5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Путеводитель_читателя_медицинской_литературы_Принципы_клинической

outcomes in patients with diabetes?" ("Какие вмешательства улучшают клинические исходы, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при сахарном диабете?") и подраздела "Antihypertensive treatment" ("Гипотензивная терапия"). В этом подразделе обсуждается оптимальный уровень АД, который необходимо поддерживать при проведении гипотензивной терапии на фоне сахарного диабета, и приводятся результаты уже упоминавшихся РКИ (НОТ и UKPDS).

МЕДИЦИНСКИЕ ЭЛЕКТРОННЫЕ БАЗЫ ДАННЫХ, В КОТОРЫХ НЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ КРИТЕРИИ МЕТОДОЛОГИЧЕСКОГО КАЧЕСТВА

MEDLINE

Если поиск ответа на четко сформулированный клинический вопрос в базах данных Best Evidence, Cochrane Library, UpToDate и Clinical Evidence оказался безрезультатным, пришло время обратиться к MEDLINE. Эта впечатляющая по объему библиографическая база данных, вклю-

чающая более 11 000 000 ссылок на публикации о клинических и доклинических исследованиях, создана и поддерживается Национальной медицинской библиотекойСША. Еедополнительныйраздел PreMEDLINE содержит информацию о недавно опубликованных отчетах, которые еще не были индексированы. К несомненным достоинствам MEDLINE следует отнести почти полный охват всех медицинских журналов, а также ее доступность. Подключившись к Интернету, можно бесплатно осуществлять поиск информации в этой базе данных с помощью поисковых систем PubMed или Internet Grateful Med. Кроме того, большинство медицинских научных и больничных библиотек предоставляют доступ к MEDLINE, осуществляемый с помощью платных приложений, таких как OVID, Knowledge Finder или Silver Platter.

К недостаткам этой базы данных относятся прежде всего ее колоссальные размеры и неоднородность размещенных в ней материалов. Чтобы поиск в MEDLINE был эффективным, следует тщательно продумать его стратегию, хорошо разбираться в структуре этой базы данных и процедуре индексации статей. Необходимо уметь пользоваться медицинским предметным рубрикатором (MeSH) с разворачиванием списка, выбирать термины для поиска в тексте рефератов и логические операторы "AND" ("и") и "OR" ("или") для объединения результатов поиска по нескольким запросам.

Для знакомства с методами поиска информации в MEDLINE стоит фочитать статью Т. Greenhalgh [14]. В отсутствие необходимых навы- :ов лучше потратить некоторое время на работу под руководством шытного библиотечного работника или пройти обучение на специ- [льных курсах. Кроме того, можно посетить учебный сайт в Интернете www.docnet.org.uk/drfelix/medtut.html), помогающий пользоваться раз- [ичными разделами MEDLINE при разных уровнях компьютерной грамотности. Более подробная информация о поиске данных в MEDLINE i целом ряде других объемных баз данных, включая EMBASE/Excerpta tfedica, можно найти в книге A. McKibbon [15]. В этом разделе предггавлены лишь основные советы по работе с MEDLINE.

При индексации каждой статьи составители MEDLINE используют >убрикатор MeSH, с помощью которого данную статью можно найти в гроцессе поиска. Однако при этом выбираются ключевые слова, наибоtee точно отражающие содержание статьи (например, "нарушение функгии левого желудочка", а не "нарушение функции желудочков сердца"). :хли при формулировании параметров поиска будет указан термин, гмеющий более широкое значение ("нарушение функции желудочков :ердца"), многие интересующие статьи могут оказаться не выявленны1и. Для решения этой проблемы предназначена команда "explode" ("pacпирить поиск"), которая позволяет найти все рефераты, проиндексиюванные с использованием введенного термина и родственных ему по1ятий. Например, в PubMed MEDLINE насчитывается 10 806 ссылок, вносящихся к предметной рубрике "sports" ("спорт") и опубликованшх с 1966 по 2000 г. Если же при определении параметров поиска к клю- [евому слову "sports" добавить команду "explode", список пополнится )ефератами по отдельным видам спорта (от бейсбола и баскетбола до жкелой атлетики и армрестлинга) и будет включать уже 37 043 ссылки.

