проблем. Это может привести к смене ролей, когда пациент становится терапевтом для терапевта. В своей клинике я проводила консультации по случаям, когда пациенты одалживали терапевтам деньги для того, чтобы те внесли их за недвижимость; ухаживали за терапевтами на дому, когда те болели; утешали терапевтов, которых бросали супруги; работали своих
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
терапевтов секретаршами и домработницами. При работе с пограничными пациентами терапевту легко убедить себя в том, что даже сексуальная близость будет иметь терапевтическое значение.
Стратегии супервизии и консультирования терапевта описаны в следующих разделах и обобщаются в табл. 13.3.
Таблица 13.3. Стратегии супервизии и консультирования терапевта
Регулярное посещение терапевтом СОБРАНИЙ по супервизии и консультированию.
Заключение и соблюдение терапевтом СОГЛАШЕНИЯ по супервизии и консультированию:
•терапевт занимает диалектическую позицию, стремясь к синтезу всех точек зрения, высказанных во время собрания по супервизии и консультированию;
•терапевт консультирует пациента, как взаимодействовать с другими специалистами, но не учит своих коллег, как действовать по отношению к пациенту;
•терапевт принимает поведение других специалистов ДПТ, даже когда оно представляет для пациента новые правила или неожиданные требования, как недостатки, которые пациент может обратить в достоинства;
•терапевт принимает личные границы других специалистов, даже если они отличаются от его собственных, и помогает своим коллегам соблюдать их границы;
•терапевт стремится к позитивным, эмпатическим в феноменологическом отношении интерпретациям поведения пациента;
•терапевт принимает тот факт, что всем людям свойственно ошибаться.
Терапевт применяет стратегию НАПРАВЛЯЮЩЕГО ОБОДРЕНИЯ
кдругим терапевтам:
•терапевт раскрывает незаметный другим прогресс в поведении пациента;
•терапевт помогает своим коллегам найти ресурсы для работы с их
пациентами;
• терапевт помогает своим коллегам составлять планы, исправлять ошибки в терапии и терапевтических отношениях.
Помощь другим специалистам в поддержании ДИАЛЕКТИЧЕСКОГО РАВНОВЕСИЯ в их установках и поведении по отношению к пациентам; терапевт также уравновешивает принятие и изменение в реакциях на своих коллег.
При втягивании терапевта в «раскол персонала» он принимает на себя определенную ответственность;
терапевт помогает разрешать такого рода проблемы по мере их возникновения.
Терапевт адекватно реагирует на неэтичное или деструктивное поведение своего коллеги.
Терапевт сохраняет конфиденциальность информации о других терапевтах или пациентах.
Тактика, противоречащая ДПТ:
•терапевт обвиняет пациента в «расколе персонала»;
•терапевт начинает выискивать «правых» и «виноватых» при несогласии своих коллег по терапевтическому коллективу;
•терапевт настаивает на «правильности» своих интерпретаций поведения пациента или притязает на обладание абсолютной истиной;
•терапевт учит других специалистов, как реагировать на пациента, вмешиваясь за него;
•терапевт настаивает на необходимости единообразия в интерпретации правил, установлении границ и взаимодействии с пациентом; терапевт критикует несогласных;
•терапевт критикует границы своих коллег;
•терапевт обижается или слишком чувствительно воспринимает негативную обратную связь;
•терапевт неоправданно критичен по отношению к другим специалистам и забывает о валидации.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
1. Собрания по супервизии и консультированию терапевта
Формы супервизии и консультирования терапевта
То, как терапевт задействован в супервизии и консультировании и кто их осуществляет, почти полностью зависит от условий работы и нагрузки. Терапевт, занимающийся частной практикой, может договориться о супервизии с более опытным терапевтом, коллегой одного с ним уровня (взаимная супервизия) или посещать консультативную группу специалистов своего уровня (группа взаимного консультирования). Обычно это нетрудно устроить в крупных городах, но требует некоторой изобретательности при работе в сельской местности (например, некоторые терапевты проводят консультативные конференции по телефону). В учреждениях здравоохранения, дневном стационаре, стационарных отделениях собрания по супервизии и консультированию ДПТ могут проводиться как еженедельные собрания терапевтического коллектива или же как особое консультативное собрание ДПТ.
