5 курс / Госпитальная педиатрия / Оформление_истории_развития_ребенка_ф_112_у_Яковлева_Л_В_,_Бурангулова

бенка при взятии его на учет: при осуществлении первого патронажа вра-

чом-педиатром, либо при первом обращении в поликлинику. Она хранится в картотеке регистратуры детской поликлиники по годам рождения, пере-

дается врачу в день посещения поликлиники или посещения врачом ребен-

ка на дому.

«Истории развития ребенка» на детей до 1 года, как правило, хранят-

ся в кабинете участкового врача-педиатра в целях обеспечения системати-

ческого наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилак-

тических мероприятий.

В том случае, если ребенок выбывает из-под наблюдения данной детской поликлиники, на титульном листе «Истории развития ребенка» делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и при-

чина (например, переезд — обязательно указывается по какому адресу вы-

был ребенок, смерть и т.д.).

«История развития ребенка» состоит из следующих разделов:

1)паспортные данные, социально-демографическая и статистическая информация (заполняются в регистратуре поликлиники, не реже одного раза в квартал);

2)контроль за состоянием здоровья и развития ребенка в декретиро-

ванные возрастные сроки. Данный раздел является основным, так как в нем регистрируется информация о проведенных наблюдениях за ребенком в хронологическом порядке. Это позволяет отслеживать и контролировать состояние здоровья ребенка, динамику его роста и развития, качество оздоровительных, воспитательных и лечебно-профилактических меропри-

ятий.

«История развития ребенка» должна содержать следующие све-

дения:

1)данные анамнеза:

о перенесенных ранее заболеваниях (состояниях), наличия функцио-

нальных расстройств, хронических заболеваний, инвалидности;

10

о результатах проведения диспансерного наблюдения (если установле-

но) с указанием диагноза заболевания (состояния), включая код по Меж-

дународной статистической классификации болезней и проблем, связан-

ных со здоровьем (далее — МКБ), медицинской организации и врача-

специалиста, осуществляющего диспансерное наблюдение;

о соблюдении рекомендаций врачей-специалистов по диспансерному наблюдению, лечению, медицинской реабилитации и санаторно-

курортному лечению;

2)данные, полученные при проведении профилактического осмотра:

объективные данные и результаты осмотров врачами-специалистами;

результаты лабораторных, инструментальных и иных исследований;

результаты дополнительных консультаций и исследований, назначенных

входе проведения профилактического осмотра;

диагноз заболевания (состояния), выявленного (установленного) при профилактическом осмотре, с указанием кода по МКБ, выявлено впер-

вые или нет;

3)оценка физического развития ребенка;

4)группа состояния здоровья ребенка;

5)рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям фи-

зической культурой;

6) рекомендации в случае установления или продолжения диспан-

серного наблюдения, включая диагноз заболевания (состояния) и код по МКБ, по лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению с указанием вида медицинской организации (санаторно-

курортной организации) и специальности (должности) врача.

11

2. ФОРМАЛИЗОВАННЫЕ ЗАПИСИ

В ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

2.1. ДОРОДОВЫЕ ПАТРОНАЖИ

На современном этапе антенатальная охрана плода, составляющая основу концепции программирования здоровья будущего взрослого чело-

века, приобрела решающее значение по сохранению здоровья новорож-

денных и детей первого года жизни.

Мероприятия по антенатальной охране здоровья будущего ребенка до наступления беременности включают: правильное половое воспитание будущих родителей; пропаганду здорового образа жизни и основы меди-

цинских знаний; проведение гигиенического воспитания; формирование доминанты осознанного родительства; диспансеризацию подростков, про-

граммы по оздоровлению мальчиков и девочек; планирование беременно-

сти; соблюдение режима сна и бодрствования, сбалансированное питание,

медико-генетическое консультирование; организацию микроэкологии сре-

ды проживания.

Мероприятия по антенатальной охране здоровья будущего ребенка в период беременности включают: наблюдение за беременной; сбалансиро-

ванное по микро- и макроэлементам питание, формирование доминанты гестации и лактации; соблюдение рационального режима дня, достаточной продолжительности сна; укрепление соматического здоровья; профилакти-

ка неинфекционных и внутриутробных инфекционных заболеваний; ран-

няя пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода (вклю-

чает ультразвуковой и биохимический скрининг с индивидуальным расче-

том риска формирования хромосомных аномалий развития); консультация терапевта; по показаниям – консультация генетика с возможным использо-

ванием методов инвазивной диагностики формирования дефектов развития плода.

