5 курс / Госпитальная педиатрия / Руководство_по_эффективной_помощи_при_беременности_и_рождении_ребенка

182 НЕСООТВЕТСТВИЕ РАЗМЕРОВ ГОЛОВКИ ПЛОДА И ТАЗА МАТЕРИ

Ранее широко используемая рентгенологическая пельвиометрия в настоящее время практически не проводится ввиду указаний на возможную связь между пренатальным рентгеновским облучением и последующим развитием у детей лейкемии. В принципе, радиологическое облучение при беременности должно быть исключено, если только оно не приносит существенной пользы в отношении здоровья матери или плода. О примене­ нии ультразвуковой диагностики были сообщения в литературе, но ультразвуковая пель­ виометрия не получила широкого распространения. Компьютерная томопельвиометрия значительно снижает лучевую нагрузку на плод и, судя по результатам двух небольших испытаний, способствует более легкому проведению обследования, а результаты измере­ ния таза при этом являются более точными.

Существует широкое разнообразие методик рентгенологической пельвиометрии. Эф­ фективность самого метода вызывает сомнение в связи с недостаточной прогностической значимостью его результатов, что не позволяет его использование в качестве скрининго­ вого теста для выявления несоответствия размеров головки плода и таза матери и не дает возможности его применять в клинической практике. В двух рандомизированных про­ спективных исследованиях не удалось выявить какую-либо достоверную эффективность применения рентгенологической пельвиометрии в отношении здоровья матери или пло­ да. Результаты каждого из исследований, так же как и их общие результаты, показали существенное повышение частоты кесарева сечения в группе пациенток, подвергнувших­ ся пельвиометрии, а число обследованных было недостаточным для получения достовер­ ных результатов о влиянии на перинатальные исходы.

При использовании рентгенологической, так же как и клинической, пельвиометрии не доказана прогностическая значимость в отношении выявления несоответствия размеров головки плода и таза матери. Точность прогноза при этом не достигает значений, доста­ точных для обоснования необходимости проведения планового кесарева сечения. Лучше всего несоответствие размеров плода и таза матери выявляется при тщательном наблюде­ нии за течением родов, а рентгено-пельвиометрия должна стать исключительной редкос­ тью либо вообще не применяться с этой целью. Клинические наблюдения за течением индуцированных родов при подозрении на макросомию в целях избежания кесарева се­ чения при высоком риске оперативного родоразрешения свидетельствуют о том, что эф­ фективность пельвиометрии вызывает большие сомнения.

Важно определить различия между риском несоответствия предлежащей части плода и таза матери, с одной стороны, и, с другой стороны, несоответствия размеров таза и других частей тела плода, например, при затруднении рождения плечиков или задержке последующей головки при тазовом предлежании.

2 Дистоция ПЛЕЧИКОВ ПЛОДА

Дистоция плечиков плода — это состояние, при котором возникают серьезные затрудне­ ния с рождением плечиков, когда головка плода уже родилась, и в акушерской практике это связано с высоким риском родового травматизма. В случаях, если прогнозируется высокая вероятность этого осложнения до начала родов, его развитие можно предупре­ дить путем проведения планового кесарева сечения. Кесарево сечение может быть пред­ ложено, например, для родоразрешения пациенток, страдающих диабетом, если предпо­ лагаемая масса плода превышает 4000 граммов, и для других групп рожениц, если предполагаемая масса плода превышает 4500 граммов, а роды протекают на фоне слабо­ сти родовой деятельности. Между тем такая тактика должна подвергнуться критике.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ПЛОДА 183

Даже если удастся точно рассчитать массу плода, это предотвратит только незначитель­ ную часть возможных случаев дистоции плечиков, в то же время большинство кесаревых сечений будут сделаны без наличия реальных показаний. Дело в том, что половина всех случаев дистоции плечиков во втором периоде родов имеет место у плодов с массой менее 4000 граммов.

Индукция родов у женщин при массе тела плода больше средних для доношенного срока беременности не может рассматриваться как метод, улучшающий исходы беремен­ ности, так же как и определение макросомии на основании измерения высоты стояния дна матки.

