Опыт применения расширенной схемы реабилитации в группах риска по развитию туберкулеза в условиях местных детских санаториев

Сенчихина О.Ю., Мизерницкий Ю.Л., Аксенова В.А. НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрав

Болезни органов дыхания составляют половину общей заболеваемости детей и однутретьобщейзаболеваемостиподростков.Онивзначительнойстепениобусловливаютуровеньдетскойзаболеваемостиисмертности,чтоопределяетактуальность и социальную значимость совершенствования реабилитационно-восстановитель- ного лечения этих больных.

Немаловажное место в структуре легочных заболеваний занимает туберкулез. В последнее время увеличивается число больных с остро прогрессирующими, мультирезистентными формами заболевания, что способствует увеличению контингента бактериовыделителей [Аксенова В.А., 2001; Шилова М.В., 2004]. Вследствие большого нерегистрируемого резервуара туберкулезной инфекции, инфицированность детей в России в 10 раз больше, чем в развитых странах. Как наиболее незащищенная группа населения, дети первыми (начиная с 90-х годов) ответили увеличением числа больных на негативную социально-экономическую обстановку в России. И до настоящего времени отмечается ежегодный прирост показателей детской заболеваемости не менее чем на 8-10%. Таким образом, отечественная фтизиопедиатрия оказалась в качественно новых условиях своего существования. Эти условия требуют серьезной коррекции всей системы профилактических мероприятий в группах риска по развитию туберкулеза среди детей.

Высокая заболеваемость туберкулезом в группах риска остается сегодня главной проблемой детской фтизиатрии. Наиболее высокая заболеваемость туберкулезом регистрируется в возрастной группе 3-6 лет – в 2003 году она составила 23,7 на 100000 населения, что на 52% превышает показатель общей заболеваемости детей.

Начало посещения ребенком организованного коллектива, расширение круга его общения в дошкольном возрасте одновременно совпадает с критическим периодом становления иммунной системы, в связи с чем возрастает респираторная заболеваемость [Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996; Тузанкина И.А. и др., 1998].

Осуществление в группе часто болеющих детей комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на борьбу с ОРЗ, является основой профилактики туберкулеза, хронических бронхолегочных заболеваний [Марушков В.И., Мельни-

кова И.М., 2004].

Важным звеном эффективной реабилитации является нормализация иммунологического статуса, снижение которого при частых повторных ОРИ способствует формированию хронической бронхолегочной патологии у детей, высокой частоте их инфицирования МБТ [Король О.И., 1997]. В настоящее время все более популярны методы иммунокоррекции для профилактики рецидивирующих инфекций дыхательных путей [Богомильский М.Р. и др., 1999; Балаболкин И.И., Сенцова Т.Б. и др., 2001; Учайкин В.Ф., 2004].

223

Однако их результативность для предупреждения туберкулеза в группах детей, инфицированных МБТ, практически не изучена.

Целью нашей работы было повышение эффективности противотуберкулезных мероприятий путем разработки комплекса иммунореабилитации детей с частыми повторными респираторными заболеваниями из группы высокого риска по развитию туберкулеза. Работа проводилась на базе Отделения восстановительного лечения для детей с туберкулезной интоксикацией (г. Москва), детского туберкулёзного санатория (г. Яхрома, Московская обл.) и противотуберкулезного диспансера (ПТД) (г. Дмитров, Московская обл.) в период 2002-2004 гг. Всего обследовано 199 часто болеющих детей, из них 117 (58,8%) инфицированных туберкулёзом и 82 (41,2%) неинфицированных. Санаторный курс реабилитации получили 154 ребенка, только амбулаторный курс превентивной терапии – 45 детей.

