5 курс / Госпитальная педиатрия / Оформление_истории_развития_ребенка_ф_112_у_Яковлева_Л_В_,_Бурангулова

шего риска. Мероприятия по профилактике спрогнозированного риска (не-

специфическая профилактика рахита, профилактика или лечение анемии,

витамины).

2. Характер вскармливания, изменения на настоящий период, введе-

ние прикормов, причины перевода на искусственное вскармливание.

3. Перенесенные заболевания за прошедший период, их продолжи-

тельность, лечение.

4.Какими специалистами осмотрен за прошедший этап, выявленная патология, срок контрольного осмотра.

5.Вакцинация за прошедший период, этап вакцинации, реакции,

осложнения. Причина медицинского отвода, срок.

6. Интерпретация лабораторных анализов и других методов обследо-

вания.

7. Данные объективного обследования на момент осмотра:

Дата ____. Время ____. Возраст ____. t оС ____. ЧДД ____ в мин.

ЧСС ____ в мин.

Антропометрия:

Длина ____ см.,____ коридор. Масса ____ г., ____ коридор. Окр. го-

ловы ____ см., ____ коридор. Окр. груди ____ см., ____ коридор. БР ____

см. х ____ см. БЦЖ ____ мм. Нервно-психическое развитие: с указанием соответствия показателей по возрасту.

Краткие данные анамнеза _____________ Жалобы _______________.

Объективный осмотр:

Общее состояние ___________. Ребенок на (грудном/искусственном)

вскармливании. Сосет (активно/вяло, срыгивает/не срыгивает).

Эмоциональный тонус ___. Двигательная активность (достаточная,

избыточная, снижена). Мышечный тонус (симметричен, снижен, повышен)

Рефлексы _____________. Патологические симптомы ___________.

Телосложение правильное, питание (достаточное, повышенное, по-

ниженное). Кожные покровы ____. Подкожно-жировая клетчатка выра-

30

жена (умеренно, избыточно, недостаточно, распределена равномерно).

Тургор мягких тканей (удовлетворительный, неудовлетворительный).

Лимфатические узлы ____. Видимые слизистые ____. Костная си-

стема без видимой патологии ____. Большой родничок ____ см, напря-

жен/спокоен.

Грудная клетка ____ формы, дефрмации ____. Перкуссия грудной клетки ____ аускультация ____. Границы относительной сердечной тупо-

сти ____. Тоны сердца ____, ритм____ ____.

Живот мягкий, доступен глубокой пальпации ___. Печень выступает из-под края реберной дуги на ___ см, мягко(плотно) эластической конси-

стенции. Селезенка не пальпируется (увеличена, размеры). Мочеиспуска-

ние ____ раз в сутки. Стул до ____ раз в сутки, желтый (другого цвета),

кашицеобразный, гомогенный, патологические примеси, запах.

Заключение:

Физическое развитие: мезосоматическое (микро- и макросоматиче-

ское), гармоничное/дисгармоничное (за счет чего).

Нервно-психическое развитие: (соответствует возрасту/ нет ______).

Диагноз _____________________________. Группа здоровья ______.

Рекомендации:

1)режим;

2)питание (расчет по фактически съеденной пище с коррекцией по основным пищевым ингредиентам, указание на введение прикорма, его вид, в каком количестве);

3)массаж, гимнастика;

4)ежедневные прогулки не менее ______ часов;

5)закаливание по индивидуальной схеме;

6)назначения специалистов (если есть);

План дальнейшего наблюдения: _______________________________.

Лечебно-оздоровительные мероприятия: _______________________.

Дата осмотра _______________ Подпись врача ___________________

31

Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

мышечная система развита правильно. Голова округлой формы. Кости че-

репа при пальпации плотные, большой родничок не напряжен. Носовое дыхание свободное. В легких — пуэрильное дыхание, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот пра-

вильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мяг-

кий, безболезненный. Видимых изменений передней брюшной стенки нет.

