5 курс / Госпитальная педиатрия / Руководство_по_эффективной_помощи_при_беременности_и_рождении_ребенка

152 РЕЗУС-ИЗОИММУНИЗАЦИЯ

шения к профилактическим мероприятиям. Эффективная профилактика доступна, но она должна осуществляться надлежащим образом.

Послеродовую профилактику анти-D иммуноглобулином следует назначать в течение 72 часов после родов всем женщинам с резус (D) отрицательной принадлежностью крови, которые родили детей с положительным резус (D) фактором или детей, у которых резус

(D) статус не может быть определен, независимо от их групповой принадлежности крови. Анти-D иммуноглобулин должен также назначаться всем женщинам с резус (D) отри­ цательной принадлежностью крови во время беременности, если имеется повышенная

опасность фетоматеринской трансфузии.

Рутинное использование анти-D иммуноглобулина для всех резус-отрицательных жен­ щин на 28-й или 34-й неделе беременности тоже представляется весьма полезным, однако экономическая стоимость такой программы очерь высока и в некоторых странах может оказаться невыполнимой.

Ситуации, при которых встречается резус-иммунизация, становятся довольно редкими, а лечение этого состояния представляет собой достаточно надежный комплекс, оправдыва­ ющий специализацию терапии таких пациенток. Надо надеяться, что это будет способ­ ствовать необходимой оценке методов диагностики и лечения, ни один из которых не являлся до сих пор объектом контролируемых клинических исследований.

Б и б л и о гра ф и ч е с к и е и с т о ч н и к и

Эффективная помощь при беременности и родах

Bennebroek Gravenhorst, J., Rhesus iso-immunization.

Библиотека Кохрейна

Crowther, C.A. and Keirse, M.J.N.C., Anti-D administration during pregnancy for prevent­ ing rhesus allo-immunization.

Crowther, C.A. and Middleton, P., Anti-D administration after childbirth for preventing rhesu$bi allo-immunization.

Neilson, J.P ., Interventions for suspected placenta praevia during pregnancy [protocol].

ГЛАВА 19

Инфекции при беременности

1 Введение

2ВИЧ-инфекция

3Сифилис

4Гонорея

5Хламидийная инфекция

6Бактериальный вагиноз

7Простой герпес

8Бактериурия

9Пиелонефрит

10Краснуха

11Токсоплазмоз

12Стрептококк группы В

13Заключение

1В в ед е н и е

Внедавнем прошлом инфекционные осложнения при беременности были главной при­ чиной как материнской, так и перинатальной смертности. К счастью, ситуация измени­ лась, и в настоящее время в развитых странах случаи материнской смертности по причи­ не бактериальной инфекции являются очень редкими. Тем не менее наличие инфекции и колонизация патологическими микроорганизмами матери продолжают оставаться ис­ точниками ряда осложнений, как для самой женщины, так и для ее ребенка. Различные формы инфекций превалируют среди социально и экономически неблагополучных групп женщин, и это, возможно, частично служит объяснением большей частоты неблагоприят­ ных исходов беременностей среди матерей этих социальных групп.

Кроме бактерий, и другие микроорганизмы, такие как грибы, вирусы и простейшие, могут приводить к серьезным заболеваниям во время беременности и в перинатальном периоде. В последние годы вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызвал эпидемию во многих, особенно в развивающихся, странах, в которых ВИЧ-инфекция является теперь главной причиной материнской и младенческой смертности. Ряд других микроорганиз­ мов, с трудом поддающихся культивированию, например Chlamydia trachomatis и гени­ тальная микоплазма, тоже рассматриваются в связи с заболеваниями во время беремен­ ности и родов. Кроме того, у беременных женщин могут встречаться разнообразные острые и хронические инфекции, такие же, как и у женщин вне беременности.

2 В И Ч -и н ф е к ц и я

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) в настоящее время представляет собой большую проблему для здоровья человека. Заболевание характеризуется дефектом

ГОНОРЕЯ 155

Сифилис в период беременности особенно опасен, так как перенос Treponema pallidum от матери к ребенку может стать причиной врожденного сифилиса со всеми вытекающи­ ми отсюда трагическими последствиями. .'Заражение плода может стать причиной само­ произвольного аборта, преждевременных родов или перинатальной смерти (20%). Неред­ ко также наблюдается субклиническое врожденное заражение с последующей инвалидизацией ребенка. Врожденный сифилис может быть успешно предупрежден пу­ тем выявления, а затем лечения зараженной матери во время беременности. Заражение плода происходит чаще всего во втором триместре, хотя это может происходить и в первом триместре беременности.