В группе детей дошкольного возраста инфицированные МБТ достоверно (р<0,005) преобладали над неинфицированными: 102 (67,1%) и 50 (32,9%) соответственно. В младшей возрастной группе было достоверно больше неинфицированных детей: 32 (68,1%) и 15 (31,9%) соответственно (р<0,005). Включение в данное исследование неинфицированных МБТ детей обусловлено тем, что рецидивирующая бронхолегочная патология способствует значительному снижению неспецифической резистентности организма, и является благоприятным фоном для присоединения туберкулезной инфекции.

Сопутствующая (нередко сочетанная) патология со стороны различных органов

исистем имела место у всех без исключения детей. Частыми повторными респираторными инфекциями болели 182 ребенка (91,5%), хроническими заболеваниями ЛОР-органов – 154 ребенка (77,4%). Реже в данных возрастных группах встречалась патология опорно-двигательного аппарата, нервной и мочевыделительной систем, глаз, заболевания желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта. Среди ЛОР-патологии наибольший удельный вес составляли хронический тонзиллит,гипертрофиянебныхминдалин,аденоидит.Существенныхразличийпочастоте

иструктуре сопутствующих заболеваний между группами наблюдения не выявлено. Сопоставление представленных результатов клинических, анамнестических и лабораторных исследований позволило констатировать, что для исследования были сформированы идентичные основные и контрольные группы детей.

-Основнуюгруппу1составилисоматическиослабленныедети,инфицированные

инеинфицированные микобактериями туберкулеза, и получавшие наряду с общепринятым курсом реабилитационных мероприятий курс иммунокорректора вакцинного типа ИРС19 во время сезонного подъема заболеваемости ОРИ (40 человек).

-Группу сравнения 1а составили соматически ослабленные дети, инфицированные и неинфицированные микобактериями туберкулеза, получившие только общепринятый курс медицинской реабилитации в период 2002-2003 гг. (48 человек).

-Основную группу 2 составили соматически ослабленные дети, инфицированные и неинфицированные микобактериями туберкулеза, и получавшие наряду с общепринятым курсом реабилитационных мероприятий 3-х месячный курс вита- минно-минерального комплекса «Макси-Байкал» (33 человека).

224

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

-Группу сравнения 2а составили соматически ослабленные дети, инфицированные и неинфицированные микобактериями туберкулеза, получившие только общепринятый курс медицинской реабилитации в период 2003-2004 гг. (33 человека).

-Контрольную группу 3 составили дети, получившие только амбулаторный курс превентивного лечения (из числа наблюдавшихся в ПТД г. Дмитрова) (45 человек).

Методы обследования детей включали комплекс общепринятых клинико-рент- генологических исследований, туберкулинодиагностику (проба Манту с 2 ТЕ). Для оценки адаптационных возможностей в динамике наблюдения использовали функциональные пробы с определением переносимости дозированной физической нагрузки (по Н.А. Шалкову). О состоянии местного иммунитета судили по уровню секреторногоиммуноглобулинаIgAвслюне,которыйопределялиметодомрадиальной иммунодиффузии в геле по Манчини, перед началом применения иммуномодулятора и через 2-4 недели после завершения курса.

Накаждогоребенказаполняласьспециальноразработаннаякартасоценкойпоказателей его здоровья и частоты ОРИ в динамике наблюдения на протяжении 12 мес.

В период 2002-2003 гг. была оценена эффективность курсового применения бактериального иммунокорректора ИРС19 (Солвэй Фарма) для снижения частоты острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей, инфицированных и неинфицированных МБТ. В период 2003-2004 гг. в аналогичных группах была оценена эффективность курсового (в течение 3-х месяцев) приема витаминно-мине- рального комплекса «Макси-Байкал» (Ханкинтатукку Ой, Финляндия).