Печень +1см из-под края реберной дуги, нижний край — эластичный, по-

движный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул желтый, ка-

шицеобразный, 4–5 раза в день, без патологических примесей. Мочеиспус-

кание не затруднено, безболезненное.

НПР: Кратковременно фиксирует взгляд и следит за движущимся предметом, вздрагивает при резком звуке и мигает, пытается держать го-

лову в положении лежа на животе, появилась первая улыбка.

Нервно-психическое развитие соответствует I группе.

Физическое развитие среднее, гармоничное, мезосоматический тип.

Обследование: Аудиологический скрининг проведен. Нейросоногра-

фия — мозговые структуры симметричные, расширение желудочков не выявлено. В сосудистом сплетении слева псевдокиста 5 мм. УЗИ ОБП, по-

чек, тазобедренных суставов, ЭхоКГ сердца — без патологии.

Осмотр специалистов: Невролог — гипоксически-ишемическое по-

ражение ЦНС, восстановительный период. Офтальмолог — здоров. Стома-

толог — здоров. Хирург — здоров. Лабораторные и функциональные ис-

следования — в пределах возрастной нормы.

Диагноз: Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, восстанови-

тельный период.

Группа здоровья: Д (II). Группа риска 1 (по развитию патологии ЦНС).

Расчет питания: с учетом показателей физического развития расчет питания выполняется на фактическую массу тела из расчета 115

ккал/кг/сут. Учитывая, что калорийность грудного молока составляет 700

33

Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

ккал/л, суточный объем пищи составляет 657 мл. В возрасте 1 месяц кратность кормления составляет 7 раз в сутки, поэтому разовый объем пищи составляет 94 мл.

Примерный ежедневный рацион ребенка: 6.00ч — 94 мл грудного молока; 9.00ч — 94 мл грудного молока; 12.00ч — 94 мл грудного молока; 15.00ч — 94 мл грудного молока; 18.00ч — 94 мл грудного молока; 21.00ч — 94 мл грудного молока; 24.00ч — 94 мл грудного молока.

Заключение. Питание ребенка сбалансировано по основным пищевым ингредиентам. Рекомендовано сохранять естественное вскармливание.

Рекомендации:

1.Осмотр педиатра и антропометрия 1 раз в месяц.

2.Режим дня № 1 (от 1 до 3 месяцев).

3.Свободный режим вскармливания, не менее 7 раз в сутки.

4.Гимнастический комплекс упражнений и массажа № 1 (от 1 до 3

мес.).

5.Воздушный ванны, прогулки на свежем воздухе.

6.Вакцинация по национальному календарю прививок.

7.Консультация невролога.

8.Продолжить специфическую профилактику рахита витамином Д 3 (водный раствор) по 500 МЕ (1 капля) в сутки.

Rр.: Sol. Colecalciferoli 500 МЕ — 10 ml.

D.t.d. №. 1.

S. По 1 капле в сутки.

Примерный образец этапного эпикриза на ребенка 3 месяца

Дата ____. T — 36,6о. ЧД — 35 в мин. ЧСС — 135 в мин. БР — 2,0

х2,0см. БЦЖ инфильтр. 5 мм. Вес 5800 г. (+800г.) 4 центильный интервал Долженств. вес — 5500 г. Рост — 61 см (+3,0см.) 4 центильный интервал Долженств. рост 61 см. О.гол. 40 см (+2,0 см.) 4 центильный интервал.

О.гр. 41 см (+2,0см.) 5 центильный интервал. Зубная формула 0/0. Аз 3 мес.

34

Ас 3 мес. До 3 мес. Др 3 мес. Э 3 мес. Ра 3 мес.

Жалоб нет.

Анамнез: ребенок от 1 беременности 1 родов на фоне анемии легкой степени, угрозы прерывания в первом триместре, токсикоза I и II полови-

ны. Роды на 38–39 нед., путем кесарева сечения, без осложнений. Вес при рождении 3100 г., длина тела — 52 см., окружность головы — 34 см,

окружность груди — 34 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. К груди приложен сразу после рождения, сосет хорошо, не срыгивает. Масса тела при выписке 3020 г. Пуповинный остаток отпал на 4 сутки, ранка эпители-

зировалась.

