Влияние на пульпу

Теоретически, легкие поддерживаемые силы, прилагаемые к ко­ронке зуба, должны вызывать периодонтальную реакцию, но не оказывать практически никакого эффекта на пульпу. В действи­тельности хотя реакция пульпы на ортодонтическое лечение и яв­ляется минимальной, внутри пульпы может наблюдаться умерен­ная воспалительная реакция, но крайней мере в начале лечения²⁶. Это может вызывать ощущение дискомфорта у пациента в течение нескольких дней после активации аппарата, но легкий пульпит бы­стро проходит.

Иногда наблюдаются случаи потери жизнеспособности зуба в ходе ортодонтического лечения. Обычно в этом случае имела ме­сто предварительная травма зуба, однако причиной может также быть неправильный контроль величины ортодонтических сил. Ес­ли зуб подвергается постоянной нагрузке большой силы, происхо­дит последовательность резких перемещений, поскольку подрыва­ющая резорбция способна обеспечить большие изменения. Боль­шое резкое перемещение апекса корня может привести к разрыву кровеносных сосудов в месте их присоединения. Потеря жизнеспо­собности также наблюдалась при дистальном наклоне резца до та­кой степени, что апекс корня, перемещаясь в противоположном направлении, был фактически выдвинут за пределы альвеолярной кости. Опять же, такие перемещения приводят к разрыву кровенос­ных сосудов, входящих в канал пульпы (см. рис. 9-20).

Поскольку реакция ПДС, а не пульпы, является ключевым эле­ментом в ортодонтическом зубном перемещении, перемещение эндодонтически леченных зубов абсолютно оправдано. Особенно взрослым пациентам, получающим смежное ортодонтическое ле­чение (см. главу 20), может быть необходимо эндодонтическое ле­чение некоторых зубов, а затем их ортодонтическое перемещение. Противопоказаний к такому методу не существует. Некоторые фак­ты подтверждают, что зубы, подвергшиеся эндодонтическому лече­нию, более склонны к корневой резорбции, чем зубы с нормальной жизнеспособностью²⁷. Оценивая данное наблюдение, нужно по­мнить, что в основном зубы, подвергшиеся эндодонтическому ле­чению, более склонны к корневой резорбции. Однако после хоро­шего эндодонтического лечения перемещение депульпированного зуба не должно привести к выраженной резорбции его корней²⁸.

Рис. 9-21. Корональный срез корня премоляра, перемещавшегося влево {стрелка). Обратите внимание на область сжатия ПДС слева и ее растяжение справа. Справа можно различить рас­ширенные кровеносные сосуды и остеобластическую деятельность (А). Разрушающие кость ос­теокласты видны слева (В). Области начинающейся корневой резорбции, которая будет восста­новлена последующим отложением цементного вещества, также могут быть видны слева (С).

Влияние на структуру корня

Ортодонтическое лечение требует резорбции и аппозиции кости, прилегающей к корневой структуре зубов. Многие годы считалось, что реконструкция корневой структуры зубов отличалась от рекон­струкции кости. Более поздние исследования показали, что при применении ортодонтических сил обычно происходит воздействие на цементное вещество корня, такое же, как и на прилегающую кость, а также восстановление цементного вещества. При тщатель­ном изучении корневых поверхностей зубов, которые были ортодонтически перемещены, были обнаружены участки восстановле­ния после резорбции цемента и дентина корня (рис. 9-21). Очевид­но, что цемент (а также дентин, если резорбция проходила через цемент) удалялся с корневой поверхности при сохранении актив­ной нагрузки, а затем восстанавливался в периоды относительного покоя. Иными словами, реконструкция корня является постоян­ной чертой ортодонтического зубного перемещения, но постоян­ная потеря корневой структуры происходит лишь в том случае, ес­ли в процессе восстановления не происходит замены изначально резорбированного цемента.

Р ис. 9-22. В процессе перемещения зуба кластные клетки атакуют цемент и кость, формируя дефекты на поверхности корня. В фазе восстановления эти дефекты заполняются цементом. Укорочение корня происходит, когда дефекты сливаются в области апекса и становятся отрезанными от остров­ков восстановления. Тогда в процессе восстановления поверхность корня сглаживается на уровне дефекта, что приводит к укорочению корня. Вот по­чему, хотя в процессе перемещения зубов резорбция корня происходит как в области стенок, так и в области апекса, корни становятся короче, а не уже.

Восстановление поврежденного корня невозможно лишь в том случае, если воздействие на корневую поверхность приводит к се­рьезным дефектам его верхушки, которая может быть полностью отделена от корневой поверхности (рис. 9-22). Если от поверхнос­ти корня будет полностью отделен участок цемента или дентина, то произойдет его полная резорбция без последующего восстановле­ния. С другой стороны, даже глубокие дефекты в форме кратеров на корневой поверхности вновь заполняются цементным веществом после прекращения ортодонтического перемещения. Таким обра­зом, постоянная потеря корневой структуры в результате ортодон­тического лечения в первую очередь происходит на верхушке. Ино­гда в области верхушки наблюдается одностороннее уменьшение корня.

Укорочение корней зубов в процессе ортодонтического лечения происходит в трех формах, которые следует различать.

Умеренная генерализованная резорбция. Несмотря на восстановительный потенциал, тщательные рентгенологические исследования показывают, что почти у каждого пациента, прошед­шего курс ортодонтического лечения, наблюдается некоторая поте­ря длины корня. Одни зубы более склонны к корневой резорбции, чем другие: центральные и боковые резцы верхней челюсти, резцы нижней челюсти, а также первые моляры нижней челюсти более склонны к потере корневой длины, чем другие зубы (табл. 9-4).

Таблица 9-4