Частота и продолжительность собраний зависят от количества присутствующих и количества историй пациентов, которые подлежат обсуждению. В моей клинике собрания обычно проводятся каждую неделю и длятся два часа. Когда я ввела индивидуальные консультации для частных терапевтов, собрания обычно проводились раз в две недели и продолжались около часа. Сама я обычно обсуждаю свою работу с пациентами с консультантом или группой не реже двух раз в месяц. Хотя для проведения собрания необходимо минимум два участника, диалектический подход гораздо легче применять с тремя или больше участниками. Как только образуются разные полюса, третий участник, действуя в качестве наблюдателя, может увидеть возможность синтеза.
Повестка дня
При индивидуальном консультировании повестка дня, конечно же, устанавливается тем специалистом, который нуждается в консультации. На консультативных собраниях специалистов одного уровня и на собраниях группы, а также на собраниях по обсуждению клинических
случаев в институциональных или программных условиях возможны различные форматы. Важное место в повестке дня занимают следующие вопросы.
1.Каждый терапевт должен иметь возможность обсуждать любые проблемы, которые возникают при работе с определенным пациентом. Сюда может относиться определение того, на какие аспекты поведения пациента должна быть направлена терапия в данный момент; выбор или внедрение терапевтических стратегий; реакция на проблемное поведение пациента; совладание терапевта с собственными чувствами или установками по отношению к пациенту или терапии. Каждый терапевт должен представить обзор хотя бы одного клинического случая (пусть даже кратко) и в нескольких словах сделать отчет о состоянии каждого пациента. Роль членов группы или консультанта в этом случае заключается в том, чтобы помочь терапевту четко осознать, как следует определить пациента, отношения с ним и необходимые изменения в терминах ДПТ и как адекватно применить терапию.
2.У ведущих тренинга навыков должна быть возможность рассказать индивидуальному терапевту о том, какие навыки осваивает пациент в данное время, а также осветить любые проблемы, с которыми пациенты сталкиваются при обучении навыкам. Индивидуальные терапевты могут давать информацию относительно трудностей пациентов при овладении навыками и особых аспектов поведенческой компетентности и некомпетентности пациентов. Это возможность для специалистов, занимающихся индивидуальной психотерапией и тренингом навыков, обменяться информацией о пациентах и обсудить свои терапевтические планы. Подобные принципы применяются при взаимодействии с другими формами лечения (например, профессиональной реабилитацией, индивидуальным управлением), которые могут быть частью программы ДПТ. Поскольку ДПТ не требует строгой последовательности и соответствия, необходимости в согласии членов терапевтического коллектива нет. Однако диалектические принципы требуют попытки достижения синтеза противоположных позиций, если они озвучиваются. Вся группа помогает ведущему тренинга навыков и индивидуальному терапевту или же индивидуальному «управляющему» и индивидуальному терапевту достичь такого синтеза.
3.В условиях учреждения здравоохранения или клиники либо когда терапия представляет собой составляющую программы ДПТ, должны приниматься и обсуждаться институциональные решения. Цель –
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
достичь синтеза относительно того, как реагировать на институциональные проблемы (хотя, опять-таки, абсолютной необходимости в согласии нет). Примером может быть пациентка, которая уходит на тренинг навыков и пинает ногами панели на стенах клиники, пробивая дыры, или действует каким-либо другим образом, срывая сеансы индивидуальной психотерапии. Каковы границы, принятые в данной организации? С чем готов мириться директор клиники или отделения, а с чем нет? Кто обязан следить за соблюдением границ? Кто должен рассказывать пациентам о необходимости соблюдения границ и последствиях их нарушения? Обычно индивидуальный терапевт пациента отвечает за повседневное индивидуальное управление, включая разъяснение границ учреждения. Однако координация (насколько она возможна) проводится на собраниях ДПТ. Нередко пациенты обращаются непосредственно к другим членам терапевтического коллектива, включая руководителя. Это также обсуждается терапевтическим коллективом.