Генеалогический и социальный анамнез благополучный. Ребенок находится на естественном вскармливании, лактация у матери достаточ-

ная. Проводится профилактика рахита (холекальциферол 1000 МЕ/сут.).

Вакцинирован согласно календарю профилактических прививок, поствак-

цинальных реакций не наблюдалось.

Резистентность: хорошая.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Реакция на осмотр адекватная. Положение активное. Сознание ясное. Сон не нарушен,

аппетит сохранен. Кожные покровы физиологической окраски, чистые,

умеренной влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетвори-

тельно, распределена равномерно. Тургор тканей сохранен, тонус мышц повышен, физиологические рефлексы вызываются. Слизистая полости рта бледно-розовая, чистая. Периферические лимфатические узлы пальпиру-

ются единичные, не увеличены, подвижные, безболезненные. Костно-

мышечная система развита правильно. Голова округлой формы. Кости че-

репа при пальпации плотные, большой родничок не напряжен. Носовое дыхание свободное. В легких — везикулярное дыхание, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненности не выявлено. Видимых изменений передней брюш-

35

Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

ной стенки нет. Пупок втянут. Печень +1см из-под края реберной дуги,

нижний край — эластичный, подвижный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, желтого цвета, ежедневный 4–5 раза в день, без патологических примесей. Мочеиспускание не затруднено, без-

болезненное.

НПР: Зрительно сосредотачивается на лице говорящего с ним взрос-

лого. Комплекс "оживления" в ответ на игрушки. Лежит на животе, удер-

живая голову, опирается на предплечья. Случайно наталкивается на иг-

рушки. Гулит.

Нервно-психическое развитие соответствует I группе.

Физическое развитие среднее, гармоничное, мезосоматический тип.

Обследование: Аудиологический скрининг проведен. Нейросоногра-

фия без патологии. УЗИ ОБП, почек, тазобедренных суставов — без пато-

логии. ЭхоКГ сердца — без патологии.

Осмотр специалистов: (по приказу N 514н от 10.08.2017 г.) Невро-

лог — гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, восстановительный период. Офтальмолог — здоров. Стоматолог — здоров. Хирург — здоров.

Проведенные лабораторные и функциональные методы исследования — в

пределах возрастной нормы.

Диагноз: Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, восстанови-

тельный период.

Группа здоровья: Д (II). Группа риска 1 (по развитию патологии ЦНС).

Расчет питания: с учетом показателей физического развития расчет питания выполняется на фактическую массу тела. Суточный объем пищи составляет — 953 мл. Разовый объем пищи составляет — 136 мл.

Со слов матери, кормление семиразовое, примерный ежедневный рацион ребенка: 6.00ч — 136 мл грудного молока; 9.00ч — 136 мл грудно-

го молока; 12.00ч — 136 мл грудного молока; 15.00ч — 136 мл грудного молока; 18.00ч — 136 мл грудного молока; 21.00ч — 136 мл грудного мо-

36

лока; 24.00ч — 136 мл грудного молока.

Заключение. Питание ребенка сбалансировано по основным пище-

вым ингредиентам. Рекомендовано сохранять естественное вскармливание.

Рекомендации:

1.Осмотр педиатра и антропометрия 1 раз в месяц.

2.Режим дня № 2 (от 3 до 6 месяцев).

3.Свободный режим вскармливания.

4.Гимнастический комплекс упражнений и массажа № 2 (от 3 до 4

мес.).

5.Воздушный ванны, прогулки на свежем воздухе.

6.Вакцинация по национальному календарю прививок.

7.Консультация невролога.

8.Продолжить специфическую профилактику рахита витамином Д3

(водный раствор) по 1000 МЕ (2 капли) в сутки.

Rр.: Sol. Colecalciferoli 500 МЕ — 10 ml

D.t.d. №. 1.

