5 курс / Госпитальная педиатрия / Руководство_по_эффективной_помощи_при_беременности_и_рождении_ребенка

276 ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ

Нарушения в продвижении предлежащей части плода могут возникать из-за слабости или дискоординации сокращений матки, неправильного положения плода или предлежа­ щей части или вследствие несоответствия размеров головки плода размерам таза матери. Причину этих нарушений продвижения следует своевременно выявить и устранить. Не­ правильное предлежание и небольшие степени несоответствия головки и таза могут иногда быть преодолены изменением положения тела матери. Внутривенное введение окситоцина может быть использовано, если маточные сокращения недостаточно интенсивны. В не­ которых случаях приходится прибегать к инструментальным или мануальным вмеша­ тельствам или кесареву сечению.

6 З ащ ита п ро м е ж н о с т и

Уменьшение риска травмы промежности является чрезвычайно важным в связи с тем, что они приводит к последующему дискомфорту, омрачающему радость первых дней материн­ ства, а иногда — и к инвалидизации женщин в течение месяцев, а порой и лет после родов. Риск может быть уменьшен путем ограничения методов ускорения родов только теми случаями, которые связаны с наличием четких показаний со стороны матери или плода, а не на основании «родов по часам», а при необходимости инструментального родоразрешения путем использования вакуум-экстрактора вместо щипцов (см. главу 41).

Повреждение промежности наступает или вследствие спонтанного разрыва, или вслед­ ствие хирургической операции — эпизиотомии. Хотя некоторые акушерки проявляют исключительное мастерство в отношении защиты промежности от травмы, в большин­ стве больниц все-таки, по крайней мере, у двух третей первородящих женщин требуется наложение швов ввиду наличия некоторого повреждения.

6.1 Защита и массаж промежности Практика защиты промежности путем ее сдавления пальцами акушерки во время схваток

нашла широкое распространение. Многие считают, что при этом ткани промежности поддерживаются в достаточной мере для предотвращения спонтанного разрыва. Такая практика может оказаться разумной, если сочетается с нежным давлением на головку плода для контроля за скоростью продвижения макушки, потому что именно в это время ткани промежности находятся в • iериоде наибольшей опасности самопроизвольного раз­ рыва. Другие же считают, что лучшие результаты достигаются при использовании такти­ ки «не трогать руками» (за исключением необходимости). Эти две противоположные стратегии сравнивались в хорошо организованных рандомизированных исследованиях, в которые вошло 5000 женщин. Первичным критерием был избран показатель наличия болей к 10-му дню после родов. Выяснилось, что боли незначительно, но статистически достоверно, были меньше в группе женщин, которым акушерки руками поддерживали промежность во время родов. Количество травм промежности было одинаковым в обеих группах, не было отмечено различий в состоянии рожденных детей.

«Разутюживание» или массаж промежности по мере развития второго периода родов, иногда с втиранием смягчающих средств типа оливкового масла или аппликациями горя­ чих примочек, разработаны для того, чтобы растянуть ткани и уменьшить опасность травмы. Эти способы приобрели вдохновенных защитников, так же как и не менее убеж­ денных противников. Последние полагают, что прикосновения могут оказаться провоци­ рующим фактором, и что повышение васкуляризации и отека тканей, которые находятся в состоянии риска травмы, является опасным. В одном контролируемом сравнительном

ЗАЩИТА ПРОМЕЖНОСТИ 277

исследовании (доступном лишь в виде тезисов) не было выявлено достоверных различий по частоте травм промежности, хотя из группы с использованием массажа меньше жен­ щин имели разрывы третьей и четвертой степени.

6.2 Эпизиотомия

Если мониторинг в процессе второго периода родов свидетельствует о том, что у плода или матери развивается состояние дистресса или роды приостанавливаются, может воз­ никнуть необходимость их быстрого завершения при помощи инструментального родоразрешения, либо эпизиотомии, либо того и другого. Наибольшие противоречия возни­ кают при решении вопроса об использовании эпизиотомии в качестве рутинного или либерального вмешательства при маловыраженных показаниях.

Несмотря на то, что эпизиотомия стала одной из самых распространенных хирурги­ ческих процедур в мире, она внедрялась без каких-либо серьезных научных доказательств ее эффективности.