Исследование проводилось в группе детей (88 человек) в возрасте 2-7 лет. Часть детей (41 человек или 46,6%) были инфицированы МБТ, другие (47 человек или 53,4%) – нет. Всех детей случайным образом разделили на две группы. Первую группу (1) составили 40 человек, в общепринятый комплекс реабилитационных мероприятий у которых был включён 2-х недельный курс местного иммунокорректора ИРС19 в период сезонного (осеннего) подъема заболеваемости ОРИ в рекомендованных дозах. Остальные 48 детей (1а) получили общий курс санаторных мероприятий (без включения ИРС19). Дети, инфицированные МБТ, по показаниям получали стандартный курс профилактического лечения изониазидом в дозе 10 мг/кг массы в комплексе с витамином В6 в возрастной дозировке. При проведении функционального исследования мы учитывали влияние физической нагрузки (разница между ЧСС после дозированной нагрузки и исходным значением ЧСС), длительность восстановительного периода, изменение этих показателей в динамике через6и12месяцев.Припоступлениивоздоровительныеучрежденияадаптационные возможности детей обеих групп независимо от инфицирования МБТ были снижены:учащениепульсапослефизическойнагрузкиотмечалосьболеечемна25%(в норме – не более 25%), время восстановления ЧСС до исходных величин, т.е. восстановительный период, был удлинен, дети предъявляли жалобы на одышку, усталость после выполнения пробы.

В динамике через 6 месяцев у детей отмечено более быстрое после выполнения пробы восстановление ЧСС до исходных параметров (укорочение восстановительного периода) – с 4,2±0,3 до 3,5±0,1 мин. у инфицированных МБТ и с 5,1±0,1 до 4,1±0,1 мин. у неинфицированных в 1 группе, и с 5,5±0,2 до 4,5±0,2 мин. у инфи-

225

цированных МБТ и с 5,2±0,1 до 3,9±0,2 мин. у неинфицированных в 1а группе, что свидетельствует об улучшении адаптационных возможностей детского организма. В конце реабилитационного периода положительная динамика в виде укорочения восстановительного периода стала еще более отчетливой (2,7±0,2 мин. у инфицированных и 2,8±0,2 мин. у неинфицированных в 1 группе; 3,6±0,1 мин. у инфицированных и 3,3±0,1 мин. у неинфицированных в 1а группе). Достоверных различий в динамике по группам в зависимости от инфицирования МБТ не выявлено.

О состоянии местного иммунитета судили по динамике уровня sIgA в слюне. Исходно низкие показатели sIgA в слюне у инфицированных и неинфицированных МБТ детей свидетельствуют о дефиците механизмов местной защиты у часто болеющих детей. Назначение сезонного курса бактериального иммуномодулятора ИРС19 приводило к достоверному нарастанию значений sIgAкак в группе инфицированных (P<0,01), так и неинфицированных (P<0,05) МБТ детей. Положительной динамики данных показателей в контрольной группе не отмечено.

Нами проведен анализ заболеваемости детей за 6 и 12 месяцев наблюдения. Установлено. что частота последующих ОРЗ у детей, получавших ИРС19, за первые 6 мес наблюдения составила 0,9±0,2 как в группе инфицированных, так и неинфицированныхМБТдетей,чтодостоверноменьшечемвконтрольныхгруппах

(2,2±0,3 и 2,3±0,2 соответственно, р<0,001).

За вторые 6 мес наблюдения респираторная заболеваемость составила 1,9±0,2 у инфицированных и 1,6±0,2 у неинфицированных МБТ детей в 1 группе и, соответственно, 2,0±0,2 и 1,5±0,2 в 1а группе (p>0,05). Увеличение числа ОРИ в этот период по сравнению с первыми 6 месяцами наблюдения может служить основанием для назначения повторного курса биологической иммунокоррекции в период весеннего пика заболеваемости. Суммарная частота ОРИ за год в основной группе составила 2,8±0,2 у инфицированных и 2,7±0,2 у неинфицированных, что достоверно ниже, чем в контрольной группе (соответственно 4,3±0,3 (р<0,001) и 3,7±0,2 (p<0,005)).

Таким образом, уменьшение частоты ОРИ после иммунокоррекции было существенным как в группе инфицированных (в 1,5 раза), так и неинфицированных МБТ детей (в 1,4 раза.).

