5 курс / Госпитальная педиатрия / Руководство_по_эффективной_помощи_при_беременности_и_рождении_ребенка

246 ПРАВИЛА И СТАНДАРТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

ти; более того, в х-руипе женщин после выбривания промежности отмечена тенденция к повышению заболеваемости.

Результаты этих исследований подтверждены данными нерандомизированных когортных исследований и рандомизированных исследований предоперационного выбривания хирургических больных. Было обращено внимание на недостатки выбривания с позиции дискомфорта, который испытывает женщина, когда волосы начинают отрастать снова, а также на неизбежное появление небольших ссадин, возникающих при бритье..

5 П итани е

Положение о том, что прием еды и питья после начала родов должен быть запрещен или резко ограничен, широко принято в настоящее время во многих клиниках. Но лишь незначительное меньшинство женщин строго придерживается этого правила. За исклю­ чением рожениц, имеющих высокий риск подвергнуться общему обезболиванию, благо­ приятное воздействие питания по желанию женщины во время родов намного превосхо­ дит возможные выгоды ограничительной тактики.

Опросы, проведенные при исследовании тактики питания в родильных отделениях Англии и Соединенных Штатов, свидетельствуют о том, что в большинстве отделений вся твердая пища запрещена. Почти в 50% не разрешается никакой пищи, кроме кусочков льда, а в большинстве остальных разрешается изредка глотать чистую воду, и только приблизительно в 1 из 10 отделений женщинам разрешают пить столько жидкости, сколько они хотят. Ни в одной из больниц Соединенных Штатов женщинам не разрешается пить и есть по их желанию.

Для многих женщин эти ограничения не представляют никаких проблем. Большин­ ство во время родов не хочет есть, особенно в конце родов. Однако для тех, кто хочет есть, усиливающийся голод в течение первого периода родов может оказаться непри­ ятным испытанием. Вынужденное голодание может вести к ослаблению родовой дея­ тельности, дистоции шейки, серии ненужных обследований, которые часто заканчива­ ются кесаревым сечением. Затраты мышечной энергии в родах соотносятся с таковыми при продолжительных физических упражнениях средней тяжести. При длительных родах, когда прием пищи запрещен, наблюдается прогрессирующее увеличение кето­ новых тел в моче. В опубликованном американском исследовании женщины, у кото­ рых отмечалось повышение уровня кетоновых тел в моче, считали, что самым непри­ ятным ощущением в период родов было чувство голода. Отсюда возникает вопрос: почему применяется такая тактика ограничения, если некоторые женщины, очевидно, считают ее тяжелой и непереносимой? Объяснение лежит в широко распространен­ ном опасении, что еда во время родов подвергает женщину опасности аспирации содержимого желудка при регургитации.

5.1 Опасность аспирации Риск аспирации реален, а последствия серьезны. Однако опасность аспирации почти

целиком связана с использованием общей анестезии. Поэтому степень риска прямо коррелирует с частотой использования общей анестезии при родоразрешении, а также с применяемым методом и профессионализмом персонала, проводящего анестезию. Сте­ пень риска всегда была низкой, а в настоящее время она очень низка. Аспирация играет ничтожную роль в материнской смертности, но остается в определенной мере фактором материнской заболеваемости.

ПИТАНИЕ 247

Практика по ограничению приема пищи во время родов имеет целью уменьшить опас­ ность редргитации и аспирации содержимого желудка. Аспирация кусочков пищи, раз­ меры которых являются достаточными для закупорки главного ствола или сегментарного бронха, может привести к коллапсу легочной ткани дистальнее места обструкции, по­ следствием чего может стать тяжелая гипоксия. Даже при отсутствии аспирации кусочка­ ми пищи, если кислотность содержимого желудка достаточно высока, может возникать клинически проявляющийся ожог слизистых дыхательных путей, приводящий к разры­ вам и некрозам бронхиальной, бронхиолярной и альвеолярной тканей. Это и есть синд­ ром кислотной аспирации, описанный Мендельсоном свыше 50 лет тому назад и пред­ ставляющий наибольшую опасность для женщин, подвергаемых обшей анестезии.