Предполагаемые преимущества для обоснования широкого использования эпизиото­ мии заключаются в следующем: предупреждение повреждений анального сфинктера и слизистой оболочки прямой кишки (разрывы третьей и четвертой степени); защита тазового дна и мышц промежности, что обеспечивает улучшение сексуальной функции и предупреждает развитие недержания мочи и кала; уменьшение опасности дистоции плечиков; более легкое восстановление и заживление чистого разреза по сравнению со спонтанным разрывом; для ребенка это — уменьшение риска асфиксии, предупрежде­ ние травмы головки ребенка, мозговых кровоизлияний и предупреждение задержки психического развития ребенка. С другой стороны, предполагается большое количество отрицательных эффектов эпизиотомии. К ним относятся: разрезы анального сфинктера или слизистой оболочки прямой кишки; неблагоприятные последствия хирургического вмешательства, такие как кожная складка, асимметрия или значительное сужение вхо­ да; выпадение влагалища; образование ректовагинального или анального свища; мас­ сивная потеря крови; образование гематомы; боли и отеки; инфекция и образование трещин; сексуальная дисфункция.

Слишком свободное использование оперативного вмешательства, опасности которого обсуждались выше, может быть оправдано только на основании доказательств его чрез­ вычайных преимуществ. Доказательств же для постулируемого широкого использования эпизиотомии не имеется. Контролируемые клинические исследования показали, что ог­ раниченное использование эпизиотомии приводит к уменьшению опасности травмы зад­ ней части промежности,, снижению случаев наложения швов, уменьшению осложнений в период заживления. При этом не выявлено различий в опасности развития тяжелых повреждений влагалища или промежности, в возникновении промежностных послеродо­ вых болей, диспареунии или недержании мочи. Единственный неблагоприятный показа­ тель, отмечаемый при ограниченном использовании эпизиотомии, состоит в увеличении опасности передней травмы промежности. Это наблюдается как при средиебоковой, так и при срединной эпизиотомии.

Нет никаких доказательств в поддержку утверждения, что широкое использование эпизиотомии уменьшает риск повреждения головки ребенка. Данные рандомизирован­ ных исследований свидетельствуют об отсутствии различий в оценке по шкале Апгар и частоте переводов в отделение интенсивной терапии новорожденных.

Широкое и ограниченное использование эпизиотомии сопровождаются различной кар­ тиной повреждений; либеральное (широкое) использование эпизиотомии ассоциируется

278 ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ

с небольшой частотой разрывов передней стенки влагалища и половых губ. Это увеличи­ вает возможность того, что энизиотомия более специфично защищает ткани в окружно­ сти шейки мочевого пузыря. Однако достаточных доказательств в пользу того, что эпизиотомия оказывает протективное воздействие в отношении недержания мочи, не получено. Трехлетнее наблюдение отдаленных результатов либеральной и ограниченной практики эпизиотомии показало, что распространенность и тяжесть недержания мочи одинаковы в обеих группах.

6.3 Техника эпизиотомии

Эпизиотомию иногда производят при помощи ножниц, иногда — при помощи скаль­ пеля. Предпочитающие ножницы полагают, что они таким образом лучше защищают предлежащую часть плода и способствуют гемостазу по краям раны вследствие соче­ тания разреза со сдавлением тканей при использовании ножниц. Предпочитающие скальпель считают, что при этом уменьшается травматизация тканей и лучше зажива­ ет послеоперационная рана. Нет никаких данных для обоснованного суждения о цен­ ности этих утверждений.

На вопрос о том, позволяет ли срединная эпизиотомии по сравнению со срединно­ боковой достичь лучших результатов, до сих пор удовлетворительного ответа не полу­ чено. К предполагаемым преимуществам срединой эпизиотомии относят то, что зажив­ ление, косметический эффект и текстура послеоперационного рубца были лучше после срединной эпизиотомии, и женщины после срединной эпизиотомии начинали сексуаль­ ные контакты раньше по сравнению с группой после срединно-бокового разреза. Те же, кто не поддерживает срединную эпизиотомию, подчеркивают, что она чаще приводит к увеличению длины повреждения, и как следствие, к увеличению риска серьезных травм промежности. В одном клиническом исследовании срединная эпизиотомия сочеталась с менее выраженной степенью контузии промежности, более частыми разрывами про­ межности третьей степени и более ранним восстановлением сексуальной функции. Между тем, ни это испытание, ни последующие нельзя признать методологически достаточно глубокими, чтобы делать на их основании достоверные заключения. Проведение хоро­ шо организованных контролируемых исследований для оценки непосредственных и отдаленных преимуществ и недостатков срединной и срединно-боковой эпизиотомии — достаточно трудная задача.

