5 курс / Госпитальная педиатрия / Трудный_диагноз_в_педиатрии_К_115_летию_Морозовской

роблема диагностики и лечения

ронняя локализация встречается в 2 раза

кист и новообразований яични-

чаще [12]. Перекрут ножки кисты (опухоли)

Пков чрезвычайно актуальна не

яичника — это опасное состояние, требующее

только в связи с ростом их распространенно-

немедленного хирургического вмешатель-

сти, но и тяжестью вызываемых ими наруше-

ства. Возможен перекрут любого образования

ний в различных системах организма, прежде

яичника: кисты, кистомы, злокачественного

всего репродуктивной [1, 5, 6]. Осложненное

новообразования. Реже может перекручи-

течение заболеваний у женщин с кистами и

ваться маточная труба, здоровый яичник и

новообразованиями яичников наблюдается в

даже матка с придатками [7]. Данная патоло-

9,2—29,0% случаев. При этом одним из наи-

гия приводит к острому нарушению питания

более частых и грозных осложнений является

в тканях яичника и быстрому развитию в ней

их перекрут, вызывающий картину «острого

морфологических изменений. Различают ана-

живота» и требующий экстренной хирурги-

томическую и хирургическую ножку опухоли.

ческой помощи. Операции в таких случаях

К первой относят анатомические образова-

сопряжены с техническими трудностями из-

ния, которые подходят к яичнику: брыжейка

за резкого нарушения топографии тазовых

яичника, собственная связка и подвешиваю-

органов, некротических изменений в самой

щая связка яичника, нервы, кровеносные и

опухоли [1, 4, 6]. Кисты яичников у девочек

лимфатические сосуды. Хирургическая нож-

составляют от 1 до 8% всех опухолей у детей.

ка образуется в результате перекрута ножки

Частота доброкачественных и злокачествен-

опухоли яичника и, помимо структур хирур-

ных опухолей яичников составляет 2,6 случая

гической ножки, может содержать маточную

на 100 000 девочек до 15 лет. Наиболее часто

трубу, сальник, петли кишечника [13—20].

кисты яичников у девочек наблюдаются в

Своевременная диагностика опухолей яич-

возрасте от 12 до 15 лет — 55,8%. Правосто-

ника у девочек считается приоритетным фак-

тором улучшения прогноза репродуктивного

здоровья. Отсутствие единых подходов к веде-

нию таких больных на этапе реабилитации —

большая проблема для клиницистов. Также

остается спорным вопрос о гормональной

терапии в послеоперационном периоде [7].

У девочек и девушек-подростков перекрут

ножки кисты яичника и даже интактных при-

датков встречается значительно чаще, чем у

взрослых женщин. Это обусловлено анатоми-

ческими особенностями внутренних половых

органов (малые размеры матки, относитель-

но высокое расположение яичников в малом

тазу),

физиологическими

особенностями

Рис. 1. Ультразвуковая картина перекрута и некроза

(переполнение мочевого пузыря, юношеские

левых придатков матки

запоры,

бурная кишечная

перистальтика),

а также более подвижным образом жизни,

Пульс 88 уд/мин, ритмичный. Артериальное

присущим данной возрастной группе [1, 4].

давление 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, бо-

Кроме того, в детском и подростковом воз-

лезненный при пальпации в нижних отделах

расте развившееся осложнение нередко быва-

живота, больше слева. Симптомы раздраже-

ет единственным поводом для обнаружения

ния брюшины сомнительные. Стул и моче­

опухоли яичника, а запоздалое оперативное

испускание в норме.

вмешательство,

обусловленное трудностью

Гинекологический осмотр: ампула прямой

дифференциальной диагностики с хирурги-

кишки свободна. Матка нормальных разме-

ческими болезнями, повышает риск необра-

ров, в anteversio, слабо подвижная. Область

тимых некротических изменений в ткани и

правых придатков при пальпации без особен-

частоту удаления придатков на стороне пора-

ностей. Область левых придатков при пальпа-

жения. УЗИ-картина: эхографическая картина

ции болезненна, пальпируется образование

является неспецифичной, так как зависит от

до 10 см в диаметре, умеренно подвижное,

степени перекрута и наличия или отсутствия

при попытке смещения резко болезненное,

сопутствующей патологии яичника. На эхо-

мягковатой консистенции. При ультразвуко-

граммах прежде всего определяется увеличе-

вом исследовании органов малого таза матка

ние яичника с выраженным изменением его

в положении anteversio, размеры в пределах

внутреннего строения. В ряде случаев яичник

нормы. Дугласово пространство свободно.

может иметь вид комплексного образования

Левый яичник 96х85 мм, гетерогенной струк-

с перегородками и эхопозитивной взвесью.

