5 курс / Госпитальная педиатрия / Руководство_по_эффективной_помощи_при_беременности_и_рождении_ребенка

132 ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Антигипертензивные препараты при гипертензии беременных легкой и средней степени тяжести предупреждают дальнейшее повышение артериального давления. Следовательно, эта терапия потенциально может снижать частоту госпитализаций, индуцированных и дос­ рочных родов, хотя такие воздействия систематически не изучались. Клинические исследо­ вания, проведенные к настоящему времени, слишком малочисленны для предоставления достоверной информации относительно влияния антигипертензивных препаратов на дру­ гие важные показатели исхода беременности. Пока еще недостаточно данных для суждения о том, при каком уровне гипертензии польза от применения антигипертензивных препара­ тов превосходит их неблагоприятное влияние.

При лечении тяжелой гипертензии в целях снижения артериального давления крови многие препараты представляются эффективными, но их побочные воздействия изучены недостаточно. Исключением является диазоксид, от применения которого следует отка­ заться из-за опасности развития гипотонии и увеличения числа кесаревых сечений, а также кетансерин, действие которого чаще сопровождается персистирующей гипертензи­ ей по сравнению с гидралазином. ,

Сульфат магния является препаратом выбора для лечения эклампсии. Что касается преэклампсии, то к настоящему времени недостаточно доказательств, приносят ли противосудорожные средства больше пользы или вреда. Если их все же необходимо использо­ вать, препаратом выбора должен быть сульфат магния, эффективность которого в насто­ ящее время изучается в большом клиническом исследовании.

Ввиду обнадеживающей эффективности антигипертензивных препаратов и их широ­ кого использования многими врачами на практике, возникает насущная потребность их оценки в разнонаправленных клинических исследованиях.

Имеется мало достоверной информации о значении терапии направленной на увели­ чение объема циркулирующей плазмы. Если подобная терапия все-таки применяется, то следует использовать кристаллоидные, а не коллоидные препараты.

Современная терапия гипертензивных нарушений при беременности больше осно­ вана на клиническом опыте, поддерживаемом эпизодическими публикациями в лите­ ратуре, а не на достоверных данных, полученных в ходе правильно организованных контролируемых клинических исследований с достаточным объемом наблюдений. Учи­ тывая большое количество женщин с развитием гипертензии в период беременности, всяческой поддержки должны заслуживать, мультицентровые исследования с привле­ чением значительно большего контингента пациенток. Такие исследования дали бы возможность оценить эффективность различных видов применяемой терапии с боль­ шей достоверностью и надежностью, чем это сделано до сих пор.

Б и б л и о г р а ф и ч е с к и е и с т о ч н и к и

Эффективная помощь при беременности и роыдах

Collins, R. and Wallenburg, H.C.S., Pharmacological prevention and treatment of hyperten­ sive disorders in pregnancy.

Библиотека Кохрейна

The Albumin Reviewers (Alderson, P., Bunn, F., Lefebvre, C., Li Wan Po, A., Li, L., Roberts, I., Schierhout, G.), Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ИСТОЧНИКИ 133

Atallah, A.N., Hofmyr, J.G. and Duley, L., Calcium supplementation during pregnancy to prevent hypertensive disorders and related problems.

Duley, L. and Henderson-Smart, D., Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia.

Drugs for rapid treatment of very high blood pressure during pregnancy.

Reduced salt intake compared to normal dietary salt, or high intake, during pregnancy.

Duley, L., Gulmezoglu, M. and Henderson-Smart, D., Anticonvulsants for pre-eclampsia.

Gulmezoglu, A.M. and Hofmeyr, G.J., Plasma volume expansion for suspected impaired fetal growth. .

Knight, М., Duley, L., Henderson-Smart, D. and King, J., Antiplatelet agents for prevent­ ing and treating pre-eclampsia.

Mahomed, K., Zinc supplementation in pregnancy.

Makrides, M. and Crowther, C.A., Magnesium supplementation during pregnancy.

Schierhout, G., Roberts, I. and Alderson, P., Colloids compared to crystalloids in fluid rescusitation of critically ill patients.

«До Кохрейновские» обзоры

Duley, L., Aggressive vs expectant management of pre-eclampsia.

Diuretics for prevention of pre-eclampsia.

Diuretics for treatment of pre-eclampsia.