Поиск можно проводить и с использованием функции "text word". В >том случае пользователь вводит определенное слово, которое затем бу- *ет найдено в заглавии и тексте всех имеющихся рефератов. По мере скопления опыта работы с MEDLINE каждый врач выбирает наиболее удобную для себя стратегию поиска. Для более полного выявления ссыюк по интересующей теме целесообразно комбинировать оба основных способа поиска данных в MEDLINE.

ПримериспользованиябазыданныхMEDLINE.Дляполученияданных >б эффективности гипотензивной терапии при сахарномдиабете II типа 1з базы данных MEDLINE воспользуемся поисковой системой PubMed. введем ключевой термин "diabetes mellitus" ("сахарный диабет") и щелк-

нем по кнопке "Go". В результате такого поиска появится список (рис. 20), включающий 143 691 ссылку на статьи, опубликованные с 1966 г. Следует отметить, что при использовании системы PubMed поиску данных в базах MEDLINE и PreMEDLINE предшествует этап обработки запроса с определением стратегии, подразумевающей поиск не только по введенному термину, но и по предметной рубрике, более всего соответствующей теме запроса. С целью увеличения числа выявленных ссылок автоматически включается расширение поиска. В окончательном виде запрос выглядит следующим образом:

diabetes mellitus ("сахарный диабет"; термин для поиска в тексте рефератов) OR ("ИЛИ"; логический оператор) explode diabetes mellitus (команда расширенного поиска по предметным рубрикам).

Логический оператор "или" применяется для объединения результатов поиска по двум запросам и более полного выявления публикаций, в которых обсуждаются какие-либо аспекты сахарного диабета.

После этого аналогичным образом осуществляем поиск по ключевым словам "hypertension" ("артериальная гипертония"; 180 333 ссылки) и "mortality" ("смертность"; 320 133 ссылки). Для объединения результатов, полученных по всем трем запросам, следует нажать на кнопку "History" ("Все запросы") и ввести следующие символы:

"#1 AND #2 AND #3".

Вэтом случае система PubMed представит список только тех статей,

вкоторых присутствуют все три термина (рис. 21).

К сожалению, даже после этого список насчитывает 1965 ссылок (рис. 22), поэтому целесообразно несколько видоизменить параметры поиска, уточнив структуру интересующих нас исследований. При этом можно прибегнуть к апробированным систематическим образом "фильтрам", которые позволяют отобрать исследования высокого методологического качества, посвященные изучению эффективности и безопасностилечения, диагностике или прогнозу (рис. 23). Например, высокочувствительный поискпрогностическихисследований может начинаться следующим образом:

"incidence ("заболеваемость"; термин для поиска по предметным рубрикам)

OR ("ИЛИ") explode mortality (команда расширенного поиска по предметным рубрикам)

OR follow-up studies ("когортные исследования"; термин для поиска по предметным рубрикам)

OR mortality ("смертность"; термин для поиска по подрубрикам) OR prognos: (корень ключевого слова для поиска в тексте рефератов) OR predict: (корень ключевого слова для поиска в тексте рефератов) OR course" ("течение"; термин для поиска в тексте рефератов).

Выбранная затем стратегия высокоспецифичного поиска будет выглядеть так:

"prognosis ("прогноз"; термин для поиска по предметным рубрикам) OR survival analysis" ("анализ выживаемости"; термин для поиска по предметным рубрикам).