7 Р о ж д е н и е

Женщины могут выбирать различные положения во время родов и могут менять их, если им предлагается найти наиболее удобную для себя позу. Не имеется никаких оправданий для требования или предложения женщине занять положение на спине или положение «для камнесечения»: эти позиции могут оказаться как раз наиболее болезненными и травматичными. Женщины, которые сначала выбирают положение на спине, затем часто находят, что им удобнее на боку.

Женщина чаще всего будет руководствоваться указаниями акушерки или врача для того, чтобы ослабить потуги и позволить головке ребенка пройти половые пути мягко и не слиш­ ком быстро. Это может достигаться путем коротких потуг, перемежающихся с периодами глубокого дыхания, таким образом, чтобы дать тканям время для расслабления и растягива­ ния под влиянием давления. При использовании такой методики может произойти несколь­ ко сокращений матки, прежде чем головка врежется и пройдет половые пути.

РОЖДЕНИЕ 279

После прорезывания головки плечики совершают внутренний поворот. Если пупо­ вина плотно обвивает шейку ребенка, тогда ее по возможности ослабляют и переносят петлю через головку ребенка. Если возникает необходимость, ее пережимают и разре­ зают. Как только произошел поворот, рождаются плечики и это как раз самое важное время для предупреждения опасности травмы промежности. Когда мать находится в полулежачем положении, переднее плечико может родиться первым, при положении матери в коленно-локтевом или коленном положении первым может освободиться заднее плечико. Мать может изъявить желание взять в руки своего ребенка и самой закончить родоразрешение.

Трудности рождения плечиков редко возникают при самопроизвольном рождении го­ ловки. Рождение плечиков нельзя ни в коем случае форсировать до тех пор, пока они полностью не совершат поворот по передне-задней оси. Тракция головки кзади в сочета­ нии с потугами матери обычно бывает достаточной для эффективного продвижения пе­ реднего плечика. Акушерка должна знать технику приема родов при редко встречающей­ ся, но возможной задержке изгнания плечиков. При этом применяется широкое разведение бедер матери и полное сгибание в тазобедренных суставах, мануальное выведение заднего плечика кпереди и, при необходимости, постоянное давление, осуществляемое помощни­ ком на область над лонным сочленением.

8 З а к л ю ч е н и е

Нет доказательств в пользу практики управления потугами во втором периоде родов, а по некоторым данным, это может приносить вред. Такая практика должна быть оставлена.

Подобно этому нет и доказательств оправданию принуждения женщин лежать на спине во втором периоде родов. С некоторыми оговорками имеются подтверждения преимуществ вертикального положения женщины во втором периоде родов. При лежа­ чем положении роженицы имеется тенденция к удлинению второго периода родов, уменьшению случаев спонтанных родов, увеличению частоты нарушений сердечной деятельности плода и снижению pH крови из артерии пуповины. Хотя некоторые про­ фессионалы, оказывающие родовспоможение, сообщают о том, что вертикальное поло­ жение иногда вызывает неудобства для роженицы, сами женщины, которые использова­ ли вертикальное положение в родах, постоянно положительно отзываются о такой позе. Однако при использовании некоторых из применяемых в настоящее время родильных кресел наблюдается предрасположенность к отеку промежности и венозному застою, что в сочетании с травмой промежности может вести к существенной кровопотере. Использование родильных кресел — не единственный способ ведения периода изгнания в вертикальном положении роженицы. Роженице надо предлагать использовать любое удобное для нее положение.

Не имеется надежных доказательств, что при нормальном течении второго периода родов, удовлетворительном состоянии матери и плода оправдано введение каких-либо лимитов, ограничивающих продолжительность второй стадии родов. От таких ограниче­ ний следует отказаться.

Имеются определенные доказательства в поддержку практики зашиты промежности, однако нет никаких доказательств в пользу широкого применения эпизиотомии с целью снижения опасности тяжелой травмы промежности, улучшения заживления промежнос­ ти, предотвращения травмы ребенка и снижения риска недержания мочи после родов. Эпизиотомия показана только с целью укорочения периода изгнания при развитии дис-

280 ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ

тресса у матери или плода, а также для ускорения родов, если из-за состояния промежно­ сти появляются проблемы на заключительном этапе рождения плода.