Diuretics for prevention/treatment of pre-eclampsia.

Strict bed rest for proteinuric hypertension in pregnancy.

Hospitalization for non-proteinuric pregnancy hypertension.

Другие источники

Broughton Pipkin, F., Crowther, C., de Swiet, М., Duley, L,, Judd, A., Lilford, E.J. et al. (1996). Where next for prophylaxis against pre-eclampsia? Br.J. Obstet. Gynaecol, 103,

603-7.S

Chappell, L.C., Seed, P.T., Briley, A.L., Kelly, F.J., Lee, R., Hunt, B.J., Parmar, K., Bewley, S.J., Shennan, A.H., Steer, P.J., and Poston, L. (1999). Effect of antioxidants on the occurrence of pre-eclampsia in women at increased risk: a randomised trial. Lancet, 354,810-16.

Duley, L. and Neilson, J.P. (1999). Magnesium sulphate and pre-eclampsia. BMJ, 319, 3-4.

Hutton, J.D., James, D.K., Stirrat, G.M., Douglas, K.A. and Redman, C.W. (1992). Management of severe pre-eclampsia and eclampsia by UK consultants. Br.J. Obstet. Gynaecol., 99, 554-6.

Nelson, K. (1996). Magnesium sulfate and risk of cerebral palsy in very low-birth-weight infants. JAMA, 276, 1843-4.

ГЛАВА 16

Нарушения состояния плода

2.1Постельный режим

2.2Абдоминальная декомпрессия

2.2.1Профилактика при неосложненной беременности

2.2.2Лечение при нарушении состояния плода

2.3Бета-миметики

2.4Оксигенотерапия матери

2.5Гормональная терапия

2.6Блокаторы кальциевых каналов

2.7Белково-энергетические пищевые добавки

2.8Другие методы

3 Острый «дистресс плода»

3.1Токолитики

3.2Оксигенотерапия матери

4 Заключение

1 В веден и е

В целом ведение беременности у пациенток при подозрении или диагностированном нарушении состояния плода состоит в выборе между досрочным родоразрешением или консервативным лечением для предупреждения серьезных последствий для новорожден­ ного. Большое число консервативных методов терапии при данной ситуации было изуче­ но в контролируемых исследованиях.

2 Н а ру ш е н и е р а з в и т и я п л о д а

Нарушение маточноплацентарной гемодинамики рассматривается как основная причи­ на и нарушений развития плода, и возникновения преэклампсии. Между тем до сих пор нет достоверных методов улучшения маточноплацетарной циркуляции (кроме поворота тела на левый бок при положении пациентки на спине).

2.1 Постельный режим

Теоретически постельный режим может положительно повлиять на состояние маточно­ плацентарного кровотока. С другой стороны, постельный режим может увеличить опас­ ность тромбозов. Кроме того, он может создавать дополнительные проблемы для жен­ щин, обремененных другими детьми или определенными обязанностями.

Несмотря на тот факт, что постельный режим широко применяется в акушерской практике, опубликовано только одно клиническое исследование, посвященное его эффек­ тивности у пациенток, у которых при ультразвуковом исследовании диагностировано наличие плода, маленького для данного срока беременности. В этом исследовании не

НАРУШЕНИЕ РАЗВИТИЯ ПЛОДА 135

удалось выявить никакого влияния госпитализации в целях обеспечения постельного режима на какие-либо важные клинические показатели. К настоящему времени нет дос­ товерных доказательств того, что постельный режим при госпитализации способствует повышению темпа развития плода, но число исследований пока слишком мало, чтобы исключить такую возможность с достаточной степенью уверенности. В этих целях не проводилось никаких исследований при беременности относительно пользы или вреда постельного режима в домашних условиях.

