5 курс / Госпитальная педиатрия / Трудный_диагноз_в_педиатрии_К_115_летию_Морозовской

ного эффекта. За три дня до госпитализации

лезненность со стороны передней стенки,

возникли боли при открывании рта, появи-

барабанная перепонка справа гипереми-

лось вынужденное положение головы и шеи,

рована, инфильтрирована, выбухает; слева

температура тела поднималась до 38,5°С.

без особенностей. Шепотная речь справа

При поступлении ребенок в сознании,

3 м, слева 6 м. В анализе крови: лейкоцитоз

вялый. Температура тела 38,5°С. Выражен-

(14,3×109/л), СОЭ 75 мм/ч.

ный тризм. Лицо ассиметрично за счет ре-

По экстренным показаниям выполнено КТ

активного отека в преаурикулярной области

височных костей, околоносовых пазух, мяг-

справа, при пальпации отмечается болез-

ких тканей шеи с контрастным усилением.

ненность, уплотнение мягких тканей. При

На серии КТ-срезов барабанная полость,

риноскопии слизистая оболочка носовых ра-

ячейки пирамиды и сосцевидного отростка

ковин гиперемирована, отечная, слизистое

правой височной кости тотально заполне-

отделяемое в общих носовых ходах. При фа-

ны патологическим содержимым. Слуховые

рингоскопии зев симметричен, нёбные дуж-

косточки сохранены, взаимоотношение их

ки розовые, миндалины без патологического

не нарушено. При внутривенном введении

содержимого в лакунах, слизистая оболочка

контраста в мягких тканях нижнечелюстной

задней стенки глотки розовая, чистая, не вы-

ямки визуализируется жидкостное образо-

бухает. Заушная область справа болезненна

вание неправильной овальной формы, раз-

при пальпации, кожа в заушной области не

мерами до 6×22×10 мм, с широкой стенкой

изменена, ушная раковина не оттопырена.

(до 4—5 мм), которое прилегает к поверх-

При ороскопии выводной проток правой

ности височной кости, охватывает сустав-

околоушой слюнной железы без особенно-

ную головку мыщелкового отростка правой

стей, гиперсаливации нет, при пальпации

ветви нижнечелюстной кости и полностью

ретромолярой области справа выявляется

занимает полость сустава. Диастаз костей,

болезненность. При отоскопии в хрящевом

составляющих височно-нижнечелюстной су-

и костном отделе наружный слуховой про-

став, достигает 9 мм.

ход широкий, свободный, кожа бледно-ро-

При

трепанации сосцевидного отростка

зовая, при установке ушной воронки бо-

кость

мягкая, ячейки заполнены грану-

Рис. 1. Компьютерная томография височных костей

Рис. 2. Компьютерная томография височных костей

ребенка А. в аксиальной проекции. Стрелками указаны

ребенка А. в коронарной (а) и саггитальной (б) проек­

верхушка правого сосцевидного отростка и абсцесс

ции. 1 — абсцесс височно-нижнечелюстного сустава;

височно-нижнечелюстного сустава

2 — явления правостороннего мастоидита

ляционной тканью, свободного гноя нет.

противогрибковая терапия (флуконазол 100

Патологически измененные ткани удале-

мг 1 раз в сутки внутривенно 8 дней).

ны. Выполнен парацентез (получен гной).

В результате проведенного лечения в течение

Вдоль скулового отростка височной кости

1 нед у ребенка нормализовалась отоскопи-

отсепарованы мягкие ткани по направле-

ческая картина, подвижность височно-ниж-

нию к капсуле височно-нижнечелюстного

нечелюстного сустава восстановилась, в

сустава. Последняя обнажена, произведен

анализе крови: лейкоциты 9,43×109/л, СОЭ

разрез капсулы, получено обильное гнойное

12 мм/ч. Курс стационарного лечения соста-

отделяемое под давлением (посевы роста

вил 8 дней. Ребенок выписан домой под на-

не дали). Установлена дренажная система

блюдение ЛОР-врача и педиатра.

с контрапертурой: две полые силиконовые

Особенность данного клинического наблю-

трубки диаметром 2,5 мм, обе установлены

дения заключается в редко встречающемся

в проекции сустава (первая выведена в пре-

осложнении острого среднего отита (ото-

аурикулярную область на поверхность кожи,

генный абсцесс височно-нижнечелюстного

вторая уложена в костное ложе, сформиро-

сустава). Следует обратить внимание прак-

ванное с помощью бора по ходу скулового

тических оториноларингологов на диффе-

отростка к суставу, и выведена в заушную

ренциальную диагностику такого рода пато-

область).

логии с острым гнойным паратонзиллитом,

В послеоперационном периоде ежедневно

при котором имеются общие симптомы, та-

через дренаж проводилось промывание по-

кие как вынужденное положение головы и

лости абсцесса височно-нижнечелюстного

шеи, сильная боль в горле, тризм, регионар-

сустава раствором антибиотиков, перевязки

ный односторонний лимфаденит. Решающее

заушной послеоперационной раны. На 5 день

значение в постановке диагноза сыграло

дренаж был удален. Ребенку проводился курс

своевременно выполненное КТ-исследова-

антибактериальной терапии (цефтриаксон

ние височных костей и его адекватная трак-

1,2 г × 2 раза в сутки внутривенно 8 дней),

товка.

