5 курс / Госпитальная педиатрия / Руководство_по_эффективной_помощи_при_беременности_и_рождении_ребенка
.pdf192 РАЗРЫВ ОБОЛОЧЕК ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ ДО НАЧАЛА РОДОВ
2Д и а г н о с т и к а
2.1Разрыв оболочек плодного пузыря
Важно быть уверенным в том, произошел ли на самом деле разрыв оболочек плодного пузыря. Диагноз разрыва оболочек часто не вызывает сомнений при спонтанном отхождении значительного количества светлых околоплодных вод и последующем их подтека нии из влагалища. В ряде случаев трудно отличить околоплодные воды от других жид ких выделений, таких, например, как выделения из влагалища или моча. Если разрыв оболочек произошел недавно, можно собрать некоторое количество жидкости в соответ ствующую емкость, попросив женщину принять определенное положение, или получить амниотическую жидкость из заднего свода влагалища при исследовании в зеркалах,
Нитразиновый тест, по-видимому, является наиболее широко распространенным для проведения дифференциальной диагностики амниотической жидкости от другого отде ляемого, однако ложноположительные результаты при выполнении этого теста составля ют почти 15%. В связи с этим определенное значение приобретает проведение дополни тельных тестов; как правило, это микроскопическое исследование клеток околоплодных вод. Цитологический тест по сравнению с нитразиновым гораздо реже сопровождается ложноположительными результатами, хотя при этом появляется более высокий уровень ложноотрицательных результатов.
Если разрыв оболочек произошел несколько часов тому назад и большая часть жидкости уже вытекла из влагалища, то бывает трудно или даже невозможно установить или подтвер дить диагноз с какой-либо степенью надежности. В этих обстоятельствах многое зависит от тщательности в сборе анамнеза. Необходимо получить сведения относительно того, когда и при каких обстоятельствах произошло отхождение жидкости, случалось ли что-либо подоб ное прежде, сколько приблизительно жидкости выделилось, какой эта жидкость имела цвет, запах, и были ли еще какие-либо особенности. Последний вопрос можно уточнить, объяснив, что речь идет, например, о наличии в жидкости примеси белых или серых хлопьев. Ультра звуковое исследование, подтверждающее наличие маловодия, является надежным критерием для постановки диагноза разрыва оболочек плодного пузыря до начала родов, если есть указание на внезапное истечение жидкости из влагалища.
До сих пор остается неясным, следует ли высокий разрыв оболочек плодного пузыря (от хождение задних вод) с клинической точки зрения рассматривать отдельно от разрыва оболо чек в нижнем полюсе плодного пузыря. Мало информации о том, каким образом отличаются эти два вида разрывов оболочек друг от друга и является ли это основанием для использования различных методов ведения беременности. Ввиду отсутствия таких данных, подход, основан ный на практическом опыте, может быть единственно целесообразным.
2.2 Влагалищное исследование
Вероятно, влагалищное исследование может вызвать или повысить риск внутриматочной инфекции, хотя контролируемых сравнений для подтверждения или отказа от этого мнения не проводилось. Единственным оправданием для проведения ручного влагалищного исследо вания могла бы быть настоятельная необходимость получения информации, которая была бы полезна для определения тактики дальнейшего ведения беременности или родов, которую невозможно было бы получить менее инвазивным образом. Видимо, мало пользы можно получить как при ручном вагинальном исследовании, так и при исследовании в зеркалах. Исследование в зеркалах позволяет выявить скопление амниотической жидкости в заднем своде влагалища, произвести взятие пробы жидкости для проведения нитразинового теста,
ДИАГНОСТИКА 193
микроскопического исследования или для определения фосфатидилглицерола; кроме того, оно позволяет произвести взятие посевов для культурального микробиологического исследо вания, в частности в целях выявления стрептококков группы В. Значение этих данных не сомненно больше, чем тех, которые можно получить только при ручном влагалищном иссле довании. Однако обследование в зеркалах, очевидно, вызывает большее неудобство для беременной по сравнению с ручным исследованием и едва ли дает возможность получить необходимое количество полезной информации, если прошло значительное время после раз рыва оболочек плодного пузыря. К сожалению, никаких контролируемых клинических ис следований для определения сравнительной эффективности ручного влагалищного исследо вания и исследования в зеркалах не проводилось.