Высокая чувствительность поиска подразумевает большой объем найденной информации, часть которой не будет иметь отношения к интересующему нас вопросу, в то время как высокоспецифичный поиск заканчивается выявлением меньшего числа ссылок при более высокой их актуальности. Перечень различных стратегий поиска с указанием специфичности и чувствительности каждой из них можно найти в соответствующих публикациях [16—18]. Несмотря на то что выработка стратегии поиска достаточно сложна и многоступенчата, в большинство программ для поиска данных в MEDLINE встроены шаблоны, позволяющие автоматизировать этот процесс. Так, в левой части титульной страницы PubMed находится кнопка "Clinical queries" ("Клинические вопросы"), которая активизирует функцию, позволяющую выбрать различные подходы к поиску данных.

В качестве альтернативы можно использовать так называемые универсальные термины, в том числе "clinical trial" ("клиническое испытание"; структура исследования) при выявлении исследований, посвященных оценке эффективности методов лечения, "sensitivity" ("чувствительность"; термин для поиска в тексте рефератов) при выявлении исследований, посвященных оценке информативности диагностических методов, "explode cohort studies" (команда расширенного поиска по предметным рубрикам) при выявлении исследований, посвященных изучению прогноза, "harm" ("риск"; термин для поиска в тексте рефератов) при выявлении исследований, посвященных оценке факторов риска или безопасности методов лечения (см. табл. 2).

Если в предыдущем запросе обозначить интересующую структуру исследования, включив термин "clinical trial" ("клиническое испытание"), число найденных ссылок уменьшится до 117 (рис. 24). Среди них снова можно найти материалы испытаний UKPDS и НОТ.

Другим достоинством поисковой системы PubMed можно считать простоту ее применения, благодаря которой даже пользователь, не искушенный в построении запроса, может ввести несколько ключевых слов или фраз в первом текстовом окне. В упоминавшейся выше клиниче-

скойситуации(см.Пример2.Тактикаведениябольныхприпредполагаемойнестабильнойстенокардии)запросможетвыглядетьследующимобразом:

"unstable angina ("нестабильная стенокардия") monitor* (общий корень ключевых

слов "монитор", "мониторинг" и т.д.) discharg*" (общий корень ключевых слов "выписка", "выписывать" и т.д.).

Звездочка указывает на необходимость включения в список рефератов, в которых встречаются слова с указанным общим корнем. В результате такого поиска появится список из 26 ссылок. Под номером 11 в списке значится обзорная статья [19]. Щелчок на кнопке "See related" ("Смотри похожие ссылки") открывает окно с 238 ссылками, расположенными в порядке убывания соответствия теме запроса, которое автоматически оценивает поисковая программа.

Интернет

За короткое время Интернет ("всемирная паутина", World Wide Web) превратился в важный источник медицинских знаний. В нем содержится масса полезной информации, распространяемой бесплатно или по

подписке. Чтобы сделать эту информацию еще доступнее, многие сайты (например. Medical Matrix, Medscape, ScHARR и Medical World Search) специально организованы таким образом, чтобы с помощью гиперссылок обеспечить связь между разными базами данных и облегчить поиск медицинских данных. С помощью Интернета можно также знакомиться с содержанием многих медицинских журналов и клинических рекомендаций.

Однако необходимо помнить, что далеко не все из найденных рекомендаций будут соответствовать критериям доказательной медицины (см. главу 11 От доказательств к практике). Платный доступ ко многим ресурсам, в том числе журналам, учебникам и руководствам, можно получить на сайте MD Consult.

Наконец, многие сайты созданы и поддерживаются такими известными организациями, как, например, Американское общество по борьбе с раком (www.cancer.org) или Американская диабетическая ассоциация (www.diabetes.org). Обращение к этим специализированным сайтам представляет собой еще один источник необходимой информации.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ НАЙДЕННОЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

Число медицинских публикаций крайне велико и продолжает стремительно расти. Это свидетельствует о проведении все новых исследований и вселяет надежду на улучшение качества медицинской помощи, но, с другой стороны, существенно затрудняет поиск наиболее достоверных и современных данных. Поэтому можно только приветствовать появление новых информационных технологий, позволяющих быстро и с минимальными усилиями получить такие сведения.

