Изменения вентиляционной функции легких у детей, находившихся на искусственной вентиляции легких в неонатальном периоде

Харченко М.В., Заболотских Т.В., Мизерницкий Ю.Л., Мищенко О.П. Амурская государственная медицинская академия (Благовещенск)

Детский научно-практический пульмонологический центр МЗ и СР РФ (Москва)

Проспективные наблюдения за 68 детьми, находившимися на ИВЛ в периоде новорожденности, позволили установить, что у 51 (75%) из них уже на первом году жизни отмечалась высокая заболеваемость острыми респираторными заболеваниями. У 14 (20,6%) развилась бронхолегочная дисплазия (БЛД), сопровождавшаяся повторными бронхообструктивными проявлениями на 1-м году жизни. К 4 годам БЛД трансформировалась: у 3-х детей – в БА, у 5 – в рецидивирующий бронхит; 3 детей вошли в группу часто и длительно болеющих ОРЗ, 1 ребенок с тяжелым течением БЛД погиб в возрасте 2,5 лет от повторной пневмонии, 2-е детей (с легким течением БЛД) в возрасте старше 1 года болели редко (ОРЗ 1-2 раза в год). Структура бронхолегочной патологии у наблюдаемых нами детей в дошкольном возрасте (с учетом патологии, сформировавшейся у детей с БЛД) выглядит следующим образом: бронхиальная астма – 8 (11,6%) детей; аллергический бронхит – 5 (7,4%); рецидивирующий бронхит – 8 (11,6%); рецидивирующий ларингит – 3 (4,4%), частые ОРЗ – 14 (20,6%), повторные пневмонии – 1 (1,5%). Остальные 29 детей вошли в группу редко болеющих.

Функцию внешнего дыхания исследовали у 23 (33,8%) детей в возрасте старше 4 лет (из 68 находившихся под наблюдением), в период клинического благополучия. В группу обследованных вошли 8 детей с диагнозом БА (в т.ч. БЛД в анамнезе – у 3-х), 5 – аллергический бронхит (БЛД в анамнезе – у 2-х), 5 – рецидивирующий бронхит (БЛД в анамнезе – у 2), 2 – частые ОРВИ (БЛД в анамнезе – у 1-го) и 5 (18,5%) редко болеющих (БЛД в анамнезе – у 2-х).

Всем пациентам с диагнозом БА проведено мониторирование ПСВ в течение 2-х недель. Показатель суточных колебаний составил в среднем 17,3±1,1%. Следует отметить, что у 50% детей данный показатель превышал 15%. У детей с аллергическим бронхитом среднее значение показателя суточных колебаний ПСВ составило 12,8±1%.

Снижение ФЖЕЛ (65,5±12,5% от должного) было выявлено у 14 (у 60,9%) детей данной группы, из них 9 (64,3%) имели в анамнезе БЛД. Изменение показателей ФВД по обструктивному типу выявлено у 11 (у 44,8%) детей. Нарушение проходимости дыхательных путей у них было умеренным: ОФВ1 – 64,5±12,5%, MОС50 – 54,5±21,5%, MОС25 – 56,5±12,5%. В эту группу вошли 4 детей с бронхиальной астмой, 2 – с аллергическим бронхитом, 3 – с рецидивирующим бронхитом, 1 – с частыми ОРВИ и 1 – редко болеющий ребенок; БЛД в анамнезе было у 5-ти (62,5%) из этих детей. При детальном изучении результатов спирометрии у остальных 4 детей с БЛД в анамнезе, имеющих нормальные значения ОФВ1, были отмечены нарушения бронхиальной проходимости в виде снижения МОС25, МОС50, МОС75.

57

Таким образом, функциональные исследования показали, что у 1/5 (20,1%) детей, находившихся на ИВЛ в периоде новорожденности, в дальнейшем даже при клиническом благополучии выявляются умеренные нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу. У детей с БЛД в анамнезе, частота таких нарушений еще выше и доходит до 60%. Не исключено, что причина кроется в нарушении постнатального созревания и роста легочной ткани на фоне длительной респираторной поддержки при БЛД.

Распространенность болезней органов дыхания у детей потомков облученных родителей

Терлецкая Р.Н.

