5 курс / Госпитальная педиатрия / Оформление_истории_развития_ребенка_ф_112_у_Яковлева_Л_В_,_Бурангулова

2. Заполняем данные контрольной карты диспансерного осмотра

(поля, выделенные зеленым цветом), сохраняем (Рис.16).

Рис. 16.

70

3. Добавляем сопутствующие диагнозы, льготы и дату контрольного

посещения, сохраняем (Рис. 17).

Рис. 17.

71

Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

4. При необходимости, карту диспансерного осмотра любого постав-

ленного на учет пациента можно найти во вкладке «Поликлиника» — «Диспансерное наблюдение» — «Контрольные карты диспансерного наблюдения: поиск» (Рис. 18).

Рис. 18.

2.8. СХЕМА ЭПИКРИЗА НА ПОДРОСТКА, ПЕРЕДАВАЕМОГО ВО ВЗРОСЛУЮ СЕТЬ

Передача медицинской документации на детей, достигших 18летнего возраста, из детских амбулаторно-поликлинических учреждений в амбулаторно-поликлинические учреждения общей сети осуществляется ежеквартально, по графику.

Регламентирует передачу Приказ МЗ РФ N92н от 07.03.18г. «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-

санитарной помощи детям». Передача детей, состоящих на диспансерном учете, осуществляется очно, комиссионно, заведующим отделением и соответствующим специалистом комиссии по приему подростков и оформ-

ляется актом передачи.

72

На всех детей, достигших 18-летнего возраста, оформляются и пере-

даются в амбулаторно-поликлинические учреждения общей сети форма N025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", содержащая:

переводной эпикриз;

карту профилактических прививок (ф.063/у, распечатанную из программы «Промед»);

данные последнего осмотра узких специалистов и лабораторноинструментальных исследований (ОАК, ОАМ, ЭКГ, ФОГ).

Схема переводного эпикриза на подростка

Ф.И.О.__________________________________________________________. Дата рождения____________. Адрес_________________________________.

Перенесенные заболевания: _______________________________________.

Наследственность:_______________________________________________. Состоит на «Д» учете с диагнозом: __________________________________

с ____________года. Последнее обострение заболевания: _____________. Стационарное лечение за последние 2 года: __________________________. Употребление алкоголя _______, наркотиков _______, курение_________.

Медицинское обследование за _______ год

Данные вакцинации:______________________________________________.

73

Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

Данные осмотра педиатра: Жалобы:________________________________________________________.

Объективный статус: _____________________________________________.

Диагноз:________________________________________________________. Группа здоровья:___________физкультурная группа:__________________. Физическое развитие:_____________________________________________. Нервно-психическое развитие:_____________________________________. Половое развитие:________________________________________________.

Рекомендации по дальнейшему наблюдению:

режим дня, питания;

рекомендации по профориентации;

вакцинация;

план диспансерного наблюдения по выявленной патологии.

Детская поликлиника №______________

Эпикриз на подростка

Иванов Михаил Петрович, 01.01.2006г.р., адрес: г. Уфа, ул. Гагарина,

д. 7

Перенесенные заболевания: ОРВИ (ежегодно, до 2 раз за год), двусторонний средний отит (2009г.), аденоидит (2009г.), аллергический ринит (2010г.), ветряная оспа (2012г.).

Наследственность не отягощена.

Состоит на «Д» учете с диагнозом: Подковообразная почка (2008г.). Пиелоэктазия слева (2010г.).

Стац. лечение за последние 2 года: нет.

Употребление алкоголя: нет, наркотиков: нет, табакокурение: нет.

74

Медицинское обследование за 2022 год

Данные вакцинации: привит по возрасту. RV3 АДС-М:14.01.2020г. RV3 полиомиелита: 14.01.2020г. RV1 дивакцина (корь+паротит), краснухи: 17.01.2012г. V гриппа: 12.10.2021г., V SARS-CoV2: 08.02.2022г.

Данные осмотра педиатра Объективно: Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Положение

активное. Кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Зев — слизистая бледно-розовой окраски, миндалины не гиперемированы, не гипертрофированы, без гнойных налетов. Язык чистый, не обложен. Зубы санированы. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям с обеих сторон, хрипов нет, частота дыхания 20 в минуту. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, частота сердечных сокращений 74 в минуту, артериальное давление — 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Лабораторные показатели крови и мочи за 2022 г в пределах возрастных норм.

Диагноз основной: Q63.1 Подковообразная почка. Q63.8 Пиелоэктазия слева.

Диагноз сопутствующий: G90.9 Расстройство вегетативной нервной системы неуточненное.

Группа здоровья: Д III, физкультурная группа: подготовительная. Физическое развитие: среднее гармоничное, мезосоматотип. Нервно-

75

Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

психическое развитие: соответствует возрасту. Половое развитие: соответствует возрасту.