туры. Правые придатки: без патологических

Эффективным

диагностическим

методом

изменений. На основании объективных дан-

оценки этого состояния является цветовая

ных, данных гинекологического осмотра и

допплерография, позволяющая выявить от-

ультразвукового исследования

малого таза

сутствие или наличие кровотока. Отсутствие

выставлен предварительный диагноз: «пере-

кровотока является плохим прогностическим

крут и некроз левых придатков матки». По-

признаком, свидетельствующим об уже про­

казано оперативное лечение в экстренном

изошедшем некрозе [18—21].

порядке. Интраоперационно

обнаружена

матка нормальных размеров, розовая, всю

В Морозовскую детскую городскую кли-

полость малого таза занимает объемное об-

ническую больницу бригадой скорой ме-

разование 10х9 см синюшного цвета, исхо-

дицинской помощи доставлена

девочка

дящее из левых придатков матки. Имеется

13-ти лет, с болями в животе, госпитализиро-

тугой перекрут левых придатков матки вокруг

вана в отделение гинекологии. Из анамнеза

собственной оси на 1440о. Яичник справа и

известно, что ранее девочка была госпитали-

зирована в детский многопрофильный ста-

ционар города Москвы с жалобами на острые

боли в нижних отделах живота, больше сле-

ва, постоянного характера, некупирующиеся

приемом анальгетиков, сопровождающиеся

тошнотой. В связи с интенсивным болевым

синдромом была выполнена диагностическая

лапароскопия, интраоперационно был вы-

ставлен диагноз: «киста левого яичника». Вы-

писана с диагнозом: «киста левого яичника».

При осмотре: состояние средней степени тя-

жести. Девочка повышенного питания. Кожа

и видимые слизистые чистые. Температура

тела не повышена. Отмечается нагноение

Рис. 2. Интраоперационная картина перекрута и

послеоперационной раны в области пупка.

некроза левых придатков матки

правая маточная труба без признаков воспа-

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ления, обычного строения. Дугласово про-

Опухоли и опухолевидные образования при-

странство свободно. Произведена деторсия

датков матки у детей и подростков представля-

левых придатков матки — перекрут на 1440о.

ют собой актуальную проблему в современной

После деторсии в течение 15 минут крово-

гинекологии. При своевременном оператив-

ток в придатках не восстановился. Выполне-

ном лечении прогноз благоприятный для жиз-

на аднексэктомия слева. Гемостаз — сухо.

ни и здоровья. Наступление маточной беремен-

Выполнена санация брюшной полости. Не-

ности при использовании эндоскопического

кротизированные левые придатки извлечены

доступа­ и выполнении аднексэктомии с одной

из брюшной полости в эндомешке.

из сторон, деторсии яичника или деторсии и ре-

Гистологическое заключение: ткань лево-

зекции яичника отмечено у большинства боль-

го яичника на всем протяжении со стертой

ных (75%). Это становится возможно в услови-

структурой строения из-за обширных острых

ях круглосуточной эндоскопической службы,

периваскулярных кровоизлияний вокруг за-

при своевременной госпитализации и мини-

тромбированных сосудов, геморрагического

мальном количестве диагностических ошибок,

отека, некроза. Заключение: перекрут и ге-

важно не упустить тот момент, когда деторсия

моррагический некроз ткани левого яичника

(и/или фиксация) яичника приведет к восста-

и левой маточной трубы, без воспалительной

новлению его кровоснабжения, что позволит

инфильтрации.

гинекологу сохранить орган, а девушке в даль-

Девочка выписана домой в удовлетворитель-

нейшем реализовать свою репродуктивную

ном состоянии.

функцию [13—21].

аркомы являются злокачествен-

пузыре, влагалище, предстательной желе-

ными опухолями, развивающи-

зе и яичках. Этот тип рабдомиосаркомы,

Смися из соединительных тканей

как правило, диагностируется у младенцев

организма, в частности, из мышц, жировой

и маленьких детей.

ткани, оболочек, выстилающих суставы и

2. Альвеолярная рабдомиосаркома встре-

кровеносные­ сосуды [6, 1, 2].

чается в области крупных мышц туло-

Рабдомиосаркома составляет приблизитель-

вища и конечностей и обычно поражает

но 4% от общего числа опухолей у детей. Бо-

детей более старшего возраста и под-

лее 90% рабдомиосарком выявляется у лиц

ростков.

до 25 лет и 60—70% — в возрасте до 10 лет. В

3. Плеоморфная рабдомиосаркома возника-

целом удается излечить более 70% с рабдоми-

ет преимущественно у взрослых и крайне

осаркомой [5, 8, 9, 10].

редко у детей.

Классификация по типам:

Стадии рабдомиосаркомы.

1. Эмбриональная рабдомиосаркома выяв­

В зависимости от распространения опухоли

ляется наиболее часто и располагается

и радикальности операции больные с рабдо­

обычно в области головы и шеи, мочевом

миосаркомой подразделяются на 4 группы:

1 группа (16%) — больные (дети или взрос-

лые) с локализованным процессом (без ви-

димых метастазов) с полностью удаляемой

опухолью;

2 группа (20%) — пациенты с локализован-

ной, но микроскопически не полностью

удаляемой опухолью, наличием регионар-

ных лимфатических узлов и отсутствием от-

даленных метастазов;

3 группа (48%) — больные с не полностью

удаляемой опухолью, видимой на глаз, и от-

сутствием отдаленных метастазов;

Рис. 1. УЗИ органов малого таза

4 группа (16%) — дети и взрослые с отда-

ленными метастазами в момент установле-

ния диагноза [4, 11, 10, 9].

