5 курс / Госпитальная педиатрия / Руководство_по_эффективной_помощи_при_беременности_и_рождении_ребенка

236 СОЦИАЛЬНАЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

ренным, что женщина понимает назначение каждой из проводимых ей процедур, и ей ясны результаты каждого обследования, ее нужно постоянно информировать о характере родов, хвалить за ее усилия и вдохновлять на их продолжение.

Характер поддержки как составляющего компонента общей тактики ведения родов во многом зависит от позиции медицинского персонала. Например, некоторые профессио­ налы могут отдавать предпочтение техническим аспектам поддержки роженицы. Другие могут полагать, что технические аспекты помощи и эмоциональная/физическая поддерж­ ка должны быть неразрывно связаны, чтобы обеспечить успех в преодолении родов, и поэтому не могу быть разделены. Использование современных технологий может затруд­ нять оказание полноценной поддержки персоналом, который придерживается этих пос­ ледних взглядов, так как ему приходится отрывать свое время и внимание от роженицы для наблюдения за мониторами и капельницами.

Каждая женщина должна иметь возможность самой выбрать основное лицо для под­ держки при рождении ребенка. Это может быть отец ребенка, другой член семьи или подруга. Акушерки, врачи и медицинские сестры должны отнестись с уважением к выбо­ ру женщины и обеспечить в дополнение к медицинскому аспекту оказания помощи необ­ ходимую физическую и эмоциональную поддержку там, где это необходимо.

3 О б с т а н о в к а в р о д а х , з н а ч е н и е п с и х о л о г и ч е с к о й п о д д е р ж к и

В течение многих лет последнего столетия во многих странах мира субъективное участие женщины в процессе родов исключалось путем широкого использования наркотической анальгезии или общей анестезии в тщетной попытке полностью обезболить роды. По­ скольку женщины были в бессознательном состоянии, психологическая поддержка не являлась актуальной. После того, как движение за естественные роды изменило точку зрения общественности в пользу участия самой женщины в рождении ребенка, проблема обстановки при родах приобрела новое значение.

Многие факторы обстановки при родах в клинике могут провоцировать состояние стресса у роженицы. Само родильное отделение клиники и медицинский персонал могут показаться роженице странными и настораживающими. Обычные мероприятия, такие как ограничения в приеме жидкости и пищи, влагалищные обследования, мони­ торинг состояния плода, необходимость нахождения в кровати, могут усилить это стрессовое состояние. Страх, боль и тревога усиливаются медицинским оборудовани­ ем, обстановкой и множеством незнакомых людей, что потенциально может оказать негативный эффект на динамику родов. Наиболее высоко роженицы оценивают соче­ тание постоянного присутствия компаньона, оказывающего поддержку в родах, и не­ обходимую медицинскую помощь, оказываемую небольшим числом медицинского персонала, Такая форма постоянной поддержки обеспечивается не всегда. Ощущение изоляции и реальной опасности остаться одной даже на короткий промежуток време­ ни может сочетаться с постоянным появлением и исчезновением незнакомых людей, включая'врачей, акушерок, сестер и студентов-медиков. В одном исследовании сооб­ щается, что в университетской клинике роженица при первых неосложненных родах в течение б часов родов имела общение с 16 людьми из медперсонала, и, несмотря на это, длительное время в течение родов она оставалась в полном одиночеству. Исследо­ вание, проведенное в Канаде, показало, что женщина, рожающая в бо^внице, контак­ тирует во время родов в среднем более чем с шестью незнакомыми людьми из меди­ цинского персонала, причем некоторые роженицы сообщали о 14 людях. В нескольких

ОБСТАНОВКА В РОДАХ, ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ 237

исследованиях показано, что в среднем акушерки затрачивают менее 10% своего вре­ мени для активной поддержки роженицы.

В пяти контролируемых исследованиях сравнивалось влияние обстановки во время родов на их исходы в больничных условиях, но приближенных к домашним, и в условиях обычного родильного отделения. Свыше 8000 женщин участвовали в исследованиях. Роды у женщин в условиях, приближенных к домашним, сопровождались снижением потреб­ ности в медикаментах для обезболивания родов, небольшим уменьшением потребности в окситоцине для стимуляции родовой деятельности и повышением чувства удовлетворен­ ности непосредственно самыими родами.