12

Ключевой задачей детской поликлиники в комплексе мероприятий по антенатальной охране плода является проведение дородовых патронажей, организация занятий с беременной женщиной в школе материнства.

Первый дородовый патронаж к здоровой беременной проводится медицинской сестрой участковой детской поликлиники после поступления сведений о беременной из женской консультации (на сроке 8–13 недели беременности). Направленностью данного патронажа является здоровье будущей матери. На нем происходит выяснение условий быта и труда беременной, состояние здоровья, наличие вредных привычек. Медицинская сестра обучает женщину методам подготовки молочных желез к лактации, разъясняет преимущества грудного вскармливания, даѐт рекомендации по организации режима дня, питания, физической активности. Особое внимание уделяется медицинской сестрой беседе с беременной, еѐ мужем, близкими родственниками по созданию в семье психологически благоприятного климата. По окончании патронажа медицинская сестра приглашает беременную на занятия в кабинет здорового ребенка, где будущую маму обучают правилам ухода за новорожденным, проводят психопрофилактическую подготовку к родам.

Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 февраля 2007 г. № 102-Д «О паспорте врачебного участка (педиатрического)» второй дородовый патронаж к здоровой беременной осуществляется врачом-педиатром участковым в 30–32

недели беременности. Направленностью данного патронажа является здоровье будущего ребенка. Врач-педиатр участковый оценивает психологическую готовность беременной женщины к родам, длительному грудному вскармливанию и уходу за новорожденным; проводит консультирование по соблюдению оптимального режима дня, отдыха, сна, физической активности; по поддержанию оптимального питания; по соблюдению личной гигиены и благоустройства жилья; по подготовке помещения и предметов ухода за новорожденным (белья, одежды, предметов ухода и т.п.); оцени-

13

вает риск перинатальной патологии и прогноза гипогалактии; разъясняет преимущества грудного вскармливания; осуществляет контроль выполне-

ния беременной женщиной рекомендаций первого дородового патронажа;

знакомит беременную женщину с графиком работы участкового врача с предоставлением контактных номеров телефонов.

По медицинским и социальным показаниям проводится третий доро-

довый патронаж (врачебный) беременных из группы среднего и высокого риск по перинатальной патологии, а также из социально неблагополучных семей при сроке беременности 37–38 недель.

Схема оформления дородового патронажа I

Дата проведения _________________. Срок беременности _________.

Ф.И.О. беременной _____________________________ Возраст _____.

Адрес проживания/прописки _________________________________.

Образование женщины ____. Профессия ____. Место работы ____.

Проф. вредности ____.

Состоит ли в браке (зарегистрирован, в разводе, брак первый, вто-

рой) ____ Беременность (желанная / нежеланная) ____.

Ф.И.О. мужа _________________________________ Профессия ____

Проф. вредности ____ Другие члены семьи ___________________________

Материальная обеспеченность ____. Бытовые условия семьи ______.

Генеалогический анамнез ____. Аллергологический анамнез ______.

Вредные привычки беременной: курение ____, алкоголизм ____,

наркомания _____.

Вредные привычки отца ребенка: курение ____, алкоголизм ____,

наркомания _____.

Всего беременностей ____, родов ____, абортов ____, выкидышей

____, живых детей ____, мертворожденных ____, причины смерти ____,

бесплодие в браке ____ лет, гинекологическая патология (рубец на матке после операции, узкий таз, воспалительные заболевания) ____.

14

Течение настоящей беременности (гестоз, угроза выкидыша, много-

водие, патология плаценты, признаки гипоксии плода) ____. Перенесенные острые заболевания в период беременности ____,

(острые — при сроке беременности), лечение ____, обострение хронических заболеваний ____, травмы ____, операции ____.

Какие лекарственные препараты получала ____ Исключены проф. вредности ____.

