5 курс / Поликлиническая терапия / Poliklinicheskaya_terapia_Uchebnik_pod_red_V_A_Galkina_2000

УДК 616-085:362.121(075.8) ББК 54.1

П50

Федеральная программа книгоиздания России

Р е ц е н з е н т ы : чл.-кор. РАМН, профессор, зав. кафедрой госпиталь­ ной терапии РГМУ Г.И.Сторожаков; заслуженный деятель науки РФ, профессор, зав. кафедрой внутренних болезней с курсом поликлиничес­ кой терапии МГМСУ имени НА . Семашко В.С.Задионченко

Поликлиническая терапия: Учебник/Под ред. В.А.Галкина. — М.: П50 Медицина, 2000. — 256 с: — (Учеб. лит. дл я студентов мед. ву­

зов)

ISBN 5-225-04455-7

В предлагаемом учебнике представлены диагностика, лечение, про­ филактика внутренних болезней в условиях поликлиники. Схема пост­ роения учебного материала соответствует новому учебному плану и про­ грамме по поликлинической терапии, утвержденным Минздравом РФ. Детально разработан принцип работы врача-терапевта в поликлинике. Подчеркивается важность обеспечения преемственности лечения боль­ ных в стационаре и поликлинике.

Для студентов высших учебных заведений.

ББК 54.1

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письмен­ ного разрешения издателя.

КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ

Н.И.Антоненко к.м.н., Е.В.Кабаева к.м.н., А.Ф.Комлев к.м.н., —

преподаватели кафедры поликлинической терапии М М А имени И.М.Сеченова

П Р Е Д И С Л О В ИЕ

Предлагаемый учебник является первым по дисциплине «Поликли­ ническая терапия». Опубликованные ранее учебники и учебные по­ собия «Поликлиническое дело», «Поликлиническая помощь по тера­ пии», играя определенную роль в обучении студентов медицинских вузов, содержат информацию по более широкому кругу вопросов, чем предусмотрено современной программой «Поликлиническая тера­ пия», утвержденной Министерством здравоохранения Российской Фе­ дерации. В них представлены материалы учебно-методического ха­ рактера, являющиеся в большей степени прерогативой кафедр орга­ низации здравоохранения, а также информация, касающаяся терапии заболеваний в условиях стационара.

Начиная с 80-х годов кафедры и курсы поликлинической терапии функционируют во всех высших медицинских учебных заведениях, что явилось жизненно необходимой мерой для обеспечения врачебными кадрами первичного звена здравоохранения: терапевтических отделе­ ний городских и сельских поликлиник, медико-санитарных частей промышленных предприятий, станций скорой и неотложной медицин­ ской помощи. Необходимо положительно оценить и опыт издания учебно-методических пособий непосредственно в медицинских инсти­ тутах, университетах и академиях по организации процесса препода­ вания поликлинической терапии.

В настоящее время практически во всех сорока семи медвузах Рос­ сийской Федерации активно работают кафедры и курсы поликлиничес­ кой терапии. В связи с изменением программы и коррекцией учебного плана возникла необходимость создания учебника «Поликлиническая терапия», отвечающего новым требованиям к процессу обучения студен­ тов. Необходимо отметить, что в последние годы изданы учебные по­ собия в издательствах М М А имени И.М.Сеченова, Московском меди­ цинском стоматологическом университете, Кубанском, Ярославском, Ижевском, Тверском, Ивановском и многих других медицинских вузах.

Актуальными проблемами отечественного здравоохранения явля­ ются профилактика и внебольничная медицинская помощь. Известно, что более 75 % больных терапевтического профиля начинают и закан­ чивают лечение в поликлинике, однако стационары переполнены па­ циентами именно поликлинического профиля. Больным же, действи­ тельно нуждающимся в стационарной помощи, подчас не хватает мест. Предприняты действенные меры по упорядочению внебольничной медицинской помощи. В декабре 1999 г. издан приказ Минздрава РФ

оразвитии системы дневных стационаров, стационаров на дому.

Вучебных планах увеличено количество часов для преподавания по­ ликлинической терапии студентам и интернам.

5

Предлагаемый учебник подготовлен группой авторов, имеющих многолетний опыт разработки вопросов диагностики и лечения в об­ ласти бронхопульмонологии, кардиологии, гастроэнтерологии, артро­ логии, нефрологии, гематологии, неотложной терапии.

