5 курс / Госпитальная педиатрия / Оформление_истории_развития_ребенка_ф_112_у_Яковлева_Л_В_,_Бурангулова

щевым ингредиентам. Отмечается недостаточное поступление белков, жиров и углеводов. Рекомендовано ввести в рацион питания творог 40г., яичный желток 1/4, сливочное и растительное масло по 0,5ч.л, сухое печенье 3 г., кол-во фруктового пюре довести до 70 г. Сохранять естественное вскармливание.

Рекомендации:

1.Осмотр педиатра и антропометрия 1 раз в месяц.

2.Режим дня № 3 (от 6 до 9 месяцев).

3.Свободный режим вскармливания, объем пищи 1/5 от массы тела.

4.Гимнастический комплекс упражнений и массажа № 4 (от 6 до 12

мес.).

5.Воздушный ванны, прогулки на свежем воздухе.

6.Вакцинация по национальному календарю прививок.

7.Консультация невролога.

8.Продолжить специфическую профилактику рахита витамином Д3

(водный раствор) по 1000 МЕ (2 капли) в сутки.

Rр.: Sol. Colecalciferoli 1000 МЕ — 10 ml

D.t.d. №. 1.

S. По 2 капли в сутки.

Примерный образец этапного эпикриза на ребенка 9 месяцев

Дата ________. T — 36,6оС. ЧД — 28 в мин. ЧСС — 122 в мин. БР — 0,5х0,5см. БЦЖ — рубчик 5 мм. Вес — 9200 г. (+420г.) 5 центильный интервал долженств. вес 9460 г. Рост — 73 см. (+2,0 см.) 4 центильный интервал долженств. рост 75 см. О.гол. — 46,5 см. (+0,5 см.) 5 центильный интервал. О.гр. — 47 см. (+0,5см.) 4 центильный интервал. Зубная формула — 2/2. Аз — 9 мес. Ас — 9 мес. До — 9 мес. Др — 9 мес. Рп — 9 мес. Ра — 7 мес. Э — 9 мес. Н — 9 мес.

Жалоб нет.

Анамнез: ребенок от 1 беременности на фоне хронического пиелоне-

40

фрита, с признаками гипоксии плода. Роды на 39 нед., естественным путем, без осложнений. Вес при рождении 3460 г., длина тела 54 см., по шкале Апгар 7/8 баллов. Генеалогический и социальный анамнез не отягощены. Ребенок находится на естественном вскармливании, лактация у матери достаточная, первый прикорм введен в 6 месяцев. Проводится профилактика рахита (холекальциферол 1000МЕ/сут.). Вакцинирован согласно календарю профилактических прививок, поствакцинальных реакций не наблюдалось.

Резистентность: В возрасте 7 месяцев перенес ОРВИ средней степени тяжести.

Объективно: состояние удовлетворительное. Реакция на осмотр спокойная. Сон не нарушен, аппетит сохранен. Кожные покровы чистые, физиологической окраски и влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно. Слизистая полости рта бледно-розовая, налетов нет. Тургор тканей сохранен, тонус мышц удовлетворительный. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кост- но-мышечная система развита правильно. Голова округлой формы, кости черепа при пальпации плотные, края большого родничка плотные. Носовое дыхание не затруднено, в легких дыхание пуэрильное, выслушивается по всем полям. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненности не выявлено. Видимых изменений передней брюшной стенки, грыжевидных выпячиваний нет. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, ежедневный, 1–2 раза в день, без патологических примесей. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное.

НПР: Различает «своих» и «чужих», под музыку выполняет плясовые движения, подражает действиям, выполняет по просьбе разученные манипуляции с игрушками, находит предмет по просьбе, выполняет простые действия, переходит от одного предмета к другому, придерживаясь руками, подолгу лепечет, повторно произносит одни и те же слоги, пьет из

чашки, придерживая руками.

41

Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

Нервно-психическое развитие соответствует 3 группе, 1 степени Физическое развитие среднее, гармоничное, по мезосоматическому

типу.

Осмотр специалистов: (по приказу N 514н от 10.08.2017 г.) Невро-

лог — гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, восстановительный период. Офтальмолог — здоров. Стоматолог — здоров. Травматологортопед — здоров. Хирург — здоров. Проведенные лабораторные и функциональные методы исследования — в пределах возрастной нормы.