Посещает ЖК ____, школу матери ____, соблюдает режим дня ____. Заключение: (характеристика внутриутробного развития плода, ан-

тенатальный риск, направленность риска) ___________________________.

Рекомендации: (режим дня, сон, прогулки, санация очагов хронической инфекции, профилак тика гипогалактии, поливитамины) __________.

Дата «____» ________________ 20 ____ г. Подпись _______________

Схема оформления дородового патронажа II

Дата проведения __________________. Срок беременности ________.

Ф.И.О. беременной __________________________________________

Факторы риска пренатальной патологии, выявившиеся в течение беременности ____. Степень риска антенатальной патологии ____. Выполне-

ние мероприятий, рекомендованных при первом патронаже ____. Мероприятия по оздоровлению: получала диетпитание, витаминно-

минеральные комплексы __________________________________________.

Санация хронических очагов инфекции ________________________.

Производится ли подготовка сосков к грудному вскармливанию: да/нет.

Санитарно-гигиеническое состояние и содержание помещений ____.

Подготовка к принятию новорожденного _______________________. Заключение: характеристика в/у развития плода, антенатальный

риск ___________________________________________________________.

Направленность риска (подчеркнуть):

1) патологии ЦНС;

15

2)внутриутробного инфицирования;

3)развития трофических нарушений и эндокринопатий;

4)развития врожденных пороков развития, наследственно обуслов-

ленных заболеваний;

5) из группы социального риска.

Дата «_____» _______________ 20 ______ г. Подпись ________________

Примерный образец дородового патронажа I

Дата проведения 15.05.2022 г. Срок беременности 12 недель. Беременная: Липатова Оксана Валерьевна, 10.07.1998 года рожде-

ния, 24 года. Прописана и проживает по адресу: г. Уфа, ул. Х. Давлетши-

ной, д. 10, кв. 85.

Образование: высшее, экономист в банке ПАО «БАНК УРАЛСИБ».

Проф. вредности: не имеет.

Брак зарегистрирован. Беременность желанная.

Муж: Липатов Константин Николаевич, 03.08.1992 года рождения, 30 лет. Образование: высшее, менеджер по продажам в компании ООО

"ДНС Ритейл", проф. вредности отсутствуют.

Материальная обеспеченность: средняя. Бытовые условия семьи удовлетворительные (2-комнатная благоустроенная квартира).

Генеалогический анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез:

не отягощен.

Вредные привычки беременной: курение нет, алкоголизм нет, наркомания нет.

Вредные привычки мужа: курение да, алкоголизм нет, наркомания

нет.

Всего беременностей — 3, родов — 1, абортов — 1, живых детей — 1, мертворожденных нет.

Течение настоящей беременности: гестоз I триместра (тошнота).

Взята на учет в ЖК на сроке 9 недель.

Перенесенные острые заболевания в период беременности: ОРВИ на

16

сроке 6 недель, лечение симптоматическое (Парацетамол, Аквалор софт), обострения хронических заболеваний не отмечалось, травм не было, операции не проводились.

Посещает ж/к № 20, школу будущих матерей 4 раза в месяц, режим дня соблюдает.

Заключение: беременность протекает на фоне гестоза 1 триместра, антенатальный риск минимален.

Рекомендации: соблюдение режима дня, полноценный сон, рациональное сбалансированное питание, ежедневные прогулки на свежем воздухе не менее 2 часов, умеренная физическая активность. Профилактика ОРВИ, санация хронических очагов инфекции, профилактика гипогалактии, поливитамины.

Дата «15» мая 2022 г. Подпись м/с: Кондратьева Е.М.

2.2. ПЕРВИЧНЫЙ ВРАЧЕБНО-СЕСТРИНСКИЙ ПАТРОНАЖ К НОВОРОЖДЕННОМУ

При первом врачебно-сестринском патронаже новорожденного выясняют анамнез ребенка (генеалогический, социальный, биологический) и возможные факторы риска. Большой интерес представляет анте-, интра-, ранний неонатальный периоды детства: течение беременности, родов, постродового периодов.