В общем анализе крови лейкоцитоз 17 тыс. Ре-

Рецидива стеноза носослезного

прото-

бенку поставлен диагноз «двусторонняя флег-

ка на протяжении 6 месяцев не отмечено.

мона слезного мешка».

Традиционно лечение при флегмоне принято

Сразу после поступления в отделение ребенку

начинать с назначения общей антибактери-

проведено зондирование носослезного про-

альной терапии и только после купирования

тока обоих глаз, слезоотведение было восста-

острого состояния проводить зондирование

новлено. Слезные пути промыты раствором

носослезного протока (1, 4, 5). Причиной

цефазолина (1: 100000), слезный мешок за-

флегмоны слезного мешка всегда выступает

полнен раствором антибиотика. Местная те-

блокада слезоотведения, поэтому этиопато-

рапия ограничилась инстилляциями витабак-

генетические принципы лечения

гнойных

та 6 раз в день. Общую антибактериальную

осложнений дакриоцистита новорожденных

терапию не проводили.

в первую очередь подразумевают восстанов-

На 2-е сутки отмечена положительная дина-

ления оттока слезы, дополненное симптома-

мика: ребенок начал открывать глаза, значи-

тической терапией — применением анти-

тельно уменьшился отек век и области слез-

бактериальных препаратов. В связи с этим

ного мешка, купировалась инфильтрация

ряд авторов придерживается другой тактики

внутреннего угла глаза, которая была связа-

лечения — раннего зондирования носослез-

на с заполнением слезного мешка гнойным

ного протока с промыванием слезных путей

содержимым и отеком его стенок. Умень-

раствором антибиотика (2, 3). Результаты

шилось количество гнойного отделяемого

лечения нашего пациента подтверждают эф-

(рис. 2).

фективность именно такого подхода: быстрое

На 3-й день после зондирования на обоих

выздоровление ребенка без назначения об-

глазах исчезли проявления флегмоны: окру-

щей антибактериальной терапии, отсутствие

жающие ткани были практически не изме-

осложнений, отсутствие рецидива заболева-

нены, отделяемое из слезных точек и слезо-

ния, а также уменьшение длительности пре-

стояние отсутствовали. Передний отрезок

бывания в стационаре. Полученный результат

глаза не изменен (рис. 3). Ребенок был вы-

свидетельствует о целесообразности проведе-

писан домой с рекомендациями продолжать

ния раннего хирургического лечения у детей

инстилляции витабакта (6 раз в день) в те-

с осложненной формой дакриоцистита ново-

чение 7 дней.

рожденного.

Рис. 2. Второй день после зондирова­

ния. Двусторонняя флегмона слез­

Рис. 3. Третий день после зон­

ного мешка носослезного протока

дирования. Явления флегмоны

обоих глаз

купированы

последние годы детский травма-

Приведенный ниже случай из практики иллю-

тизм в России приобрел тенден-

стрирует эффективность контурной пластики

Вцию к неуклонному росту. Уве-

орбиты деминерализованным костным алло-

личилось количество детей с повреждениями

имплантатом (ДКИ) при переломах ее стенок

орбиты, сочетающимися с черепно-мозговой

у детей.

травмой.

При подобных травмах у детей

Больной С., 14 лет, поступил в 1-е нейрохи-

часто возникают дефекты костных стенок

рургическое отделение Морозовской ДГКБ с

орбиты, требующие хирургического вмеша-

диагнозом: сотрясение головного мозга, кон-

тельства

с использованием пластического

тузия орбиты, подозрение на перелом нижней

материала. Вопросы, посвященные диагно-

стенки орбиты правого глаза. Для оказания

стике, оперативному лечению, выбору пла-

специализированной офтальмологической

стического материала при травматических

помощи ребенок был переведен в отделение

повреждениях костных стенок орбиты, в на-

офтальмологии и микрохирургии глаза.

стоящее время приобретают особую актуаль-

При поступлении: острота зрения правого и

ность (1, 2).

левого глаза = 1,0. Четырехточечный тест —

При выписке: четырехточечный тест — неу-

(рис. 4). Конвергенция удовлетворительная.

стойчивое бинокулярное зрение с 5 м, с 2,5 —

Экзофтальмометрия: (Р = 95 см) OD = 14 мм,

бинокулярное зрение. Умеренное ограниче-

OS = 13,5 мм.

ние подвижности кверху и книзу. Полностью

Коордиметрия в пределах нормы (рис. 5.).

восстановилась конвергенция. Уменьшилось

Контрольная КТ показала остаточную незна-

двоение в рабочей зоне. Экзофтальмометрия:

чительную деформацию без признаков дефек-

(Р = 95 см) OD = 15 мм, OS = 13,0 мм.

та нижней стенки орбиты (рис. 6.).

Через 6 месяцев после операции: острота зре-

Приведенный пример является наглядной де-

ния правого и левого глаза = 1,0. Четырехто-

монстрацией эффективности своевременной

чечный тест — бинокулярное зрение с 5 м и с

и адекватной диагностики в сочетании с со-

2,5 м. Нормальное положение головы. Полное

временной техникой пластики костных сте-

восстановление подвижности глазного яблока

нок орбиты с использованием ДКИ.

А

Б

В

Рис. 5. Результаты коордиметрии больного С. через 6 месяцев

Рис. 6. КТ больного С. через 6 месяцев после

после операции

операции