За прошедшие годы предложено много специальных мероприятий для предотвращения аспирации. Много раз повторялось, что ошибки в правильном проведении техники анесте­ зии являются главной причиной все еще встречающихся случаев смерти вследствие аспи­ рации желудочного содержимого. Большинство случаев аспирации может быть предотвра­ щено путем комбинации таких факторов, как снижение частоты вмешательств, требующих общей анестезии (особенно кесарева сечения), использования, где это возможно, местного обезболивания и скрупулезного внимания к технике безопасной анестезии.

5.2 Уменьшение объема и кислотности содержимого желудка

Меры по уменьшению объема и кислотности содержимого желудка не могут компенсиро­ вать просчеты в анестезиологической технике.

5.2.1 Ограничение пероральных введений

Голод является наиболее часто применяемым способом уменьшения содержимого желуд­ ка. Голод в период родов не приводит к желаемому эффекту обеспечения пустого желуд­ ка, и цитата из одного исследования гласит: «Миф, в котором рассматривается времен­ ной интервал между последней едой и родоразрешением или началом родов как руководящий показатель для оценки объема содержимого желудка, должен быть полнос­ тью похоронен». Нет никакой гарантии того, что отказ от еды и питья во время родов при необходимости общей анестезии обеспечит опустошение желудка. Никакой времен­ ной интервал между последним приемом пищи и началом родов не гарантирует объем содержимого желудка менее чем 100 мл.

Использование бесщлаковой с низким содержанием жира диеты в целях обеспечения вкусной и приятной, небольшой по объему пищи, принимаемой с небольшими интерва­ лами, представляется разумной альтернативой голоду. Такая диета может состоять из чая, фруктового сока, яиц всмятку, хрустящих тостов с маслом, пресных бисквитов, пус­ того бульона и запеченных фруктов. Некоторые женщины предпочитают высококало­ рийные закуски и напитки.

Ни в коем случае голод в период родов не может повлиять на снижение кислотности желудочного содержимого. Один автор провокационно заявил: «Разве вас не интригует то обстоятельство, что в Англии и Уэльсе количество материнских смертей от кислотной аспирации, очевидно, увеличилось только после введения жесткого ограничения диеты в родах, доведенного в большинстве родильных отделений просто до измора?»

Ограничение пищи и воды в период родов может вести к дегидратации и кетоацидозу. До сих пор остается неясным, является ли уровень кетоацидоза, наблюдаемый у некоторых женщин, безобидным физиологическим или патологическим состоянием, связанным с интенсивностью сокращений матки. Нет никаких опубликованных данных

248 ПРАВИЛА И СТАНДАРТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

относительно потребностей женщины в пище в период родов. Для некоторых женщин эта потребность, видимо, сопоставима с таковой у людей, занимающихся энергичными атле­ тическими упражнениями.

Наиболее типичным решением проблемы дегидратации и кетоацидоза в родильных отделениях, где еда в период родов запрещена, является назначение внутривенных инфузий глюкозы и жидкости. Результаты такой практики должны быть тщательно сопостав­ лены с результатами альтернативного подхода, при котором женщинам разрешается есть и пить по их желанию.

Первое контролируемое клиническое исследование, в котором сравнивалась тактика ведения родов в условиях достаточного питания, было проведено в канадской больнице в группе из 328 женщин. Женщины были удовлетворены предоставленной им возможнос­ тью свободно контролировать свое питание. Никаких других положительных или отри­ цательных влияний при этом обнаружено не было.

5.2.2 Внутривенные инфузии

Влияние на мать внутривенного введения растворов глюкозы во время родов изучалось в целом ряде контролируемых исследований. Оказалось, что подъем среднего уровня глю­ козы в сыворотке крови сопровождается увеличением уровня материнского инсулина и уменьшением среднего уровня 3-гидроксибутирата. Доступные данные не показали ника­ кого влияния ни на pH крови у матери, ни на уровень лактата в крови.

