5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Путеводитель_читателя_медицинской_литературы_Принципы_клинической

3.Клинический исход. Каковы интересующие вас последствия (чаще всего неблагоприятные), имеющие значение для больного и связанные с изучаемым вмешательством или воздействием?

Рассмотрим несколько примеров, позволяющих проследить превращение первичного, неструктурированного клинического вопроса в четко сформулированный, структурированный, что облегчает дальнейшее использование медицинской литературы.

ПРИМЕР 1. ОПТИМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ АД, КОТОРЫЙ СЛЕДУЕТ ПОДДЕРЖИВАТЬ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

У 55-летней представительницы европеоидной расы диагностированы сахарный диабет II типа и артериальная гипертония. Прием метформина обеспечивает поддержание нормального уровня глюкозы в крови; осложнения сахарного диабета отсутствуют. Для снижения уровня АД больная ежедневно принимает тиазидный диуретик в низкой дозе. На протяжении 6 мес АД составляет в среднем 155/88 мм рт. ст.

Первичный,неструктурированныйклиническийвопрос:докакогоуровня необходимо снижать АД при лечении артериальной гипертонии?

Более глубокий анализ проблемы. Один из недостатков такой формулировки вопроса — отсутствие достаточно полного перечня характеристик интересующей вас популяции, соответствующих характеристикам данной больной Следует помнить, что эффективность строгого контроля за уровнем АД может в значительной степени зависеть от наличия сахарного диабета, его типа и развития осложнений. Можно также указать, интересует ли нас эффективность применения какого-то определенного или любого гипотензивного препарата. Кроме того, важно указать желаемый уровень АД, который будет поддерживаться в ходе проведения гипотензивной терапии. Например, врача могут интересовать возможные различия в эффективности терапии, направленной на подДержание диастолического АД <80 или <90 мм рт. ст. Однако основной недостаток первичной формулировки вопроса заключается в отсутствии Критериев оценки эффективности гипотензивной терапии. В данной клинической ситуации врача должны интересовать такие клинические Исходы, как развитие инсульта или инфаркта миокарда, смерть от сер- Дечно-сосудистых заболеваний или любых причин.

Болееглубокийанализпроблемы.Попервоначальнойформулировке вопроса трудно даже предположить, где искать на него ответ. Можно конкретизировать вопрос, указав на предполагаемую нестабильную стенокардию, хотя целый ряд характеристик отличает этого больного от других больных с подобным диагнозом. В данном случае мужчина сравнительно молод; и хотя у него имеются некоторые факторы риска развития ишемической болезни сердца, отмечавшиеся днем клинические проявления были нетипичными, а при обращении в отделение неотложной помощи боль в грудной клетке или признаки сердечной недостаточности отсутствуют, результаты электрокардиографии и определения уровня сердечных изоферментов также указывают на отсутствие отклонений.

Мужчину можно либо оставить до утра в отделении, оснащенном соответствующей аппаратурой для мониторинга, либо отпустить домой, порекомендовав ему в дальнейшем пройти более полное обследование, включая пробы с физической нагрузкой. Однако при выборе оптимального варианта необходимо учитывать последствия, к которым может привести выписка из стационара. Насколько она безопасна? Насколько низка вероятность развития осложнений? При ответе на этот вопрос в первую очередь следует учитывать фактор времени. Влияние данного фактора обычно оценивается в ходе исследований, посвященных изучению прогноза при том или ином заболевании.

Какую цель преследует госпитализация такого больного в кардиологическое отделение? Она не предотвратит развития отдаленных осложнений (например, инфаркта миокарда через месяц). Оставляя больного в стационаре, врач в первую очередь думает об осложнениях, которые могут развиться в течение последующих 72 ч; в отсутствие таких осложнений дальнейший мониторинг обычно считают нецелесообразным. Если за время пребывания в стационаре у больного возникнет интенсивная боль в грудной клетке, сердечная недостаточность или инфаркт миокарда, емубудетоказана своевременная медицинская помощь, а при развитии фибрилляции желудочков или другой опасной для жизни аритмии персонал сможет немедленно произвести спасительную в таких ситуациях дефибрилляцию.