Диагноз: Гипоксически — ишемическое поражение ЦНС, восстанови тельный период.

Группа здоровья: Д (II). Группа риска 1 (по развитию патологии ЦНС).

Расчет питания: с учетом показателей физического развития расчет питания выполняется на фактическую массу тела. Суточная калорийность питания составляет 1112 ккал, из расчета 110 ккал/кг/сут. Со слов матери, кормление пятиразовое, примерный ежедневный рацион ребенка включает: кормление грудью 2 раза в день, каша на молоке — 150,0 г., фруктовый сок 60,0 мл., яичный желток 1/2., овощное пюре 100,0 г., мясное пюре 60,0 г., хлеб пшеничный 10,0 г., фруктовое пюре 90,0 г., творог 50,0 г., печенье

10,0 г., кефир 50,0 мл.

Расчет основных пищевых ингредиентов

42

Окончание табл.

Заключение. Питание ребенка не сбалансировано по основным пищевым ингредиентам. Отмечается усиление белковой нагрузки и недостаточное поступление жиров и углеводов. Рекомендовано ввести в рацион питания рыбное пюре до 40,0 г. два раза в неделю, сливочное и растительное масло по 6,0 г.; объем овощного пюре довести до 200,0 г., фруктового сока — до 90,0 мл., кефира — до 200 мл. Каши варить на воде. Сохранять естественное вскармливание.

Рекомендации:

1.Осмотр педиатра и антропометрия 1 раз в месяц.

2.Режим дня № 4 (от 9 до 12 месяцев).

3.Вакцинация по национальному календарю прививок.

4.Гимнастический комплекс упражнений и массажа № 4 (от 6 до 10

мес.).

5. Закаливание. Режим начальный. Стандартная оптимальная мето-

дика.

6.Научить ребенка громко, четко, повторно произносить различные слоги; подражая взрослому, повторять за ним слоги, которые есть и которых нет в его лепете.

7.Консультация невролога и логопеда.

43

Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

8. Продолжить специфическую профилактику рахита витамином Д 3 (водный раствор) по 1000 МЕ (2 капли) в сутки.

Rр.: Sol. Colecalciferoli 500 МЕ — 10 ml

D.t.d. №. 1.

S. По 2 капли в сутки.

Примерный образец этапного эпикриза на ребенка 12 месяцев

Дата _______. T — 36,6. ЧД — 27 в мин. ЧСС — 120 в мин. БР закрыт. БЦЖ рубчик 5 мм. Вес — 10500 г. (+400г.) 4 центильный интервал Долженств. вес 10760 г. Рост — 76 см. (+1,0 см.) 5 центильный интервал Долженств. рост 76 см. О.гол. — 46,5 см. (+0,5 см.) 5 центильный интервал. О.гр. — 47,5 см. (+0,5см.) 4 центильный интервал. Зубная формула — 4/4. Аз — 12 мес. Ас — 12 мес. До — 12 мес. Др — 12 мес. Рп — 12 мес. Ра — 12 мес. Э — 12 мес. Н — 12 мес.

Жалоб нет.

Анамнез: ребенок от 1 беременности на фоне анемии легкой степени тяжести. Роды на 38 нед., естественным путем, без осложнений. Вес при рождении — 3560 г., длина тела — 52 см., по шкале Апгар — 8/9 баллов. Генеалогический и социальный анамнез не отягощены. Биологический анамнез: сумма баллов по перинатальному риску 18 баллов. Риск реализовался в виде поражения ЦНС на 1-м месяце: Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, гипертензионный синдром. Ребенок находится на естественном вскармливании, лактация у матери сохраняется. Первый прикорм введен в 5 месяцев. Проводится профилактика рахита (холекальциферол 1000МЕ/сут.). Вакцинирован по индивидуальному календарю, с 5 мес., поствакцинальных реакций не наблюдалось. Получал лечение у невролога по поводу ГИП ЦНС.

Резистентность: В возрасте 9 месяцев перенес ОРВИ средней степени тяжести.