2.3 Оценка риска развития инфекции
При разрыве оболочек плодного пузыря до начала родов необходимо проведение обсле дования, направленного на своевременное выявление признаков развития внутриматочной инфекции. Симптомы развития инфекции могут включать появление лихорадки у матери и тахикардии у плода. Если любой из этих симптомов сопровождается повыше нием тонуса матки и выделениями из половых путей с гнилостным запахом, диагноз становится несомненным. Между тем напряжение матки и выделения с запахом являют ся поздними признаками инфекции.
К наиболее ранним признакам внутриамниотической инфекции относятся тахикардия плода и небольшое повышение температуры тела матери, однако оба эти симптома не яв ляются патогаомоничными. Несколько лет тому назад появилась надежда, что определе ние С-реактивного белка в крови матери, возможно, позволит определить более точные критерии для постановки диагноза внутриматочной инфекции, но эти надежды не оправ дались, а значение определения С-реактивного белка никогда не изучалось в контролиру емых клинических исследованиях.
Несмотря на то, что внутриматочное инфицирование у пациентки может и предше ствовать разрыву оболочек, все-таки главная опасность заключается в развитии восходя щей инфекции из влагалища. В связи с этим могут оказаться полезными данные относи тельно наличия во влагалище патогенных микроорганизмов, в частности ответственных за возникновение большинства инфекционных осложнений у плода, таких как стрепто кокк группы В, кишечная палочка, бактериоиды. Антибиотики, назначаемые в течение родов у пациентки — носительницы стрептококка группы В, --уменьшают частоту разви тия сепсиса и неонатальной гибели от инфекционных осложнений.
Среди групп населения с высокой распространенностью носительства стрептококка группы В показано либо проведение скрининга среди всех беременных на эту инфекцию, либо проведение всем беременным курса антибактериальной терапии. Немедленное взя тие посевов для проведения культурального бактериологического исследования при раз рыве оболочек плодного пузыря до начала родов должно быть обязательной составной частью тактики ведения беременных при этой акушерской ситуации.
В целях определения степени риска развития внутриматочной инфекции некоторые рекомендовали проведение амниоцентеза, особенно при недоношенном сроке беременно сти. Однако поскольку главную опасность представляет восходящая инфекция, то амниоцентез в целях получения данных посева на культуру непосредственно из амниотичес кой полости представляется неэффективным мероприятием. Кроме того, амниоцентез имеет ряд ограничений и осложнений, заключающихся в высокой частоте неудач извле чения амниональной жидкости при маловодии, инвазивности и риске самой процедуры,
7 Руководство
194 РАЗРЫВ ОБОЛОЧЕК ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ ДО НАЧАЛА РОДОВ
и, что наиболее важно, в слабой корреляции между результатами исследования амниоти ческой жидкости и развитием инфекции у плода. Микроорганизмы могут быть выявлены далеко не у всех пациенток, имевших клинические признаки развития внутриматочной инфекции, и в ряде случаев они могут быть выявлены при отсутствии каких-либо при знаков этой инфекции. На основании некоторых исследований считалось, что обнаруже ние лейкоцитов в амниотической жидкости является более прогностически значимым для диагностики инфекционного поражения, чем обнаружение самих микроорганизмов, однако эти данные в дальнейшем подтверждены не были.
Проведено только одно контролируемое исследование с целью определения значе ния амниоцентеза и получения околоплодной жидкости для выявления внутриматоч ной инфекции путем окраски мазков по Грамму и посева на культуру после разрыва оболочек плодного пузыря при недоношенном сроке беременности. При этом исполь зование данных, полученных при исследовании амниотической жидкости, извлечен ной при амниоцентезе, не привело к снижению частоты развития внутриматочной инфекции в родах и снижению уровня перинатальной смертности, однако сочеталось со снижением частоты нарушений сердечного ритма у плода в родах и уменьшением средней продолжительности пребывания новорожденного в стационаре. В целом, не было получено достаточно веских доказательств для принятия обоснованного реше ния о целесообразности применения амниоцентеза при разрыве оболочек плодного пузыря при недоношенной беременности в отношении ее исходов, как для матери, так и для плода.
Значительное количество неконтролируемых исследований показало, что дыхатель ные движения и двигательная активность плода снижаются при развитии инфициро вания амниотической полости. Эти изменения в поведении плода могут оказаться более надежными критериями для выявления развития внутриматочной инфекции по сравнению с такими инвазивными методами, как, например, амниоцентез, однако эти утверждения требуют подтверждения в контролируемых исследованиях.