За годы, прошедшие со времени опубликования этих исследований, многие ро­ дильные дома выделили значительные средства для переоборудования своих родиль­ ных отделений, стремясь обеспечить в них более привлекательную домашнюю обста­ новку. Несомненно, такие помещения создают более приятную обстановку, что важно и для медицинского персонала. Весьма вероятно, что лучшие условия работы персо­ нала создадут условия для лучшей помощи в родах. Однако больницы, которые соби­ раются обновить свои родильные отделения, должны понимать, что существуют го­ раздо более сильные доказательства о необходимости изменений в поведении медицинского персонала, чем в поддержку необходимости косметических или струк­ турных изменений в родильном отделении. Если обновление желательно, оно должно быть направлено на те факторы, которые бы способствовали изменению режима рабо­ ты в целом; например, следует убрать старые столы для приема родов и заменить их многофункциональной мебелью с подушками.

Необходимо предпринимать попытки изменить поведение медицинского персонала, предоставить ему полную возможность оказывать адекватную помощь роженицам. Это задача не из легких. Мультицентровое исследование по определению стратегии марке­ тинга в клиниках, в котором учитывалась позиция руководителей по вопросу методов мотивации акушерок к оказанию поддержки роженицам во время родов, не дало обнаде­ живающих результатов. Наблюдения в течение длительных сроков в больницах, где пред­ полагалось, что такие улучшения уже осуществлены, показали, что старшие сестры зача­ стую противодействуют таким нововведениям.

4 М е с т о р о д о в

Многие врачи и другие медицинские работники абсолютно уверены в том, что роды в больничных условиях безопаснее, чем роды на дому. Это мнение, которое разделяется и большинством рожавших женщин, возможно, связано с тем, что неблагоприятные исходы родов на дому нередко связаны с их незапланированным началом и рождением значитель­ ной доли недоношенных детей с малой массой тела. Эта неблагоприятная статистика, меж­ ду тем, не относится к плановым родам на дому, которые проводятся опытным медицинс­ ким персоналом, работавшим в современных медицинских родильных учреждениях.

В нескольких методологически глубоких исследованиях проведена оценка исходов зап­ ланированных родов на дому (независимо от конечного места родов) и запланированных родов в больничных условиях среди сравнимых групп женщин. Мета-анализ результатов этих исследований не выявил статистически значимых различий между сравниваемыми группами по критериям материнской и перинатальной смертности. Количество наблюде­ ний в исследованиях было достаточно большим, чтобы уловить любые существенные отклонения в ту или другую сторону в показателях перинатальной смертности. В группе

238 СОЦИАЛЬНАЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

домашних родов наблюдалось существенно меньше медицинских вмешательств во время родов (в том числе у женщин, переведенных затем в больницу), существенно меньше респираторных проблем у новорожденных, реже имели место низкая оценка по шкале Апгар и родовая травма у новорожденных. :

Только в одном небольшом рандомизированном исследовании, включавшем 11 жен­ щин, предпринято сравнение родов на дому и в больнице. Это было сделано, скорее, для демонстрации возможностей рандомизации женщин по условиям исследования, чем с целью получить результаты исходов родов, Большинство женщин в больничной группе оказались разочарованными тем, что им выпал такой жребий. И это неудивительно, пото­ му что выбор родов на дому или в больнице является сугубо индивидуальным выбором, основанным на личных приоритетах женщины.

Уровень материнской и перинатальной смертности столь низок при неосложненной беременности, что эти показатели не могут быть использованы в клинических исследова­ ниях в качестве основных. И все же они остаются наиболее важными показателями, на основании которых могут высказываться полярные точки зрения. Исследования, в кото­ рых учитываются показатели меньшей важности, не будут иметь значения для тех, кто хочет сделать выбор, основанный на безопасности родов.

Женщин же, у которых нет противопоказаний к родам на дому и которые предпочита­ ют плановые роды на дому под медицинским наблюдением при условии возможности быстрой транспортировки в клинику в случае необходимости, не следует отговаривать от этого решения.