Внутривенное введение растворов глюкозы матери не только приводит к повышению уровня глюкозы в плазме ребенка, но также и к снижению pH крови в артерии пуповины. Гиперинсулинизм у плода развивается, если роженица получает более 25 граммов глюко­ зы внутривенно в течение родов. Это может вести к неонатальной гипогликемии и повы­ шать уровень лактата в крови новорожденного. Более того, интенсивное внутривенное введение бессолевых растворов сопряжено с серьезной гипонатриемией, как у матери, так и у плода. Таким образом, внутривенные инфузии глюкозы и жидкостей с целью подав­ ления кетоацидоза и дегидратации у матери связаны с потенциальной опасностью серьез­ ных нежелательных последствий для новорожденного.

В настоящее время при внутривенных инфузиях в период родов по принятым протоко­ лам обычно используется лактат Рингера, раствор, не содержащий глюкозы и не являю­ щейся энергетическим источником. Потенциальных опасностей можно избежать также ис­ пользуя более естественную тактику — позволяя матери есть и пить в процессе родов.

5.23 Медикаментозные способы

Частота и непредсказуемость большого объема, как и непредсказуемость уровня кис­ лотности содержимого желудка, вне зависимости от того, голодает женщина в процессе родов или нет, привели к попыткам применения целого ряда медикаментозных препа­ ратов для уменьшения как объема, так и кислотности содержимого желудка у рожаю­ щих женщин.

Содержимое желудка молено удалить механически при помощи желудочного зонда или путем рвоты, вызванной до операции апоморфином. Сравнения этих двух спосо­ бов для женщин, готовящихся к общей анестезии в процессе родов, не показ^ш ника­ ких статистически значимых различий в уровне желудочной аспирации в/Период опе­ ративного вмешательства. Больш инство женщин после зондирования желудка расценивали эту процедуру как «весьма неприятную», в то время как большинство женщин, получавших апоморфин, находили эту процедуру как «не очень приятную».

ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА РОЖЕНИЦЫ В ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ 249

Следует заметить, что ни один из способов не гарантирует, что желудок будет пустой. Ингибиторы ионов водорода, такие как циметидин и ранитидин, приводят к повыше­ нию степени опорожнения желудка и практически полному быстрому уменьшению объема его содержимого.

Кислотность содержимого желудка может быть снижена назначением гидроксида алюминия, трисиликата магния, цитрата натрия и антагонистов ионов водорода, например циметидина, ранитидина или омепразола. Сравнительные исследования в рандомизированных группах не выявили существенных различий между препарата­ ми или группами этих веществ по величине pH содержимого желудка после их применения.

Между тем, эффективность этих препаратов в отношении снижения кислотности же­ лудка не обязательно означает, что они окажут влияние на частоту или тяжесть проявле­ ния синдрома Мендельсона. Несмотря на то, что начиная с 1966 года наметилась тенден­ ция к рутинному назначению антацидов всем женщинам при родах, синдром Мендельсона все еще встречается и у женщин, получивших полный курс лечения препаратами, снижа­ ющими кислотность желудочного содержимого.

6 П о л о ж е н и е т е л а р о ж е н и ц ы в п е р в о м п е р и о д е р о д о в

Интерес к оценке влияния на исход родов положения тела матери в первом периоде родов возник в двадцатом столетии, но до последнего времени имеется относительно мало научных контролируемых исследований, позволяющих четко сформулировать оп­ ределеннее заключение. К настоящему времени в большинстве родильных отделений продолжается практика родов в положении лежа на спине, особенно в некоторых стра­ нах, и это поддерживается многими профессионалами, обеспечивающими родовспоможе­ ние. Между тем, доступные научные данные дают основание для сомнений в целесообраз­ ности такой тактики.