У большинства инфицированных женщин симптомы заболевания отсутствуют, и оно может быть выявлено только при анализе крови. Программа скрининга и лечения тех женщин, у которых выявлена сероположительная реакция, является эффективной с экономической точки зрения, несмотря на редкость сифилиса у беременных, так как эффективные методы лечения доступны, а последствия нелеченного поражения чрезвы­ чайно серьезны.

Лечение матери должно включать эффективные антибиотики, предпочтение при этом отдается пенициллину. Ребенок и сексуальный партнер(ы) должны быть обследованы и подвергнуты лечению, если окажутся инфицированными.

Клинический диагноз врожденного сифилиса труден, потому что проявления его весь­ ма вариабельны, а у многих детей симптомы вообще отсутствуют. Лечение ребенка реко­ мендуется в любом случае, когда адекватность проведенной терапии у матери остается неизвестной или если первичное лечение матери не включало препараты пенициллина.

4Го н о рея

Внекоторых странах скрининг на наличие гонореи во время беременности считается очень важным в связи с серьезными последствиями заражения, как для матери, так и для ее ребенка. Такой скрининг может сопровождаться взятием у беременной пациентки мазка из цервикального канала при первом антенатальном посещении врача. Если на основании социального положения или данных анамнеза о сопутствующих заболеваниях, передаваемых половым путем, женщина относится к группе высокого риска, необходимо проведение посевов на культуральные среды.

Культуральные среды и тестирование на чувствительность к антибиотикам остаются «золотым стандартом» диагностики гонореи. Окраска но Граму недостаточно чувстви­ тельна для мазков, получаемых из женского полового тракта. Хотя инфекция может протекать без симптомов, создается впечатление, что при беременности на фоне гонореи увеличивается как количество артритов, так и других системных заболеваний. Если рас­ пространенность пенициллиноустойчивых форм гонореи в регионе высока, тогда в насто­ ящее время рекомендуется лечение цефалоспоринами третьего поколения.

Конъюнктивит является наиболее обычным проявлением гонококкового поражения у новорожденных. Характерные признаки гонококковой офтальмопатии проявляются рано — на второй-пятый дни после родов. При этом нелеченное заражение может вести к перманентному повреждению роговицы и даже ее перфорации. Лучшим методом про­ филактики неонатальной офтальмопатии является выявление и раннее лечение заболе­ вания у матери.

Не имеется никаких доказательств, что в большинстве стран рутинная медикаментоз­ ная профилактика дает лучшие результаты, чем тщательное обследование и надлежащее

156 ИНФЕКЦИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

лечение офтальмопатии у новорожденных. Профилактика показана, когда она предписа­ на законом (как это сделано в некоторых странах) или когда распространенность гонореи в популяции очень высока. Когда необходима подобная профилактика, при ее проведе­ нии должен применяться курс антибиотиков, эффективных как против гонококков, так и хламидий. Когерентные исследования эффективности тетрациклина, эритромицина и пенициллина в целях профилактики конъюнктивита гонококковой этиологии дают осно­ вание считать, что эти препараты являются и менее раздражающими, и более эффектив­ ными профилактическими средствами по сравнению с нитратом серебра кроме того, они эффективны против заражения хламидиями.

5 Х л а м и д и й н а я ИНФЕКЦИЯ

Заражение матери Chlamydia trachomatis имеет исключительное значение, так как являет­ ся причиной неблагоприятного воздействия инфекции на новорожденного ребенка. Забо­ левание часто протекает при отсутствии симптомов и не распознается клинически, хотя у некоторых инфицированных женщин наблюдаются слизисто-гнойное воспаление шей­ ки матки, сальпингиты или уретральный синдром.

Распространенность C hlam ydia trachom atis среди беременных широко варьирует, опубликованные в печати расчетные показатели колеблются от 2 до почти 40%. В США высокая распространенность данной инфекции выявлена среди очень мо­ лодых, незамужних и чернокожих женщин, а также среди женщин из низких соци­ ально-экономических групп, которые посещают муниципальные антенатальные кли­ ники.