Б и бл и о граф и ч ески е и с то ч н и к и

Эффективная помощь при беременности и родах

Sleep, J., Roberts, J. and Chalmers, I., Care during the second stage of labour.

Библиотека Кохрейна

Carroli, G., Belizan, J. and Stamp, G., Episiotomy for vaginal birth.

Hofmeyr, G.J., Tocolysis for preventing fetal distress in second stage of labour.

Howell, C.J., Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour.

Nikodem, V.C., Immersion in water during pregnancy, labour and birth.

Bearing down methods during the second stage of labour [protocol],

«До Кохрейнавские» обзоры

Hay-Smith, J. and Renfrew, M.J., Insufflatable abdominal girdle in second stage labour. Review no. 07656.

Johanson, R., Forceps vs spontaneous vaginal delivery. Review no. 07087.

Nikodem, C., Early vs late pushing with epidural anaesthesia in 2nd stage of labour. Review no. 03403.

Sustained (valsalva) vs exhalatory bearing down in 2nd stage of labour. Review no. 03336. Lateral tilt vs dorsal position for second stage. Review no. 03402.

Renfrew, M.J., Vacuum extraction compared to normal delivery. Review no. 06517.

Другие источники

Homsi, R., Daikoku, N.H., Littlejohn, J. and WheeSess, C.R. Jr (1994). Episiotomy: risks of dehiscence and rectovaginal fistula. Obstet. Gynecol Sum., 49, 803-8.

Lede, R., Belizan, J.M. and Carroli G. (1996). Is routine use of episiotomy justified? Atn.J. Obstet. Gynecol, 174, 1399-402.

Mascarenhas, Т., Eliot, B.W. and Mackenzie, I.Z. (1992). A comparison of perinatal outcome, antenatal and intrapartum care between England and Wales, and France. Br.J. Obstet. Gynaecol., 99, 955-8.

McCandiish, R., Bowler, U, van Asten, H., Berridge, G., Winter, C., Sames, L. et al. (1998). A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour. Br.J. Obstet. Gynaecol, 105, 1262-72.

Shiono, P., Klebanoff, M.A. and Carey, J.C. (1990). Midline episiotomies; more harm than good? Obstet. Gynecol, 75, 765-70.

ГЛАВА 33

Третий период родов

1 Введение

2 Ведение третьего периода родов

2.1Рутинное профилактическое применение окситоциноподобных препаратов

2.2Сравнение различных окситоциноподобных препаратов

2.3Пережатие и пересечение пуповины

2.4Контролируемые потягивания пуповины

2.5Инъекции в вену пуповины

2.6Стимуляция сосков

3Активная тактика ведения третьего периода родов

4Осложнения в третьем периоде родов

4.1Последовые кровотечения

4.2Нарушение отделения последа

4.3Выворот матки

5 Заключение

1 В в е д е н и е

После потрясающего впечатления от рождения ребенка рождение последа (третий период родов) может показаться простым и не принципиальным. Между тем именно в этом пери­ оде происходят тяжелые осложнения. Последовые кровотечения, особенно в развивающих­ ся странах, остаются основной причиной материнской заболеваемости и смертности. Пато­ логия отделения последа может потребовать его ручного отделения и выделения, а выворот матки является редким, но грозным и опасным для жизни матери осложнением. Эффек­ тивность акушерской помощи в этом периоде родов может иметь важнейшие последствия. Лучшей тактикой ведения третьего периода родов была бы такая, при которой достигается наименьшее воздействие неблагоприятных факторов, таких как кровопотеря и нарушение отделения плаценты, и наряду с этим обеспечивается наибольшая возможность для физи­ ологического течения родов и общения матери с ребенком.

В практической работе по ведению и предупреждению осложнений в третьем периоде родов медицинский персонал имеет большую возможность выбора тактики. Прежде все­ го, речь идет о выборе выжидательного (физиологического) подхода и при этом — лече­ ние осложнений только в случае их возникновения. Второй подход — более активное предупредительное ведение третьего периода с использованием одного или нескольких компонентов «активного ведения».