Усовершенствованный,структурированныйклиническийвопрос,пригод-

ный для проведения поиска данных. В окончательном варианте вопроса Должны быть указаны особенности интересующей врача популяции больных, возможная тактика их ведения (применяемые вмешательства или потенциально вредные воздействия), а также важные для больных

последствия такого ведения. В данном случае структурированный вариант клинического вопроса может выглядеть следующим образом:

•Больные: молодые мужчины с предполагаемой нестабильной стенокардией, не имеющие типичной симптоматики и с нормальными результатами электрокардиографии и определения уровня сердечных изоферментов в крови.

•Вмешательство: госпитализация в отделение, оснащенное аппаратурой для мониторинга, по сравнению с выпиской из стационара, т.е. наблюдение различной продолжительности.

•Клинические исходы: развитие тяжелой стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности или аритмии в течение 72 ч после обращения к врачу.

ПРИМЕР 3. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЕГКИХ

Мужчина 60 лет со стажем курения 40 пачко-лет поступил с жалобами на кровохарканье. Других жалоб не предъявляет; при общем осмотре отклонений от нормы не найдено. При рентгенографии органов грудной клетки выявлено затемнение в легких без изменений структур средостения, результаты пункционной биопсии указываютна наличие плоскоклеточного рака легких.

Первичный,неструктурированныйклиническийвопрос:какиедополнительные обследования следует провести для решения вопроса о необходимости хирургического лечения?

Болееглубокийанализпроблемы.Косновнымхарактеристикамбольного относятся наличие у него немелкоклеточного рака легких в отсутствие регионарных или отдаленных метастазов (по данным анамнеза, общего осмотра и рентгенографии органов грудной клетки). Выбор дополнительных методов диагностики определяется вероятностью наличия у больного недиагностированных метастазов в средостение или другие органы. Для выявления скрытого метастатического поражения структур средостения можно выполнитьлибо первичную медиастиноскопию, либо компьютерную томографию грудной клетки, на основании результатов которой будет определяться дальнейшая тактика ведения больного.

На какие клинические исходы можно повлиять, выбирая тот или иной диагностический подход? Основная цель состоит в продлении жизни

больного, однако в данном случае главным прогностическим фактором служит распространенность злокачественного процесса, и ни один из диагностических методов не способен на нее повлиять. Выявить скрытые метастазы в средостение, если таковые имеются, необходимо потому, что при их наличии хирургическое удаление опухоли, вероятнее всего, окажется неэффективным. В таком случае будет целесообразным рекомендовать больному паллиативное лечение и не подвергать его риску, связанному с бесполезной торакотомией. Таким образом, в этом примере основным клиническим исходом будет вероятность выполнения необоснованной операции.

Усовершенствованный,структурированныйклиническийвопрос,пригод-

ный для проведения поиска данных. В окончательном варианте вопроса должны быть указаны особенности интересующей врача популяции больных, возможнаятактика ихведения (применяемыедиагностические вмешательства) и важные для больных последствия такого ведения. В данном случае структурированный вариант клинического вопроса может выглядеть следующим образом:

Больные: больные с впервые выявленным немелкоклеточным раком легкого без отдаленных метастазов.

Вмешательство: первичная медиастиноскопия или компьютерная томография, по результатам которой определяется дальнейшая тактика ведения больного.

Клинический исход: выполнение необоснованной торакотомии. Данный клинический вопрос можно структурировать иным образом,

позволяющим уточнить информативность компьютерной томографии. При этом представленные характеристики больных останутся прежними, изучаемым вмешательством будет компьютерная томография, а клиническим исходом — наличие или отсутствие метастазов в средостение. Далее (см. главу8Диагностическиеметоды) будетобсуждатьсявопросо том, почему при подобной формулировке клинического вопроса вероятность выбора оптимальной тактики ведения больного может быть ниже.