6.1 Влияние на кровоток и сократительную деятельность матки Положение супинации (женщина лежит на спине) вызывает существенное уменьше­

ние сердечного выброса. Это связано с большим снижением артериального давления в бедренной артерии по сравнению с брахиальной артерией, чего не наблюдается в боковой позиции или когда матка отклонена влево. Эти данные дают основание пред­ полагать, что положение матери на спине может отрицательно влиять на кровоток в матке в процессе родов.

Интенсивность маточных сокращений стабильно уменьшается, а частота схваток уве­ личивается, когда роженица садится или ложится на спину после вертикального положе­ ния. При положении стоя или лежа на боку частота сокращений матки увеличивается. Эффективность схваток (их способность сопровождаться раскрытием шейки матки) так­ же увеличивается в положении стоя или лежа на боку.

Результаты нескольких исследований позволяют считать, что положение матери на спине может оказывать неблагоприятное воздействие, как на состояние плода, так и на прогрессирование родовой деятельности вследствие отрицательного влияния на кровоснабжение матки и на эффективность маточных сокращений. Частое изменение положения тела матери может быть одним из способов устранения отрицательного влияния положения лежа на спине. В контролируемых исследованиях не получено никаких доказательств выгоды положения матери на спине во время родов.

250 ПРАВИЛА И СТАНДАРТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

6.2 Влияние на состояние матери и плода

Результаты контролируемых исследований показали, что женщины, которые имели воз­ можность во время родов стоять, ходить и сидеть, в среднем имели более короткую продолжительность родов по сравнению с теми, которые постоянно лежали на спине. Клинические исследования по сравнению положения стоя и лежа на боку не показали существенных различий по критерию продолжительности родов.

Имеется только одно исследование, в котором продолжительность родов оказалась несколько больше у женщин, которые ходили во время родов, по сравнению с теми, которые во время родов лежали. Однако женщинам второй группы разрешалось вста­ вать, когда они захотят, а женщинам первой группы разрешалось ложиться «в любое время по желанию». Женщины из первой группы более часто ложились в кровать по мере прогрессирования родов при раскрытии шейки матки на 5 -6 см. Эти результаты позволяет считать, что свободный выбор положения самой женщиной, может быть, является наиболее оправданным.

У женщин, преимущественно находящихся в вертикальном положении во время родов, меньше используют наркотические анальгетики или эпидуральную анестезию. Они получают меньше препаратов окситоцина для стимуляции родовой деятельности. В какой-то мере это можно объяснить тем, что лежащей женщине легче назначать по­ добную терапию. Доступные данные не дают никаких доказательств в пользу влияния положения тела роженицы в первом периоде родов на вероятность инструментального родоразрешения.

Также не выявлено закономерности в результатах исследований относительно состоя­ ния ребенка в зависимости от положения тела матери в первом периоде родов. Только в одном исследовании обнаружено статистически значимое снижение случаевнарушения сердечного ритма плода и показателей по шкале Апгар в группе женщин, Сходящихся в вертикальном положении. Другие исследователи, некоторые из которых использовали телеметрию (систему, позволяющую осуществлять мониторинг сердечной деятельности плода при свободных движениях матери) при вертикальном положении роженицы, не обнаружили различий ни в показателях кривых сердечного ритма плода, ни в показате­ лях оценки новорожденного по шкале Апгар. Не удалось обнаружить никакой информа­ ции относительно влияния положения тела матери в первом периоде родов и на другие показатели состояния плода.

7 Заключение

Наличие определенных правил в работе клиники необходимо для успешного функци­ онирования учреждения. Задачей профессионалов, работающих в родильных отделениях, является прежде всего поддержание и внедрение таких правил и стандартов, которые доказанно приносят больше пользы, чем вреда, и, во-вторых, гибкое использование всех рутинных положений применительно к индивидуальным особенностям каждой рожаю­ щей женщины.

Присутствие сопровождающего лица в момент поступления женщины в клинику и в период первичного обследования очень важно для многих женщин. Присутствие выбран­ ного самой женщиной сопровождающего должно ее поддерживать и подбадривать.