5 М у ж ч и н ы в о в р е м я р о д о в и р о ж д е н и я р е б е н к а

Появление мужчины — мужа иди партнера — при родах и рождении ребенка является феноменом последнего времени в индустриально развитых странах. Поскольку в этих странах пришли к заключению, что роды представляют собой положительное пережива­ ние в жизни женщины, то исключение сексуального партнера и отца ребенка из этого процесса становилось нелепым и неуместным.

Партнерам предлагается пройти курс предродового обучения и затем, если необходи­ мо, выступать в роли помощника рожающей женщины. Предполагается, что отец также неплохо заполняет периоды отсутствия медицинского персонала при родах. Все больше женщин, планирующих роды в больницах, понимают, что сестры будут слишком заняты, или расценивают роль сестры как чисто техническую по своей сущности. Они полагают­ ся больше на поддержку своего партнера при проведении дыхательной гимнастики и мер по обеспечению своего комфорта.

Понимание того, что рожающая женщина требует психологической поддержки и что, с другой стороны, у акушерок и сестер часто бывает мало времени для такой поддержки, приводит к усилению вовлечения мужчин для выполнения активной роли в поддержке своих жен в период родоразрешения. Во многих индустриально развитых странах мира присутствие отца ребенка во время родов в течение последних 20 лет претерпело путь от случайного разрешения до обычно принятой нормальной и повсеместно распространен­ ной практики.

Почти не проведено никаких исследований по оценке эффективности дгаддержки, которую действительно оказывают мужья или партнеры во время родов.' Также неисс­ ледованными остаются ожидания женщин, которые они связывали с этой поддержкой в период родов, которую они хотели получит и в которой они нуждались. В канадском

МУЖЧИНЫ ВО ВРЕМЯ РОДОВ И РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА 239

исследовании группа женщин, которая получала постоянную поддержку во время ро­ дов от недипломированных акушерок, отмечала более высокий уровень поддержки от мужей по Сравнению с группой женщин, у которых роды принимали обычные медицин­ ские сестры. Отцы в специальной команде «дополнительной поддержки» обеспечивают физический комфорт и эмоциональную поддержку своим женам (очевидно, вследствие хорошего тренинга, который они проходят предварительно под руководством компе­ тентных инструкторов), их поддержка оценивается выше по сравнению с отцами в контрольной группе. Самоотбор при клинических исследованиях по присутствию мужа во время родов и небольшой объем выборок затрудняет и делает проблематичным ин­ терпретацию результатов и внедрение их в практику родовспоможения.

Некоторые сомнения выражались относительно умения отцов выполнять поддержку при родах. Это относилось, во-первых, к тому, достаточно ли они подготовлены к выпол­ нению дел, которые до того времени полностью находились в компетенции опытного и высокопрофессионального персонала. Во-вторых, полагалось, что отца нельзя рассматри­ вать как настоящего помощника при родах, потому что он тоже — эмоционально заинте­ ресованное лицо. Он так же, как и сама мать, переживает роды и, возможно, сам нужда­ ется в поддержке. Другие вопросы относились к возможности негативного влияния присутствия отца на рожающую женщину и негативного вмешательства в процесс родов. Если в супружеских отношениях имеются большие проблемы, женщине, возможно, труд­ но принять такую поддержку, а партнеру трудно ее оказать.

6 Д р у г и е л ю д и д л я п о д д е р ж к и в о в р е м я р о д о в

Кроме «официально» установленных лиц для поддержки во время родов, акушерок и отцов, с этой целью в настоящее время привлекаются две другие категории людей. Это другие члены семьи и друзья, а также платные профессиональные компаньонки, обычно называемые «тренерами» или «наставницами». Различные больницы по-разному отно­ сятся к разрешению этим людям оказывать поддержку женщине в родах.

Дома и в альтернативных учреждениях для родов, таких как родильные центры, присутствие нескольких людей, по крайней мере в течение некоторого времени, счи­ тается обычным. Свобода выбора относительно того, какие люди будут присутство­ вать при родах и в течение какого времени, здесь полностью принадлежит женщине, и нередко именно это обстоятельство имеет решающее значение в пользу выбора внебольничных родов. Однако было бы неразумно полагать, что присутствие не­ скольких людей обязательно обеспечит дополнительную поддержку. Семья и дру­ зья, так же как мужья и партнеры, возможно, скорее сопереживают при родах, чем оказывают поддержку.