Компонентами выжидательного ведения являются наблюдение, полное отсутствие при­ менения лекарственных препаратов, запрет на потягивание за пуповину или давления на дно матки, запрет на активные попытки родильницы тужиться для ускорения рождения

282 ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ

последа, а также пережатие и пересечение пуповины только после рождения последа. Компоненты помощи при «активном подходе» к ведению третьего периода родов вклю­ чают профилактическое назначение окситоцинонодобных препаратов (окситоцина и/или эргометрина), раннюю перевязку и пересечение пуповины и контрольные потягивания за пуповину для ускорения рождения последа. Некоторые акушеры используют также дав­ ление на дно матки.

На практике эти два подхода не представляются такими обособленными, как может показаться на первый взгляд. Те, кто использует активный подход, так же как и сторон­ ники выжидательной тактики, подразделяются на группы в зависимости от использова­ ния различного набора компонентов. Вследствие таких наложений оценка методов, по сути, является очень сложной и порой недоступна для интерпретации.

2 В е д е н и е т р е т ь е г о п е р и о д а р о д о в

2.1 Рутинное профилактическое использование окситоциноподобных препаратов

Наряду с тем, что мало кто в настоящее время сомневается в значении препаратов типа окситоцина для лечения послеродовых кровотечений, обязательное профилактическое назначение этих препаратов с целью уменьшения риска послеродовых кровотечений не вызывает такого единодушного признания.

В целом ряде клинических исследований, включающих в общей сложности свыше 8500 женщин, сравнивались результаты у родильниц, получавших окситоциноподобные препараты с профилактической целью (как правило, в комбинации с другими различны­ ми компонентами активного лечения), и результаты у тех, кто не получал подобного лечения. Результаты исследования свидетельствуют о том, что обязательное назначение препаратов приводит к уменьшению опасности послеродового кровотечения в два раза, при этом потребность в терапевтическом использовании препаратов типа окситоцина уменьшалась на 70%.

Эффективность влияния профилактического назначения окситоциноподобных препара­ тов на задержку последа до сих пор остается неясной. Имеются некоторые предположения на основании ограниченного количества данных, что рутинное профилактическое назначение препаратов увеличивает риск нарушения отделения последа, но эти данные могут просто являться отражением подобранных показателей или следствием случайной ошибки.

Около половины исследований, в которых приводится информация о гипертензии как о потенциальном побочном эффекте применения окситоцина, представляют статистически значимое повышение артериального давления. Более общие данные, полученные в других исследованиях, также подтверждают, что использование окситоциноподобных препаратов, и особенно эргометрина, приводит к повышению артериального давления.

Преимущества профилактического назначения препаратов, повышающих тонус матки, в отношении снижения опасности послеродовых кровотечений должны быть сопоставле­ ны с редкими, но тяжелыми осложнениями, которые иногда сопровождают их использо­ вание. Материнская смертность вследствие остановки сердца и внутримозговые кровоиз­ лияния наблюдались при назначении эргометрина, наряду с такими не фатальными случаями, как остановка сердца, инфаркт миокарда, отек легких, эклампсия в раннем послеродовом периоде. Серьезные осложнения в связи с профилактическим назначением окситоцина встречаются значительно реже по сравнению с эргометрином. Поскбльку эти наблюдения являются редкими, рандомизированные исследования не могут предоставить достоверной информации о том, насколько часто они могут быть связаны с назначением

ВЕДЕНИЕ ТРЕТЬЕГО ПЕРИОДА РОДОВ 283

препаратов, повышающих тонус матки. Другое редкое, но определенно неблагоприятное последствие рутинного профилактического назначения окситоциноподобных препаратов заключается в развитии внутриматочной асфиксии второго плода из двойни, не диагно­ стированного до родоразрешения.

Теоретически рандомизированные исследования могли бы предоставить полезную ин­ формацию относительно неблагоприятных воздействий, которые не являются такими серьезными, но встречаются более часто, например тошнота, рвота и головная боль. В дей­ ствительности иногда из клинических исследований удается получить мало полезной информации. Кроме изучения влияния на артериальное давление, выполнено мало систе­ матизированных исследований, позволяющих оценить побочное влияние окситоцинопо­ добных препаратов. В свете известного факта, что эргометрин снижает уровень пролактина в сыворотке крови, вызывает сожаление, что мало исследований посвящено изучению влияния препарата на грудное вскармливание. В двух клинических исследованиях, в которых изучался этот вопрос, не выявлено различий в грудном вскармливании к момен­ ту выписки из больницы.