Хламидийной инфекцией новорожденный может заразиться во время родов при кон­ такте с инфицированным секретом половых путей матери. Хламидийный конъюнктивит развивается у 18-50% младенцев, рожденных от инфицированных матерей, что делает эту инфекцию наиболее распространенной причиной конъюнктивита у новорожденных. Ожидаемый риск развития у новорожденного пневмонии хламидийной этиологии, рож­ денного инфицированной матерью, составляет от 3 до 18%.

Диагноз заражения Chlamydia trachomatis лучше всего устанавливается на основании использования новых тестов с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР). Методики посева эндоцервикального биоптата на культуральные среды или путем не­ посредственного выявления антигена в эндоцервикальном мазке являются менее надеж­ ными, и поэтому там, где это возможно, следует использовать ПЦР-тесты для исследо­ вания мазков из шейки матки беремённых женщин. Не имеется данных относительно экономической выгоды использования новейших тестов в регионах с различным уров­ нем заболеваемости.

На основании рандомизированных клинических исследований можно полагать, что при лечении Chlamydia trachomatis амоксиллин более эффективен по сравнению с эритро­ мицином по критерию полного отсутствия роста на культуральных средах. Альтернати­ вой является однократная доза азитромицина. Тетрациклин противопоказан при бере­ менности из-за его гепатотоксичности, а также из-за его влияния на развитие костей и зубов плода.

Естественный путь развития Chlamydia trachomatis при беременности недостаточно известен, и роль микроорганизма в неблагоприятных исходах беременности необходимо еще выяснить. Требуются хоропго организованные клиш-г еские исследования для опре­ деления эффективности как скрининга, так и терапии этой инфекции.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ 157

6 Б а к т ери а л ьн ы й в а г и н о з

Бактериальный вагиноз является вагинальной инфекцией, характеризующейся большим количеством микроорганизмов, таких как гарднарелла, микоплазма и различные анаэроб­ ные бактерии — наряду с уменьшением нормального уровня лактобацилл. Бактериальные вагинозы не относятся к заболеваниям, передающимся половым путем, но они связаны с сексуальной активностью. Их считают причиной многих неблагоприятных исходов бере­ менности, и особенно — преждевременных родов. Между тем бактериальные вагинозы могут наблюдаться у 20% беременных женщин, и, прежде чем начать скрининг и лечение, надо убедиться, что возбудитель на самом деле является патогенным.

Предположение о том, что бактериальные вагинозы могут быть причиной осложне­ ний беременности, главным образом основывалось на исследованиях по методу «слу­ чай — контроль», в которых более высокий уровень колонизации бактерий обнаружи­ вался среди женщин с неблагоприятными исходами беременности по сравнению с теми, у которых беременность заканчивалась без осложнений. Как это характерно для всех исследований, проводимых таким образом, и другие, как известные, так и неизве­ стные факторы, могли также быть при этом причиной неблагоприятного исхода бере­ менности вне зависимости от наличия или отсутствия бактериального вагиноза. На­ пример, если такая инфекция является просто маркером вообще наличия заболевания, передаваемого половым путем, то действительной причиной может быть совершенно другой возбудитель.

Клинические исследования показали, что бактериальные вагинозы могут быть эффек­ тивно излечены антибиотиками. Однако это не влияет на улучшение исходов беременно­ стей, за исключением женщин, имевших преждевременные роды в анамнезе, которые после проведенного лечения чаще рожали в срок. Возможно, это является веским аргу­ ментом в пользу скрининга на наличие бактериального вагиноза в этой группе женщин при возникновении последующих беременностей.

7 П ро сто й герпес

От матери заражение новорожденного простым герпесом происходит редко, но при этом может сопровождаться тяжелыми проявлениями, которые встречаются от 1 на 2500 до 1 на 10000 новорожденных. Клинические проявления герпетической инфекции у детей широко варьируют, начиная от бессимптомной инфекции до поражения только кожных покровов и, в тяжелых случаях, до поражения глаз, нервной системы или общей диссеминации патологического процесса.

Опасность заражения ребенка во время родов велика при первичной инфекции мате­ ри, но риск заражения от матери, страдающей рецидивирующим генитальным герпесом, весьма незначителен. Вирусная агрессия редко проявляется при отсутствии обострения процесса. «Профилактическое» кесарево сечение нельзя предлагать для родоразрешения женщин, имеющих только указание на данную инфекцию в анамнезе, если отсутствует клинически активный герпес к началу родов.

