5 курс / Госпитальная педиатрия / Оформление_истории_развития_ребенка_ф_112_у_Яковлева_Л_В_,_Бурангулова

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России)

Кафедра поликлинической и неотложной педиатрии с курсом ИДПО

ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ

РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА ф. 112/у

Учебное пособие

(2-е издание, исправленное и дополненное)

Уфа — 2022

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений…………………………………………………… 4 Введение……………………………………………………………… 6

1.История развития ребенка (форма 112/у) — медицинская документация врача-педиатра участкового ……………………. 9

2.Формализованные записи в истории развития ребенка …… 12

2.1.Дородовые патронажи…………………………………………… 12

2.2.Первичный врачебно-сестринский патронаж к новорожденному …………………………………………………… 17

2.3.Алгоритм записей врача педиатра ……………………………… 25

2.4.Оформление этапных эпикризов ………………………………. 28

2.5.Схема оформления этапного эпикриза на ребенка до 1 года … 29

2.6.Оформление профилактического осмотра в РМИАС ………… 47

2.7.Диспансерные эпикризы на детей различных групп здоровья …………………………………………… 55

2.8.Схема эпикриза на подростка, передаваемого во взрослую сеть ……………………………………………………… 72

3.Медико-социальные аспекты работы врача педиатра ……… 77

4.Список нормативно-правовых документов …………………. 80

Тестовые задания ……………………………………………………. 83 Ситуационные задачи ……………………………………………….. 92

Эталоны ответов к тестовым заданиям и ситуационным задачам ……………………………………………. 100

Список литературы …………………………………………………… 106

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление.

АДС-М — вакцина против дифтерии и столбняка.

Аз — анализатор зрительный.

АПЛ — амбулаторно-поликлинический случай лечения.

Ас — анализатор слуховой.

Б/х крови — биохимический анализ крови.

БР — большой родничок.

БЦЖ — вакцина против туберкулеза.

До — движения общие.

Др — движения рукой.

ЖК — женская консультация.

ЗВУР — задержка внутриутробного развития.

ИМТ — индекс массы тела.

ЛОР — оториноларинголог.

МЕ — международные единицы.

МКБ — международная классификация болезней.

Н — навыки.

НПР — нервно-психическое развитие.

НСГ — нейросонография.

ОАК — общий анализ крови.

ОАМ — общий анализ мочи.

ОМС — обязательное медицинское страхование.

ОМСП — отделение медико-социальной помощи.

ОПН — отделение патологии новорожденных.

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция.

Ра — речь активная.

РМИАС — Республиканская медицинская информационно-аналитическая

система.

4

Рп — речь понимаемая.

РЭГ — реоэнцефалография.

УЗИ ОБП — ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

ФОГ — флюорография.

ЦНС — центральная нервная система.

ЧД — частота дыхания.

ЧСС — частота сердечных сокращений.

Э — эмоции.

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия.

ЭКГ — электрокардиограмма.

ЭМК — электронная медицинская карта.

ЭхоКГ — эхокардиография.

ЭЭГ — электроэнцефалография.

5

ВВЕДЕНИЕ

Современная педиатрия — отрасль медицины, которая объединяет в себе все этапы оказания медицинской помощи от младенцев и детей до подростков. В настоящее время педиатрия охватывает все аспекты жизни и развития детей, формирует основу здоровья и социальной активности ма-

ленького пациента.

Цель образовательной программы по направлению подготовки

31.05.02 «Педиатрия» заключается в подготовке высококвалифицирован-

ного специалиста в области педиатрии, владеющего современными науч-

ными знаниями, инновационными технологиями и базовыми профессио-

нальными компетенциями, направленными на решение конкретных задач,

предусмотренных профессиональным стандартом врача-педиатра.

Неотъемлемыми аспектами профессиональной деятельности специа-

листов первичного звена здравоохранения являются: проведение монито-

рирования здоровья детского населения; диспансеризация больных детей и профилактика хронических форм болезней; применение современных ме-

тодов терапии основных соматических, инфекционных заболеваний; вла-

дение современными высокотехнологичными методами клинической и па-

раклинической диагностики различных патологических состояний у детей;

оказание высококвалифицированной медицинской помощи; медицинская и социальная реабилитация; организация санитарно-просветительной и са-

нитарно-гигиенической работы по обучению и воспитанию родителей и детей; проведение медицинской экспертизы. Врач-педиатр — специалист,

обладающий широким спектром знаний в области патофизиологии, био-

химии, иммунологии, генетики и других общемедицинских проблем; вла-

деющий знаниями относительно анатомо-физиологических особенностей ребенка, гигиеническими, клиническими, психологическими, социальными и др. аспектами развития детского организма.