Подбор описываемых нозологии определялся двумя критериями: учитывалась частота обращений с тем или иным заболеванием паци­ ента в поликлинику и соответствие описываемых заболеваний учебно­ му плану и программе.

Авторы стремились отразить вопросы, касающиеся выявления и лечения начальных стадий и форм заболевания во внебольничных ус­ ловиях, уделяя особое внимание вопросам профилактики, диспансери­ зации, экспертизе трудоспособности, реабилитации пациентов после выписки из стационара, неотложной помощи больным на догоспиталь­ ном этапе — при инфаркте миокарда, гипертоническом кризе, отеке легких, коматозных состояниях, абдоминальной колике и др. Акцен­ тировалось внимание на преемственности в деятельности поликлини­ ки и стационара. Проведенный нами опрос студентов показал, что наиболее приемлемым является учебник, достаточно компактный и краткий (учитывая все увеличивающееся число учебных дисциплин в медицинском вузе).

В первом разделе учебника («Поликлиническая терапия как учеб­ ная дисциплина») дана краткая историческая справка, приведены цели и задачи преподавания предмета на кафедре поликлинической тера­ пии.

Глава, посвященная заболеваниям бронхолегочной системы, вклю­ чает достаточно известные заболевания — ОРВИ, грипп, острый и хронический бронхит, очаговая пневмония, бронхиальная астма. Из­ лагая кратко вопросы диагностики и лечения этих заболеваний в по­ ликлинике, авторы сочли необходимым обратить внимание на выяв­ ление начальных признаков туберкулеза и злокачественных новооб­ разований, особенно при хронических воспалительных процессах.

Сердечно-сосудистая патология представлена в учебнике гиперто­ нической болезнью и ишемической болезнью сердца — заболевания­ ми тяжелыми и часто встречающимися. В отдельной главе изложены принципы неотложной терапии. Приведены современные данные о патогенезе, факторах риска развития инфаркта миокарда. Кратко опи­ саны аритмии, нейроциркуляторная (вегетососудистая) дистония, кардиомиопатии — заболевания, с которыми терапевт поликлиники стал­ кивается нередко. Заболевания органов пищеварения представлены с учетом того обстоятельства, что подавляющее большинство больных с этой патологией лечатся в поликлинике. Исключение составляют тяжелые, осложненные случаи, требующие госпитализации, в том числе в хирургический стационар. Механизмы развития гастрита, язвенной болезни, хронического гепатита выяснены не до конца, поэтому вряд ли целесообразно излагать в данном учебнике многочисленные теории о происхождении этих заболеваний. В то же время новые данные в области выявления и упреждения так называемых предкаменных со­ стояний холелитиаза, полученные с помощью новых наукоемких тех-

6

нологий (научное открытие «эффект Галкина — Чечулина»), описаны несколько подробнее.

В структуре заболеваемости патология почек встречается реже. Однако знание методов ранней диагностики, профилактики и лечения острого нефрита, а также хронической почечной недостаточности не­ обходимо, особенно при решении вопроса о своевременной госпита­ лизации.

Гематологический «набор» ограничен наиболее часто наблюдаю­ щейся в поликлинической практике патологией — гипохромной ане­ мией. Актуальной задачей в связи с этим является своевременная гос­ питализация пациента в специализированные гематологические стаци­ онары при подозрении на различные формы заболеваний крови.

В учебнике в достаточно полном объеме представлен раздел забо­ леваний суставов, приведены сведения, необходимые участковому те­ рапевту для диагностики методов длительного лечения и реабилита­ ции в условиях поликлиники. Учитывая перспективу формирования в будущем более эрудированного терапевта поликлиники, врача общей практики, считаем необходимым подчеркнуть значение интеграции врачей различных специальностей — инфекционистов, хирургов, не­ вропатологов, оториноларингологов.

Авторы учебника придерживались определенного плана при под­ готовке соответствующих разделов. Подчеркивалась необходимость концентрации внимания при опросе и объективном обследовании па­ циента, оперативного лабораторного и инструментального обследо­ вания именно в поликлинике или межрайонном специализированном диагностическом центре, дневном стационаре. Приведен перечень ре­ комендаций по режиму труда и отдыха, диетотерапии, медикаментоз­ ному лечению, ЛФК, физиотерапии, реабилитации. Вопросы экспер­ тизы трудоспособности освещаются с учетом профессии, возраста и пола пациента. Приведенные стандарты оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе освоены в практике работы станции скорой помощи г. Москвы (главный врач И. С. Элькис).