Клинические данные остаются наилучшим критерием для выявления женщин с актив­ ным вирусом к началу родов. Активизация вируса к началу родов при отсутствии симп­ томов не может быть предугадана на основании исследования культуры в период бере­ менности, и повторение таких исследований при отсутствии симптомов не дает возможности выявить пациенток, у которых вирус активизируется к началу родов.

158ИНФЕКЦИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Водном контролируемом клиническом исследовании изучалось воздействие ацикло­ вира при назначении его женщинам с рецидивирующим генитальным герпесом в анамне­ зе. Беременные женщины с рецидивирующим генитальным герпесом (три клинически выраженных рецидива за предыдущие 6 месяцев) получали ацикловир по 200 мг четыре раза в день, начиная с первой недели перед ожидаемыми родами. Такое лечение обеспе­ чило существенное уменьшение частоты активации вирусной инфекции у матери к мо­ менту родов, снижение числа клинически выраженных рецидивов в течение первых 10 дней после родов и уменьшение числа кесаревых сечений в связи с наличием герпеса. Однако при этом не наблюдалось ни одного случая герпеса у новорожденных, как в группе женщин, получивших лечение, так и в контрольной группе, а также не наблюда­ лись никакие побочные проявления после применения препарата ни у матерей, ни у новорожденных. Хотя эти данные и свидетельствуют о том, что препарат может быть эффективен для уменьшения активизации вируса у матери и снижения числа симптомных рецидивов, все-таки необходимы дальнейшие подтверждения, прежде чем можно будет сделать окончательное заключение относительно значения предродового назначе­

ния ацикловира при рецидивирующем генитальном герпесе.

Рандомизированные исследования по оценке эффективности тактики ведения бере­ менности и родов у женщин, перенесших герпетическую инфекцию в период беременно­ сти, не проводились, и поэтому обоснования любой тактики к настоящему времени бази­ руются на слабых доказательствах. На основании имеющихся данных рекомендуется родоразрешение путем операции кесарева сечения; если имеются клинические проявле­ ния активизации заболевания, плодный пузырь не должен вскрываться ранее чем за 4-6 часов до родоразрешения. Ребенка, рожденного от женщины, страдавшей генитальным герпесом в анамнезе, следует подвергать тщательному клиническому обследованию.

8Б а к т е р и у р и я

У3-8% беременных женщин обнаруживается значительное количество бактерий в моче (бактериурия), что протекает, как правило, без каких-либо клинических симптомов. Од­ нако при отсутствии терапии у 15-45% пациенток при бессимптомной бактериурии раз­ виваются клинические признаки воспалительного процесса мочевого пузыря или почек (острый цистит или пиелонефрит). Острый цистит и острый пиелонефрит выявляется приблизительно у 1% от всех беременных женщин. Таким образом, инфекция мочевыде­ лительного тракта является одним из наиболее частых осложнений беременности.

Посев на культуру и подсчет колоний однократно взятого образца является в настоя­ щее время наилучшим из доступных способов скрининга бактериурии. Предлагаются и другие, более экономичные, методы скрининга инфекционного поражения, такие как оп­ ределение солей азотистой кислоты или микроскопический анализ чисто взятохю образца мочи. Эти методы могут быть полезными в целях экономии средств для предварительно­ го отбора образца мочи на посев, но их чувствительность и специфичность у беременных женщин являются недостаточно высокими, чтобы в качестве скринингового теста адек­ ватно заменить посев на культур}.

Диагностика и лечение бессимптомной бактериурии при беременности приводит к существенному снижению риска развития острого пиелонефрита и его непосредствен­ ных осложнений, как для матери, так и для плода. Это отражается в снижении часто­ ты преждевременных родов, а также частоты рождения детей с низкой массой тела, хотя эта взаимосвязь, видимо, является слабой. Механизм снижения частоты преж­

БАКТЁРИУРИЯ 159

девременных родов в результате лечения бактериурии остается все еще неясным. Воз­ можно, при этом имеет значение профилактика пиелонефрита. Лечение бактериурии антибиотиками, кроме того, может способствовать подавлению активности микроор­ ганизмов в цервикальном канале и влагалище. Лечение бактериурии при беременнос­ ти антибиотиками не сопровождалось снижением риска последующего развития ин­ фекции в течение длительных сроков наблюдения, но размер выборки единственного клинического исследования, посвященного этому вопросу, недостаточно велик для окончательных выводов.

Сведения, доступные на основании данных контролируемых клинических исследова­ ний, дают основание считать, что сульфаниламиды, нитрофурантоин, ампициллин и пер­ вое поколение цефалоспоринов являются одинаково эффективными при лечении бессим­ птомной инфекции мочевыводящих путей, если известна чувствительность бактерий к применявшимся препаратам.