Медицинскому персоналу следует относиться с максимальным вниманием к уваже­ нию достоинства женщины, предоставляя ей определенную интимность и обращаясь с ней как с любым взрослым человеком — например, представляясь ей при встрече и осве­

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 251

домляясь у пациентки, как называть ее при обращении. Отмена традиционных больнич­ ных халатов является шагом в этом направлении.

Женщины высоко ценят усилия персонала по информированию их относительно ди­ намики родов и мероприятий, которым они подвергаются. Если возникает необходи­ мость выбора метода помощи в родах, женщина должна присутствовать при обсуждении плана ведения родов и иметь возможность задавать вопросы и обсуждать возможные варианты вмешательств.

Нет никаких доказательств в пользу продолжения практики рутинного назначения всем роженицам клизмы или выбривания промежности, которые вызывают дискомфорт

исмущение у женщин,

Внастоящее время не найдены средства, обеспечивающие уверенность в том, что же­ лудок роженицы будет пуст, а желудочное содержимое имеет pH выше 2,5. Голодание во время родов, назначение антацидов, механическое или химическое опорожнение желудка перед анестезией имеют лишь частичный эффект. Все эти методы сопровождаются не­ приятными ощущениями и потенциально опасны для матери и, возможно, для плода.

Синдром аспирации содержимого желудка во время общей анестезии является ред­ ким, но серьезным осложнением в родах. Разумнее всего, где это только возможно, избе­ гать общей анестезии при родоразрешении, а если уж общее обезболивание используется, то анестезиологическая техника должна быть правильной и безопасной.

Все еще поддерживаемое некоторым персоналом требование о том, что роженица дол­ жна лежать в первом периоде родов, в настоящее время уже не находит поддержки. Достоверные данные свидетельствуют о том, что такая тактика снижает эффективность маточных сокращений, удлиняет продолжительность родов и ведет к более частому ис­ пользованию окситоцина в целях родостимуляции.

Необходимы новые контролируемые исследования не только для оценки влияния пра­ вил больничной практики на течение родов, но и для оценки методов, предлагаемых для ее совершенствования, если такая практика неэффективна, несостоятельна или дает про­ тиворечивые результаты.

Б и б л и о г р а ф и ч е с к и е и с т о ч н и к и

Эффективная помощь при беременности и родах

Chalmers, I., Garcia, J. and Post, S., Hosptial policies for labour and delivery.

Johnson, C, Keirse, M.J.N.C., Enkin, M.W. and Chalmers, I., Nutrition and hydration in labour.

Roberts, J., Maternal position during the first stage of labour.

Библиотека Кохрейна

Basevi, V. and Lavender, Т., Routine perineal shaving for labour [protocol],

Cuervo, L.G., Rodriguez, M.N. and Delgado, M.B., Routine enema for labour.

252 ПРАВИЛА И СТАНДАРТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

Lauzon, L. and Hodnett, Е., Antenatal education for self-diagnosis of the onset of active labour at term.

Caregivers' use of strict criteria for diagnosing active labour in term pregnancy.

Olsen, O. and Jewell, M.D., Home versus hospital for birth.

Другие источники

Broach, J. and Newton, N. (1988). Food and beverages in labor. Part I: Cross-cultural and historical practices. Birth, 15, 81-5.

Broach, J. and Newton, N. (1988). Food and beverages in labor. Part II: The effects of cessation of oral intake during labor. Birth, 15, 88-92.

Flamm, B., Berwick, D. and Kabcenell, A. (1998). Reducing cesarean section rates safely: lessons from a 'breathrough series' collaborative. Birth, 25, 117-24.

Heston, T.F. and Simkin, P. (1991). Carbohydrate loading in preparation for childbirth.

Med Hypotheses, 34, 97-8.

Ludka, L.M. and Roberts, C.C. (1993). Eating and drinking in labor. A literature review.J. Nurse Midwifery, 38, 199-207.

Tranmer, J.E. (1999). Nutritional support during labour: a randomized'cohtrolled trial of patient controlled oral intake during labour. Unpublished Phi?'thesis, University of Toronto.