Первый учебник не лишен недостатков. Надеемся, что доброжела­ тельные замечания послужат улучшению дальнейших изданий.

В.А.Галкин

Глава I ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАК УЧЕБНАЯ ДИСЦИПЛИНА

Цели и задачи преподавания. Поликлиническая терапия представ­ ляет собой существенную часть учения о внутренних болезнях.

Необходимость профилактической направленности отечественно­ го здравоохранения становится все более очевидной. О приоритетном развитии внебольничной помощи в связи с этим упоминается как в программах социального развития страны, так и в концепциях Мини­ стерства здравоохранения.

Так, в тезисах раздела «Адресная социальная политика» програм­ мы по стабилизации экономики и финансов РФ говорится о необхо­ димости «... концентрации средств в здравоохранении для учреждений, пользующихся повышенным спросом у населения» (Российская газе­ та. 24.06.98 г.).

Понятно, что именно поликлиника является таким учреждением в системе первичных звеньев здравоохранения.

В20-х годах первый нарком здравоохранения Н.А.Семашко выд­ винул лозунг: «Поликлиника — ведущее звено здравоохранения». Лозунг, к сожалению, мало реализовался в практике: квалификация участковых терапевтов нуждалась в улучшении. Сказывался и факт ориентировки на стационарную помощь, с некоторым ущербом для более доступной и экономичной внебольничной помощи населе­ нию.

Кстати сказать, поликлиническая помощь в нашей стране, пусть и несовершенная еще как система, высоко оценивалась всегда и оцени­ вается сегодня международной медицинской общественностью как наиболее рациональная для оказания массовой медицинской помощи населению. Широко известно мнение ВОЗ о приоритете внебольнич­ ной помощи, о нецелесообразности обязательной госпитализации по медико-психологическим мотивам при ряде заболеваний внутренних органов.

Таким образом, проблема подготовки участкового терапевта, а в будущем врача общей практики для поликлиники является весьма актуальной сегодня.

Всвязи с тем что подавляющее количество учебных часов отводится изучению терапии в условиях стационара, студент и интерн недоста­ точно ориентированы в ряде вопросов: диагностике, профилактике и лечении ранних стадий, начальных проявлений заболеваний, часто встречающихся в поликлинической практике; диспансеризации, реаби­ литации после выписки больного из стационара; экспертной оценке трудоспособности; преемственности в работе поликлиники и стацио­ нара; оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе. Имен­ но в первичном звене здравоохранения особенное значение приобре-

8

тают психотерапия, соблюдение норм врачебной этики. Дать правиль­ ную ориентировку будущему поликлиническому терапевту в этих раз­ делах терапии призвана кафедра поликлинической терапии.

Первая кафедра поликлиники внутренних болезней была основана в России в Дерптском (ныне Тартуском) университете в 1805 г. про­ фессором Н.Балком.

С.П.Боткин считал целесообразным обучение студентов терапии в поликлинике на последнем курсе в течение целого семестра, так как, по его словам, суровая действительность поликлинической работы значительно отличается от тепличных условий университетской кли­ ники. Г .А.Захарьин высоко оценивал значение кафедры «амбулянтной» (поликлинической) терапии, считая ее выпускающей.

«Тогда как в клиниках-больницах наблюдаются обыкновенно бо­ лее тяжелые болезни, в амбулянтных могут встречаться все остальные болезненные формы, т.е. и более легкие, с которыми неохотно ложат­ ся в больницу, и тяжелые, но в начале течения. При этом амбулянтные клиники дают возможность наблюдать течение и лечение болез­ ней не в больничной обстановке, а в разнообразных бытовых услови­ ях; но они требуют уже некоторой врачебной зрелости, а поэтому дол­ жны бы посещаться учащимися после стационарных клиник...». Таким образом, Г.А.Захарьин выделял наряду с пропедевтической, факуль­ тетской, госпитальной и клинику для приходящих больных — амбулянтную (термин «поликлиника» возник позже) [Клинические лекции проф. Г А.Захарьина. Москва, 1889].