Поиск статей, содержащих ответ на конкретный клинический вопрос, займет от 5 до 30 мин в зависимости от используемых источников доказательной информации или от опыта работы с такими источниками [3]. Еще полчаса может понадобиться для оценки достоверности и применимости выявленных данных. Так, в одной из рассмотренных выше кли-

нических ситуаций (см. Пример 1. Оптимальный уровень АД, который следует поддерживать у больных с артериальной гипертонией на фоне сахар-

ного диабета) в наибольшей степени применимы результаты испытаний UKPDS [10] и НОТ [12]. Они свидетельствуют о том, что при сахарном Диабете II типа проведение гипотензивной терапии, направленной на поддержание более низкого уровня АД, способствует снижению смерт-

ности,связаннойсосложнениямисахарногодиабета.Наоснованииэтих данных врач принимает решение о том, что его больной требуется проводить более интенсивную гипотензивную терапию для поддержания систолического АД на уровне < 150 мм рт. ст., а диастолического АД на уровне <80 мм рт. ст.

Литература

1.Haynes R.B. Loose connections between peer reviewed clinical journals and clinical practice. Ann Intern Med 1990;l 13:724-728.

2.Oxman A.D., Sackett D.L., Guyatt G.H.Jor the Evidence-based Medicine Working Group. Users' guides to the medical literature, I: How to get started. JAMA 1993;270:2093—2095.

3.Richardson W.S., Wilson M.C., Nishikawa J., Hayward R.S.A. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP Journal Club. Nov-Dec 1995; 123:A-12.

4.McKibbon К.Л., Richardson W.S., Walker Dilks С Finding answers to well built clinical questions. Evi- dence-Based Medicine 1999;6:164—167.

5.Sackett D.L., Straus S.E. Finding and applying evidence during clinical rounds: the "evidence cart." JAMA 1998;280:1336—1338.

6.Covell D.G., Uman G.C., Manning P.R. Information needs in office practice: are they being met? Ann Intern Med 1985; 103:596-599.

7.OsheroffJ.A., Forsythe D.E., Buchanan B.G., Bankowitz R.A., Blumenfeld B.H., Miller R.A. Physicians' information needs: analysis of questions posed during clinical teaching. Ann Intern Med 1991; 114:576— 581.

8.Barrie A.R., Ward A.M. Questioning behaviour in general practice: a pragmatic study. BMJ 1997;315:1515.

9.Ely J. W., OsheroffJ.A., Ebell M.H., et al. Analysis of questions asked by family doctors regarding patient care. BMJ 1999;319:358—361.

10.Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in Type 2 diabetes mellitus: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703—713.

11.Fuller J., Stevens L.K., Chaturvedi N., Holloway J.F. Antihypertensive therapy in diabetes mellitus (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.

12.Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G., et al., for the HOT Study Group. Effects of intensive bloodpressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998;351:1755—1762.

13.The Canadian Lung Oncology Group. Investigation for mediastinal disease in patients with apparently operable lung cancer. Ann Thorac Surg 1995;60:1382—1389.

14.Greenhalgh T. How to read a paper: the Medline database. BMJ 1997;315:180—183.

15.McKibbon K.A. Evidence-based Principles and Practice. Hamilton: Decker; 1999.

16.Haynes R.B., Wilczynski N., McKibbon K.A., et al. Developing optimal search strategies for detecting clinically sound studies in MEDLINE. J Am Med Informatics Assoc 1994; 1:447—458.

17.Wilczynski N.L., Walker C.J., McKibbon K.A., Haynes R.B. Assessment of methodologic search filters in MEDLINE. Proc Ann Symp Comp AppI Med Care 1994; 17:601—605.

18.Deville W.L., Bezemer P.D., Bouter L.M. Publications on diagnostic test evaluation in family medicine journals: an optimal search strategy. J Clin Epidemiol 2OOO;53:65—69.

19.Bankwala Z, Swenson L.J. Unstable angina pectoris: what is the likelihood of further cardiac events? Postgrad Med 1995;98:155—158,161-162,164-165.