Непрерывное лечение антибиотиками в течение всей беременности является традици­ онным подходом к лечению бессимптомной бактериурии. Между тем роль терапии одно­ кратной дозой при неосложненной инфекции мочевыделительного тракта у неберемен­ ных женщин уже хорошо установлена, а клинические исследования дают основание полагать, что этот метод будет также эффективен и для лечения беременных. При этом очевидны преимущества в отношении удобства использования способа, уменьшения не­ благоприятных воздействий и финансовых затрат. Никаких исследований других режи­ мов лечения не проводилось.

Клинические проявления инфекции нижних отделов мочевыделительного тракта так­ же неплохо поддаются лечению однократными дозами при беременности, однако еще недостаточно доказательств для рекомендации внедрения метода в широкую практику. Необходимы исследования с изучением повторных систематически производимых посе­ вов мочи на культуральных средах. Женщины при рецидивах и обострениях должны подвергаться соответствующему лечению, а после окончания беременности им необходи­ мо производить специальное обследование на выявление патологических изменений мо­ чевыделительной системы.

9 П и е л о н е ф р и т

Клиническая диагностика пиелонефрита основывается на наличии лихорадки, болей в пояснице и дизурических явлений, а также на положительном результате посева на бак­ териальную культуру. Женщин с подобными симптомами необходимо госпитализиро­ вать и начинать адекватную терапию антибиотиками после определения чувствительно­ сти к ним микроорганизмов на основании посевов крови и мочи. При отсутствии очевидных признаков септицемии пероральная и внутривенная терапия должна проводиться под наблюдением изменений температуры тела матери, так же как и при системных осложне­ ниях в виде сепсиса или при любой инфекции мочевыделительного тракта. Аминогликозиды (с ампициллином или без) или цефалоспорин считаются адекватными для началь­ ного лечения, если источником заражения предположительно является Escherichia coli. Если предполагается резистентность к антибиотикам или течение заболевания очень тя­ желое, необходима комбинированная терапия аминогликозидами и ампициллином. При­ менение препаратов класса квинолона во время беременности следует исключить. В слу­ чае подозрения на почечную недостаточность у матери во время лечения строго рекомендуется тщательное наблюдение за уровнем аминогликозидов в сыворотке крови

160 ИНФЕКЦИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

матери для уменьшения вероятности тератогенного воздействия препарата на плод, по­ скольку он может привести к нарушению функции слуха у ребенка.

После перенесенного острого пиелонефрита ж ен щ и н у следует относить к группе повы­ шенного риска рецидива и хронической инфекции, но в единственном опубликованном рандомизированном исследовании относительно эффективности поддерживающей тера­ пии после инфекции мочевыделительной системы в период беременности не удалось обнаружить никаких преимуществ этой терапии на основании оценки повторных посе­ вов на культуру.

10 К р а с н у х а

Краснуха (немецкая корь) относится к типичным заболеваниям детского возраста. Если же инфекция развивается в начале беременности, тогда она может вызывать внутриут­ робную гибель плода или быть причиной низкой массы тела плода для данного срока беременности, вызывать глухоту, катаракту, желтуху, пурпуру, гепатоспленомегалию, врож­ денные заболевания сердца и задержку интеллектуального развития детей. В задачи про­ граммы вакцинации против краснухи входит предупреждение поражения плода и, таким образом, врожденного синдрома краснухи.

Опасность материнской инфекции для плода снижается по мере увеличения срока беременности. В проспективном клиническом исследовании дети, матери которых пере­ несли краснуху в относительно благоприятных периодах беременности, наблюдались в течение двух лет. Не было выявлено никаких дефектов развития у детей, инфицирован­ ных после 16-ой недели беременности, в то время как у детей, пораженных в период до 11-ой недели беременности, отмечено существенное увеличение заболеваний сердца, а также частоты развития глухоты.

Используется два подхода к вакцинации против краснухи: универсальная всеобщая и выборочная вакцинации. Всеобщая вакцинация маленьких детей с целью полного пре­ кращения переноса инфекции в популяции приводила к значительному снижению заре­ гистрированных случаев краснухи. При этом уровень вакцинации должен был достигать почти 100%, чтобы врожденное поражение плодов было полностью исключено.