скую больницу по дежурству скорой медицин-

ской помощью была доставлена больная Ш.,

16 лет, с диагнозом: «маточное кровотечение

пубертатного периода». Из анамнеза извест-

но, что в течение 2 месяцев у девочки наблю-

дались кровянистые выделения из половых

путей, периодические схваткообразные боли

внизу живота. Девочка наблюдалась по месту

жительства. Принимала кровоостанавливаю-

щие, нестероидные противовоспалительные

препараты, гормональную терапию в целях

остановки кровотечения. За неделю до го-

спитализации кровянистые выделения усили-

лись, появился неприятный запах из половых

путей, резкие схваткообразные боли внизу

живота.

В приемном отделении осмотрена дежурным

гинекологом. При осмотре: наружные поло-

вые органы развиты правильно, по женскому

типу. Девственная плева кольцевидная, растя-

жимая. Выделения из половых путей: кровя-

нистые, обильные, со сгустками, гнилостным

запахом. Per rectum: тело матки по средней

линии, подвижное, несколько больше нормы,

чувствительное при пальпации. Придатки не

пальпируются. В малом тазу на расстоянии

3—5 см пальпируется плотное образование

до 6,0 см, при попытке смещения которого

отделился некротизированный участок ткани

данного образования. Направлен на гистоло-

Рис. 2—3. Интраоперационная картина

гическое исследование экспресс-методом, по

HE,х400 Myogenin

HE,х400

Принятый на современном этапе алгоритм

малого таза. Заключение: эхо-картина эн-

диагностики, включающий

определение

дометриоза. Мультифолликулярный правый

В-субъединиц хорионического гонадотро-

яичник. Свободная жидкость в малом тазу.

пина (В-ХГЧ) и трансвагинальное ультраз-

Было назначено лечение. 01.04.15 8 ч 30 мин.

вуковое исследование (ТВУЗИ), позволяет

состояние резко ухудшилось: появилась­ сла-

достаточно быстро верифицировать диагноз

бость, тошнота, боли усилились. БСМП до-

внематочной беременности и провести свое­

ставлена в МДГКБ. При осмотре: состояние

временное лечение [2, 12].

средней степени тяжести. Кожные покровы

Существуют несколько причин затруднения

и видимые слизистые бледные. Пульс 90 уд. в

при постановке диагноза.

мин. АД 90/60 мм рт. cт., Температура 37,4 оС.

Первая — это то, что при сборе анамнеза де-

Живот плохо доступен глубокой пальпации во

вочки утаивают факт наличия половой жиз-

всех отделах. Отмечается выраженная болез-

ни.

ненность в нижних отделах живота. Симпто-

Вторая причина заключается в том, что ран-

мы раздражения брюшины положительны.

ний срок прогрессирующей трубной беремен-

Из анамнеза: менструации с 11 лет, по

ности протекает без четкой клинической кар-

6—7 дней, регулярные, последняя менструа-

тины заболевания.

ция 20—27.03.15. Половая жизнь с 15 лет. Пос­

По данным литературы, наиболее трудной

ледний половой акт около 3 недель назад, ме-

для диагностики является эктопическая бе-

тод контрацепции барьерный (презерватив).

ременность с интерстициальной локализаци-

В общем анализе крови гемоглобин 137 г/л.

ей трофобласта, так как она характеризуется

Заключение УЗИ: эхопризнаки апоплексии

более длительным течением

гестационного

правого яичника (рис. 1).

процесса, что нередко имитирует маточную

Несмотря на заключение УЗИ, учитывая ма-

беременность [7, 10].

жущие выделения в середине цикла у девоч-

ки, живущей половой жизнью, в приемном

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

отделении был сделан анализ мочи на В-ХГЧ,

В Морозовскую детскую городскую клини-

тест положительный. Был выставлен диагноз

ческую больницу поступила девочка 16 лет

«трубная беременность, внутрибрюшное кро-

с жалобами на боли внизу живота в течение

вотечение». После постановки диагноза было

10 дней. 24.03.15 девочка обратилась к гине-

принято решение об оперативном лечении.

кологу по месту жительства с жалобами на

Интраоперационно в малом тазу, в латераль-

мажущие кровянистые выделения из половых

ных каналах, под печенью обнаружено значи-

путей в середине цикла. Гинекологом по ме-

тельное количество свежей крови со сгустка-

сту жительства было проведено УЗИ органов

ми (рис. 2).

Рис. 1. УЗИ-картина нарушенной трубной бере­

Рис. 2. Малый таз заполнен свежей кровью со

менности

сгустками