2.4 Определение степени зрелости плода
Точность определения степени зрелости плода зависит главным образом от точности определения срока беременности, что в большей мере зависит от качества проведенных ультразвуковых исследований на ранних этапах беременности. Как правило, не возника ет больших трудностей при определении выраженной незрелости плода или, наоборот, его зрелости непосредственно перед сроком родов. Между этими двумя состояниями, а это наиболее часто наблюдается в период между 26-й и 34-й неделями беременности, оценка степени относительной незрелости плода считается наиболее сложной задачей.
Выявление относительной зрелости легких плода на основании анализа амниотичес кой жидкости сопровождается снижением риска перинатальной заболеваемости и смерт ности вследствие респираторных нарушений, однако это соврем не означает устранения других осложнений, связанных с преждевременным родоразрешением, наиболее суще ственными из которых являются внутричерепные перивентрикулярные кровоизлияния.
3 Р а з р ы в о б о л о ч е к п л о д н о г о п у з ы р я п р и н е д о н о ш е н н о й б е р е м е н н о с т и
3.1 Осложнения
Наиболее серьезным и наиболее частым следствием разрыва оболочек плодного пузыря при недоношенной беременности является развитие преждевременных родов. При этом
РАЗРЫВ ОБОЛОЧЕК ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ 195
риск осложнений напрямую связан со сроком беременности и степенью зрелости плода. При выраженной незрелости плода перинатальные исходы целиком зависят от продол жительности сохранения беременности после вскрытия плодного пузыря. При достаточ ной зрелости плода тактика ведения остается практически той же, что применяется и после разрыва оболочек плодного пузыря при доношенной беременности. Разрыв оболо чек плодного пузыря при сроке беременности между этими двумя границами (приблизи тельно между 26-й и 34-й неделями беременности) представляет собой серьезнейшую проблему для акушерской практики.
Вторым наиболее опасным осложнением является развитие инфекционного поражения плода вследствие восходящей внутриматочной инфекции. При этом опасность этого пораже ния тем выше, чем меньше гестационный возраст плода, вероятно, вследствие относительной незрелости механизмов антибактериальной защиты плода, а также из-за недоразвития бактериостатических свойств амниотической жидкости при недоношенной беременности.
Кроме этих двух основных осложнений разрыва оболочек плодного пузыря при недо ношенной беременности, существуют и другие, к которым относятся: выпадение пупови ны, сдавление пуповины вследствие отсутствия достаточного количества амниотической жидкости, развитие гипоплазии легких и различных деформаций скелета плода, связан ных с длительным его развитием на фоне олигогидрамниона, а также отслойка плаценты. При этом необходимо помнить о возможных биомеханических проблемах в родах вслед ствие недоразвития нижнего сегмента матки при маловодии, что часто приводит к необ ходимости проведения оперативного родоразрешения.
3.2 Акушерская помощь до начала родов
Преждевременные роды являются самым значимым осложнением разрыва оболочек плод ного пузыря при недоношенной беременности. В связи с этим, при отсутствии в данном стационаре специализированного отделения интенсивной перинатальной и неонатальной помощи, пациентка должна быть переведена в медицинские центры, где такая помощь может быть оказана в полном объеме.
При недоношенном сроке беременности большинство пациенток вступают в роды в течение нескольких часов или (реже) дней после момента разрыва оболочек плодного пузыря. Однако у некоторых роды развиваются гораздо позже. Среди последних диаг ноз разрыва оболочек плодного пузыря может быть ошибочным; кроме того, существует возможность спонтанной остановки истечения жидкости и ее последующего накопле ния в амниотической полости в полном объеме, однако это, скорее, исключение из правила, чем закономерность. Восполнение объема амниотической жидкости позволяет отпустить пациентку для амбулаторного наблюдения с определенной степенью безопас ности, однако подобная тактика никогда не изучалась в контролируемых клинических исследованиях.