К настоящему времени отсутствуют надежные способы дородового прогнозирования развития дистоции плечиков в родах, поэтому необходимо обеспечить подготовку высо­ коквалифицированного персонала, способного в любое время оказать необходимую по­ мощь при возникновении подобного осложнения в родах. При оказании пособия при дистоции плечиков роженица должна находиться в положении на спине, а ее бедра и колени должны быть максимально согнуты и прижаты к груди. Необходимо произвести достаточную перинеотомию. Часто успешной оказывается попытка освободить плечики плода потягиванием его тела вниз одновременно с потугой при или даже без одновремен­ ного давления на надлобковую область, или при сопутствующей ротации пальцами врача плечевого пояса плода. При этом необходимость прибегать к преднамеренному перелому ключицы плода встречается очень редко.

Описаны и другие способы помощи при дистоции плечиков, включая потуги при положении роженицы на корточках. Проведение симфизиотомии в течение длительного времени практикуется в Африке. Описаны даже случаи заправления головки плода об­ ратно в полость таза матери с последующим выполнением кесарева сечения.

3 Т а зо в о е п р е д л е ж а н и е п л о д а

Тазовое предлежание (предлежащей частью являются ягодицы, ноги или ступни плода), хотя иногда и сочетается с аномалиями развития матки, аномалиями прикрепления пла­ центы или аномалиями плода, чаще всего является своего рода ошибкой в естественной ориентации плода, которая ведет к увеличению числа осложнений, как со стороны мате­ ри, так и плода. Частота встречаемости тазового предлежания снижается приблизительно с 15% в период 29-32 недель беременности до 3-4% к сроку родов. Спонтанный поворот плода из тазового предлежания в головное по мере увеличения срока беременности в третьем триместре наблюдается все реже, у повторнородящих это происходит чаще вне зависимости от срока беременности.

Для матери риск тазового предлежания плода заключается в повышении вероятности родоразрешения путем операции кесарева сечения, а для плода — в высокой вероятности выпадения пуповины и других возможных осложнений родоразрешения через естествен­ ные родовые пути или кесарева сечения. Мало сомнений в том, что показатели перинаталь­ ных исходов при тазовом предлежании хуже, чем при головном, независимо от метода родоразрешения: инвалидизация новорожденных встречается с большей частотой как пос­ ле родоразрешения через естественные родовые пути, так и после кесарева сечения. Воз­ можно, тазовое предлежание является маркером скрытого нарушения развития ребенка, который препятствует преодолению «первого барьера в жизни». Широкое использование кесарева сечения для родоразрешения при тазовом предлежании при срочных родах осно­ вывалось на не подкрепленном с достаточной достоверностью мнении, что неблагоприят­

184 НЕСООТВЕТСТВИЕ РАЗМЕРОВ ГОЛОВКИ ПЛОДА И ТАЗА МАТЕРИ

ные исходы родов являются, по крайней мере, частично, результатом родовой травмы у плодов при родоразрешении через естественные родовые пути.

Плановое родоразрешение при тазовом предлежании путем операции кесарева се­ чения вносит существенный вклад в общую частоту этой операции в популяции. Важ­ но определить, позволяет ли кесарево сечение при тазовом предлежании в доношен^- ный срок беременности снизить частоту неблагоприятных перинатальных исходов и осложнений в отношении матери в настоящем и будущем. Это остается невыяснен­ ным. В двух проведенных небольших рандомизированных исследованиях показано, что тактика планового кесарева сечения при тазовом предлежании в случае доношен­ ной беременности сопровождается некоторым снижением непосредственной младен­ ческой заболеваемости и повышением материнской заболеваемости. Число обследо­ ванных женщин, однако, было слишком невелико для суждения о значении полученных показателей перинатальной смертности и заболеваемости, как и для суждения об от­ даленных результатах в отношении новорожденного. Уверенность в том, что исполь­ зование кесарева сечения в целях родоразрешения при тазовом предлежании наибо­ лее безопасно, может стать пророчеством, создаваемым самими людьми, у которых мастерство и опыт вагинального родоразрешения при тазовом предлежании полнос­ тью отсутствуют. В настоящее время проводится большое международное клиничес­ кое исследование для сравнения исходов вагинальных родов при тазовом предлежа­ нии и планового кесарева сечения.