Следует пояснить, что учебное подразделение «клиника для прихо­ дящих больных — амбулянтная» позже, в конце XIX в., получила наи­ менование «поликлиника внутренних болезней» или «кафедра поли­ клиники внутренних болезней» (НА.Савельев. «Деятельность поликли­ ники и ее значение в деле практической подготовки будущих вра­ чей» . — Юрьев, 1908).

Открытие кафедры поликлиники внутренних болезней в Московс­ ком университете состоялось в 1896 г., ее возглавил профессор В.Д.Шервинский, затем последовательно вплоть до 1918 г. занимали профессора К.М.Павлинов и Н.А.Митропольский; с 1921 г. кафедру возглавил проф. Д.М.Российский, который заведовал ею до 1955 г. Кафедра размещалась на базе институтской поликлиники, в том зда­ нии, где сейчас располагается ректорат ММА .

Начало 50-х годов ознаменовалось новшеством в медицинской пе­ дагогике — введением субординатуры (VI курс). В этот период была допущена очевидная учебно-методическая ошибка: вопросы поликли­ ники внутренних болезней начали преподавать на всех кафедрах те­ рапии. Это было связано в немалой степени с тем обстоятельством, что субординатура предоставляла каждой кафедре возможность получить дополнительное (и немалое) количество учебных часов.

История этого чрезвычайно важного и нужного для формирования будущего врача подразделения института, казалось, закончилась. На­ ступил новый период: преподаватели всех кафедр терапии, обременен­ ные значительной работой в стационаре, прежде всего учебной, лечеб-

9

ной, организационно-методической и научной, эпизодически прини­ мали больных в поликлинике, проводя занятия с группами суборди­ наторов, прикрепленных к кафедре. Понятно, что эти занятия в поли­ клинике носили характер поверхностный, «экскурсионный». Такое положение не могло не сказаться на качестве профессиональной под­ готовки будущего врача. Выпускники не проявляли большого жела­ ния работать в поликлинике из-за недостаточности знаний, предпочи­ тая стационар. Несомненно, обстановка, характерная для учреждений первичного звена, с ее более четкой и быстрой организацией диагно­ стического и лечебного процесса при встрече с больным требовала особого подхода. Необходимость возрождения кафедры поликлиничес­ кой терапии стала очевидной.

Решение проблемы было продиктовано самой жизнью, собственным

иисторическим опытом, знакомством с подготовкой участкового те­ рапевта за рубежом (кафедры поликлинической терапии в Швейцарии, Швеции и др.). Основным лицом, обучающим будущего участкового

ицехового терапевта, врача скорой и неотложной помощи, должен быть компетентный преподаватель, постоянно работающий в поликли­ нике в должности ведущего терапевта, хорошо знающий все аспекты «поликлинической стороны» внутренней патологии, обладающий широким кругозором в области смежных дисциплин. Главный прин­ цип обучения — подготовка студента на будущем рабочем месте с максимальной индивидуализацией и учетом поликлинической специ­ фики.

На основе данных положений нами была воссоздана система обу­ чения поликлинической терапии, сначала (с 1980 г.) на самостоятель­ ном курсе, а с 1984 г. — на кафедре поликлинической терапии в I М М И имени И.М.Сеченова. В соответствии с решением коллегии Минздра­ ва СССР и Минздрава РСФСР организованы аналогичные кафедры (и курсы) более чем в 50 медицинских вузах страны, создана програм­ ма обучения студентов по терапии в поликлинике, учебно-методичес­ кие разработки для самостоятельной подготовки субординаторов-те­ рапевтов, учебные фильмы, учебные стенды.

Каково же в настоящее время содержание учебного процесса в по­ ликлинике?

1.На 6-м году обучения — 4—5-недельные циклы для студентов лечебных факультетов (до последнего времени продолжительность циклов была сокращена).

2.Ежедневные занятия в поликлинике, включающие самостоятель­ ный прием больных и посещение больных на дому под контролем преподавателя.

3.Разбор историй болезни по теме на практическом занятии 2—3 раза в неделю, когда преподаватель направляет дискуссию суборди­ наторов, имея главным «объектом изучения» конкретного больного.

4.Лекция в базовой поликлинике 1 раз в неделю (лекторы — про­ фессора и доценты кафедры).

Следует подчеркнуть, что работа оптимальна, если занятия для каждой группы проводятся в отдельной поликлинике (существование

10