Как только получены определенные данные о благополучном состоянии плода и матери, главные усилия в первые дни после разрыва оболочек плодного пузыря должны быть направлены на своевременную диагностику начальных признаков инфекции или развития сократительной деятельности матки. С этой целью необходимо постоянное измерение тем пературы тела и пульса матери, оценка частоты сердцебиений плода и сократительной деятельности матки. До сих пор неясно, являются ли при этом количество лейкоцитов и уровень С-реактивного белка в анализе крови дополнительными ценными показателями. Вариации в числе лейкоцитов и уровнях С-реактивного белка могут быть весьма значи тельными, особенно на фоне развития родов или назначения кортикостероидов.
198 РАЗРЫВ ОБОЛОЧЕК ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ ДО НАЧАЛА РОДОВ
3 3 .1 Антибиотики
В контролируемых клинических исследованиях еще ни разу не рассматривался вопрос о том, должны ли в этих обстоятельствах сразу назначаться антибиотики. Как клиническое благоразумие, так и данные исследований, в которых проводилось сравнение эффектив ности назначения антибиотиков для лечения развившейся внутриматочной инфекции во время родов и их назначения непосредственно после родов, дают больше оснований в поддержку начала лечения антибиотиками как можно скорее после установки клиничес кого диагноза развития внутриматочной инфекции.
3.3.2 Токолитики
В нескольких небольших контролируемых клинических исследованиях проведена оценка эффективности назначения токолитиков при развитии преждевременных родов после разрыва оболочек плодного пузыря. Никаких статистически значимых различий по изу ченным критериям получить не удалось по сравнению с группой контроля, в которой токолитики не применялись. Эти критерии включали продолжительность времени до родоразрешения, частоту повторного развития родовой деятельности, частоту преждевре менных родов, массу тела новорожденного, величину перинатальной смертности и часто ту развития респираторных заболеваний новорожденных.
Нет никаких доказательств, что применение токолитиков улучшает перинатальные показатели, и, кроме того, они не безобидны. Их следует использовать только в тех случаях, когда отсрочка момента родоразрешения позволяет применить другие способы, которые достоверно улучшают исход беременности при наличии недоношенного плода, такие как назначение кортикостероидов или перевод роженицы в перинатальный центр, оснащенный всем необходимым для ведения преждевременных родов и оказания специ ализированной помощи недоношенному новорожденному.
3.3.3 Амниоинфузия
Развитие децелераций сердечных сокращений во время преждевременных родов наблю дается значительно чаще, если разрыв оболочек плодного пузыря происходит до начала развития родовой деятельности. Большинство нарушений сердечного ритма плода явля ется следствием сдавления пуповины, которое, в свою очередь, возникает из-за отсут ствия защитного эффекта амниотической жидкости во время сокращений матки. Отно сительная польза и вред применения амниоинфузии в родах при разрыве оболочек до начала преждевременных родов до сих пор изучены недостаточно. Данные доступных публикаций позволяют считать, что амниоинфузия в первом периоде родов приводит к статистически значимому уменьшению числа слабых, умеренных и сильных децелераций и повышению величины pH крови из артерии пуповины после родоразрешения. Оценка соотношения положительного и отрицательного воздействия, сопоставление пользы и потенциальных осложнений данного метода оправдывает проведение дальнейших иссле дований в этом направлении.
4 Р а з р ы в о б о л о ч е к п л о д н о г о п у з ы р я п р и д о н о ш е н н о й б е р е м е н н о с т и
Разрыв оболочек плодного пузыря до начала родовой деятельности наблюдается в 6-19% всех срочных родов. У большинства женщин вскоре после разрыва оболочек и истечения околоплодных вод развивается родовая деятельность. Почти у 70% женщин в подобной ситуации родоразрешеиие происходит в течение 24 часов, а у почти 90% — в течение
РАЗРЫВ ОБОЛОЧЕК ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ 199
48 часов, При этом с поразительным постоянством у 2-5% беременных роды не начина ются и через 72 часа, и почти у такой же доли беременных роды не наступают и после 7 дней. Возможно, причиной этого является недостаточность продукции простагландинов или несостоятельность процесса биосинтеза простаноидов, вследствие чего наблюда ется не только пониженная возможность развития спонтанных родов, но часто отмечает ся также замедление темпа раскрытия шейки матки на фоне индукции родов окситоцином.
Инфекционные поражения матери и новорожденного являются основными осложне ниями. Публикации пятидесятых годов показали, что разрыв оболочек плодного пузыря до начала срочных родов сопровождается высоким уровнем материнской и перинаталь ной смертности. Неудивительно, что немедленное проведение родовозбуждения рекомен дуется для уменьшения подобного риска.