4.Все терапевты должны иметь возможность обсудить любые случаи непонимания или проблемы, сопровождающие применение ДПТ.
Вэтой ситуации составляющие ДПТ можно сравнить с конституцией, а лечащую группу – с Верховным судом. Члены группы обсуждают, как применить общие правила к конкретным ситуациям.
5.Для терапевтов и другого персонала, который осваивает ДПТ, будет очень полезно выделить какое-то время для того, чтобы обсудить принципы ДПТ в целом. На каждом собрании своей группы я отвожу первые полчаса на рассмотрение какого-то аспекта ДПТ. Это может иметь большое значение для формирования культуры ДПТ в терапевтическом коллективе. Нельзя недооценивать важность культивирования и поддержания общей философии и терапевтического подхода.
2. Соблюдение соглашений по супервизии и консультированию терапевта
Соглашения терапевта по супервизии и консультированию обсуждались в главе 4 и обобщаются в табл. 13.3. Важность этих соглашений трудно переоценить. В совокупности они образуют договор, на основе которого проходят собрания. Взаимная открытость и отсутствие агрессии, как необходимые характеристики участников собрания, просто невозможны, если нет общей почвы для
взаимопонимания.
В некоторых учреждениях и условиях проведения терапии необходимость общего основания может привести к дилемме. Различные теоретические ориентации, философии терапии, нехватка времени и бюрократические препоны могут охлаждать желание персонала объединяться вокруг стратегий ДПТ супервизии и консультирования терапевта и применять их. Например, в некоторых стационарных отделениях индивидуальные терапевты применяют терапию, основанную на других теоретических подходах, не участвуют в собраниях персонала и не входят в штат отделения. (Естественно, в такой ситуации ДПТ применяется только частично, поскольку основу терапии формирует индивидуальная психотерапия.) Или же программа терапии ПРЛ может проводиться в одном из отделений более крупной клиники наряду с другими терапевтическими программами различной теоретической ориентации. Когда небольшая группа диалектикоповеденческих терапевтов работает в контексте более широкой организации, ДПТ-ориентированный персонал должен периодически проводить собрания, координировать лечение и следовать соглашениям по супервизии и консультированию. Те, кто применяет другие терапевтические программы, – например, индивидуальные терапевты, работающие в стационарных отделениях (о которых говорилось выше) – рассматриваются как вспомогательные по отношению к специалистам ДПТ. В некоторых случаях весь персонал настроен против применения ДПТ. В этой ситуации следует искать возможности синтеза между теми, кто применяет ДПТ, и теми, кто не применяет. Диалектикоповеденческие терапевты, по крайней мере, должны соблюдать соглашения ДПТ. Поляризация ДПТ и не-ДПТ противоречит принципам диалектической поведенческой терапии.