2.2 Абдоминальная декомпрессия

Абдоминальная декомпрессия первоначально использовалась в первом периоде родов для снижения сопротивления мышц передней брюшной стенки движению матки кпере­ ди, в целях уменьшения болевых ощущений во время схваток. Обнаружение возможно­ го дополнительного положительного влияния подобной терапии на состояние плода в период родов, который изначально не прогнозировался, привело к созданию гипотезы, что периодическая кратковременная декомпрессия абдоминальной области может при­ вести к повышению интенсивности маточноплацентарного кровотока. Концепция по­ вышения кровотока к плаценте путем периодических кратковременных декомпрессий абдоминальной области заинтриговала многих энтузиастов, но не нашла поддержки в широкой акушерской практике. Абдоминальная декомпрессия достигается при наложе­ нии на живот большого надувного матерчатого или пластикового пояса, из которого может отсасываться воздух, создавая при этом парциальный вакуум, степень которого контролировалась пациенткой. Метод заключается в создании вокруг области живота разряжения до значений 50-100 мм ртутного столба длительностью 15-30 секунд в течение каждой минуты на протяжении 30 минут от одного до трех раз в день или постоянно в течение родов. Предполагалось, что это способствует току крови через межворсинковое пространство. Физиологические данные предполагают, что этот спо­ соб может уменьшить внутриматочное давление, повысить маточноплацентарный кро­ воток и двигательную активность плода, а также увеличить частоту сердечных сокраще­ ний плода и их вариабельность. Не удивительно, что некоторые полагали, что абдоминальная декомпрессия может улучшить состояние плода, и поэтому способ пы­ таются использовать как в профилактических, так и терапевтических целях.

2.2.1 Профилактика при неосложненной беременности

Абдоминальная декомпрессия появилась в клинической практике в качестве профи­ лактического мероприятия в начале 1960-х годов на основании результатов несколь­ ких плохо контролируемых исследований. Казалось, что при этом удалось выявить положительное влияние этого метода на состояние плода и последующее интеллекту­ альное развитие ребенка. В двух проспективных исследованиях, предпринятых вслед за этим, делались попытки сопоставить исходы беременности у женщин, подвергших­ ся декомпрессии, по сравнению с контрольной группой пациенток. Никакие из дос­ тупных изучению данных не подтвердили, что профилактическая абдоминальная де­ компрессия влияет на продолжительность беременности или массу тела новорожденного. Эти исследования не подтвердили также предположение о том, что профилактичес­ кая абдоминальная декомпрессия оказывает благоприятное воздействие на состояние плода во время родов.

В одном тщательно контролируемом исследовании изучалось влияние абдоминальной декомпрессии на развитие ребенка. Хотя сумма балов у детей по шкале развития была

136 НАРУШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

несколько выше в основной группе но сравнению с контрольной, к 28-му дню после рожде­ ния и к трем годам, различия не оказались значимыми ни клинически, ни статистически.

В этих исследованиях представлены убедительные доказательства того, что антена­ тальная абдоминальная декомпрессия при неосложненной беременности не улучшает никаких изученных до сих пор показателей исхода беременности и родов. Таким обра­ зом, нет данных в поддержку использования антенатальной абдоминальной декомпрес­ сии в качестве профилактического мероприятия во время беременности.

2.2.2. Лечение при нарушении состояния плода

К настоящему времени имеются некоторые доказательства в поддержку того, что метод может быть применен при ведении беременных при наличии обоснованных подозрений на нарушение состояния плода.

Создается впечатление, что абдоминальная декомпрессия замедляет развитие преэк­ лампсии. Кроме того, в клиническом исследовании показано, что абдоминальная декомп­ рессия сопровождается статистически значимым увеличением понедельного прироста би­ париетального размера головки плода. Эти различия между основной и контрольной группами нашли дальнейшее отражение в некотором уменьшении частоты индуцирован­ ных родов ввиду «плацентарной недостаточности» и уменьшении частоты развития дис­ тресса плода во время родов у женщин, подвергшихся абдоминальной декомпрессии.

Необходимо учитывать вероятные систематические ошибки во время наблюдений и, возможно, систематические ошибки при анализе результатов исследований всех отме­ ченных выше эффектов абдоминальной декомпрессии. Показатель массы тела ново­ рожденного меньше всего подвержен большим ошибкам наблюдателя. Абдоминальная декомпрессия приводила к существенному уменьшению случаев низкой массы тела новорожденного и к повышению средней массы тела (2800 г против 2296 г) в двух из трех проведенных клинических исследований. На основании доступных данных мож­ но также полагать, что абдоминальная декомпрессия ведет к уменьшению случаев рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар и снижению частоты перинаталь­ ной смертности.