Прогноз в отношении матери и плода при таком осложнении доношенной беремен ности, как разрыв оболочек плодного пузыря до начала родЪвой деятельности, суще ственно изменился во второй половине прошлого столетия. Данные, собранные за дли тельный период времени, часть из которых включает исходы родов, произошедших более двадцати пяти лет тому назад, едва ли могут быть использованы при анализе современной акушерской тактики. Гибель матерей в то время, главным образом, была связана с длительным и тяжелым течением внутриматочной инфекции, которое с со временных позиций часто сопровождалось неадекватной терапией антибиотиками. В клинических исследованиях последних лет при разрыве оболочек плодного пузыря до начала срочных родов материнская смертность почти не встречается, перинатальная смертность вследствие пренатального инфицирования также становится редкостью. Наряду с изменением прогноза для матери и ребенка все более актуальным становится обсуждение осложнений оперативного родоразрешения после индукции родов в свете большей безопасности выжидательной тактики.
Одним из основных вопросов тактики ведения доношенной беременности при разрыве оболочек является: сразу необходимо начинать проведение индукции родов или дать воз можность родам развиться самостоятельно. Другой вопрос: каким препаратом, окситоци ном или простагландинами, более эффективно проводить индукцию родов, если решение о ее применении будет принято. Пациентка должна быть полностью информирована об эф фективности возможных методов ведения ее беременности, для того чтобы иметь возмож ность выбрать тот, который она более желает.
4.1 Индукция родов окситоцином
Индукция родов путем назначения окситоцина по сравнению с выжидательной тактикой в период, близкий к сроку родов (когда опасность недостаточной зрелости легких плода остается позади), снижает риск развития инфекционных осложнений у матери (хориоамнионитов и эндометритов) и сопровождается тенденцией к снижению риска развития инфекционных осложнений у новорожденного. Большинство контролируемых клиничес ких исследований, в которых изучалась частота заболеваемости вследствие развития нео натальной инфекции, все-таки имели методологические погрешности. В связи с этим, возможно, благоприятное влияние индукции родов окситоцином на уровень заболевае мости неонатальными инфекциями несколько преувеличено. Однако установлено, что проведение индукции родов окситоцином снижает частоту перевода новорожденных в отделение интенсивной терапии.
Индукция родов окситоцином сопровождается небольшим, хотя и статистически не достоверным, но все же более высоким, уровнем оперативных родоразрешений или кеса
200 РАЗРЫВ ОБОЛОЧЕК ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ ДО НАЧАЛА РОДОВ
ревых сечений. При этом чаще используется эпидуральная анальгезия и внутренний мо ниторинг частоты сердечных сокращений плода.
4.2 Индукция родов простагландинами
Индукция родов простагландинами в комбинации с окситоцином или без него при раз рыве оболочек плодного пузыря на фоне доношенной беременности свидетельствует об одинаковой эффективности этих методов по сравнению с действием одного окситоцина. При сравнении с выжидательной тактикой индукция простагландинами сопровождается более низким риском развития инфекции у матери и тенденцией к снижению заболевае мости новорожденных инфекционной природы, что сочеталось со снижением частоты переводов новорожденных в отделения интенсивной терапии. Достоверных различий в частоте оперативных вмешательств при родоразрешении через естественные родовые пути или частоте кесаревых сечений выявлено не было. Использование анальгезии или анесте зии, а также побочные осложнения применения препаратов у матери (диарея) чаще на блюдаются у женщин после индукции родов простагландинами по сравнению с выжида тельной тактикой.
4.3 Сравнение эффективности окситоцина и простагландинов
Клинические исследования, посвященные прямому сравнению исходов индуцированных родов с использованием окситоцина и простагландинов (в комбинации с окситоцином или без него), дают основание считать, что не существует достоверных различий в эф фективности этих препаратов по критерию частоты оперативных вмешательств при ро доразрешении через естественные родовые пути или частоты кесаревых сечений. При использовании простагландинов уменьшается частота применения эпидуральной аналь гезии, однако различий относительно общей частоты применения анальгезии или анесте зии в родах выявлено не было.