Следуетотметить,чтониукогоиздетей,получившихкурссанаторнойреабилитации, не развился туберкулез, чувствительность к туберкулину имела четкую тенденцию к снижению, особенно в основной группе. У детей, получавших ИРС19, р. Манту с 2ТЕ в течение года снизилась с 7,9±0,9 до 6,0±0,9 мм, в контрольной группе соответственно с 9,8±0,8 до 9,3±0,8 мм.

Проведенные исследования доказывают клиническую эффективность, безвредность и целесообразность включения в комплекс реабилитационных мероприятий у детей из групп риска по развитию туберкулеза, сезонного курса местного иммунокорректора ИРС19.

В период 2003-2004 гг. в санаторную реабилитацию детей был дополнительно включен 3-х месячный курс сбалансированного витаминно-минерального комплекса «Макси-Байкал», обеспечивающего суточную потребность в эссенциальных и факультативных витаминах и микроэлементах. Все дети, инфицированные и неинфицированныетуберкулезом,былиразделеныслучайнымобразомна2и2агруппы,

226

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

получавшие или не получавшие в комплексе реабилитации витаминно-минераль- ный комплекс «Макси-Байкал».

При поступлении детей в оздоровительные учреждения исходные характеристики адаптационных возможностей детей (проба с дозированной физической нагрузкойпоН.А.Шалкову)погруппамисследованиядостовернонеразличались.Реакция организма на пробу в обеих группах детей в целом была сниженной: учащение пульса после физической нагрузки отмечалось более чем на 25% от исходных значений, время восстановления ЧСС (восстановительный период) было удлинено по сравнению с нормой, дети предъявляли жалобы на одышку, усталость. В динамике через 6 месяцев у детей отмечено укорочение восстановительного периода (с 4,8±0,2 мин до 2,3±0,2 мин у инфицированных и с 4,7±0,2 мин до 2,9±0,2 мин у неинфицированныхво2группеис4,9±0,2до4,1±0,3уинфицированныхис4,9±0,2 до 4,1±0,2 мин у неинфицированных во 2а группе). Через 12 месяцев реабилитации положительная динамика стала еще более отчетливой: ЧСС после выполнения пробы восстанавливалась за 2,2±0,1 мин у инфицированных МБТ и за 2,6±0,1 мин у неинфицированных в основной группе 2; в контрольной группе 2а – соответственно за 3,5±0,3 мин у инфицированных и за 3,5±0,2 мин у неинфицированных МБТ детей. Субъективные признаки плохой переносимости физической нагрузки отмечались значительно реже.

Концентрация sIgAв слюне в динамике исследования у детей, получивших расширенный комплекс оздоровительных мероприятий, достоверно повысилась как у инфицированных (р<0,05), так и у неинфицированных (р<0,005). В контрольной группе y неинфицированных детей уровни sIgA изменились менее выражено (р<0,05), у инфицированных же, даже отмечено некоторое снижение уровня sIgA в динамике (р>0,05).

При оценке частоты ОРИ за первые 6 мес наблюдения у детей в группах, получавших «Макси-Байкал», отмечено снижение респираторной заболеваемости до 2,9±0,5 в группе инфицированных и до 2,7±0,3 у неинфицированных МБТ детей. Во 2а группе эти показатели составили 4,3±0,4 и 4,5±0,3 соответственно. Достоверные межгрупповые различия были получены как для инфицированных (р<0,05), так и для неинфицированных МБТ детей (p<0,001).