Рекомендации по дальнейшему наблюдению:

режим: лечебно-охранительный, с учетом возраста;

питание: рациональное, полноценное;

психоэмоциональный покой, соблюдение режима учебы и отдыха;

проф. прививки по плану;

режим обучения: общий;

соблюдение ЗОЖ, режима дня и отдыха;

ограничений проф. пригодности не имеет.

План лечебно-оздоровительных мероприятий:

лечение 2 раза в год по назначению невролога:

массаж шейно-воротниковой зоны №10 — курсами;

электрофорез с лидазой № 10;

ЛФК, бассейн, гимнастика;

санаторно-курортное лечение — местные санатории: Салют, Акбузат, центральные — Евпаторий, Белокуриха и другие многопрофильные санатории неврологического профиля ежегодно.

План диспансерного наблюдения по выявленной патологии:

«Д» осмотр специалистов с учетом имеющийся патологии: терапевт 2 раз в год. Уролог, невролог: 2 раза в год и по показаниям. Плановый углубленный осмотр — июнь 2023г.;

лабораторно–инструментальное обследование: ОАК, ОАМ — 2раза в год, УЗИ ОБП и почек, РЭГ, ЭЭГ, ЭКГ — ежегодно.

76

3. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

РАБОТЫ ВРАЧА-ПЕДИАТРА

В практике участкового педиатра нередко приходится решать задачи, связанные не только с лечебной и профилактической работой, но и с решением социальных вопросов, особенно при возникновении угрозы жизни и здоровью ребенка. Такие случаи возможны у детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей из неблагополучных семей, у подростков с девиантным поведением, склонных к различным правонарушениям и бродяжничеству. Порядок оказания педиатрической помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 16.04.2011 г. № 366н, предусматривает наличие в структуре детской поликлиники медико-

социального кабинета или отделения.

Отделение медико-социальной помощи (ОМСП) находится в тесной взаимосвязи со всеми подразделениями поликлиники, другими медицинскими и образовательными организациями, органами социальной защиты, органами опеки и попечительства, военным комиссариатом, правоохранительными органами, общественными организациями и др.

Межведомственное взаимодействие ОМСП регламентируется Постановлением Комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав при Правительстве Республики Башкортостан от 16.02.2021 г. № 3 "Об утверждении порядка межведомственного взаимодействия по вопросам выявления, предупреждения и устранения нарушений прав и законных интересов несовершеннолетних" и федеральным законом от 24.06.1999 г. N

120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних" (с изменениями и дополнениями). Структура и штат ОМСП зависят от численности прикрепленного населения, характера и объема работы. В составе отделения могут числиться психолог (медицинский психолог), врач-педиатр, социальный работник.

77

Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

Основными задачами ОМСП являются:

оказание комплексной медицинской, медико-социальной и медико-

психологической на основе индивидуального подхода и сохранения конфиденциальности информации;

обеспечение мероприятий по подготовке молодежи к предстоящей се-

мейной жизни, ориентация на создание здоровой семьи;

санитарно-просветительная работа по пропаганде здорового образа жиз-

ни, формирование понимания у подростков и родителей вреда табакоку-

рения, употребления алкоголя, наркомании, раннего начала половой жизни;

оказание социально-правовой помощи детям, семьям по защите их прав

и законных интересов в соответствии с действующим законодатель-

ством;

реализация, контроль и оценка результатов эффективности индивиду-

альной программы сопровождения ребенка;

проведение межведомственных мероприятий;

выявление детей, нуждающихся в медико-социальной помощи, фактов нарушений прав и законных интересов несовершеннолетних:

злоупотребление родителей спиртными напитками, употребление наркотических или психотропных средств;

вовлечение детей в противоправные действия, эксплуатация детей;

наличие признаков жестокого обращения с ребенком;

отсутствие ухода за ребенком, контроля за его поведением;

отказ от лечения ребенка при наличии медицинских показаний.

При выявлении указанных фактов оформляется сообщение согласно Приложению 3 Порядка межведомственного взаимодействия по вопросам выявления, предупреждения и устранения нарушений прав и законных ин-

тересов несовершеннолетних:

78

в__________________________________________

(наименование комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав)

Сообщение о выявлении фактов (признаков) нарушения прав и законных интересов несовершеннолетнего(-их)

___________________________________________________________________

(наименование органа или учреждения организации, выявившем факты (признаки)

нарушения прав и законных интересов несовершеннолетнего (-их)

доводит до вашего сведения, что выявлены факты (признаков) нарушения прав и законных интересов несовершеннолетнего (-их):

___________________________________________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетних)

Проживающего (-их) по адресу:

___________________________________________________________________

(указывается адрес; при наличии сведений — телефон)

Указываются обстоятельства:

Указывается, в чем выражаются данные обстоятельства: _______________.

Руководитель субъекта системы профилактики:_______________________

(расшифровка подписи)

79

Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/