4 курс / Оториноларингология / АТЛАС БОЕВОЙ АКУБАРОТРАВМЫ

была сенсоневральная тугоухость без перфорации барабанной перепонки. У половины раненых из группы перфораций барабанной перепонки сохранилась смешанная тугоухость. С ноября 2008 по октябрь 2010 года565 тайскихвоеннослужащихполучилираненияотвзрывов на юге Таиланда. У13,4 % (76 из 565) раненых были выявлены отологическиепроявленияввидешумавушах, перфорациибарабаннойперепонки, кровотечении и открытых ран ушных раковин (Klamkam P, Jaruchinda P, Nivatwongs S, Muninnobpamasa T, Harnchumpol P, Nirattisai S, Moungthong G., 2013 г.).

Впоследние десятилетия отмечается активизация террористической деятельности во всем мире. Как правило, террористы используют самодельные взрывные устройства. Таким образом, боевая патология органов слуха встречается и в мирное время среди гражданского населения.

Разрыв барабанной перепонки у выживших после терактов

вЛондоне 7 июля 2005 года отмечался у половины раненых, которые находилисьнаразныхрасстоянияхотвзрывов. Проведенноеоториноларингологическое исследование 143 выживших показало, что у 48% раненых отмечались разрывы барабанной перепонки. Это наблюдение касалось всех 4 мест, где произошли взрывы. У 51 пациента был изолированный разрыв барабанной перепонки при отсутствии других первичных взрывных повреждений. У 11 пациентов был разрыв бара-

банной перепонки с акутравмой (Radford P, Patel HD, et al, 2011 г.).

Врезультате террористических взрывов четырёх пригородных электропоездов в Мадриде 11 марта 2004 года почти у половины пострадавших была перфорация барабанной перепонки, причем 60%

из них были двусторонними (Turegano-Fuentes F, Caba-Doussoux P, Jover-Navalon JM, et al, 2008 г.).

Окало80% жертввзрывовнаБостонскоммарафонеполучили акустическуютравму, котораяпроявляласьвтойилиинойформесенсоневрального нарушения слуха (Remenschneider et al., 2014 г.). Аарон К. Ременшнайдер, Сара Лукабо и др. сообщили о результатах обследования более 100 раненых в результате теракта в Бостоне. У 90% госпитализированных была перфорация барабанной перепонки. Эти раненые находились достаточно близко к взрыву и также имели другие тяжелые ранения. В последствии, спонтанное заживление перфораций барабанных перепонок произошло у 38% пациентов, остальным раненым была выполнена тимпанопластика, положительный результат оперативного лечения составил 86%. После перорального приема стероидной терапии у восьми пациентов наблюдалось улучшение слуха на частотах 2 и 4 кГц, хотя изменения не достигли

ГЛАВА 5. НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ, ДОПУСКАЕМЫЕ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАНЕНЫХ С АКУБАРОТРАВМАМИ

Все указанные ниже ошибки чаще всего характерны для 1-го и 2-го уровня оказания медицинской помощи, на этапах оказания квалифицированной и специализированной помощи (3-5-й уровень) они практически исключены.

Недооценка тяжести состояния раненых с акубаротрав-

мами. Во время оказания медицинской помощи раненым с поврежде- ниемЛОР-органовнаполебоя, впунктахсборараненых, намедицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень) самой главной ошибкой, которую совершает медицинский персонал, представленный санитарными инструкторами, военными фельдшерами, военными врачами (неспециалистами) является недооценка тяжести состояния раненых с акубаротравмами. Данный факт, впервуюочередь, связансотсутствиемвовремяподготовкисреднего медицинского персонала достаточных сведений о боевом поражении органов слуха в учебной программе. Тут, стоит отметить, что эта проблема касается не только подготовки фельдшеров, но и врачей. По настоящее время, даже в подготовке военных оториноларингологов очень мало уделяется внимания вопросам ведения раненых с боевыми акубаротравмами. Во вторую очередь, медицинские подразделения на догоспитальном этапе «перегружены» ранеными боевой патологией общехирургического профиля. Последняя указанная группа пострадавших в результате минно-взрывного ранения часто имеет продолжающееся наружное или внутреннее кровотечение, чем и оправдано более внимательное отношение на догоспитальном этапе к ним. Тем не менее, все вышесказанное не отменяет того факта, что военномумедикунестоитпренебрегатьжалобаминаснижениеслуха, звон в ушах. Только эти жалобы могут присутствовать даже у раненых с акубаротравмами IV степени.

При эвакуации раненых на этап первой врачебной помощи также присутствуют вышеуказанные причины недооценки состояния раненых с акубаротравмами. Как правило, на этом этапе уже есть минимальный оториноларингологический набор для отоскопии, представленный ушными воронками, либо отоскопом. Врач-хирург/тера- певт/невролог при отсутствии перфорации барабанной перепонки или значительного кровоизлияния в ее толще расценивает состояние больного, как не требующее эвакуации. Не обращают внимания

в местное лечение антимикробных назальных капель (изофра, полидекса, мирамистин, протаргол), в случае отсутствия динамики добавление системной антибактериальной терапии.