Обращают внимание на возможные переходные состояния новорождѐнных: половой криз, токсическая эритема новорождѐнных, неонатальная желтуха, замедленная эпителизация пупочной ранки, динамику оценивают при 2-м врачебном патронаже. Проводится оценка физического и психомоторного развития. Первичный патронаж к здоровому новорожденному осуществляется в первые трое суток после выписки из родильного дома; при наличии факторов риска — в первые сутки после выписки из родильного дома или детского стационара.

17

Схема оформления первичного патронажа к новорожденному

Первичный врачебный патронаж к н/р: «____»___________ 20 ____г. Ребенок: мальчик (девочка) в возрасте ____ дней, осмотрен на ____

день после выписки из роддома № ____ (или отделения патологии н/р, II этапа выхаживания недоношенных детей). Доношенный, недоношенный (подчеркнуть).

Генеалогический анамнез: степень и направленность риска. Индекс отягощенности генеалогического дерева (ИО) = ______________________.

Заключение: генеалогический анамнез — благополучный (ИО до 0,3), условно благополучный (ИО = 0,4–0,7), неблагополучный (ИО более

0,7).

Социальный анамнез: благополучный/ неблагополучный, степень риска. Акушерско-биологический анамнез: родился от ____ беременности,

____ родов, на сроке ____ недель. Сведения о предыдущих беременностях и родах, интервал между беременностью и предыдущими родами _______.

Осложнения и особенности течение настоящей беременности, проводимое обследование, лечение ____________________________________.

Течение родов ____, продолжительность ____, применение акушерских пособий ____, оперативных вмешательств ____, осложнение родов

____. Состояние ребенка после родов ____. Оценка по шкале Апгар ____ /

____ баллов.

Масса тела при рождении ____ г, рост ____ см, окружность головы

____ см, окружность грудной клетки _____ см. Масса тела при выписке

____ г, физиологическая убыль массы тела ___ %.

Пуповинный остаток отпал на ____ день жизни, пупочная ранка зарубцевалась (да/нет). Приложен к груди через ____ часов после рождения (на 2–3-й день жизни), сосал активно/не активно), не сосал, кормился из бутылочки/через зонд до ____ дня. К выписке высасывал за одно кормление ____ мл. Лактация достаточная (не достаточная). Докорм с ____ дня жизни, смесью ___________________________________________________.

Особенности течения периода новорожденности в родильном доме:

________________________________________________________________.

18

Проведено обследование (дата) на фенилкетонурию ____, гипотиреоз

____, муковисцидоз ____, адреногенитальный синдром ____, галактоземию

____, проведен аудиологический скрининг (дата) _____________________.

Лабораторные методы исследования (ОАК, ОАМ, б/х крови и др.)

________________________________________________________________

Инструментальные методы исследования (ЭКГ, ЭХОКГ, НСГ, УЗИ ОБП и др.) _______________________________________________________

Клинический диагноз при рождении: ____ группа здоровья ____,

группа риска ____

Вакцинирован против гепатита В: дата ____, доза ____, серия ____,

против туберкулеза (БЦЖ): дата м, доза ____, серия м.

Проведено лечение: __________________________________________

Из роддома/ОПН выписан на ____ день жизни с диагнозом: ________

Объективный статус новорожденного

Возраст ___ дней, t оС ____, ЧДД ____ в мин., ЧСС _____в мин.

Жалобы ________________ Общее состояние ___________________

Характер вскармливания: грудное по требованию, по режиму через

____ часа, ночной перерыв ____часа, докорм смесью ____ в количестве

____ мл, искусственное смесью ____ в количестве ____ мл.

Эмоциональный тонус: (положительный, беспокойство во время осмотра), крик (громкий, слабый) ____ Положение ____

Двигательная активность (достаточная, избыточная, снижена).

Мышечный тонус: преобладание тонуса мышц сгибателей, симметричен.

Безусловные рефлексы: защитный ____, поисковый ____, сосательный

____, глотательный ____, хоботковый ____, Бабкина, ____ Моро I фаза, II

фаза, опоры ____, шаговый ____. Ползания ____, Переса ____, Галанта ___

Патологические симптомы (нистагм, симптом Грефе, тремор конеч-

ностей, подбородка). Телосложение правильное; питание (достаточное,

повышенное, пониженное). Стигмы дисэмбриогенеза ____

Кожные покровы (розовые, иктеричные, чистые, с высыпаниями)

19