Таким образом, исследования предполагают благоприятное влияние абдоминальной декомпрессии на плод при нарушении его развития, но их методологические просчеты ограничивают доверие к выводам, которые можно было сделать на основании получен­ ных данных. Было бы важно определить, влияет ли абдоминальная декомпрессия на маточноплацентарный кровоток. Появление допплерометрии, позволяющей оценить ха­ рактер маточноплацентарного кровотока, дает возможность более точного изучения эф­ фективности данного метода, чем это было сделано в прошлом.

2.3. Бета-митетики

В небольших клинических исследованиях, предпринятых для выявления влияния бетамиметиков при подозрении на нарушение развития плода, не получено убедительных данных, определяющих их клинический эффект. Не выявлено достоверных различий между группами по любому из определяемых показателей исхода беременности, однако из-за небольшого числа обследованных, может быть, не удалось уловить клинически важные различия. Несмотря на то, что не исключается возможность благоприятного влияния терапии бета-миметиками на развитие плода путем улучшения маточнопла­ центарного кровотока или путем повышения уровня глюкозы крови и инсулина плаз­ мы, все-таки еще не имеется достаточных доказательств, чтобы рекомендовать их ис­

БЕТА-МИМЕТИКИ 137

пользование в практике, за исключением применения в контексте рандомизирован­ ных клинических исследований.

2.4 Оксигенотерапия матери

В двух небольших клинических исследованиях, посвященных оценке эффективности оксигенотерапии матери при подозрении на нарушение развития плода, выявлено сниже­ ние уровня перинатальной смертности в группе женщин, получавших оксигенотерапию. Многочисленные недостатки исследования, чрезмерное преобладание преждевременных родов в контрольной группе, а также малые выборки снижают доверие к результатам этих исследований.

Доступные к настоящему времени биохимические исследования дают основание считать, что оксигенотерапия матери при подозрении на нарушение развития плода может иметь как положительное, так и отрицательное влияние. Принимая во внимание предположения, сде­ ланные в некоторых исследованиях о том, что оксигенотерапия может снижать маточный кровоток, эффективность ее требует проверки в надежно контролируемых клинических ис­ следованиях, прежде чем могут быть выработаны дальнейшие рекомендации.

2.5 Гормональная терапия

Никаких клинически достоверных выводов не удалось получить на основании клиничес­ ких исследований различных вариантов гормонотерапии при подозрении на нарушение развития плода. Таким образом, у нас нет доказательств в поддержку использования гормональных средств с этой целью.

2.6 Блокаторы кальциевых каналов

Единственное контролируемое клиническое испытание по изучению воздействия блокаторов кальциевых каналов при подозрении на нарушение развития плода показало, что средняя масса тела новорожденных выше у матерей, получавших лечение этими препара­ тами, по сравнению с теми, кто получал плацебо. Отмечалась также статистически не­ значимая тенденция к снижению перинатальной смертности.

Данные этого исследования не позволяют пока рекомендовать использование блокаторов кальциевых каналов при беременности при повышении риска нарушений развития плода. В то же время результаты исследования достаточно убедительны для того, чтобы поддержать дальнейщее изучение воздействия препаратов на исходы беременности.

2.7 Белково-энергетические пищевые добавки

Клинические наблюдения показывают, что прибавка массы тела плода ассоциируется со степенью его развития. Результаты квазиэкспериментального исследования по изучению голодания, проведенного в Голландии, дают основание считать, что белково-энергетичес­ кое ограничение коррелирует с нарушением развития плода. Рандомизированные клини­ ческие исследования показали, что сбалансированные белково-энергетические пищевые добавки приводят к незначительному увеличению массы тела матери и улучшению раз­ вития плода, но никакого воздействия этой терапии на развитие детей при длительных сроках наблюдения не выявлено.

На основании доступных данных в настоящее время нет доказательств для назначе­ ния беременным женщинам диеты с высоким содержанием белков или белково-энергети­ чески сбалансированных пищевых добавок. Такие добавки не только не приносят пользы, но могут и принести вред (см. главу 6).

Увеличение объема циркулирующей плазмы при использовании гидроксиэтилового крахмала, чрезкожная электростимуляция, а также внутривенное введение экстрактов крови теленка были испытаны в качестве консервативного лечения при подозрении на плацентарную недостаточность или нарушения динамики увеличения размеров беременной матки. В исследованиях не рассматривались клинически надежные пока­ затели и не имелось доказательств в поддержку клинического использования какоголибо из этих способов.