Если определяется несоответствие размеров головки плода и таза матери, это пред­ ставляет риск также и при тазовом предлежании из-за опасности разгибательных встав­ лений последующей головки.

Нет оснований полагать, что рентгенопельвиометрия является более точным методом диагностики несоответствия размеров головки плода и таза при тазовом предлежании плода по сравнению с головным. Между тем при тазовом предлежании, как правило, от родов через естественные родовые пути отказываются сразу же, если размеры таза хотя бы слегка уменьшены, чтобы исключить все потенциальные случаи несоответствия таза матери и головки плода. Тщательная клиническая оценка соотношения размеров таза матери и плода должна проводиться даже на фоне уже возникшей родовой деятельности. Если отсутствуют препятствия для прохождения тазового конца плода через полость таза матери, весьма вероятно, что и головка плода также пройдет через родовой канал без затруднений. Чтобы выиграть время для решения вопроса о методе родоразрешения у рожениц, поступивших при уже развившейся родовой деятельности, может быть исполь­ зован токолиз бета-миметиками в целях регуляции темпа родовой деятельности.

Вдостаточно редких случаях при тазовом предлежании имеет место разгибательное положение головки плода, что является дополнительным фактором риска при вагиналь­ ном методе родоразрешения. Ультразвуковое исследование членорасположения плода на ранних этапах родов позволяет диагностировать это состояние и обсудить вопрос о целе­ сообразности кесарева сечения.

Впериоде изгнания при родоразрешении через естественные родовые пути при тазо­

вом предлежании требуется активное участие роженицы, так как попытка тракций за тазовый конец может вызвать запрокидывание ручек и головки плода. Единственное квазирандомизированное исследование для выработки тактики рутинного родоразреше­ ния (целью являлось родоразрешение за одну потугу) оказалось методологически несо­ вершенным, и на его основании нельзя сделать достоверных выводов. Учитывая тот факт, что тракция плода за тазовый конец обычно применяется при выполнении кесарева сече­

НАРУЖНЫЙ ПОВОРОТ ПЛОДА НА ГОЛОВКУ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ 185

ния, эти случаи, вероятно, можно включать для оценки степени травматичности рожде­ ния последующей головки.

4 Н а р у ж н ы й п о в о р о т п л о д а н а го л о вк у п р и т а зо в о м п р е д л е ж а н и и

В течение многих лет акушерки, врачи и повивальные бабки применяют различные спо­ собы, связанные с положением тела беременной, чтобы способствовать самопроизвольно­ му повороту плода на головку. Между тем в медицинской литературе сведений на этот счет чрезвычайно мало. Способы, применяемые акушерками, считаются эффективными. Один из них заключается в следующем: беременная ложится на спину со слегка подняты­ ми бедрами, бедра и колени согнуты, в этом положении она в течение 10 минут осторож­ но поворачивается на 180° из стороны в сторону, повторяя этот прием три раза в день. Другим примером традиционной практики является попытка корректировать неправиль­ ное предлежание плода во время родов путем баллотирования тела матки руками, при расположении роженицы на полу в коленно-локтевом положении.

В неконтролируемых исследованиях сообщалось, что использование коленно-грудного положения часто приводит к спонтанному повороту плода на головку и к последующим неосложненным родам через естественные родовые пути. При этом способе беременная встает на колени, бедра согнуты под углом немногим более 90°, но так, чтобы они не касались живота, в это время ее голова, плечи и верхняя часть груди касаются пола. Это упражнение повторяют в течение 15 минут каждые 2 часа в течение 5 дней. В контроли­ руемых исследованиях такая методика приводила к небольшому снижению числа него­ ловных предлежаний, отмечалась тенденция к снижению частоты операций кесарева се­ чения и некоторое уменьшение низкой оценки по шкале Апгар на 1-й минуте, однако, ввиду небольшого объема исследования, эти результаты не могут быть признаны безого­ ворочными. Требуется проведение большого исследования для решения вопроса о том, является ли подобная методика на самом деле эффективной или нет.

