Процентное соотношение пациентов с разной степенью корневой резорбции

(200 пациентов, прошедших полный курс лечения)

Зуб	Категория резорбции*
	0	1	2	3
Верхняя челюсть Центральный резец Боковой резец Второй премоляр Нижняя челюсть Центральный резец Второй премоляр	8 14 51 16 55	45 47 45 63 38	44 37 4 20 6	3 0,5 0,5 0,5

Цит. по: KaleyJD, Phillips C: Angle Orthod 61:125-131, 1991. * Величины в каждом примере взяты для правого зуба (отличие между правой и левой сторонами отсутствует): 0 - нет резорбции верхушки корня; 1 - легкое притупление корневой верхушки; 2 - умеренная резорбция до 1 /4 корневой длины; 3 - серьезная резорбция, более 1/4 корневой длины.

Kaley и Phillips отмечали 20-крат­ное увеличение риска серьезной резорбции корней резцов в случае их наклона в сторону небной кортикальной пластинки (табл. 9-6)³¹. Это вероятно при камуфляже скелетных аномалий, при чрезмер­ном торке (при классе II) или наклоне (при классе III) верхних рез­цов. Контакт с кортикальной пластинкой также объясняет другие виды локализованной резорбции корней, например при небном наклоне верхних резцов до контакта их корней с вестибулярной кортикальной пластинкой или при чрезмерном щечном торке ниж­них моляров (для усиления опоры).

Таблица 9-6

Факторы риска серьезной резорбции корней верхних резцов

Фактор	Вероятность	Шансы
Приближение лингвальной пластинки	0,001	20
Верхнечелюстная хирургия	0,002	8
Торк	0,01	4,5
Удаление	0,01	3,5
Нижнечелюстная хирургия	0,05	3,6

Примечание: приближение к лингвальной пластинке во многом объясняет другие факторы риска.

Цит. по: KaleyJD, Phillips C: Angle Orthod 61:125-131, 1991.

Влияние лечения на высоту альвеолярной кости

Если баланс между аппозицией и резорбцией корневой поверхнос­ти слишком сильно смещается в сторону резорбции, то в области верхушки может произойти необратимое укорочение корня. Ло­гично было бы ожидать, что это может также произойти и на альве­олярной кости и потеря высоты альвеолярного отростка может стать еще одним эффектом ортодонтического лечения. Поскольку при использовании ортодонтической аппаратуры увеличивается степень воспаления десны даже при хорошей гигиене, данный по­бочный эффект лечения может быть лишь более вероятен.

К счастью, выраженная потеря высоты альвеолярного отростка почти никогда не рассматривается как осложнение ортодонтичес­кого лечения. Потеря высоты альвеолярного отростка у большин­ства пациентов в среднем составляет менее 0,5 мм и почти никогда не превышает 1 мм, а наибольшие изменения происходят в местах удаления зубов³². Минимальные воздействия на уровень кости аль­веолярного отростка наблюдались при длительном исследовании ортодонтических пациентов³³. Причиной здесь является то, что по­ложение зубов определяет положение альвеолярной кости. При прорезывании или перемещении зубы влекут за собой и альвеоляр­ную кость. Единственным исключением является зубное переме­щение при активном заболевании пародонта, но даже у взрослых, перенесших потерю кости в результате заболевания пародонта, воз­можно ортодонтическое лечение с нормальной костной реакцией при условии хорошего пародонтологического контроля (см. гла­ву 20).

Соотношение между положением зуба и высотой альвеолярной кости может быть ясно видно при слишком сильном или слишком малом прорезывании зубов. При отсутствии патологических фак­торов сильно прорезывающийся зуб просто не выдвигается из кос­ти. Такой зуб увлекает за собой альвеолярную кость, часто на зна­чительное расстояние. С другой стороны, если зуб не прорезывает­ся в зубной ряд, то в данном месте альвеолярная кость формиро­ваться не будет. При первичной адентии или удалении в раннем возрасте будет наблюдаться дефект альвеолярной кости, если не произойдет относительно быстрого перемещения другого зуба в данную область. Это является аргументом против слишком ран­него удаления, как, например, энуклеации непрорезавшегося премоляра. Раннее удаление зубов повышает риск развития дефектов альвеолярной кости, которые будет невозможно преодолеть в ходе последующего ортодонтического лечения.

Поскольку зуб при экструзии опускается (или поднимается) вместе с альвеолярной костью, ортодонтическое перемещение можно использовать для увеличения объема альвеолярного отрост­ка для имплантации. Так, например, при первичной адентии боко­вых резцов лучше не проводить протезирование сразу, а дать воз­можность клыку прорезаться мезиально на место бокового резца и затем, в период окончания роста, сместить его дистально. Это приведет к формированию альвеолярной кости в области отсут­ствующего бокового резца, необходимой для имплантации (рис. 9-24)³⁴.

Рис. 9-24. При первичной адентии верхнего бокового резца, если планируется имплантация, лучше дать возможность клыку прорезаться мезиально на место бокового резца и затем, в период окончания периода роста, сместить его дистально. Это приведет к формированию аль­веолярной кости в области отсутствующего бокового резца, необходимой для имплантации. А — рентгенограмма до лечения, демонстриру­ющая мезиальное смещение клыков, что благоприятно в этой ситуации. Молочные клыки на этом этапе удалять не следует. В и С — поло­жение клыков после прорезывания. D — положение клыков после ортодонтической дистализации. E — временное протезирование на орто-донтическом ретейнере. В этом случае в области отсутствующего резца сохранена костная ткань, чего бы не произошло при удалении мо­лочных клыков. F —имплантация. Важно, чтобы ортодонтическая дистализация клыков проводилась корпусно, иначе корни наклоненных зубов закроют место для имплантации. GnH- имплантаты с коронками в полости рта.

Такое же воздействие на высоту альвеолярной кости наблюда­ется как при ортодонтической экструзии, так и при прорезыва­нии: пока проводится ортодонтическое лечение с применением допустимых усилий и при допустимой скорости зубного переме­щения, выводимый в зубной ряд посредством экструзионных ор­тодонтических сил зуб будет увлекать за собой альвеолярную кость. Высота костного прилегания вдоль корня будет почти та­кой же по окончании перемещения, как и в его начале³⁵. При ин­трузии зуба наблюдается тенденция к потере высоты кости на аль­веолярном отростке, так что тот же процент поверхности корня остается внутри кости, даже если была произведена значительная интрузия.

В большинстве случаев такая тенденция сохранения уровня ко­стной высоты вдоль корня является терапевтически позитивной. Иногда желательно изменить степень углубления зуба в кости. На­пример, костная поддержка вокруг зуба с пародонтальными проб­лемами может быть усилена посредством интрузии зуба и принуди­тельного углубления корня в кости, если альвеолярная кость не успевает за интрузией зуба. Существуют примеры позитивных тера­певтических результатов интрузии зубов с пародонтальными проб­лемами³⁶, однако это не приводит к коррекции десневого прилега­ния благодаря изменениям высоты альвеолярного отростка. Иног­да требуется удлинить корень расщепленного зуба для обеспечения возможности использования его в качестве опоры для протезирова­ния, не прибегая к хирургической операции по удлинению корон­ки (см. главу 20). Если для быстрой экструзии зуба используются тяжелые усилия, может произойти относительная потеря прилега­ния, и такая умышленно не физиологическая экструзия в лучшем случае приведет к травме, а в худшем — к анкилозу и/или ре­зорбции. Намного предпочтительнее физиологическая экструзия или интрузия, увлекающие за собой альвеолярную кость, за кото­рыми следует изменение десневого и костного контура³⁷.