Из вышеприведенных примеров видно, что правильно сформулировать клинический вопрос, позволяющий провести эффективный поиск соответствующих данных в медицинской литературе, не всегда просто. Это требует от врача углубленного понимания самых разных аспектов, так или иначе связанных с тактикой лечения. Работа с конкретным больным неизбежно влечет за собой целый ряд вопросов, и врач должен четко представлять себе, что он хочет узнать. Чтобы правильно поставить

вопрос, необходимо всегда помнить схему его структурирования ("Больной, вмешательство, клинический исход").

После того как клинический вопрос надлежащим образом сформулирован, следует определить оптимальную стратегию поиска данных. Зная все 3 составляющие вопроса, сделать это гораздо проще.

ПОИСК ОТВЕТА

В этом разделе речь пойдет об электронных базах данных, с помощью которых можно достаточно быстро найти ответы на интересующие вопросы. Будет наглядно продемонстрировано, насколько правильная постановка вопроса (т.е. четкое определение характеристик больных, вмешательств и клинических исходов) облегчает разработку оптимальной стратегии поиска. Однако следует учитывать и четвертый, очень важный компонент клинического вопроса, а именно тип исследований, материалы которых станут объектом поиска. Под типом здесь подразумевается структура исследования, т.е. особенности его планирования и проведения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТИПА ВОПРОСА

Чтобы получить полное представление о структуре исследования, необходимо целиком ознакомиться с первой частью этой книги. Нижеизложенное следует рассматривать лишь в качестве краткого введения.

Все клинические вопросы можно подразделить на 4 основных типа, относящихся к лечению, диагностике, оценке риска и прогноза.

•Лечение. Клинический вопрос посвящен оценке эффективности различных лечебных вмешательств; при этом интересующими клиническими исходами будет улучшение состояния больных или снижение риска развития осложнений.

•Оценка риска. Клинический вопрос посвящен оценке возможного неблагоприятного влияния различных воздействий (или применяемых лечебных вмешательств) на состояние больных, заболеваемость и смертность.

•Диагностика. Клинический вопрос посвящен оценке информативности того или иного метода диагностики, т.е. точности его положительного или отрицательного результатов, позволяющей установить наличие или отсутствие искомого заболевания.

• Прогноз. Клинический вопрос посвящен оценке дальнейшего течения заболевания.

Чтобы найти ответ на клинический вопрос об эффективности определенного лечебного вмешательства, проводят поиск рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), в которых распределение участников на группы осуществляется случайным образом, по принципу, схожему с подбрасыванием монеты (см. главу 4 Исследования, посвященные эффективности лечения). В ходе таких РКИ после формирования основной и контрольной групп за больными ведется постоянное наблюдение, направленное на выявление заранее определенных клинических исходов, например развития инсульта или инфаркта миокарда (рис. 2).

Теоретически наиболее достоверные данные о факторах риска и безопасности медицинских вмешательств также следует искать в отчетах об РКИ. Однако при изучении многих вредных воздействий и потенциально опасных вмешательств рандомизация невозможна или недопустима по соображениям этики. Едва ли кто-нибудь согласится на то, чтобы посторонниелюди подбрасыванием монеты решали, суждено ли ему или ей на протяжении последующих 20 лет курить либо контактировать с источниками ионизирующего излучения. В таких случаях целесообразно искать исследования, в которых участники подвергаются потенциально вредным воздействиям добровольно или по стечению не зависящих от них обстоятельств. Данные, полученные в ходе таких обсервационных исследований, менее достоверны, чем результаты РКИ.

На рис. 3 представлена общая схема обсервационного исследования, в ходе которого участники, подвергающиеся или не подвергающиеся влиянию определенного фактора риска, наблюдаются на протяжении определенного периода времени с целью выявления изучаемых клини-

ческих исходов. При оценке последствий курения и воздействия ионизирующего излучения таким клиническим исходом может быть развитие рака.