S. По 2 капли в сутки.

Примерный образец этапного эпикриза на ребенка 6 месяцев

Дата ____. T — 36,6. ЧД — 35 в мин. ЧСС — 135 в мин. БР — 1,0

х1,0см. БЦЖ — инфильтрат 5 мм. Вес — 7600 г. (+410г.) 4 центильный интервал Долженств.вес 7250 г. Рост — 65 см (+2,0см.) 4 центильный интервал Долженств. рост 53 см. О.гол. — 43 см (+0,5 см.) 4 центильный интервал. О.гр. — 44,6 см (+0,5см.) 4 центильный интервал. Зубная формула — 2/0. НПР: Аз — 6 мес. Ас — 6 мес. До — 6 мес. Др — 6 мес. Рп — 6 мес. Ра — 6 мес. Э — 6 мес. Н — 6 мес.

Жалоб нет.

Анамнез: ребенок от 2 беременности 1 родов на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности. Роды на 38–39 нед., естественным путем, без осложнений. Вес при рождении 2450 г., длина тела — 50 см.,

37

Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

окружность головы — 32 см, окружность груди — 32 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. К груди приложена сразу после рождения, сосет хорошо,

не срыгивает. Масса тела при выписке 2380 г. Пуповинный остаток отпал на 4 сутки, ранка эпителизировалась. Генеалогический и социальный анамнез благополучный. Ребенок находится на естественном вскармлива-

нии, лактация у матери достаточная. Проводится профилактика рахита

(холекальциферол 1000МЕ/сут.). Вакцинирован по календарю профилак-

тических прививок, поствакцинальных реакций не наблюдалось.

Резистентность: В возрасте 3 месяцев перенес ОРВИ.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Реакция на осмотр адекватная. Положение активное. Сознание ясное. Сон не нарушен,

аппетит сохранен. Кожные покровы физиологической окраски, чистые,

умеренной влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетвори-

тельно, распределена равномерно. Тургор тканей сохранен, тонус мышц повышен, физиологические рефлексы вызываются. Слизистая полости рта бледно-розовая, чистая. Периферические лимфатические узлы пальпиру-

ются единичные, не увеличены, подвижные, безболезненные. Костно-

мышечная система развита правильно. Голова округлой формы. Кости че-

репа при пальпации плотные, большой родничок не напряжен. Носовое дыхание свободное. В легких — пуэрильное дыхание, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот пра-

вильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мяг-

кий, болезненности не выявлено. Видимых изменений передней брюшной стенки нет. Печень по краю реберной дуги, нижний край — эластичный,

подвижный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеоб-

разный, желтого цвета, ежедневный 4–5 раза в день, без патологических примесей. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное.

НПР: поворачивается с живота на спину. Свободно берет игрушку из разных положений. Произносит слоги. Снимает пищу губами с ложки.

Нервно-психическое развитие соответствует I группе.

38

Физическое развитие среднее, гармоничное, мезосоматический тип.

Обследование: Аудиоскрининг проведен. НСГ, УЗИ ОБП, почек, та-

зобедренных суставов, ЭхоКГ — без патологии.

Осмотр специалистов: (по приказу N514н от 10.08.2017г.) Невролог:

гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, восстановительный период.

Офтальмолог:здоров. Стоматолог: здоров. Хирург:здоров. Лабораторные и функциональные методы исследования — в пределах возрастной нормы.

Диагноз: Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, восстанови-

тельный период.

Группа здоровья: Д (II). Группа риска 1 (по развитию патологии ЦНС).

Расчет питания: с учетом показателей физического развития расчет питания выполняется на фактическую массу тела. Суточный объем пищи составляет — 1000 мл. Разовый объем пищи составляет — 200 мл. Со слов матери, кормление пятиразовое, примерный ежедневный рацион ребенка включает: кормление грудью 3 раза в день, каша на воде 150,0 г., овощное пюре 150,0 г., мясное пюре 15,0 г., фруктовое пюре 50,0 г.

Расчет основных пищевых ингредиентов

Заключение. Питание ребенка не сбалансировано по основным пи-

39

Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/