При использовании простагландинов частота инфекционных осложнений у матери повышалась, что, возможно, связано с большей относительной частотой проведения вла галищных исследований. Имеются также данные об увеличении частоты развития ин фекции в неонатальном периоде, особенно если известно, что у женщины высевается стрептококк группы В (хотя изучение неонатальной инфекции проводилось только в одном из 18 контролируемых исследований слепым методом по критериям применяемо го лечения и продолжительности безводного промежутка, отрицательный эффект в отно шении этого осложнения при данном методе индукции родов, возможно, не столь велик). При использовании простагландинов перевод новорожденных в отделения интенсивной терапии в целом отмечаются чаще.
Научные доказательства, таким образом, дают основание считать, что если при доно шенной беременности непосредственно после разрыва оболочек плодного пузыря прове дение индукции считается необходимым, то ее лучше осуществлять с использованием окситоцина. По сравнению с применением простагландинов этот метод сопровождается ббльшими преимуществами и меньшим числом осложнений.
4.4 Профилактическое назначение антибиотиков
Назначение соответствующих антибиотиков при разрыве оболочек плодного пузыря на фоне доношенной беременности, безусловно, показано в тех случаях, когда имеются клини ческие признаки инфекции. При этом место антибиотиков при отсутствии симптомов вос паления не так очевидно. В шестидесятые годы проведено два контролируемых клиничес
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 201
ких исследования относительно влияния профилактического назначения антибиотиков, однако в эти$. исследованиях использовались схемы лечения антибиотиками, которые в дальнейшем Не применялись. Хотя тогда не удалось показать какого-либо влияния профи лактического назначения антибиотиков на частоту инфекционных заболеваний плода или новорожденного, все-таки было выявлено статистически значимое снижение частоты ин фекционных заболеваний матерей в послеродовом периоде. В некоторых медицинских цен трах это привело к внедрению тактики рутинного назначения антибиотиков после родов всем женщинам с длительным безводным промежутком. Поскольку эта тактика не изуча лась в рандомизированных клинических исследованиях, было бы важно рассмотреть, какие женщины без очевидных признаков инфекции действительно нуждаются в профилакти ческом назначении антибиотиков в послеродовом периоде.
В одном небольшом клиническом рандомизированном исследовании изучался вопрос, должны ли профилактически назначаться антибиотики новорожденным при длительном безводном промежутке в родах.- При этом были получены определенные данные в поддер жку той идеи, что профилактическое назначение антибиотиков уменьшает риск инфекци онных заболеваний у новорожденных, однако результаты этого исследования требуют подтверждения с использованием большей выборки и слепого метода оценки результатов.
5 З а к л ю ч е н и е
Любая беременная пациентка при подозрении на разрыв оболочек плодного пузыря до начала родовой деятельности должна быть обследована как можно скорее. Прежде всего, необходимо решить, действительно ли произошел разрыв плодных оболочек, далее необхо димо тщательно собрать данные анамнеза и определить срок беременности, затем выявить все возможные признаки начинающегося или уже прогрессирующего инфекционного пора жения, симптомы дисстресса плода вследствие сдавления или выпадения пуповины и, на конец, определиться относительно наличия и характера сократительной деятельности матки.
Для тех женщин, у которых разрыв плодного пузыря на фоне недоношенной беремен ности не сопровождается сократительной деятельностью матки, признаками развития инфекции, дистресса плода или какой-либо другой патологией со стороны матери или плода, очевидно, что пролонгирование беременности может принести больше пользы, чем вреда. Профилактическое назначение антибиотиков женщинам при разрыве плодного пузыря на фоне недоношенной беременности способствует отсрочке времени родоразре шения и снижает риск инфекционных осложнений у матери и новорожденного. При этом до сих пор нет данных о влиянии этой тактики на уровень перинатальной смертности. Профилактическое интранатальное назначение антибиотиков у носительниц стрептокок ка группы В должно быть стандартом перинатальной помощи (см. главу 19).
Не существует доказательств того, что профилактическое назначение бета-миметиков до развития схваток может предотвратить начало преждевременных родов.
В связи с тем, что преждевременные роды часто наступают вслед за разрывом оболо чек плодного пузыря, при недоношенной беременности, если отсутствуют признаки дос таточной зрелости легких плода, необходимо назначать кортикостероиды. Несмотря на отсутствие доказательств, основанных на контролируемых клинических исследованиях, очевидно, что комбинированное применение антибиотиков и кортикостероиодов являет ся скорее благоприятным, чем вредным.