Точно так же, как распределение ролей для поддержки возникло вследствие разде­ ления родовспоможения на лечение и поддержку, так и роль тренера в родах возник­ ла вследствие отделения обучения процессу рождения ребенка от родовспоможения. Поскольку обучение процессу рождения ребенка является обособленной деятельнос­ тью, те, кто отвечает за родовспоможение и помощь в родах, могут не знать, чему обучена женщина или супружеская пара на дородовых курсах, и, возможно, будут не в состоянии или не захотят поддержать роженицу в применении приемов, которым она обучена и владеет. Возможно, они мало знают о пользе программ обучения, но в то же время выражают недовольство нереальными ожиданиями, которые такие про­ граммы порождают у женщин.

240 СОЦИАЛЬНАЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

Очень большие возможности существуют и для территориальной конкуренции в предоставлении поддержки в родах. Когда тренер для поддержки в родах нанимается в качестве советника для рожающей женщины, соперничество с медицинским персо­ налом родильного отделения становится почти неизбежным, и предпринятая поддер­ жка может, в конце концов, закончиться конфликтом. Следует помнить, что каждый имеет право выяснить, может ли персонал, наряду с ограничениями, предлагаемыми официальными правилами и тактикой в больнице, обеспечить то же качество поддер­ жки и психологической защиты, как и профессиональный «аутсайдер». Однако при­ сутствие постороннего способна вызывать угрозу для официальной рутины родильно­ го отделения, что может привести к негативному влиянию на качество помощи в родах для конкретной рожающей женщины.

Роль людей, специально привлекаемых для поддержки в родах, изучена к настоящему времени на основании 14 контролируемых исследований в различных учреждениях не­ скольких стран. Отмечается поразительное сходство в методике проведения исследова­ ний. Во всех случаях поддержка осуществлялась в виде постоянного присутствия в тече­ ние всего времени родов или, во всяком случае, в активном периоде родов. В 13 исследбваниях поддержка включала еще как минимум прикосновение, поглаживания, а также слова поддержки и сочувствия.

Результаты исследований оказались также поразительно похожими, несмотря на раз­ личия больничных правил, больничных условий, акушерского риска, различий в такти­ ке относительно присутствия посторонних, а также различий в профессиональной ква­ лификации лиц, которые осущ ествляли поддержку. П остоянное присутствие подготовленного для поддержки человека, который ранее не имел никаких социальных связей с роженицей, приводило к снижению потребности в препаратах для обезболива­ ния родов, частоты оперативных вмешательств при естественных родах и числа ново­ рожденных с оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте ниже 7 баллов. Другое благопри­ ятное воздействие поддержки выявлено в шести клинических исследованиях. Оно заключалось в снижении вероятности негативного отношения к пережитым родам, умень­ шении чувства сильного напряжения в период родов и ощущения того, что роды оказа­ лись тяжелее, чем ожидалось. В отдельных исследованиях обнаружены и другие благо­ приятные стороны поддержки, например такие, как уменьшение повреждений промежности, а также уменьшение вероятности возникновения ощущений тягостности материнства и отказов от грудного вскармливания.

7 З а к л ю ч е н и е

Принимая во внимание очевидные выгоды и отсутствие известного риска, связанного с поддержкой в родах, все возможное должно предприниматься для того, чтобы рожающие женщины получали эту поддержку не только от близких людей, но также от специально подготовленных работников. Поддержка должна состоять из постоянного присутствия человека (по желанию роженицы), обеспечения физического комфорта, а также словес­ ного подбадривания. В зависимости от обстоятельств, обеспечение соответствующей под­ держки может неизбежно повлечь за собой изменения в повседневной работу акушерок и сестер таким образом, что они начнут тратить меньше времени на ц,е столь важную работу, и больше времени будут уделять для поддержки рожениц.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ИСТОЧНИКИ 241

Б и б л и о г р а ф и ч е с к и е и с т о ч н и к и

Эффективная помощь при беременности и родах

Home-like versus conventional institutional settings for birth.

Olsen, O. and Jewell, M.D., Home versus hospital for birth.

