реализуется новое поведение, а если нет, то следует добиться генерализации получаемых навыков и их переноса на необходимые ситуации.
Обоснование причинно-следственных процедур
Хотя в теории ДПТ подчеркивается дефицит навыков, бесспорно важную роль в применении уже имеющихся у пациента навыков играют мотивационные факторы. Поэтому ДПТ уравновешивает модель дефицита навыков (такую, например, как модель Х. Когута (Kohut, 1977, 1984 ) или Г. Адлера (Adler, 1985, 1989 )) мотивационной моделью (например, моделью О. Кернберга (Kernberg, 1984 ) или Дж. Мастерсона (Masterson, 1976 )). Даже если пациенты с ПРЛ обладают навыками, необходимыми в определенной ситуации, они часто ими не пользуются. Следует различать приобретение навыков и их применение. В ДПТ мотивационные проблемы рассматриваются с точки зрения средовых и личностных факторов, влияющих на данное поведение и контролирующих его в настоящее время. Определение таких факторов – основная направленность поведенческого анализа.
Причинно-следственные процедуры в ДПТ основаны на простой посылке: последствия определенного вида поведения влияют на вероятность его повторения. Цель – заставить терапевтические возможности работать на благо пациента. Применение причинноследственных процедур, как минимум, требует от терапевта тщательного отслеживания и организации собственного межличностного поведения при взаимодействии с пациентом – таким образом, чтобы избежать неумышленного закрепления поведения, подлежащего изменению, и наказания полезного, адаптивного поведения. На первом месте – заповедь «Не навреди!» Если возможно, терапевт должен организовывать последствия поведения пациента таким образом, чтобы подкреплялось эффективное и заменялось или устранялось неэффективное или неадаптивное поведение. Когда дело касается суицидального поведения, перед терапевтом неизбежно встает задача поддержания чрезвычайно тонкого, несколько рискованного баланса. Терапевт пытается, с одной стороны, не слишком подкреплять суицидальные реакции, с другой – не игнорировать эти реакции настолько, чтобы они усилились до опасной для жизни интенсивности. Такой подход требует от терапевта некоторого риска в настоящем, чтобы добиться стойких улучшений в будущем.
Подкрепление в данном случае относится ко всем последствиям или возможностям, которые повышают вероятность определенного поведения. Фактически это функциональное определение – событие будет подкрепляющим только в том случае, если оно выполняет соответствующие функции; поэтому потребуется индивидуальное выявление конкретных подкрепляющих факторов при работе с каждым отдельным пациентом. Важность этого момента трудно переоценить, и позднее мы вернемся к нему для более детального рассмотрения. Хотя подкрепляющие факторы обычно ассоциируются с позитивными, желательными или полезными событиями, они далеко не всегда бывают таковыми. Р. Коленберг и М. Тсай (Kohlenberg & Tsai, 1991 ), например, указывают, что свободная запись к дантисту подкрепляет определенное поведение пациентов, в результате чего они охотнее записываются на прием (а не идут к врачу без записи), – это касалось даже тех, кто обычно боялся идти к зубному врачу. В отличие от подкрепления, гашение и наказание ослабляют или снижают вероятность поведения. Под гашением имеется в виду прекращение подкрепления определенного поведения. Наказание подразумевает использование последствий, направленных против повторения данного поведения; любое последствие, которое выполняет функцию наказания, по определению, будет отрицательным подкреплением. Хотя и та, и другая процедура ослабляют или устраняют определенное поведение, действуют они по-разному. Эти различия чрезвычайно важны для терапевтического процесса.
В принципе, ДПТ отдает предпочтение подкреплению или подкреплению в сочетании с гашением, а не исключительно гашению или наказанию. В идеале, как уже упоминалось, терапевт пытается организовать все таким образом, чтобы неэффективное и неадаптивное поведение заменялось несовместимым с ним полезным поведением, выполняющим функцию более сильного подкрепляющего фактора для пациента. Однако при работе с пограничными индивидами идеальные условия встречаются крайне редко, поэтому время от времени гашение или отрицательное подкрепление просто необходимы.
Причинно-следственные процедуры в ДПТ, особенно использование отрицательного подкрепления, очень напоминают процедуры установления границ в других терапевтических подходах. Установление границ обычно подразумевает такие действия терапевта, которые наказывают поведение, наносящее, по его мнению, вред пациенту, или направлены на устранение факторов подкрепления такого поведения. Границы в данном случае относятся к границам допустимого поведения. Обычно (но не всегда) ограничивается поведение, которое
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
квалифицируется клиницистом как неадаптивное и не поддающееся контролю со стороны пациента или же представляющее серьезные препятствия для терапии. ДПТ понимает понятие «границы» более узко и различает предельно релевантное44 и целерелевантное поведение (мы обсудим эти понятия в следующем разделе). Тем не менее, несмотря на некоторые различия, актуальные процедуры, использующиеся в ДПТ, весьма близки к процедурам установления границ, применяемым в других типах терапии.