Существуют фундаментальные различия, между наружным поворотом на головку (ког­ да проводится попытка изменить предлежание плода путем поворота его тела посред­ ством давления на него через переднюю брюшную стенку матери), предпринимаемого до достижения доношенного срока по сравнению с таковым при доношенном сроке беремен­ ности. Эти два подхода требуют раздельного рассмотрения.

Когда наружный поворот на головку успешно производится до достижения срока до­ ношенной беременности, это нельзя рассматривать как крупное достижение. Большая часть плодов переходит из тазового предлежания в головное спонтанно. В трех рандоми­ зированных контролируемых исследованиях не удалось показать какого-либо положи­ тельного влияния наружного поворота на головку, проводимого при недоношенной бере­ менности, по критериям частоты родоразрешений в тазовом предлежании, частоты кесаревых сечений и показателей перинатальных исходов. Хотя у пациенток, у которых был проведен наружный поворот, уровень перинатальной смертности не отличался от такового в контрольной группе, частота гибели плодов, непосредственно связанной с вмешательством, составила около 1%, что привело к отказу от его использования.

Интерес к наружному повороту на головку возродился в 1975 году, после публикации о том, что поворот может быть осуществлен в подавляющем большинстве случаев и после 37 недель беременности, при условии, что тонус матки в случае необходимости может понижаться под действием бета-миметиков. В противоположность наружному повороту на головку, предпринятому при недоношенной беременности, поворот при доношенной

186 НЕСООТВЕТСТВИЕ РАЗМЕРОВ ГОЛОВКИ ПЛОДА И ТАЗА МАТЕРИ

беременности дает лучшие результаты. Процедура, вне зависимости от того, применялис! или не применялись токолитики, сочетается с более чем 58% снижением частоты родов I неголовном предлежании и с более чем 48% снижением частоты случаев кесарева сече ния. Проведение наружного поворота на головку при доношенной беременности позволя ет чаще осуществиться спонтанному повороту плода, а также дает возможность про явиться тем осложнениям течения беременности, которые сами по себе будут являться самостоятельными показаниями для кесарева сечения. Таким образом, ожидание срокг родов уменьшает число ненужных попыток наружного поворота на головку. При доно шенной беременности осложнения поворота могут быть надежно предотвращены экст­ ренным абдоминальным родоразрешением зрелого плода. После успешного наружной: поворота на головку реже встречаются обратные спонтанные повороты в тазовое предле жание. Недостатками наружного поворота плода на головку при доношенной беременно сти является то, что его проведению может помешать глубокое расположение ягодш плода в полости таза, преждевременный разрыв плодного пузыря или роды, начавшиеся до запланированной попытки осуществления этой процедуры.

Рутинное использование токолитиков при наружном повороте на головку снижав' уровень неудач, облегчает проведение процедуры и профилактирует развитие брадикар дии у плода. Эти преимущества применения токолитиков следует сопоставлять с и: возможным побочным эффектом в отношении сердечно-сосудистой системы матери. Ис пользование токолитиков при наружном повороте на головку показано если не для всех то, по крайней мере, для пациенток при наличии у них повышения тонуса матки и тех, j которых попытка поворота без токолитиков оказалась безуспешной.

Виброакустическая стимуляция плода с целью усиления его двигательной активности i спонтанного перехода из положения спинки плода строго кпереди в боковые положеню была использована в одном небольшом исследовании с целью облегчения процедуры на ружного поворота на головку, для этого также применялись эпидуральная анальгезия i трансабдоминальная амниоинфузия. Теоретически, прием пациенткой повышенного коли чества жидкости также может способствовать увеличению объема околоплодных вод. Од нако ни одна из перечисленных процедур не может быть рекомендована для внедрения широкую акушерскую практику ввиду недостаточной обоснованности.

Несколько авторов изучали факторы, повышающие эффективность наружного пово рота плода на головку. Частота успешного поворота при доношенном сроке беременност! может быть невысокой в некоторых популяциях, особенно в странах Северной Америк! и Европы, главным образом среди первородящих женщин. В связи с этим, возможно, ряде случаев показано проведение наружного поворота при тазовом предлежании Д| достижения срока доношенной беременности. Между тем подобные рекомендации н; сегодняшний день могут быть сделаны только при осуществлении рандомизированны; клинических исследований.