Другие источники

Gagnon, A. and Waghom, K. (1996). Supportive care by maternity nurses: a work sampling study in an intrapartum unit. Birth, 23, 1-6.

Hodnett, E.D. (1989). Personal control and the birth environment: comparisons between home and hospital settings./. Envir. Psychol., 9, 207-16.

Hodnett, E.D. (1996). Nursing support of the laboring woman./. Obstet. Gynec. Neon. Nursing, 25, 257-64.

Hodnett, E.D. (1997). Commentary: are nurses effective providers of labor support? Should they be? Can they be? Birth, 24, 78-80

Olsen, O. (1997). Meta-analysis of the safety of home births. Birth, 24 4-13.

Simkin, P. (1989). The Birth Partner. The Harvard Common Press, Boston, Massachusetts.

ГЛАВА 29

Правила и стандарты клинической практики

1 Введение

2Первое впечатление

3Клиническое обследование

4Подготовительные процедуры

4.1Клизмы

4.2Выбривание лобка

5 Питание

5.1Опасность аспирации

5.2Уменьшение объема и кислотности содержимого желудка

5.2.1 Ограничение пероральных введений 5.й.2 Внутривенные инфузии

5.2.3Медикаментозные способы

6Положение тела роженицы в первом периоде родов

6.1Влияние на кровоток и сократительную деятельность матки

6.2Влияние на состояние матери и плода

7Заключение

1 В в е д е н и е

В подавляющем большинстве случаев в настоящее время роды проходят в клиниках. Подобно любым большим учреждениям, больницы (и все работающие в них сотруд­ ники) руководствуются правилами и стандартами, обеспечивающими их эффектив­ ное функционирование, и, вероятно, существенно важным является продолжение та­ кой практики. Профессионалам необходима структура, в рамках которой они выполняют свою работу. Такая структура обязательно включает действующие правила и, по крайней мере, некоторые обязательные стандарты для обеспечения интересов как работающих в учреждении, так и тех, кто пользуется его услугами. Изменения происходят медлен­ но, потому что привычные правила и рутина удобны и потому что необходимо время для создания и внедрения новых правил, а это время, возможно, лучше потратить на клиническую работу.

В связи с этим заметные различия в характере родовспоможения, получаемого женщи­ ной, связаны, скорее, с тем, в какое родильное отделение роженица случайно попадает и какой специалист ее консультирует, а не от ее индивидуальных желаний или предпочте­ ний. Эти различия на практике нередко столь существенны, что их нельзя объяснить разнообразием медицинских показаний или особенностями женщин, поступающих в раз­ ные больницы.

ПЕРВОЕ ВПЕЧАТЛЕНИЕ 243

2 П е р в о е в п е ч а т л е н и е

Женщины перед поступлением в клинику для родов, возможно, в течение нескольких меся­ цев или даже лет в предвидении этого момента испытывали чувство страха и неопределен­ ности, связанных с рождением ребенка. Все эти ощущения фокусируются к тому времени, когда женщина проходит туда, «откуда нет возврата», т. е. через двери родильного отделе­ ния. Это время, когда она чувствует себя и действительно становится наиболее уязвимой и ранимой. Эта женщина находится в состоянии огромного физического и эмоционального напряжения, она нуждается в доброжелательности, попав в чуждую обстановку, ей необхо­ димы удобства и уход. Женщине особенно трудно, если она не встречает здесь никого из медицинского персонала, с которым она уже познакомилась ранее.

Акушерка или сестра родильного отделения, возможно, имеет совсем иной набор при­ оритетов. Ее главная забота, вероятно, состоит в том, чтобы распознать, на какой стадии родов поступает пациентка, и убедиться в том, что роженица и плод находятся в хорошем состоянии. У нее имеются и другие дела, и иногда она наблюдает еще и другую пациен­ тку в родах. Обеспечить необходимое внимание для каждой отдельной женщины с ее индивидуальными потребностями представляется трудновыполнимой работой.

Разнообразные рекомендации для оценки сложившейся практики предлагались с це­ лью смягчения беспокойства и страха, которые испытывает женщина при поступлении в клинику для родов. Очень важно, чтобы медицинский персонал проявлял доброжела­ тельность и поддержку по отношению к женщине и сопровождающим ее людям с мо­ мента поступления в клинику. Члены медицинского персонала должны представиться сами и дать информацию о других лицах, которых роженица может увидеть позже в течение родов. Было бы полезным, если бы акуш ерка или сестры также спрашивали роженицу, как к ней следует обращаться. Это обычная вежливость, и она должна быть повсеместной.