Для оценки информативности (свойств, рабочиххарактеристик) того или иного метода диагностики структура исследования должна быть иной. На первом этапе отбираются больные, у которых предполагается наличие искомого заболевания или состояния (например, туберкулеза, рака легкого или железодефицитной анемии). При обследовании больных сначала используется изучаемый диагностический метод, а затем — "золотой стандарт" (общепринятый метод диагностики определенного заболевания или состояния, называемый иначе диагностическим стандартом, или референсным методом). После этого результаты применения этих 2 методов сравниваются (рис. 4).

В ходе исследований последнего, четвертого типа изучается прогноз при тех или иных заболеваниях, а также выявляются факторы, которые могут повлиять на него. На первом этапе отбираются участники, относящиеся к определенной группе (например, беременные, больные, направляемые на операцию, или больные со злокачественными опухолями), а затем у них определяется наличие или отсутствие определенных факторов, которые могут повлиять на прогноз (например, пожилой возраст или наличие сопутствующих заболеваний). Однако основным определяющим фактором в таких исследованиях считается время, в течение которого ведется наблюдение за участниками с целью выявления изучаемого клинического исхода (например, нарушений родовой деятельности, развития инфаркта миокарда в послеоперационном периоде или смерти при злокачественных опухолях). Схема такого исследования представлена на рис. 5.

Одна из основных задач врача, приступающего к изучению медицинской литературы, заключается в правильном определении типа исследования, материалы которого могут содержать ответ на поставленный вопрос. Например, если врач, желая узнать о характеристиках того или иного диагностического метода (но не о влиянии его использования на эффективностьлечения), станет искать материалы РКИ, его усилия едва ли увенчаются успехом.

Вернемся к вопросам, о которых шла речь в предыдущем разделе данной главы. Безусловно, при выработке оптимальной тактики ведения больных с артериальной гипертонией, следует искать исследования, посвященные оценке эффективности лечения. Если же врача интересу- ет и риск развития редких или отдаленных побочных эффектов гипо-

тензивной терапии, необходимо также искать исследования, посвященные оценке безопасности лечения.

При рассмотрении второго примера клинический вопрос можно сформулировать по-разному. Если врач хочет узнать, насколько высок риск развития инфаркта миокарда или смерти у молодых мужчин с предполагаемой нестабильной стенокардией в отсутствие типичных симптомов, то необходимую информацию он может найти в материалах исследований, посвященных изучению прогноза. Если врача в первую очередь интересует сравнительная эффективность двух альтернативных подходов (отпустить больного домой или госпитализировать его для дальнейшего наблюдения), нужную информацию следует искать в отчетах обРКИ.

В третьем примере также возможны два варианта постановки вопроса. Если надо уточнить, какова вероятность того, что проведение компьютерной томографии позволит выявить у больных с немелкоклеточным раком легкого наличие метастазов в средостение, следует искать исследования, посвященные оценке информативности диагностических методов (см. рис. 4). Если же врача интересует, какова сравнительная частота проведения необоснованной торакотомии у больных с немелкоклеточным раком легких, которым выполнялась первичная медиастиноскопия по сравнению с компьютерной томографией, то предметом поиска будутРКИ(см.рис.2).

ЦЕЛЕСООБРАЗЕН ЛИ ПОИСК ДАННЫХ В МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЕ?

Время, которым мы располагаем для поиска, ограничено, поэтому желательно быть уверенным в том, что оно не будет потрачено напрасно. С этой точки зрения стоит рассмотреть следующие клинические вопросы.

Пример 1. Насколько наличие инфаркта легкого ухудшает прогноз при тромбоэмболии легочной артерии?

Прежде чем определять стратегию поиска данных и приступать к изучению медицинской литературы, следует задуматься, каким образом исследователи могут выявить инфаркт легкого. Поскольку в настоящее время не существует надежных способов его диагностики (за исключением аутопсии), нецелесообразность поиска данных становится очевидной.

Пример 2. Больная 50 лет, 4 дня назад перенесшая неосложненный инфаркт миокарда, перед выпиской из стационара интересуется, когда она сможет возобновить половую жизнь.