Простагландины также обладают определенным влиянием на усиление сокращений матки. Инъекционные препараты хорошо зарекомендовали себя для лечения тяжелых или с трудом поддающихся терапия послеродовых кровотечений. Между тем, их значе­ ние для профилактики в третьей стадии родов остается неясным. Эти препараты стоят дорого, и нужно, чтобы они оказались намного эффективнее окситоцинов, если речь идет об альтернативном их применении. В одном небольшом клиническом исследовании про­ водились сравнения внутримышечно назначаемого простагландина и плацебо. На основа­ нии этого исследования можно полагать, что простагландины уменьшают риск послеро­ довых кровотечений и снижают необходимость терапевтического использования окситоциноподобных препаратов, однако данные исследования недостаточны для досто­ верных заключений. Пероральное введение простагландинов представляется весьма пер­ спективным, и это будет обсуждаться ниже.

2.2 Сравнение различных океитоциноподобных препаратов

На основании клинических исследований, в которых окситоцин сравнивался с алкалои­ дами спорыньи, как правило — эргометрином, получены данные о том, что применение окситоцина имело тенденцию к более выраженному эффекту уменьшения частоты после­ родовых кровотечений, к менее выраженному влиянию на задержку рождения последа и менее выраженному повышению артериального давления. Но ни одно из этих различий никогда не достигало статистической значимости.

Синтометрин (сочетание эргометрина и окситоцина с целью использования преиму­ ществ более быстрого начала действия окситоцина и более стабильного эффекта эргомет­ рина) по сравнению с только одним эргометрином имеет одинаковый эффект при после­ родовых кровотечениях. Синтометрин с меньшей вероятностью связывают с удлинением третьего периода родов по сравнению с одними алкалоидами спорыньи. На основании единственного клинического исследования, где сравнивали синтометрин и эргометрин по воздействию на артериальное давление, нельзя сделать определенного вывода.

Синтометрин на 20% надежнее уменьшает опасность послеродовых кровотечении по сравнению с одним окситоцином. Это было продемонстрировано в шести клинических исследованиях, в которых участвовало более чем 10 ООО женщин. Не обнаружено очевид­ ных различий по критериям частоты проведения ручного удаления последа или перели­ ваний крови. Лишь в половине этих исследований сообщается о возможных побочных

284 ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ

осложнениях, но во всех синтометрин постоянно соотносился с более высоким риском тошноты и повышением уровня артериального давления. Такие недостатки могут быть преувеличены при публикации отдельных клинических наблюдений. В нескольких ис­ следованиях сообщалось об отсутствии различий по критериям величины показателей новорожденных по шкале Апгар, желтухи новорожденных и кормления грудью к момен­ ту выписки из больницы.

В шести клинических исследованиях, в которых участвовало 1200 женщин, простагландины (при внутримышечном или ректальном введении) сравнивались с окситоциноподобными препаратами. В связи с небольшим числом осложнений объем этих исследо­ ваний оказался слишком мал, чтобы оценить влияние простагландинов по сравнению с окситоцином по критерию послеродовых кровотечений. Однако на основании этих же исследований можно считать, что при внутривенном введении простагландинов наблю­ дается больше побочных осложнений, таких как тошнота, боли в животе и диарея. Инъ­ екционные простагландины к тому же дороги, и кажется, нет оснований для продолже­ ния клинических исследований их эффективности, особенно в развивающихся странах. Между тем, мизопростол - аналог простагландинов - представляется многообещающим препаратом. Его преимущества заключаются в том, что он дешевый и может применяться перорально и ректально. Дальнейшее преимущество для развивающихся стран состоит в том, что мизопростол в отличие от окситоциноподобных препаратов остается стабиль­ ным при высокой температуре окружающей среды тропического климата. Мизопростол изучается в настоящее время в нескольких клинических исследованиях, и в самом боль­ шом его действие сравнивают с действием окситоцина. Результаты исследований, вероят­ но, покажут, имеет ли мизопростол преимущества по сравнению с окситоцином, но до тех пор, пока исследования не закончены, мизопростол не может быть рекомендован для практического здравоохранения.