Выпускнику необходимо владеть методами ведения типовой учетно-

6

отчетной медицинской документации. Так как одной из основных форм оценки эффективности работы врача-педиатра участкового является — история развития ребенка (учетная форма № 112/у). Должным образом заполненная документация позволит проводить оперативный анализ работы врача на педиатрическом участке для улучшения качества оказания медицинской помощи, совершенствования лечебно-диагностической и профилактической работы среди прикрепленного контингента и мониторинга состояния здоровья детей.

На сегодняшний день одним из наиболее важных направлений развития системы охраны здоровья населения, в том числе и детского, является внедрение современных информационных и коммуникационных технологий, помогающих накапливать и использовать информацию в процессе диагностики, лечения, активно применять данные инструменты в будущей профессиональной деятельности.

В основу учебного пособия положены нормативные документы, регламентирующие внедрение электронного документооборота. Согласно Приказа МЗ РБ №3237 от 28.12.2012 «О внедрении региональной медицинской информационно-аналитической системы в рамках Программы модернизации здравоохранения Республики Башкортостан» произошло инкорпорирование системы Республиканской медицинской информацион- но-аналитической системы Республики Башкортостан (РМИАС), связывающей все региональные медицинские организации. Данная система обеспечивает организацию единого информационного пространства, открывая доступ граждан к услугам в сфере здравоохранения в электронной форме, выполняет обработку и хранение медицинской документации и сведений о состоянии здоровья граждан. Тем самым, происходит управление и комплексное использование ресурсов системы охраны здоровья, модернизация медицинской статистики, телемедицины, планирования и организация научных исследований, образования и подготовки высококвалифицированных кадров.

7

Но, несмотря на наличие «Электронной медицинской карты пациента» в составе РМИАС, история развития ребенка (учетная форма № 112/у) остается дублирующим документом, наделенным такой же юридической силой, что и электронный вариант, не требующим использования телекоммуникационных каналов, обеспечивающим долговременное хранения информации с сохранением возможности ее восприятия.

Данное учебное пособие способствует формированию у обучаю-

щихся следующих компетенций и трудовых функций:

ПК–1 — обследование детей с целью постановки диагноза;

ПК–2 — назначение лечение детям и контроль его эффективности и безопасности;

ПК–4 — проведение профилактических мероприятий, в том числе сани- тарно-просветительной работы, среди детей и их родителей;

ПК–5 — организация деятельности медицинского персонала и ведение медицинской документации.

Учебное пособие соответствует ФГОС ВО 3 ++ по специальности

31.05.02. «Педиатрия», ООП и рабочей программе дисциплины «Поликлиническая и неотложная педиатрия», ООП и рабочей программе дисциплины.

Целью разработки учебно-методического пособия является обучение студентов педиатрического факультета врачебным навыкам оформления как основных учетных медицинских документов, так и электронной медицинской карты пациента, ознакомление с работой региональной медицинской информационно-аналитической системой (РМИАС) «ПроМед».

8

1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА (ФОРМА 112/у) —

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

ВРАЧА-ПЕДИАТРА УЧАСТКОВОГО

«История развития ребенка» (форма 112/у) является одним из основных учетных медицинских документов при оценке эффективности работы врача-педиатра участкового. Данная форма была утверждена приказом Министерства здравоохранения СССР от 4.10.1980 г. N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», предназначена для ведения записей наблюдения за развитием

исостоянием здоровья ребенка и о его медицинском обслуживании от рождения до передачи во взрослую сеть.

Внастоящее время согласно Постановлению Правительства РФ № 140 от 09.02.2022 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения» Минздравом России в качестве реализации мер по развитию системы здравоохранения происходит внедрение электронного документооборота. Это способствует повышению качества оказания медицинской помощи за счет доступа к электронным документам вне зависимости от места и времени ее оказания, обеспечивает доступ медицинских организаций к технологическим решениям на основе искусственного интеллекта, открывает гражданам доступ к услугам в сфере здравоохранения в электронной форме с использованием единого портала государственных

имуниципальных услуг. В тоже время «История развития ребенка» (форма 112/у) продолжает использоваться в медицинском документообороте наравне с электронным вариантом.

«История развития ребенка» является не только медицинским, но и юридическим документом. Поэтому в ней не допускается производить зачеркивания, вносить изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.

«История развития ребенка» заполняется отдельно на каждого ре-

9