ГЛАВА 30

Наблюдение за состоянием ппода в родах

6.1Тест при поступлении

6.2Тесты стимуляции плода в родах

7Консервативное лечение дистресса плода

8Заключение

1 В в е д е н и е

Цель мониторинга состояния плода во время родов состоит в своевременной диагно­ стике развития у него гипоксии, которая, при отсутствии соответствующих действий, может привести к гибели плода или его поражению, приводящему к тяжелой инвалидизации ребенка. По крайней мере теоретически, существует возможность предотвра­ тить неблагоприятные последствия гипоксии путем своевременных и правильно пред­ принятых мер.

Различные способы наблюдения за благополучием плода исследовались в рандомизи­ рованных исследованиях. На основании этих исследований получены доказательства от­ носительной эффективности альтернативных методов мониторинга для матери и плода, но остается ряд разногласий относительно того, как должен применяться мониторинг и какие меры следует предпринимать при получении «ненормальных» результатов в про­ цессе наблюдения.

2 К л и н и ч е с к и е м е т о д ы н а б л ю д е н и я з а с о с т о я н и е м п л о д а в р о д а х

2.1 Периодическая аускультация сердечного ритма плода

С начала двадцатого века периодическое выслушивание сердечного ритма плода (выс­ лушивание стетоскопом или, с недавнего времени, с использованием допплеровского ручного прибора) стало основным методом мониторинга состояния плода в родах. Не­

254 НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПЛОДА В РОДАХ

смотря на попытки в 1970-х и начале 1980-х годов заменить аускультацию постоянным электронным мониторингом, периодическая аускультация продолжает широко и повсе­ местно применяться.

Как показано в рандомизированных исследованиях, аускультация сердечного ритма плода должна проводиться каждые 15 минут в течение первого периода родов и значи­ тельно чаще во втором их периоде. Критериями так называемого «дистресса плода» счи­ таются отклонение средней частоты^ сердечных сокращений выше 160 или ниже Г00-120 ударов в минуту или появление нарушений ритма сокращений его сердца. Хотя многие эксперты полагают, что появление изменений сердечного ритма плода в период схваток может указывать на наличие ранних признаков отклонений от нормы, все-таки аускуль­ тация обычно проводится между схватками.

2.2 Оценка состояния амниотической жидкости

Выделение мекония плодом сочетается с повышением риска его пренатальной и постнатальной гибели, а также различных патологических состояний в неонатальном периоде, отражающихся такими признаками, как низкая оценка новорожденного по шкале Ангар или нарушение кислотно-основного состояния его крови. Однако, далеко не все эти про­ явления связаны с респираторными проблемами новорожденного, возникающими вслед­ ствие аспирации мекония.

Густой меконий, выявляемый в начале родов, является признаком крайне неблагопри­ ятного прогноза и ассоциируется с пяти-семикратным увеличением риска перинатальной смертности. Густой нерастворенный меконий также указывает на уменьшение объема амниотической жидкости в начале родов, что само по себе является значительным факто­ ром риска. Незначительная примесь мекония в околоплодных водах в начале родов, ви­ димо, хотя и сопровождается небольшим увеличением риска, однако его клиническое з]рчение четко не установлено.

С Примесь мекония в околоплодных водах в начале родов свидетельствует о событиях, /происшедших до их начала. Это может быть проявлением недостаточности функции плаценты, что ведет к риску развития гипоксии плода в родах. Выделение мекония в самом начале родов является редким клиническим проявлением и, по-видимому, при легкой или средней степени окрашивания вод меконием может ассоциироваться со сред­ ней степенью риска для плода. Степень окрашивания околоплодных вод меконием и время появления этого симптома при наличии нарушений сердечного ритма плода соче-

I тается со степенью риска в отношении плода.