В момент поступления имеется возможность обсудить желания и планы женщины (а также беспокойства и тревоги) относительно родов. Акушерки и сестры должны инфор­ мировать женщину и объяснить ей все предстоящие обследования и процедуры, которые будут осуществляться. Иногда эти обсуждения должны формализоваться в виде написан­ ного плана родов, тогда это облегчит в дальнейшем общение женщины со всеми участни­ ками группы родовспоможения.

Поддержка отца ребенка или другого сопровождающего может быть особенно важ­ ной для женщины при первом появлении в родильном отделении и при начальных процедурах, хотя в некоторых клиниках именно в это время сопровождающим присут­ ствовать не разрешается. Опросы женщин свидетельствуют, что только небольшая доля рожениц предпочитает не иметь никого рядом в это время. Большинство опрошенных женщин выражали удовольствие и облегчение, когда отец ребенка мог находиться ря­ дом, и разочарование, если он не мог этого сделать или из-за занятости на работе, или из-за необходимости ухода за другими детьми дома, или вследствие запрещающих пра­ вил данной больницы.

Обычно женщину просят раздеться, когда она поступает для родов. Если данная просьба делается в бессердечном тоне, пациентка может расценить ее как унижение. Многие жен­ щины предпочитают приносить с собой удобную ночную одежду из дома, а не надевать больничный халат, это придает им больше достоинства и сохраняет индивидуальность. Обеспечение интимности является важным, однако такая интимность иногда отсутству­ ет, когда разнообразные занавески и ширмы заменяют закрывающиеся двери.

244 ПРАВИЛА И СТАНДАРТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

3 К л и н и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е

Главная задача при поступлении женщины в клинику заключается в том, чтобы оценить степень прогресса родов, ее состояние и состояние плода, и после этого принять решение о тактике ведения родов. Для того чтобы осуществить это, клиницисты используют раз­ личные способы, включая сбор анамнеза, выявление различных симптомов, оценку тече­ ния данной беременности, измерение температуры, артериального давления, оценку об­ щего состояния, пальпацию живота, влагалищное исследование и различные способы мониторинга сердечной деятельности плода. При этом женщине не всегда предоставляет­ ся объяснение о необходимости выполнения всего этого набора процедур, и иногда она также не знает результатов этого обследования. Большинство женщин хочет участвовать в принятии решений относительно тактики ведения ее родов, и практически все нужда­ ются в объяснениях, что именно будет делаться и почему.

«Диагнозу» родов уделялось лишь незначительное научное внимание, и некоторые важные практические вопросы остались неразрешенными. Совет, который получает жен­ щина во время беременности относительно начала родов; то, что ей говорят по телефону, когда она звонит в приемное отделение; сможет ли акушерка обследовать ее сначала дома, — все это влияет на ее решение о времени поступления в родильное отделение. Ее ощущения после поступления в родильный дом будут зависеть от тактики ведения роже­ ниц в данном учреждении и от решений, которые принимаются медицинским персона­ лом. Если при поступлении устанавливают, что роды еще не начались, беременную могут отправить домой или поместить в другое отделение больницы. Небольшое клиническое исследование, проведенное в Соединенных Штатах Америки, показало, что специальные программы предродовых курсов уменьшают количество досрочных обращений женщин в клинику до начала активных родов.