3. Направляющее ободрение
Работа с пограничными пациентами может легко деморализовать терапевта. Источники деморализации могут быть самыми разными. Иногда прогресс пациента настолько медленный, что терапевт его не замечает. Иногда терапевт «за деревьями не видит леса». Роль супервизора и членов консультативной группы по обсуждению клинических случаев – выявить и подчеркнуть тот небольшой прогресс или изменения, достигнутые пациентом. Напоминание о том, что медленный прогресс характерен для пациентов с ПРЛ, и о случаях терапии других пациентов, которые тоже казались безнадежными, но в
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
конце концов успешно завершили терапию, также входит в обязанности консультантов. Необходимость подобных регулярных напоминаний может сохраняться в течение длительного времени. Как-то я работала с пациенткой, при каждой встрече с которой чувствовала себя полнейшей неудачницей. Каждую неделю я отправлялась на консультативное собрание по обсуждению клинических случаев, говоря себе, что пациентку нужно направить к другому специалисту или отослать обратно в больницу; мне было ясно, что я не могу ей помочь. И каждый раз ведущий тренинга навыков отмечал какое-то очень незначительное, но позитивное изменение в состоянии пациентки. Воодушевленная и полная сил, я возвращалась к работе с пациенткой. После года небольших изменений, которые накапливались, как капли воды, даже я смогла увидеть прогресс пациентки, и ее состояние уже меня не деморализовало.
Из-за крайне тяжелой среды, в которой приходится жить пациентам с ПРЛ, они часто чувствуют беспомощность и отчаяние по поводу изменения своего положения, и при работе с ними у терапевта могут опуститься руки. Особую сложность для терапии в нашей клинике представляют финансовые затруднения пациентов. Например, многие пациенты теряют право на пособие на медицинское обслуживание, если устраиваются на работу. Однако постоянные проблемы со здоровьем заставляют их бросать работу, чтобы вновь получить право на пособие на медицинское обслуживание. Живя на социальное пособие, эти пациенты не только чувствуют себя полными неудачниками, но и получают такие гроши, что порой не в состоянии оплачивать терапию. Если пациенты хотят учиться, они зачастую не имеют достаточно денег, чтобы оплатить учебу, и только очень немногие пациенты могут совмещать работу и получение образования. Или же пациентам может быть показана самостоятельная жизнь, но по финансовым соображениям они не могут себе этого позволить. Многим из наших пациентов едва хватает средств, чтобы оплатить транспортные расходы на поездки к терапевту и домой, поскольку им приходится снимать жилье на окраинах, где оно дешевле. Переезд подальше от неблагополучной семьи или в более перспективный район часто невозможен. Терапевты таких пациентов должны не только не терять надежды, но и проявлять находчивость и изобретательность перед лицом тех трудностей, которые выпадают на долю даже самых приспособленных к жизни индивидов. Задача консультантов – следить за тем, чтобы терапевт проявлял необходимую находчивость и изобретательность.
Иногда терапевты приходят в отчаяние не из-за пациентов, а из-за собственных ошибок. Как я уже упоминала, терапевтам очень трудно
работать с пограничными пациентами. Эмоциональное воздействие ошибок, допущенных при работе с пограничными пациентами, может быть очень сильным, и терапевты могут переживать глубокий стресс. Хотя замечать собственные ошибки полезно, чрезмерное чувство вины из-за допущенных просчетов вряд ли поможет. Обычно эти терапевты начинают осуждать себя (т. е. не используют навыки психической вовлеченности) и сравнивают свое терапевтическое поведение с поведением какого-то несуществующего идеального терапевта. Роль консультантов в этом случае заключается в том, чтобы использовать валидацию и стратегии решения проблем для помощи терапевтам в более адаптивном реагировании на трудности терапии. Обычно лучшей стратегией супервизии и консультирования терапевта будут согласованные усилия, направленные на помощь клиницисту в разработке плана обращения явных недостатков в достоинства. Способность к конструктивному исправлению ошибок имеет очень важное значение для терапевта.
4. Обеспечение диалектического равновесия
Главная задача супервизии и консультирования терапевта состоит в обеспечении диалектического равновесия для каждого терапевта, чтобы удержать его в рамках диалектической терапии. При жестком, поляризованном, экстремальном поведении пациента терапевту может быть очень трудно сохранять гибкость. Когда пациент проявляет агрессию по отношению к терапевту, отказывается сотрудничать или регрессирует, вместо того чтобы прогрессировать, терапевты нередко бросаются в крайность – отстраняются от пациента, отвечают агрессией на агрессию или хотят отказаться от пациента. Часто случается, что на собраниях моего терапевтического коллектива терапевт говорит: «Я готов убить эту пациентку; что говорит на этот счет ДПТ?» Члены терапевтического коллектива принимают вызов. Они валидируют позицию терапевта и работают над разрешением проблемы. Члены терапевтического коллектива применяют стратегии ДПТ друг к другу.