Пероральная гидратация способствовала быстрому увеличению объема амниотичес­ кой жидкости, однако существенные клинические показатели исходов беременности при этом не изучались.

3 . О стры й « д и с т р е с с п л о д а »

3.1. Токолитики

Применение срочного токолиза путем введения бета-миметиков или других препаратов для лечения острого нарушения жизнедеятельности плода нашло широкое распростране­ ние в клинической практике. Оно основано на предположении, что расслабление матки способствует улучшению маточноплацентарного кровотока и, таким образом, улучшению снабжения кислородом плода, и что эти преимущества имеют перевес по сравнению с неблагоприятным воздействием препаратов на сердечно-сосудистую систему матери. Удив­ ляет недостаточное число исследований, посвященных этому вопросу.

В двух небольших клинических исследованиях доказано уменьшение персистирующего нарушения сердечной деятельности плода вследствие назначения токолитиков, но улучшения перинатальных исходов были сопоставимы со случайными эффектами.

Данные некоторых исследований дают основание для предположения, что внутривен­ ное назначение бета-миметиков является выгодным с точки зрения экономии времени, если острое нарушение жизнедеятельности плода возникает во время родов. Такой выиг­ рыш во времени может быть полезен при подготовке к кесареву сечению или оперативному родоразрешению через естественные родовые пути, проведению региональной анальгезии, переводу женщины из дома или отделения, не оснащенного хирургическим и неонаталь­ ным оборудованием, в соответствующую больницу или для обсуждения необходимости срочного родоразрешения. Происходит ли при использовании бета-миметиков реальное снижение частоты неблагоприятных исходов беременности и количества оперативных родоразрешений, остается еще не выясненным.

На основании одного клинического исследования, в котором проводилось сравнение эф­ фективности сульфата магния и тербуталина, можно полагать, что тербуталин (как, видимо,

идругие бета-миметики) является более эффективным препаратом для этих целей.

3.2Оксигенотерапия матери

Кислород часто назначается матери при подозрении на «дистресс плода». В нескольких нерандомизированных исследованиях подтверждается благоприятное воздействие кисло­ рода, в то время как в других оно оспаривается. По нашим сведениям, ни в одном рандо­ мизированном клиническом исследовании не оценивалась эффективность оксигенотерапии матери при нарушении жизнедеятельности плода. В одном рандомизированном исследовании при отсутствии нарушений сердечного ритма плода показатель pH крови пуповины был значительно снижен у плодов женщин, получавших кислород. Может ли

ОСТРЫЙ «ДИСТРЕСС ПЛОДА» 139

такой же отрицательный эффект наблюдаться при наличии «дистресса плода» —остается неясным. Поэтому необходимы дополнительные исследования для изучения благоприят­ ных и неблагоприятных воздействий оксигенотерапии маТери при нарушении жизнедея­ тельности плода.

4 З а к л ю ч е н и е

Не доказана эффективность постельного режима в условиях стационара при подозрении на нарушение развития плода, однако адекватная оценка при этом до сих пор не проводи­ лась. Из-за непомерных финансовых и человеческих затрат при продолжительной госпита­ лизации этот вид лечения следует использовать только для проведения хорошо спланиро­ ванных контролируемых исследований с целью выяснения эффективности постельного режима. Постельный режим в домашних условиях может оказаться также неприемлемым для многих женщин и не должен быть рекомендован без веских оснований.

Несмотря на наличие определенных свидетельств в пользу абдоминальной декомпрес­ сии при некоторых состояниях во время беременности, исследования, опубликованные к настоящему времени, недостаточно убедительны для того, чтобы рекомендовать этот метод, за исключением его использования в методологически глубоких контролируемых исследо­ ваниях. Тем не менее, поскольку при существующей опасности для плода так мало выбора в средствах помимо досрочного родоразрешения, важно продолжить изучение эффектив­ ности абдоминальной декомпрессии в клинических исследованиях.

Существует уже основательная теоретическая база для исследований эффективности терапии токолитиками при подозрении на нарушение развития плода, однако на сегод­ няшний день отсутствуют достаточные основания для их клинического использования с этой целью.

Предварительные данные позволяют полагать, что блокаторы кальциевых каналов по­ ложительно влияют на развитие плода, однако необходимы дальнейшие научные разра­ ботки для суждения об эффективности влияния на основные показатели исхода беремен­ ности и родов.