В клиниках Северной Америки в последнее время стали популярными помещения для «предварительной оценки родовой деятельности», или так называемые «сортировки». Прежде чем направлять женщину в родильное отделение, ее обследуют в комнате обыч­ ного жилого вида, которая находится вблизи родильного отделения. Это делается для того, чтобы обеспечить поступление в родильное отделение только женщин в активных родах, где нерожающие пациентки не должны находиться (для исключения ненужных для них в настоящее время медицинских процедур, поскольку это вызывает у пациенток излишнее беспокойство, а также создает дополнительную нагрузку на медицинский пер­ сонал родильного отделения). В зависимости от результатов предварительного обследо­ вания женщины либо направляются в родильное отделение, либо остаются на несколько часов в «сортировке», либо отправляются домой. В канадском исследовании, проведен­ ном у 209 женщин, выявлено, что женщинам из группы, подвергнутой такой предвари­ тельной оценке, реже требовалось применение анестезии или анальгезии в течение родов и реже применялся окситоцин в первом периоде родов. Кроме того, женщины этой груп­ пы более позитивно оценивали свои роды по сравнению с группой контроля. Выборка в этом исследовании не была достаточной для того, чтобы достоверно судить о влиянии предварительной оценки на количество кесаревых сечений или каких-либо инцидентов типа незапланированных внебольничных родов. Больничная администрация полагает, что предварительная сортировка снижает стоимость родов (в связи с тем, что медицинс­ кий персонал родильного отделения не оказывает помощь женщинам, не находящимся в родах), однако формализованные экономические расчеты до сих пор не проведены. Более того, заключение о том, что женщина, не будучи в активных родах, не требует к себе

ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ 245

профессиональной поддержки и внимания, является весьма сомнительным. Эмоциональ­ но возбудимые женщины, возможно, действительно нуждаются в дополнительной под­ держке в период латентной или ранней фазы родов. Для окончательного решения этого вопроса ,необходимы дальнейшие исследования.

4 П о д г о т о в и т е л ь н ы е п р о ц е д у р ы

Порой поступление в клинику для родов часто сопровождается рутинной подготовкой кишечника путем использования клизм или свечей, а также выбриванием лобковой и промежностной областей. Хотя все это в некоторых странах уже представляет историчес­ кий интерес, в других такая практика широко применяется и сейчас.

4.1 Клизмы

Ранее полагали, что освобождение кишечника предоставляет большую свободу для про­ хождения головки плода через полость малого таза, стимулирует родовую деятельность и, таким образом, приводит к сокращению продолжительности родов, а также уменьшает загрязненность процесса родов и, таким образом, снижает риск инфицирования матери и ребенка. Между тем, применение клизм вызывает состояние дискомфорта матери и не лишено риска. Случаи раздражения прямой кишки, колитов, гангрены и анафилактичес­ кого шока, — все это может быть связано с постановкой клизм.

В двух рандомизированных контролируемых исследованиях оценивалось влияние ру­ тинного назначения клизм при поступлении в клинику для родов. Полученные данные дают основание считать, что уровень фекального загрязнения не меняется в первом пери­ оде родов, но уменьшается в периоде изгнания. Без клизмы загрязнения бывают в основ­ ном незначительными и легко удаляются по сравнению с выделениями из прямой кишки после клизмы. Не выявлено никакого влияния на продолжительность родов так же, как на частоту развития неонатальной инфекции или инфицирования ран промежности. Среди женщин, которым ставили клизмы или свечи, лишь небольшая группа считала, что это для них очень хорошо. Половина женщин из этой группы не возражала против клизмы или считала, что это все равно необходимо сделать, а вторая — выражала отрицательное отношение, которое проявлялось в смущении, неудобстве или отказе. Большинство жен­ щин, которым клизму не назначали, были удовлетворены этим обстоятельством.

Рутинное назначение клизмы всем женщинам при родах не приносит пользы, резуль­ таты клинических исследований различных типов клизм являются в значительной степе­ ни недостоверными. Тем не менее бывают ситуации, когда клизма считается необходи­ мой, или женщина настаивает на назначении клизмы. В этих случаях полезно помнить, что никаких преимуществ для введения каких-либо медикаментов по сравнению с про­ стой водой из водопроводного крана не имеется и что клизмы с добавлением мыла не следует использовать из-за частого возникновения после них спазмов и рези в животе.

4.2 Выбривание лобка

Цель рутинного предродового выбривания лобка у рожениц состоит в том, чтобы умень­ шить опасность инфекции, а в случае необходимости накладывания швов на промеж­ ность сделать эту процедуру более легкой и безопасной. Еще в 1922 году эти заключения были подвергнуты сомнению в контролируемом исследовании. Как и в другом контроли­ руемом исследовании практики выбривания промежности при поступлении на роды, не удалосьвыявить какого-либо влияния на снижение частоты послеродовой заболеваемос­