Детский научно-практический центр противорадиационной защиты (Москва)

Однимизважныхаспектовприизученииотдаленныхпоследствийвоздействия радиации на организм является состояние здоровья потомства населения, подвергшегося воздействию радиации. По данным И.Е. Воробцовой и соавт. (1993), к основным отдаленным последствиям радиационного воздействия для детей данной когорты относится физиологическая неполноценность потомства – снижение устойчивости к неблагоприятным воздействиям, функциональные сдвиги, дестабилизация генетического аппарата, повышенный риск канцерогенеза.

Распространенность болезней органов дыхания у детей потомков облученных родителей изучалась на основе анализа официальных статистических форм: форма 12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных в районе обслуживания лечебного учреждения»; форма 15 «Отчет о медицинском обслуживании населения, подвергшегося воздействию радиации в связи с аварией на Чернобыльской АЭС» и форма 16 «Отчет о числе заболеваний и причинах смерти лиц, подлежащих включению в Российский государственный медико-дозиметри- ческий регистр».

По данным официальной статистики на 01.01.2005 года в Российской Федерации проживает 93927 детей, рожденных от лиц – участников ликвидаций радиационных аварий, эвакуированных из 30 км зоны и проживающих в регионах радионуклидного загрязнения.

В структуре заболеваемости детей данной когорты болезни органов дыхания занимают первое место и по распространенности превышают среднероссийский уровень – 111803,3 против 100232,0 на 100 000 детского населения.

Анализ показал различия в распространенности и структуре болезней органов дыхания у детей лиц, ликвидаторов аварии на ЧАЭС, у детей лиц, эвакуированных из 30 км зоны и у детей лиц, проживающих на радиационно-загрязненных территориях. Общаязаболеваемостьболезнями органов дыхания упоследних значительно превышает таковую у детей ликвидаторов и эвакуированных из 30 км зоны. При этом в динамике 2001-2003 гг. этот разрыв увеличивается.

Было установлено, что превышение заболеваемости детей, родившихся от родителей, проживающих в радиационно-загрязненных территориях, происходит

58

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

за счет острой патологии (ОРВИ, пневмонии), которая регистрировалась у них чаще более чем в 2 раза.

Хронические заболевания органов дыхания чаще были распространены у детей ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Это характерно как в отношении распространенности хронических заболеваний миндалин и носоглотки, так и хронической бронхолегочной патологии.

Первое ранговое место в структуре хронических заболеваний органов дыхания занимают болезни миндалин и аденоидов, распространенность которых у детей, родившихся от облученных родителей, в несколько раз (2,6-4 раза) превышает таковую в Российской Федерации в целом. При этом наиболее часто эта патология отмечается у детей ликвидаторов.

Как и в России в целом у детей лиц, проживающих на радиационно-загрязнен- ных территориях, на втором месте в структуре хронических заболеваний органов дыхания находится бронхиальная астма, у детей ликвидаторов и эвакуированных – хронические фарингиты и назофарингиты. Следует отметить, что заболеваемость бронхиальной астмой среди детей, родившихся от облученных родителей, в 1,5-1,8 раза, а хроническими фарингитами и назофарингитами – в 2,1-5,2 раза превышает среднероссийские показатели. У детей ликвидаторов и эвакуированных из 30 км зоны значительно выше распространенность хронических бронхитов (в 4,3-5,4 раза).

Обращало на себя внимание, что частота врожденных аномалий органов дыхания у детей, представляющих потомство первого поколения участников ликвидации аварии на ЧАЭС и эвакуированных из 30 км зоны в несколько раз превышала распространенность этой патологии у детей, родившихся от лиц, проживающих на радиационно-загрязненных территориях.

Вызывает тревогу возникновение случаев злокачественных новообразований органов дыхания у детей ликвидаторов и родившихся от лиц, проживающих на радиационно-загрязненных территориях.

Учитывая возможное снижение устойчивости к неблагоприятным воздействиям внешней среды у потомства облученных родителей, проведен анализ иммунологических показателей у детей этой когорты. Показано, что почти у 90% детей имеют место различные варианты вторичной иммунной недостаточности, проявляющиеся нарушением показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, нарушением фагоцитарной активности нейтрофилов. Обращает на себя внимание пролиферативный тип иммунного ответа у детей, родившихся от участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, что объясняет повышенный риск канцерогенеза в этой когорте детей.

Отмеченные изменения в состоянии здоровья этой категории детей требуют совершенствования системы диспансерного наблюдения за ними. Согласно приказа МЗ РФ №293 от 03.10.97 «О совершенствовании диспансеризации лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» детям первого и последующих поколений граждан, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, определен объем исследований.