За вторые 6 мес наблюдения частота ОРИ составила 2,2±0,4 в группе инфицированных и 1,9±0,4 у неинфицированных МБТ детей во 2 группе и, соответственно, 2,6±0,4 и 2,7±0,4 во 2а группе (p>0,05). Суммарная частота ОРИ за год во 2 группе составила 5,1±0,7 у инфицированных и 4,6±0,6 у неинфицированных, во 2а группе – соответственно 6,9±0,6 (р<0,05) и 7,3±0,5 (p<0,001). Таким образом, у детей получавших дополнительно к санаторному курсу витаминно-минеральный комплекс, частота ОРИ за год наблюдения снизилась по сравнению с контрольной группой в 1,3 раза у инфицированных МБТ (р<0,05), и в 1,6 раза у неинфицированных

(p<0,001).

У детей, получавших «Макси-Байкал», р. Манту с 2ТЕ в течение года достоверно снизилась с 10,4±0,5 до 6,8±0,5 (p<0,001), в контрольной группе соответственно с 9,3±0,9 до 8,4±0,6 (p>0,05).

227

Такимобразом,послекомбинированногокурсареабилитацииудетейснижалась частота ОРИ и их продолжительность, нормализовывались параметры местного иммунитета, снижалась чувствительность к туберкулину, улучшались адаптивные возможности организма.

Следует отметить, что в контрольной 3 группе детей, инфицированных МБТ, лечившихся амбулаторно, заболеваемость ОРИ в течение ближайшего года оставалась высокой (4,1±0,2), а реакция Манту, хотя и не нарастала, но и достоверно не уменьшалась (10,7±0,4 и 9,7±0,4; р>0,05).

Анализ отдаленных результатов с учетом катамнеза в течение 12 месяцев убеждает в значительно большей эффективности санаторной реабилитации детей из групп писка по развитию туберкулеза, особенно если программы восстановительного лечения дополняются топическими иммуномодуляторами вакцинного типа и витаминно-минеральными комплексами. Аллергических реакций на эти препараты у наблюдавшихся нами детей не было.

Подводя итог, можно заключить, что дети с рецидивирующей бронхолегочной патологией независимо от инфицирования МБТ представляют собой группу риска по заболеванию туберкулезом, что требует проведения им реабилитационных мероприятий. Включение в схему реабилитации сезонного курса топического иммунокорректора вакцинного типа и сбалансированного витаминно-минерально- го комплекса в условиях местных детских туберкулезных санаториев способствует более выраженному снижению респираторной заболеваемости и повышению адаптивных возможностей детей группы риска по развитию туберкулеза.

Литература:

1.Аксенова В.А. Туберкулез у детей в России. // Проблемы туберкулеза.-2001. – №6. – С.14-17.

2.Балаболкин И.И., Сенцова Т.Б., Юхтина Н.В. Эффективность вакцинопрофилактики респираторных инфекций в комплексной терапии детей с аллергическими заболеваниями. // Метод. реком. Комитета здравоохранения г. Москвы.- М,2001.- 14с .

3.Богомильский М.Р., Маркова Т.П., Гаращенко Т.И., Чувиров Д.Г. Бактериальные иммунокорректоры в профилактике и лечении патологии ЛОР-органов в группе часто болеющих детей (клинико-иммунологическое обоснование).- М,1999 г.

4.Король О.И., Степанов Г.А., Васильева Е.Б., Клочкова Л.В., Агбалов А.Я. Туберкулезная инфекция у детей, возможности ее профилактики и активного выявления в современных условиях. // Туб. и экология. – 1997. – №4. – С.10-12.

5.Марушков В.И., Мельникова И.М. Современные подходы к комплексному восстановительному лечению детей с частыми повторными заболеваниями органов дыхания. // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения – Вып.4.- М,2004.– С.113-122.

6.Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины и микроэлементы.- М,2003.- 648с.

7.Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Клиническая иммунология и иммунопатология детского возраста (Руководство для врачей).-М.: Медицина, 1996.

8.Тузанкина И.А., Синявская О.А., Шершнев В.Н. Иммунопатологические состояния в педиатрической практике. – Екатеринбург,1998. – 135с.

9.Шилова М.В. Туберкулез в Российской Федерации в 2003 г. – Инф. письмо. – М,2004. – 21с.

228

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/