Объективно: состояние удовлетворительное. Реакция на осмотр спо-

44

койная. Сон не нарушен, аппетит сохранен. Кожные покровы чистые, фи-

зиологической окраски и влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно. Слизистая полости рта бледно-розовая, налетов нет. Тургор тканей сохранен, тонус мышц удовле-

творительный. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кост-

но-мышечная система развита правильно. Голова округлой формы, кости черепа при пальпации плотные, края большого родничка плотные. Носовое дыхание не затруднено, в легких дыхание пуэрильное, выслушивается по всем полям. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот правиль-

ной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, бо-

лезненности не выявлено. Видимых изменений передней брюшной стенки,

грыжевидных выпячиваний нет. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, ежедневный, 1 раз в день, без пато-

логических примесей. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное.

НПР: ходит, приседает, поднимает предметы, захватывает предмет двумя пальцами, производит различные игровые действия (кормит, баюка-

ет и др.), произносит 7–8 слов, по просьбе подает игрушки, исполняет про-

стые действия, пьет из чашки, берет и ставит ее на стол, ест ложкой.

Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Физическое развитие среднее, гармоничное, по мезосоматическому

типу.

Осмотр специалистов: (по приказу N 514н от 10.08.2017 г.) Невро-

лог — здоров. Офтальмолог — здоров. Оториноларинголог — здоров.

Травматолог-ортопед — здоров. Хирург — здоров. Проведенные лабора-

торные и функциональные методы исследования — в пределах возрастной нормы.

Диагноз: Здоров.

Группа здоровья: Д (I).

Оценка питания: (табл. 3) с учетом показателей физического разви-

тия расчет питания выполняется на фактическую массу тела. Суточная ка-

45

Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

лорийность питания составляет 1112 ккал, из расчета 110 ккал/кг/сут. Со слов матери, кормление пятиразовое, примерный ежедневный рацион ре-

бенка включает: кормление грудью 2 раза в день, каша на молоке — 150,0

г., фруктовый сок 100,0 мл., яичный желток 1/2., овощное пюре 130,0 г.,

мясное пюре 40,0 г., хлеб пшеничный 10,0 г., фруктовое пюре 100,0 г., тво-

рог 50,0 г., печенье 10,0 г., кефир 50,0 мл.

Расчет основных пищевых ингредиентов

Заключение. Рацион ребенка недостаточен по всем пищевым ингре-

диентам, имеется нехватка калорий. Рекомендуется увеличить количество мясного пюре до 70 гр., овощного пюре до 200,0 г., кефира до 200,0 г. До-

бавить растительное масло 5,0 г. в овощное пюре и сливочное масло 5,0 г.

в кашу, увеличить количество фруктов. Ввести в рацион рыбное пюре 40,0

г. до двух раз в неделю, каши варить на воде. Распределить калорийность

46

рациона следующим образом: завтрак — 20 %, 2 завтрак — 10 %, обед —

30–35 %, полдник — 15–20 %, ужин — 20 %.

Рекомендации:

1.Осмотр педиатра и антропометрия 1 раз в 3 месяца.

2.Режим дня по возрасту: максимальное бодрствование — 3,5–4 часа, дневной сон — 2 раза по 2,5–2,0 — 1,5–1,0 часа, общая длительность периодов сна в течение суток — 14,0–13,5 ч.

3.Вакцинация по индивидуальному календарю.

4.Гимнастический комплекс упражнений и массажа № 6.

5.Закаливание. Режим начальный. Стандартная оптимальная мето-

дика.

6.Продолжить специфическую профилактику рахита витамином Д 3 (водный раствор) по 1000 МЕ (2 капли) в сутки.

Rр.: Sol. Colecalciferoli 500 МЕ — 10 ml.

D.t.d. №. 1.

S.По 2 капли в сутки.

2.6.ОФОРМЛЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА В РМИАС «ПРОМЕД» ПО ПРИКАЗУ №514Н

Данные осмотра ребенка в обязательном порядке вносятся в элек-

тронную медицинскую карту пациента.

47

Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

1. Выбираем вкладку «Поликлиника», затем «Медицинские осмотры

несовершеннолетних», и затем «Профилактические осмотры несовершен-

нолетних.1 этап» (Рис. 1).

Рис. 1.

48

2. Поиск пациента можно проводить по данным Ф.И.О., адресу, при-

креплению и т.д. и после нажать кнопку «Найти» (внизу экрана), либо ис-

пользовать кнопку «Добавить пациента» (Рис. 2).

Рис. 2.

49

Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/