59

Оптимально проведенная специализированная диспансеризация позволяет дать дифференцированные рекомендации по иммунокоррекции, нормализации нейровегетативного баланса, по питанию, использованию естественных и преформированных физических факторов и др. В комплексе терапевтических и профилактических методов воздействия у детей указанной категории, патогенетически обосновано применение мембраностабилизирующих и антиоксидантных средств (витамины А, Е, тардиферон, эссенциале), иммуномодуляторов (арбидол, рибомунил, ИРС19), витаминизированных биологически активных пищевых добавок («Премикс», «Веторон», «Мипро-Вит»).

Система медицинского обслуживания данной когорты детей построена по иерархическому принципу. Ведущим координационным центром является созданный на базе Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава Детский научно-практический центр противорадиационной защиты. С целью улучшения лечебно-консультативной помощи детям, родившимся от облученных родителей (участников ликвидации аварии на ЧАЭС, эвакуированных и отселенных из зон отчуждения и отселения) по приказу МЗ РФ № 13-16/10 от 11.02.2002 были организованы Межрегиональные кабинеты по экспертизе здоровья детей в городах Санкт-Петербурге, Ростове-на-Дону, Екатеринбурге и Барнауле.

Литература:

1.Воробцова И.Е. Генетические последствия действия ионизирующих излучений у животных и человека. // Медицинская радиология, 1993.- Т. 36, № 9.- С. 31-34.

2.Схемы терапевтического и профилактического воздействия для коррекции метаболических и структурных нарушений у детей, подвергшихся воздействию экопатологического радиационного фактора. / Пособие для врачей.- М., 1998.- 17с.

3.Состояние здоровья детей-потомков первого и второго поколения облученных родителей. Принципы медицинского наблюдения и реабилитации. / Пособие для врачей.- М., 2004.- 12с.

О взаимосвязи гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и заболеваний органов дыхания у детей

Воротникова Н.А.

Саратовский государственный медицинский университет

В последние годы значительно усилился интерес клиницистов к изучению сочетанного течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и заболеваний органов дыхания. На современном этапе ГЭРБ является лидирующим по частоте хроническим рецидивирующим заболеванием, возникающим вследствие повторяющегося ретроградного заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого и характеризующимся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями, разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки дистальной части пищевода. Данные разных

По материалам доклада на Всероссийской школе-семинаре по детской аллергологии (Москва, 17-18 марта 2005 г.)

60

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

исследователей о взаимосвязи ГЭРБ и заболеваний органов дыхания весьма противоречивы. Также до последнего времени весьма расплывчатыми были и критерии диагностики ГЭРБ.

В настоящее время существуют две точки зрения на механизм возможного влияния ГЭРБ на патологию легких: рефлекторная теория (стимуляция парасимпатических рецепторов дистальной части пищевода с развитием бронхоконстрикции)

ирефлюксная теория (микроаспирация желудочного содержимого в легкие).

Кбронхопульмональным проявлениям ГЭРБ относят хронический кашель, приступы удушья, бронхообструктивный синдром (БОС), бронхиальную астму, повторные пневмонии вследствие аспирации желудочного содержимого, пневмофиброз, ателектаз, бронхоэктатическую болезнь, абсцесс легкого.

Клинически бронхолегочные проявления при рефлюксной болезни зависят от количества и состава рефлюктата, а также от частоты аспирации. Наиболее опасным считают попадание в дыхательные пути ферментов поджелудочной железы, соляной кислоты, желчных кислот, т.к. это может вызвать повреждение стенок бронхов, истончение альвеолярных перегородок, нарушение продукции сурфактанта и как следствие – снижение диффузионной способности легких.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у больных бронхиальной астмой может провоцировать кашель, диспноэ, свистящее дыхание. У этой категории больных часто наблюдается тяжелое течение бронхиальной астмы (БА), что заставляет уже на ранних этапах заболевания применять системные кортикостероидные препараты.

«Золотым» стандартом диагностики ГЭРБ у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, является метод 24-часовой рН-метрии. позволяющий установить наличие патологического рефлюкса, оценить его характер (кислотный или щелочной), продолжительность, взаимосвязь с клинической картиной. В работах S. J. Sontag и соавт. (1997) показана четкая корреляция между респираторными симптомами и рефлюксом кислоты: у 90,5% больных развивался кашель в момент проникновения кислоты в пищевод.