Вопрос проведения наружного поворота плода на головку при доношенном сроке бе ременности у пациенток, имеющих кесарево сечение в анамнезе, не изучался в контроли руемых клинических исследованиях, однако отдельные наблюдения свидетельствуют благоприятных исходах данной процедуры в подобных случаях.

Наружный поворот на головку на ранней стадии родов заслуживает пристальноп внимания как продолжение оценки эффективности наружного поворота при доношенно? сроке беременности. Ранние публикации содержали случайные ссылки на попытки пово рота на головку во время родов, при этом уровень успеха достигал, судя по сообщениям почти 75%. Теоретически, такой подход имеет несколько преимуществ. Остается доста

КОСОЕ И ПОПЕРЕЧНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА 187

точно времени для того, чтобы поворот произошел спонтанно, а также и для проявления противопоказаний к наружному повороту на головку. Таким образом, ограничивается количество поворотов, которые необходимо произвести. Далее, риск наружного поворота уменьшается, потому что процедура происходит непосредственно в родильном отделении с непрерывным мониторингом за состоянием плода до родоразрешения. Если признается, что вагинальное родоразрешение при тазовом предлежании невозможно или опасно, жен­ щину переводят в операционную, и там производят попытку наружного поворота на головку, а в случае неудачи немедленно осуществляют кесарево сечение.

Конечно, ожидание начала родов для проведения наружного поворота плода сопряже­ но со сложностями для организации оптимальных условий для этой процедуры, что делает ее менее предпочтительной по сравнению с плановым ее проведением. Кроме того, при тазовом предлежании в ряде случаев могут благополучно пройти роды через есте­ ственные родовые пути, все это делает маловероятным то, что наружный поворот на головку в родах станет тактикой первого выбора при тазовом предлежании. Однако если тазовое предлежание выявлено только в родах, а плодный пузырь при этом еще сохранен, то данные свидетельствуют о том, что наружный поворот с использованием токолитиков можно рассматривать как целесообразную тактику в этой ситуации.

В рандомизированных клинических исследованиях риск осложнений наружного пово­ рота плода на головку для матери или плода четко не определен. Риск осложнений этой процедуры для матери незначителен. Он в основном связан с побочным действием препа­ ратов, применяемых в целях облегчения поворота, и в возможности отслойки плаценты, что является хотя и редким, но все же возможным осложнением.

Для плода наружный поворот на головку следует приравнивать к инвазивным проце­ дурам, сопряженным с определенным риском. Этот риск тесно взаимосвязан с гестационным возрастом плода и с применяемым для поворота методом. По данным клинических наблюдений, уровень осложнений достоверно выше, если попытка поворота предприни­ мается до 37-й недели беременности, если используется обезболивание и если плацента расположена по передней стенке матки. При условии, что состояние плода исходно не нарушено и он находится под постоянным наблюдением, а также соблюдены все необхо­ димые предосторожности (включая назначение анти-D иммуноглобулина для женщин при резус-отрицательной принадлежности крови), риск осложнений для доношенного плода представляется весьма небольшим.

Моксибастион (использование тлеющей лекарственной травы для стимуляции точек при акупунктуре) является традиционным китайским способом для стимуляции спон­ танного поворота плода при тазовом предлежании. Недавно этот метод был изучен в рандомизированном клиническом испытании. Несмотря на тот факт, что частота прове­ дения наружного поворота плода на головку была достоверно выше в группе сравнения, частота головного предлежания к моменту родов в экспериментальной группе была дос­ товерно больше.