Рутинная активная тактика ведения недоношенной беременности при разрыве оболо чек плодного пузыря может принести больше вреда, чем пользы. Нет никаких доказа
202 РАЗРЫВ ОБОЛОЧЕК ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ д о н ач ал а р о д о в
тельств, что индукция родов в этой ситуации снижает риск инфекционных осложнений. Однако, если выявлены клинические признаки развития внутриматочной инфекции, сле дует немедленно назначать антибиотики и приступить к родовозбуждению. При этом опытный неонатолог должен присутствовать при таких родах.
У пациентки при доношенной беременности и разрыве оболочек плодного пузыря сле дует тщательно взвесить аргументы за и против индукции родов. Риск инфекции (и мате ринской и неонатальной) несколько выше при выжидательной тактике. Если избирается тактика индукции родов непосредственно после разрыва оболочек плодного пузыря, то эффективнее ее проводить с применением окситоцина. По сравнению с простагландинами это сопровождается ббльшими преимуществами и меньшим числом осложнений.
Б и б л и о г р а ф и ч е с к и е и с т о ч н и к и
Эффективная помощь при беременности и родах
Grant, J. and Keirse, M.J.N.C., Prelabour rupture of the membranes at term.
Keirse, M.J.N.C., Ohisson, A., Treffers, P. and Kanhai, H., Prelabour rupture of the membranes preterm.
Библиотека Кохрейна
Crowley, P., Prophylactic corticosteroids for preterm delivery.
Hofmeyr, G.J., Amnio-infusion for preterm rupture of membranes.
Kenyon, S. and Boulvain, М., Antibiotics for preterm premature rupture of membranes.
Tan, B.P. and Hannah, M.E., Oxytocin for prelabour rupture of membranes at or near term. Prostaglandins versus oxytocin for prelabour rupture of membranes at term. Prostaglandins versus oxytocin for prelabour rupture of membranes at or near term. Prostaglandins for prelabour rupture of membranes at or near term.
«До Кохрейновские» обзоры
Crowley, P ., Corticosteroids and induction of labour after PROM preterm. Review no. 06871.
Elective delivery after preterm prelabour rupture of membranes. Review no. 04473.
Keirse, M.J.N.C., Betamimetics after preterm prelabour rupture of membranes. Review no. 04396.
Другие источники
Hannah, M.E., Ohisson, A., Wang, E.E., Matlow, A,, Foster, G.A., Willan, A.R. e t at. (1997). Maternal colonization with group В streptococcus and prelabour rupture of membranes at term: the role of induction of labor. Term PROM Study Group. Am.J. Obstet. Gynecol, 177, 780-5.
ГЛАВА 24
Преждевременные роды
1 Введение
2 Профилактика преждевременных родов
2.1Социальная поддержка
2.2Физические методы
2.2.1Мониторинг сокращений матки в домашних условиях
2.2.2Постельный режим
2.2.3Наложение кругового шва на шейку матки
2.2.4Оценка состояния шейки матки
2.3Профилактическое применение медикаментов
2.3.1Бета-миметики
2.3.2Сульфат магния
2.3.3Кальций
2.3.4Прогестагены
2.3.5Другие препараты
3 Лечение преждевременных родов токолитиками
3.1Бета-миметики
3.2Ингибиторы синтеза простагландинов
3.3Этанол
3.4Прогестагены
3.5Сульфат магния
3.6Антагонисты кальция
3.7Антагонисты окситоцина
3.8Диазоксид
4 Другие методы лечения преждевременных родов
4.1 Гидратация
4.2 Антимикробные препараты
4.3 Сульфат магния
5 Профилактика повторного развития родовой деятельности
6 Заключение
1 В в е д е н и е
Преждевременные роды, при отсутствии у плода аномалий развития, остаются глав ной причиной перинатальной смертности и младенческой заболеваемости. В связи с этим, профилактика и лечение преждевременных родов являются очень актуальными, не пото му, что задача заключается в необходимости предотвратить сами роды, а потому, что необходимо предупредить рождение недоношенного ребенка и связанные с этим ослож нения (см. главу 37). Преждевременные роды, согласно определению, — это роды, произо шедшие до срока в 37 полных недель беременности, однако наиболее серьезные осложне ния наблюдаются при преждевременных родах до 34-й недели беременности.