Особенностью течения ГЭРБ у больных бронхиальной астмой является преобладание легочных симптомов над проявлениями патологии пищевода. Часто поздний ужин, обильная еда могут спровоцировать изжогу, отрыжку и т.д., а вслед за этим и развитие приступа удушья. В 40-80% случаев ГЭРБ регистрируется у взрослых пациентов с БА, в детском возрасте – 25-80% (в зависимости от критериев, использованных для выявления рефлюкса).

Большинство публикаций посвящено изучению сочетания ГЭРБ с БА, в то же время в педиатрии остаются недостаточно исследованными вопросы сочетанного течения ГЭРБ с пневмонией и бронхитом. Практически не анализировались особенности формирования этой взаимосвязи с учетом пола и возраста ребенка, что и дало основание для проведения настоящего исследования среди детей и подростков.

На базе клинической больницы № 3 Саратовского медицинского университета обследовано 183 ребенка, из них 85 пациентов – с БА, 29 человек – с обструктивным бронхитом, 34 ребенка – с острым течением пневмонии, 32 – с затяжным, 12 – с хроническим бронхитом.

61

Независимо от половой принадлежности, по мере увеличения тяжести БА, частота выявляемости рефлюксного синдрома возрастала. Так, если при легком течении БА рефлюкс выявлен в среднем в 11,2±0,6% случаев, то при тяжелом течении – у 24,6±1,2% детей.

При легком персистирующем течении БА рефлюксный синдром встречался с одинаковой частотой среди мальчиков и девочек, в 10,0% и 12,1% соответственно.

Рефлюксная патология при средне-тяжелом течении БА чаще встречалась у мальчиков – 18,6% обследованных, в то время как у девочек была зарегистрирована в 15,2% случаев. Аналогичная картина наблюдалась и при тяжелом течении БА. Рефлюксный синдром выявлялся у мальчиков в 29,6% и у девочек в 20,4% случаев. Таким образом, среди пациентов с БА рефлюксные нарушения среди мальчиков встречаются несколько чаще, чем среди девочек.

Среди больных с острым течением пневмонии также были выявлены пациенты с рефлюксным синдромом, причем у девочек он встречался в 1,8 раза чаще, чем у мальчиков. При затяжном течении пневмонии от рефлюксной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в 2 раза чаще страдали девочки.

Среди детей, страдавших обструктивным бронхитом, также нередким явлением оказались моторные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта, при этом сочетанной патологией страдали преимущественно лица мужского пола (60% мальчиков, 40% девочек). При хроническом бронхите ГЭРБ была диагностирована у незначительного числа детей – в 22,6% у мальчиков, 1,8% – у девочек.

Таким образом, сочетанное течение заболеваний органов дыхания и пищеварения более часто отмечалось у лиц мужского пола. Причиной выявленных различий, по-видимому, может служить тот факт, что у мальчиков значительно чаще встречаются факторы риска, способствующие формированию ГЭРБ. Мальчики в 2 раза чаще ложились после приема пищи или занимались физическими упражнениями. Обильный прием пищи оказался характерным для 36,2% девочек и 48,7% мальчиков, жирную пищу предпочитали 28,6% девочек и 43,8% мальчиков, частые физические нагрузки на мышцы брюшного пресса отмечали 22,7% девочек и 64,2% мальчиков. В целом, из 11 факторов риска развития ГЭРБ у мальчиков выявлялось 5 статистически значимых различий по сравнению с девочками.

Говоря о сочетаемости рефлюксного синдрома верхних отделов пищеварительного тракта с патологией органов дыхания, сопровождающейся БОС, в зависимости от возраста, можно констатировать, что дети периода полового созревания наиболее подвержены развитию рефлюксной патологии (27 чел.). На 2-ом месте по этому показателю оказались пациенты препубертатного периода (20 чел.), а дети младшего школьного возраста и подростки занимали соответственно 3-е (11 чел.) и 4-е места (3 чел.).

Среди пациентов с БА отмечено сочетание рефлюксного синдрома преимущественно с хроническими гастритами – у 18 человек и с хроническими гастродуоденитами – 12 детей. В 1 случае оказалась заинтересованной лишь двенадцатиперстная кишка (явления дуоденита), также у 1 пациента выявлено сочетание рефлюксного синдрома с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

62

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/