5 К о с о е и п о п е р е ч н о е п о л о ж е н и е п л о д а

Косое и поперечное положения плода в отличие от тазового предлежания представляют собой совершенно иную ситуацию, при которой плод не может занять продольное положе­ ние в полости матки, ввиду отсутствия сил, обеспечивающих поддержание его тела в про­ дольной оси. Обычно это имеет место при многоплодной беременности, перерастяжении мышц передней брюшной стенки, аномалиях развития матки, уродствах плода, укорочении

j88 НЕСООТВЕТСТВИЕ РАЗМЕРОВ ГОЛОВКИ ПЛОДА И ТАЗА МАТЕРИ

продольной оси матки вследствие расположения плаценты в дне или, наоборот, в нижних отделах матки, а также при состояниях, которые затрудняют вставление предлежащей ча­ сти плода во входе в малый таз, например при опухолях или при крайних степенях суже­ ния его размеров. Аномальное положение, особенно косое, может быть временным и свя­ занным просто с положением тела матери.

В тех случаях, когда неправильное расположение продольной оси плода выявляется после 32-й недели беременности, необходимо попытаться выявить причину, лежащую в основе аномального положения плода. Дальнейшая тактика ведения беременности заклю­ чается в проведении попытки наружного поворота плода на головку при доношенном сроке беременности и последующей индукции родов или выжидательном ведении бере­ менности и последующей попытке поворота плода с началом родов, если его неправиль­ ное положение сохранится.

Значение наружного поворота при косых и поперечных положениях плода в рандо­ мизированных клинических исследованиях не изучалось. Опубликовано большое чис­ ло исследований, основанных на наблюдениях. При выжидательной тактике ведения беременности большая часть плодов, имевших неправильное положение, располагает­ ся продольно к началу родов. Только менее 20% плодов, располагавшихся поперечно после 37-й недели беременности, остаются в таком положении к началу родов. При­ нимая во внимание высокий уровень спонтанного поворота и вообще нестабильную природу отклонения плода от продольной оси, а также высокую степень вероятности возвращения в исходное положение после наружного поворота, нет убедительных ос­ нований для наружного поворота до родов или запланированного родоразрешения.

Тактика ведения при поперечном или косом положении плода, выявленном в родах, определена более четко, выбор заключается лишь в кесаревом сечении и наружном пово­ роте плода. В проспективном, однако, не контролируемом исследовании отмечена незна­ чительная эффективность применения наружного поворота в родах при поперечном по­ ложении плода. Осложнений у матери или плода в связи с процедурой не наблюдалось, однако необходимы более широкие исследования для изучения вероятности возможных осложнений данной процедуры.

Принимая во внимание отсутствие контролируемых испытаний, решение относитель­ но времени акушерского вмешательства при беременности, осложненной неправильным положением плода, следует оставить на усмотрение клиницистов. Преимущества выжи­ дательной тактики ведения беременности в целях обеспечения достаточной зрелости плода, вероятность при этой тактике спонтанного поворота плода и меньшая частота осложне­ ний в родах при их спонтанном начале, — все это должно быть сопоставлено с вероятно­ стью самопроизвольного вскрытия плодного пузыря или выпадения пуповины до прове­ дения попытки наружного поворота плода. В самом начале родов при их спонтанном развитии или с началом схваток при индукции родов целесообразно проведение попытки наружного поворота плода при наличии возможности, в случае необходимости, выполне­ ния операции кесарева сечения.

6 З а к л ю ч е н и е

Не существует надежного способа для точного прогнозирования до родов несоответствия размеров таза матери и головки плода. Сами роды при головном предлежании плода являются лучшим тестом на это соответствие. Роль пельвиометрии при тазсрОм предле­ жании не определена, и необходимы дополнительные исследования, в целях определения

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ИСТОЧНИКИ 189

ее эффективности, если таковая вообще имеется, и целесообразности продолжать исполь­ зование этого метода в клинической практике.

К настоящему времени недостаточно доказательств для полностью обоснованного зак­ лючения в поддержку или против кесарева сечения при тазовом предлежании плода при доношенной беременности на основании оценки перинатальных показателей.

Контролируемые клинические исследования, опубликованные к настоящему времени, слишком малочисленны для того, чтобы поддержать или отвергнуть распространенное мнение о преимуществах постуральных методик при тазовом предлежании плода. На­ ружный поворот на головку при тазовом предлежании до срока доношенной беременно­ сти нельзя считать оправданным. Однако наружный поворот в период доношенной бере­ менности существенно снижает частоту тазового предлежания в родах и частоту родоразрешения путем операции кесарева сечения.