Если пациент переживает парализующий его способности кризис, считает себя неспособным справиться с проблемой, терапевт нередко сдвигается к противоположному краю диалектических «качелей» и становится чересчур заботливым. Такой терапевт приходит на собрание терапевтического коллектива и говорит: «Я готов убить каждого из вас, кто плохо обращается с моей пациенткой; что говорит по этому поводу ДПТ?» Задача терапевтического коллектива ДПТ в этом случае –
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
признать обоснованность реакции терапевта и найти контраргумент, который поможет ему занять более уравновешенную позицию. Группа применяет стратегии ДПТ к терапевту.
Очень важно, чтобы супервизоры и консультанты помнили парадокс ДПТ: изменение может произойти только в контексте принятия. Поэтому важная роль консультантов – выявить обоснованные реакции терапевта и рассмотреть их на консультативном собрании по обсуждению клинических случаев. Задача консультантов включает также помощь терапевту в проведении адекватных изменений в терапии, чтобы она была максимально эффективной для пациента. Иногда консультанты встают на сторону пациента, защищая его позицию перед жестким терапевтом. В других случаях они думают о долговременных последствиях и отстаивают необходимость решительных мер.
Консультативная группа по обсуждению клинических случаев в контексте клиники или другой программы обычно располагает двумя источниками информации о пациенте и его терапии. Один из источников
– обзор данного случая, сделанный терапевтом, второй – взаимодействие терапевта с другими членами программы. На основании всей доступной информации группа применяет стратегии ДПТ, помогая каждому терапевту принять себя и изменить терапевтические стратегии таким образом, чтобы добиться максимальной эффективности. Используя выражение моей коллеги Келли Кернер, члены терапевтического коллектива ДПТ действуют с «сердечной беспощадностью» – как удерживая терапевта в рамках ДПТ, так и помогая пациентам.
Работа над проблемой «раскола персонала»
«Раскол персонала», как уже упоминалось, это известное явление, при котором специалисты, занимающиеся терапией пограничных пациентов, начинают спорить и ссориться из-за пациента, терапевтического плана или поведения других специалистов по отношению к пациенту. Ответственность за разногласия среди специалистов затем перекладывается на пациента, которого обвиняют в разногласиях; отсюда выражение «раскол персонала».
Например, наша группа работала с пациенткой стационара, которую готовили к выписке. Один из членов группы проводил диагностическое интервью с пациенткой, когда вмешалась медсестра стационара. Она полагала, что в интервью нет необходимости. Позже мы узнали, что специалист стационара, который занимался пациенткой, считал
поведенческую терапию в данном случае неэффективной. Пациентка и члены моей группы возмутились. Затем стационар направил пациентку на амбулаторную терапию в той же клинике, запретив ей проходить мою программу. Теперь возмутилась руководитель амбулаторного отделения
– ведь направление из стационара фактически отказывало ей в праве разработать собственный план терапии пациентки. На собрании персонала решили, что пациентка действительно страдала ПРЛ, поскольку ей удалось «расколоть» персонал еще до того, как она покинула стационар.