L.— п

В связи с наличием взаимосвязи между состоянием околоплодных вод и исходами беременности, существовала тактика рутинной оценки состояния вод в начале родов при помощи амниоскопии или, в некоторых случаях, путем вскрытия оболочек плодного пузыря, в качестве скринингового теста по выявлению плодов высокого риска по разви­ тию гипоксии в родах. К сожалению, никаких контролируемых исследований по оценке эффективности подобной тактики не опубликовано.

3 Н е п р е р ы в н ы й м о н и т о р и н г с е р д е ч н о й д е я т е л ь н о с т и п л о д а

Разработка в конце 1960-х годов скальп-электродов, которые можно прикладывать на головку плода, привела к огромному количеству исследований по научению вза­ имоотношений между изменением частоты сердечных сокращений плода и характе­ ром течения родов. Были описаны изменения частоты сердечных сокращений плода,

НЕПРЕРЫВНЫЙ МОНИТОРИНГ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЛОДА 255

которые стали использоваться для диагностики состояния, названного «дистрессом плода». Эти изменения были разделены на три подгруппы: изменения базального ритма, периодические изменения, связанные с сокращениями матки, и изменения, относящиеся к вариабельности базального ритма сердечных сокращений. Хотя тахи­ кардия (увеличение частоты сердечных сокращений плода) и брадикардия (замед­ ление частоты сердечных сокращений) рассматривались как классические признаки дистресса плода, различают постоянную, или «базальную» брадикардию, которая в большей части случаев сочетается с благоприятным исходом родов, и брадикардию, которая представляет собой периодическое замедление частоты сокращений сердца от базального уровня. Периодические замедления ритма включают поздние децелерации сердечного ритма, которые следуют по времени за пиками схваток и рассмат­ риваются как проявление плацентарной недостаточности, и вариабельные децелерации, имеющие разнообразную форму и время возникновения по отношению к сокращениям матки, которые связываются со сдавлением сосудов пуповины. Сниже­ ние вариабельности интервалов сердечного ритма «от удара к удару» связывается с «депрессией» плода, отражающей подавление регулирующего влияния его централь­ ной нервной системы.

Постоянный электронный мониторинг сердечного ритма плода в период родов в настоящее время осуществляется или путем «наружного» допплеровского ультразвуко­ вого датчика или «внутреннего» при помощи электрокардиографии. Применение доп­ плеровского датчика является наиболее приемлемым методом регистрации сердечной деятельности плода в конце беременности и наружного ее мониторинга в родах. Ульт­ развуковой мониторинг сердечной деятельности вполне надежен для определения час­ тоты сердцебиения плода, но менее удовлетворяет требованиям по оценке ее вариабель­ ности по сравнению с внутренним мониторингом. При проведении мониторинга необходимо учитывать ряд проблем, которые заключаются в возможности ошибочной регистрации сердечного ритма матери, что может быть расценено как проявление дис­ тресса плода. Кроме того, во время движения матери или плода сигнал может потерять­ ся или исказиться, что требует наблюдения за ходом регистрации, и при возникнове­ нии этих проблем необходимо их устранить путем перемещения датчика в область лучшей регистрации сердечного ритма плода.

Наружный мониторинг сердечного ритма плода обычно используют на ранних этапах родов, обычно до вскрытия плодного пузыря. На поздних этапах родов внутренний мо­ ниторинг во многих медицинских центрах считается более предпочтительным, потому что он обеспечивает более надежную регистрацию сердечного ритма и предоставляет матери больше свободы движений.

4 О ц е н к а к и с л о т н о - о с н о в н о г о с о с т о я н и я к р о в и п л о д а в р о д а х

Методика взятия крови из кожи головки плода в родах в целях исследования ее кислот­ но-основного состояния впервые описана в начале 1960-х годов. Скальпелем или стиле­ том, введенным через цервикальный канал, производится маленький надрез на коже пред­ лежащей головки плода. Образец крови набирают в капиллярную трубку и определяют ее кислотно-основное состояние. Со времени первого описания этой техники мало что изменилось, и она остается столь же громоздкой, затратной по времени, обременительной и не очень приятной для женщины.