Стоит отметить тот факт, что многие не только врачи-неспе- циалисты, но и оториноларингологи не сталкивались с посттравматическим дисфункциями евстахиевых труб в результате минно-взрыв- ной травмы. Такую травму отдельно не выделяли ранее. Но вместе с тем, о нарушении «клапанной» работы слуховых труб писал В.И. Воячек в своих трудах по результатам работы ЛОР-службы в годы Великой Отечественной войны. Таким образом, врач-неспеци- алист, либомалоопытныйоториноларингологможетрасценитьотсутствие воспалительных явлений в носу, в барабанной полости, при этом с втяжением барабанной перепонки, как незначительное отклонение от нормы и отправить такого раненого обратно в строй. В условиях боевой обстановки, если не будет нормализована аэрация полости среднего уха у таких раненых возрастает большая вероятность повреждения барабанной перепонки вплоть до перфорации при воздействии взрывной волны.

Неверное классифицирование патологических процессов

ворганах слуха. Ложная трактовка клинических и инструментальных данных в постановке диагноза связана, в первую очередь, с неопытностью врача и недостаточно подробно собранным анамнезом, либо недостоверными данными, которые сообщает обратившийся к врачу «раненый».

Рассмотрим случаи, когда пациенты с хроническими заболеваниями, обратившиеся за медицинской помощью, пытались выдать за острые процессы/травмы. Причина может быть в том, что хроническое заболевание, либо его обострение, не связанное с повреждающими факторами военного труда, не попадает под страховые выплаты, которые есть в настоящее время при травмах. Чаще всего пытаются выдать хронический гнойным перфоративный средний отит за баротравму уха. В таких случаях необходимо тщательно собрать анамнез, внимательновыполнитьотоскопиюнапредметобнаружения рубцовых (застарелых) изменений в барабанной перепонке и отсутствие таких признаков острой травмы как инъекция кровеносных сосудов, кровоизлияния, гиперемия. Исключить акустическую травму, проведя камертональные исследования. Тут, необходимо сразу отметить, что и сенсоневральные нарушения слуха могут иметь хронический характер. На рисунке 134 представлен протокол обследования

вмногопрофильном военном госпитале обратившегося «раненого»

сжалобами на снижение слуха, ноющую боль в области левого уха.

с предыдущими обращениями/госпитализациями в оториноларингологические отделения военных госпиталей.

Установление диагноза согласноклассификациям мирного времени. Акубаротравмахотя и имеет ряд схожих признаков сострой сенсоневральной тугоухостью и посттравматическими перфоративными средними отитами мирного времени, но при этом отличается своей этиологией и патогенезом (см. Глава 1). Присутствуют отличия в лечение(см. Глава3). Внастоящеевремяоднимиз важных аспектов является страховые возмещения военнослужащим, получившим травмы и контузии.

Так, например, острая сенсоневральная тугоухость в 30 % случаеввозникаетврезультатеперенесеннойостройвируснойинфекции верхних дыхательных путей, буллезного отита. Таким образом, диагноз «ОСНТ», поставленный раненому после минно-взрывного ранения, не может точно указать на причину возникновения нарушения слуха. Возникает вопрос: нарушение слуха произошло в результате заболевания или травмы?

В связи с этим, при повреждение слухового анализатора в результате взрывной волны и воздействия громкого звука необходимо выставлять диагноз «акутравма», далее идет уточнение по степени нарушения слуха (тугоухости).

уха, неприятныеощущенияпослепопаданияводывлевоеухо. Предоставил выписку из журнала боевых действий, где указан факт попадания раненым под артиллерийский обстрел 1,5 недели назад. Выполнена тональная пороговая аудиометрия – результаты в пределах нормы. При отоскопии левого уха отмечаются засохшие кровянистые корочки в верхних квадрантах, перфорация в передневерхнем квадранте с тонкими, неровными краями, вдоль которых сохраняется умеренная гиперемия (рис. 136). Исходя из жалоб, анамнеза, ЛОРосмотра, предоставленных документов выставлен диагноз: «МВТ от _._._года. Баротравма III степени левого уха. Посттравматическая краевая перфорация левой барабанной перепонки». Раненый эвакуирован на следующий этап для лечения и реабилитации.

Клинический пример 2. Раненый обратился за медицинской помощью на 7-е сутки с момента минно-взрывной травмы. Со слов, во время получения МВТ находился в БТР, взрыв произошел в момент наезда на противотанковую мину. В момент получения травмы отмечал боль в ушах, кровянистое отделяемое из обоих ушей, звон, снижение слуха с двух сторон. При обращении сохранялись жалобы назвон, снижениеслухасдвухсторон. Сослов, ранее, 4 месяцаназад,

Рис. 137. Акубаротравма III степени с двух сторон; а – правая барабанная перепонка, б – левая барабанная перепонка (стрелками указаны признаки, характеризующие факт недавнего травматического воздействия на барабанные перепонки).

была зафиксирована баротравма III степени правого уха, не лечился,

стого времени отмечает чувство выхода воздуха из указанного уха. Снижениеслухаизвонвушахотмечаетсмоментапоследнейтравмы. Выполнена тональная аудиометрия: смешанная тугоухость I степени

сдвух сторон с обрывистым типом аудиометрических кривых. При отоскопии: справа отмечается застарелая перфорация в нижних квадрантах, у верхнего и нижнего края которой отмечаются очаги гиперемии, также у верхнего края отмечается незначительный надрыв