В ДПТ споры среди членов персонала и различия в точках зрения, традиционно связанные с «расколом персонала», рассматриваются как неудачи синтеза и ошибки в межличностных процессах персонала, а не как проблемы пациента. Персонал «раскалывается» сам. Мнение о том, что в «расколе» виноват пациент, подозрительно напоминает тип мышления, который терапевты хотят изменить у своих пациентов, когда те винят в своих проблемах других людей или внешние события. В ДПТ членов персонала побуждают использовать свои межличностные навыки и решать подобные проблемы по мере их возникновения. Различные мнения терапевтов относительно пациента рассматриваются как диалектические полюса с потенциально равнозначной обоснованностью. Таким образом, начало диалога между членами персонала – признание того, что возникла поляризация, а также имплицитное (если эксплицитное невозможно) допущение, что разрешение противоречий требует стремления к синтезу.
Имеется множество факторов и несколько сценариев «раскола персонала». В большой степени «раскол» связан с тем фактом, что отношения терапевтов к пациентам колеблются примерно так же, как отношения пациентов к терапевтам – от идеализации до полного пренебрежения. «Волновая структура» установок определяется колебаниями от одной крайности (мнение о том, пациент прилагает недостаточно усилий) к другой (что пациент слишком хрупок и слаб, мир слишком жесток к нему и персоналу следует проявлять больше заботы и внимания). Один распространенный сценарий включает два фактора. Во-первых, интенсивность страданий и их выражение пациентом вызывает столь же сильное желание помочь пациенту и избавить его от боли. Неспособность добиться этого вызывает глубокое чувство неудачи и тревоги, особенно когда пациент сообщает о своих страданиях через суицидальные угрозы. Во-вторых, разные терапевты, работающие с одним и тем же пациентом, относятся к нему по-разному; эти разные установки асинхронны и представляют собой противоположные точки «волны». Схема такого состояния представлена
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
на рис. 13.2 как различие установок члена персонала А и члена персонала Б . Интенсивность «раскола» зависит как от силы выражения своих страданий пациентом, так и степени дискомфорта терапевта, вызванного страданиями пациента. ДПТ решает эту проблему, находя возможность синтеза «жесткой» и «мягкой» позиций. На рис. 13.2 показано, что член персонала В мог бы помочь членам персонала А и Б достичь синтеза.
Второй сценарий относится к жалобам пациента одному специалисту («хороший терапевт») на ужасное поведение другого («плохой терапевт»). Если «хороший терапевт» находится на точке волны мягкого отношения к пациенту, ему особенно легко возмутиться поведению «плохого терапевта». Эта тенденция усиливается, когда положение серьезное (например, при суицидальности пациента), а «плохой терапевт» находится на точке жесткого отношения к пациенту. Опять-таки, ДПТ разрешает такую ситуацию путем нахождение синтеза. Супервизор или консультативная группа по обсуждению клинических случаев находит основания как обоснованности жалоб пациента, так и обоснованности поведения обвиняемого терапевта. Обидчивость «плохого терапевта», конечно же, не способствует нахождению синтеза. В такой ситуации поможет соглашение о подверженности терапевта ошибкам (терапевты могут ошибаться) и соглашение о феноменологической эмпатии (терапевты пытаются взглянуть на ситуацию глазами пациента).
Рис. 13.2. Схема возможного сценария «раскола персонала». Волновая картина установок разных членов персонала относительно пациента
Неэтичное или деструктивное поведение терапевта
Подход супервизии и консультирования терапевта основан на допущении о том, что все терапевты, работающие в терапевтическом коллективе, отвечают по крайней мере минимальным требованиям компетентности, этичности, а также конструктивно относятся к критике. Эти соглашения основаны на взаимном уважении. Терапевту трудно валидировать поведение другого специалиста, если он его не уважает, или открыто обмениваться мнениями со специалистом, который чересчур чувствителен к критике. Иногда член терапевтического коллектива или консультативной группы может иметь серьезные проблемы, которые мешают его работе, допускать серьезные нарушения этических норм или продолжать деструктивные отношения. Пациенты могут высказывать одному терапевту серьезные обвинения в адрес другого терапевта. Обычно эти проблемы сначала рассматриваются в частном порядке, индивидуальным супервизором или вне собраний
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/