Различие между причинно-следственным управлением и соблюдением границ
В ДПТ применяются два типа причинно-следственных процедур, предназначенных для двух соответствующих типов поведения. Первая категория , «причинно-следственное управление», направлена на приоритетные целевые виды поведения, а также функционально связанные с ними виды поведения. В совокупности эти виды поведения можно назвать целерелевантными – термин, достаточно близкий по значению термину Р. Коленберга и М. Тсая (Kohlenberg & Tsai, 1991 ) «клинически значимые виды поведения». Хотя задействовать функционально значимые виды поведения – все равно что открывать ящик Пандоры, целевое поведение четко определяется в начале терапии (хотя бы в общем). Выбирая ДПТ в качестве терапевтической программы, пациент тем самым соглашается работать над этими видами поведения. При долгосрочной терапии, когда закончена работа над приоритетными видами поведения в иерархии целей, целерелевантные виды поведения могут включать преимущественно поведенческие паттерны, выбранные пациентом, т. е. они могут относиться к седьмой категории целей ДПТ – индивидуальным целям пациента. Исключительными факторами, определяющими целерелевантное поведение, будут благополучие и долгосрочные цели пациента.
Вторая категория , «соблюдение границ», направлена на все виды поведения пациента, которые нарушают или угрожают нарушением личным границам терапевта. В совокупности эти виды поведения можно считать предельно релевантными. В этом случае благополучие и желания пациента не будут важнейшими и определяющими факторами. Решающим фактором здесь выступает взаимосвязь между поведением пациента и личными границами терапевта. Поэтому предельно релевантное поведение пациента будет разным для разных терапевтов;
виды поведения пациента, выбранные одним терапевтом, могут не совпадать с выбором другого специалиста.
ДПТ придает большое значение различению двух этих типов поведения при использовании причинно-следственных процедур. Соблюдение границ – особая категория причинно-следственных процедур, обращенных на границы терапевта и соответствующее им поведение пациента. Границы – как поведения пациента, так и толерантности терапевта – зачастую чрезвычайно противоречивы. Чтобы объективно и эффективно решать проблемы в этой сфере, был разработан подход соблюдения границ, который несколько отличается от подхода установления границ во многих других типах терапии.
Терапевтические отношения как возможности
Для большинства пациентов с ПРЛ самые действенные подкрепляющие факторы – те, которые связаны с качеством терапевтических отношений. Зачастую только эти факторы в силах противостоять сложившемуся влиянию, подкрепляющему деструктивное и неадаптивное поведение определенного процента пациентов. Поэтому причинно-следственные процедуры едва ли реально применять до того, как между пациентом и специалистом сформируются прочные терапевтические отношения. Устойчивые отношения повышают значимость поведения терапевта, что впоследствии находит широкое применение в ДПТ для подкрепления определенного поведения пациента. Самое главное, в конечном счете, – сформировать прочные и глубокие межличностные отношения с пациентом. Для этого, конечно, имеются и другие подкрепляющие факторы, однако большинство из них либо слишком слабы, чтобы противодействовать подкреплению проблемного поведения пациента результатами, либо не контролируются терапевтом.
Как только между терапевтом и пациентом устанавливаются прочные положительные взаимоотношения, их выражение и продолжение становится наиболее эффективным подкрепляющим фактором в арсенале клинициста. Самое действенное наказание – лишить пациента теплого отношения, доброй воли и/или одобрения терапевта (а иногда – отстранить пациента от терапии). Взаимоотношения пациента и терапевта служат достижению долгосрочных целей пациента. (Выражаясь более простым языком, как уже упоминалось в главе 4, терапевт сначала формирует прочные
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
взаимоотношения с пациентом, затем «шантажирует» ими пациента, заставляя добиваться намеченных, однако невероятно трудных изменений в его поведении.) Здесь особо важны два момента. Вопервых, терапевт не может использовать причинно-следственные факторы до того, как будут сформированы прочные отношения с пациентом. Как говорится, «утром деньги, вечером – стулья». Во-вторых, поскольку ДПТ отдает предпочтение не искусственным, а естественным возможностям (мы обсудим это ниже), прочность (если не глубина) отношений должна быть обоюдной. Фальшивое или недостаточно искреннее отношение специалиста неизбежно приводит к искусственным или неискренним реакциям пациента. (Поддержание искреннего расположения к пациенту – одна из целей стратегий супервизии и консультирования терапевта, которые рассматриваются в главе 13.) ДПТ ни в коей мере не игнорирует и не умаляет роль терапевтических взаимоотношений, делая особый упор на их прочности.
Многим терапевтам использование расположения, доброты, привязанности и других человеческих качеств и характеристик отношений как подкрепляющих факторов может показаться несовместимым с искренней заботой о пациенте. Сама идея этого воспринимается некоторыми специалистами как попытка манипуляции. Другие считают, что искренняя забота означает безусловную привязанность и доброту по отношению к индивиду. Как и в случае многих других парадоксов, обе стороны в чем-то правы. С одной стороны, в большинстве различных типов взаимоотношений люди естественным образом подкрепляют просоциальные, адаптивные виды поведения, в то же время удерживаясь от подкрепления отрицательного или нежелательного поведения. Например, если муж обманывает или ворует, любящая жена не станет одобрять его действия. Человек не станет искать общения с теми, кто бранит и оскорбляет его. Другие типы человеческих взаимоотношений обычно отличаются от терапевтических не тем, какая реакция сопровождает позитивное поведение, а скорее тем, кто получает пользу от такого поведения, а также степенью прозрачности при использовании возможностей. При терапевтических отношениях подкрепляется поведение, которое способствует благополучию пациента, а использование возможностей носит целенаправленный и осознанный характер. В большинстве других типов взаимоотношений (особенно во взаимоотношениях сверстников) при выборе поведения, подлежащего подкреплению, в равной мере важна польза обеих сторон, а возможности применяются неосознанно.
С другой стороны, использование факторов межличностных возможностей не должно быть прикрытием для лишения социально