2.3 Пережатие и пересечение пуповины

Активный подход к ведению третьего периода родов обычно предполагает пережатие и пересечение пуповины в относительно ранние сроки, до начала контролируемых потяги­ ваний за пуповину. Такая преждевременная псевдофизиологическая эквилибристика на объеме фетоплацентарного кровотока может приводить к нарушениям отделения плацен­ ты, послеродовым кровотечениям, фетоматеринским трансфузиям и к различным неже­ лательным воздействиям на ребенка, в частности к развитию респираторного дистресссиндрома. Задержка пережатия пуповины, с другой стороны, ведет к трансфузии плацентарной крови ребенку, объем которой может варьировать от 20 до 50% объема неонатального кровотока в зависимости от того, когда пуповина пережата, на каком уров­ не находился ребенок перед этой процедурой и назначались ли окситоциноподобные препараты.

В нескольких клинических исследованиях проводились сравнения различных подхо­ дов к времени пережатия пуповины. Интерпретировать их, однако, трудно в связи с разночтениями в определении «раннее» или «позднее». Раннее пережатие пуповины при­ водит к повышению остаточного плацентарного объема крови и утяжелению плаценты, но эти наблюдения не имеют клинического значения. Эти исследования слишком малы для достоверных заключений о том, оказывает ли время пережатия пуповины влияние на частоту послеродовых кровотечений.

Раннее пережатие пуповины приводит к снижению показателей гемоглобина и гематокрита у новорожденных, но эти явления становятся минимальными к шестой

ВЕДЕНИЕ ТРЕТЬЕГО ПЕРИОДА РОДОВ 285

неделе жизни ребенка и полностью исчезают к шестому месяцу. Уровень билирубина крови йоворожденных ниже после раннего пережатия пуповины. Из данных клини­ ческих исследований трудно извлечь соответствующую информацию относительно влияния на развитие желтухи новорожденных. Никаких определяемых различий до сих пор не опубликовано.

Этот вопрос имеет особенное значение при преждевременных родах, когда раннее пережатие пуповины часто используют с целью облегчения процесса реанимации ребен­ ка. Теоретически считается, что задержка менее чем на 30 секунд может иметь при этом важные клинические последствия. Эти данные поддерживаются результатами трех кли­ нических исследований.

Свободное истечение крови из плацентарного конца пуповины уменьшает риск фето­ материнской трансфузии, которая может иметь клиническое значение при различиях в групповой принаблежности крови отца и матери, способствующих развитию изоиммуни­ зации у матери.

2.4 Контролируемые потягивания пуповины

Использование контролируемых осторожных потягиваний за пуповину включает одно­ временное давление рукой в противоположном направлении через брюшную стенку на область нижнего сегмента матки с целью предотвратить выворот ее дна. Опубликовано два контролируемых клинических исследования, в которых осторожное потягивание за пуповину сравнивали с менее активными подходами ведения третьего периода родов, в одном из которых применяли давление рукой на дно матки. Потягивание за пуповину сопровождалось меньшей кровопотерей и укорочением третьего периода родов, но в ис­ следованиях не представлено достаточно данных для достоверного заключения относи­ тельно влияния на другие параметры, связанные с кровотечением или с ручным отделе­ нием последа. Один автор заметил, что разрывы пуповины наблюдались у 3% женщин при потягивании за пуповину, но именно эти женщины чаще жаловались на неприятные ощущения при ручном давлении на дно матки.

2.5 Инъекции в вену пуповины

Инъекции окситоцина в вену пуповины непосредственно или вскоре после пережатия пуповины считается способом, способствующим отделению последа и, таким образом, более быстрому рождению последа и уменьшению послеродовых кровотечений. Это ос­ новано на теории о том, что окситоцин стимулирует сокращение мышц матки и/или повышает объем крови в плаценте, способствуя ее отделению от маточной стенки. В нес­ кольких клинических исследованиях было проведено исследование инъекций окситоци­ на или только солевых растворов в пупочную вену, однако объем этих исследований недостаточен для обоснования рекомендаций в практическое акушерство.

Внутривенные инъекции окситоцина также сравнивались с внутримышечным введением препарата, и снова объем исследований не позволяет сделать однознач­ ных выводов.

2.6 Стимуляция сосков

Прикладывание новорожденного к груди матери сразу после рождения с целью усиле­ ния сокращения матки практикуется в течение многих лет и может быть использовано или в дополнение к различным компонентам активного ведения третьего периода ро­ дов, или как составная часть выжидательного ведения. Стимуляция сосков, таким обра­