После краснухи, как правило, возникает иммунитет против заболевания на всю жизнь. Повторное заражение может наблюдаться, но при этом в большинстве случаев оно протека­ ет бессимптомно и определяется только путем лабораторного выявления в крови специфи­ ческих для краснухи антител. Вакцинация, в целом, вызывает более слабый ответ по уровешо образования антител по сравнению с естественным заражением, но при этом защита против инфекции может ожидаться почти у всех вакцинированных женщин.

Часто бывает трудно поставить диагноз краснухи у беременной женщины, которая была в контакте или у которой развилось заболевание, напоминающее краснуху. В ла­ бораторию необходимо сообщить детальный анамнез, потому что рутинные анализы являются недостаточными и необходимы дополнительные тесты. Ложноотрицательные ответы могут наблюдаться, если анализ производится в слишком близкие после зараже­ ния сроки. Характер выработки антител на острую инфекцию и на повторное зараже­ ние будет различным в зависимости от примененного метода исследования, и, возмож­ но, потребуется консультация эксперта для интерпретации полученных данных.

Беременные женщины не должны подвергаться вакцинации, однако не надо слишком беспокоиться, если женщина была вакцинирована, еще не зная о своей беременности, или беременность наступила в течение трех месяцев после иммунизации. Вирус вакцины

ТОКСОПЛАЗМОЗ 161

краснухи был выделен из тканей плода после искусственного аборта, поэтому нельзя свести вероятность его патологического воздействия на развивающийся плод к нулю, однако все-таки случайное введение вакцины краснухи во время беременности не являет­ ся обязательным показанием к прерыванию беременности. Имеющиеся к настоящему времени данные позволяют считать, что опасность тератогенного воздействия живой вак­ цины краснухи очень маловероятна.

Наибольшие экономические затраты здравоохранения связаны с отдаленными послед­ ствиями врожденной краснухи. Затраты, связанные с врожденным синдромом краснухи, намного превосходят затраты, необходимые для рутинной вакцинации всех без исключе­ ния детей обоего пола, а также девочек-подростков и всех серонегативных к краснухе женщин после родов.

Высокий уровень иммунизации популяции должен быть достигнут и постоянно поддерживаться, при этом должны выявляться и вакцинироваться женщины репро­ дуктивного возраста.

Дородовый скрининг должен проводиться среди всех беременных женщин, не имеющих документального подтверждения наличия иммунитета против краснухи, и они должны подвергаться вакцинации после рождения ребенка, самопроизвольного аборта или прерывания беременности, если следующая беременность не планирует­ ся ближайшие 30 дней. Почти у всех вакцинированных женщин выявляется сероконверсия, при этом побочные проявления выражены слабо. Там, где не может быть обеспечено последующее наблюдение, предпочтение, возможно, следует отдавать вак­ цинации без предварительного серологического обследования, т. е. исследования сы­ воротки крови. От одной трети до половины всех случаев врожденного синдрома краснухи могут быть предупреждены, если полностью внедряются программы пос­ леродовой вакцинации.

Прерывание беременности должно предлагаться в тех случаях, когда инфекция у мате­ ри развилась в первые 16 недель беременности. Для профилактики поражений плода после контакта с инфицированным человеком обычно применение иммуноглобулинов не показано, хотя их использование может иметь значение, если женщина все-таки заболела краснухой, а прерывание беременности не предполагается.

И ТОКСОПЛАЗМОЗ

Заражение матери во время беременности паразитом простейшим Toxoplasma gondii может стать причиной врожденной инфекции у плода, иногда с серьезными послед­ ствиями. Человек может заразиться только один раз, и поэтому женщина, получив­ шая иммунитет до беременности, не представляет опасности в плане передачи возбу­ дителя ее ребенку.

Клинические проявления врожденного токсоплазмоза, выражающиеся в виде хориоретинита, рецидивирующих судорожных припадков, гидроцефалии и внутричерепных кальцификатов, могут выявляться сразу после родов или появляться позднее.

Заболевание матери в подавляющем большинстве случаев не сопровождается никакими симптомами, хотя нередко отмечается увеличение периферических лимфатических узлов. Хотя бессимптомное заражение может быть выявлено при определении в сыворотке крови высокого уровня антител к Toxoplasma gondii, этот тест должен проводиться только в специ­ ализированных лабораториях и при тщательной интерпретации. Сероконверсия или четы­ рехкратное повышение специфических антител может свидетельствовать о свежем инфи-

6 Руководство