Б и б л и о г р а ф и ч е с к и е и с т о ч н и к и

Эффективная помощь при беременности и родах

Hofmeyr, G.J., Suspected fetopelvic disproportion.

Hofmeyr, G.J., Breech presentation and abnormal lie in late pregnancy.

Бибгшиотека Кохрейна

Hofmeyr, G .J., Maternal hydration for increasing amniotic fluid volume in oligohy­ dramnios and normal amniotic fluid volume.

Hofmeyr, G.J. and Hannah, M.E., Planned caesarean section for term breech delivery.

Hofmeyr, G.J. and Ktilier, R., Cephalic version by postural management for breech presentation.

Expedited versus conservative approaches for vaginal delivery in breech presen­ tation.

External cephalic version for breech presentation before term. External cephalic version for breech presentation at term.

External cephalic version facilitation for breech presentation at term.

Hands/knees posture in late pregnancy or labor for fetal malposition (lateral or posterior).

Irion, O. and Boulvain, М., Induction of labor for suspected fetal macrosomia.

Neilson, J.P., Symphysis-fundal height measurement in pregnancy.

Pattinson, R.C., Pelvimetry for fetal cephalic presentations at term.

Walkinshaw, S A., Very tight versus tight control for diabetes in pregnancy.

Другие источники

Cardini, F. and W eixin, H. (1998), Moxibustion for correction of breech presentation: a randomized controlled trial. JAMA, 280, 1580-4.

190 НЕСООТВЕТСТВИЕ РАЗМЕРОВ ГОЛОВКИ ПЛОДА И ТАЗА МАТЕРИ

Cheng, М. and Hannah, М.Е. (1993). Breech delivery at term: a critical review of the literature. Obstet. Gynecol, 82, 605-18.

Danielian, P.J., Wang, J. and Hall, M.H. (1996). Long term outcome by method of delivery of fetuses in breech presentation at term: population based follow up. BMJ, 312, 1451-3.

Gifford, D.S., Morton, S.C. and Kahn, K. (1995). A meta-analysis of infant outcomes after breech delivery. Obstet. G y n e c o l85, 1047-54.

ГЛАВА 23

Разрыв оболочек плодного пузыря до начала родов

1Введение

2Диагностика

2.1Разрыв оболочек плодного пузыря

2.2Влагалищное исследование

2.3Оценка риска развития инфекции

2.4Определение степени зрелости плода

3 Разрыв оболочек плодного пузыря при недоношенной беременности.

3.1Осложнения

3.2Акушерская помощь до начала родов

3.2.1 Профилактическое назначение антибиотиков

при разрыве плодного пузыря до начала преждевременных родов

3.2.2 Профилактическое назначение токолитиков 3.2.3 Применение кортикостероидов 3.2.4 Индукция родов

3.3 Акушерская помощь во время родов 3.3.1 Антибиотики 3.3.2 Токолитики 3.3.3 Амниоинфузия

4 Разрыв оболочек плодного пузыря при доношенной беременности.

4.1 Индукция родов окситоцином

4.2 Индукция родов простагландинами

4.3 Сравнение эффективности окситоцина и простагландинов

4.4 Профилактическое назначение антибиотиков

5 Заключение

i В

Разрывом оболочек (плодного пузыря) до начала родов называется спонтанный разрыв оболочек до начала регулярных сокращений матки. Часто это состояние называют «преж­ девременный разрыв оболочек», однако это определение может привести к некоторой пута­ нице, так как термин «преждевременный» в большей мере ассоциируется с определением преждевременных родой и низкой массой плода при рождении. Термин «до начала родов» является более точным и в большей степени отражает акушерскую ситуацию.

При разрыве оболочек до начала родов при сроке беременности до 37-ой недели ис­ пользуется термин «разрыв оболочек до начала преждевременных родов», а начиная с 37-ой недели беременности — «разрыв плодного пузыря до начала срочных родов». Не­ смотря на определенную условность, раздельное рассмотрение и оценка этих состояний важны с точки зрения как прогноза, так и ведения беременность.