Эффективность назначения кислорода матери не доказана как при нарушении разви­ тия плода, так и при возникновении нарушений жизнедеятельности плода. Терапия токо­ литиками при острых нарушениях жизнедеятельности плода улучшает показатели сер­ дечной деятельности. Необходимы дальнейшие исследования для изучения влияния данной терапии на наиболее важные показатели исходов беременности и родов.

Б и б л и о г р а ф и ч е с к и е и с т о ч н и к и

Эффективная помощь при беременности и родах

Crowther, С. and Chalmers, I. Bed-rest and hospitalization during pregnancy.

Hofmeyr, G.J., Abdominal decompression during pregnancy.

Rush, D., Effects of changes in protein and calorie intake during pregnancy on the growth of the human fetus.

140 НАРУШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

Библиотека Кохрейна

Gulmezoglu, A.M. and Hofmeyr, G.J., Bed-rest in hospital for suspected impaired fetal growth.

Betamimetics for suspected impaired fetal growth.

Calcium channel blockers for potential impaired fetal growth.

Transcutaneous electrostimulation for suspected placental insufficiency (diagnosed by Doppler studies).

Hormones for suspected impaired fetal growth.

Maternal oxygen administration for suspected impaired fetal growth. Maternal nutrient supplementation for suspected impaired fetal growth. Plasma volume expansion for suspected impaired fetal growth.

Hofmeyr, G.J., Abdominal decompression in normal pregnancy. Abdominal decompression for suspected fetal compromise/pre-eclampsia.

Maternal hydration for increasing amniotic fluid volume in oligo-hydramnios and normal amniotic fluid volumes.

Kramer, M.S., Balanced protein/energy supplementation in pregnancy.

High protein supplementation in pregnancy.

Isocaloric balanced protein supplementation in pregnancy.

Kulier, R. and Hofmeyr, G.J., Tocolytics for suspected intrapartum fetal distress.

Другие источники

Crowther, C.A. (1995). Commentary: bed-rest for women with pregnancy problems: evidence for efficacy is lacking. Birth, 22, 13-4.

Kramer, M.S. (1993). Effects of energy and protein intakes on pregnancy outcome: an overview of the research evidence from controlled clinical trials. Am. J. Clin. Nutr., 58, 627-35.

ГЛАВА 17

Многоплодная беременность

1 Введение

2 Антенатальная помощь

2.1Рекомендации и поддержка

2.2Питание

2.3Ультразвуковое обследование 3 Преждевременные роды

3.1Наложение кругового шва на шейку матки

3.2Профилактическое применение бета-миметиков

3.3Самостоятельный мониторинг активности матки в домашних условиях

3.4Госпитализация при многоплодной беременности

4Родоразрешение

5Заключение

1 В ведени е

Многоплодная беременность привносит существенные проблемы для пациентки, ново­ рожденных и службы родовспоможения. Женщины при многоплодной беременности в большей степени по сравнению с одноплодной беременностью испытывают общие непри­ ятные симптомы беременности, такие как изжога, боли в спине, геморрой, ограничения движений и усталость. Пациентки при многоплодии также чаще страдают от развития анемии, повышения артериального давления, преэклампсии, преждевременных родов и оперативного родоразрешения. Риск для плодов заключается в повышении частоты врож­ денных пороков развития, наличии монохориального типа плацентации (оба плода име­ ют одну плаценту), нарушении развития плодов, преждевременных родов и перинаталь­ ной смертности. Для новорожденных при последующем наблюдении отмечается повышенный риск развития церебрального паралича.

2 А н тен а та л ьн а я п о м о щ ь

Практикуется широкий диапазон подходов при ведении пациенток при многоплодной беременности, начиная от совместного наблюдения акушером-гинекологом и врачом об­ щей практики до еженедельных визитов в дородовое отделение после 20-й недели бере­ менности. Нет никаких доказательств, что какая-либо тактика антенатальной помощи лучше по сравнению с другой, потому что этот важный для исследователей вопрос на самом деле никогда не изучался должным образом. Регулярные пренатальные визиты позволяют раньше выявлять повышение артериального давления, а также своевременно определить появление протеинурии как проявления преэклампсии. Помощь женщинам при многоплодной беременности в случае развития гипертензии может оказаться весьма