5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Путеводитель_читателя_медицинской_литературы_Принципы_клинической

(см. главу 6 Диагностика). Если на воображаемой шкале основное значение и все другие значения 95% ДИ находятся по одну сторону от ПДО или ПЛ, полученные результаты достаточно точно отражают вероятность наличия того или иного заболевания и могут быть использованы при планировании дальнейшего обследования или лечения. Напротив, если выбранное значение ПДО или ПЛ попадает в диапазон ДИ, результаты исследования не настолько точны, чтобы сделать однозначный вывод о вероятности наличия определенного заболевания. Достоверные, но не очень точные данные можно использовать, но о возможном влиянии такой неточности следует помнить при планировании обследования и лечения.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕКОМЕНДУЕМОГО ПОДХОДА ПРИ ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Опредепяя вероятность наличия различных причин учащенного сердцебиения, В.Е. Weber и W.N. Кароог не указали значения 95% ДИ [1]. Однако, если вас интересует, каким образом значения 95% ДИ соотносятся с выбранными вами значениями ПДО и ПЛ, можно воспользоваться приведенной выше формулой и рассчитать 95% самостоятельно.

КАК МОЖНО ПРИМЕНИТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ПРАКТИКЕ?

СОВПАДАЮТ ЛИ ХАРАКТЕРИСТИКИ УЧАСТНИКОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНКРЕТНОГО БОЛЬНОГО?

Как уже говорилось выше, всегда полезно задаваться вопросом, не отличаются ли условия оказания медицинской помощи и характеристики участников исследования настолько существенно, что вам следует отказаться от применения полученных результатов при лечении конкретного больного [12]. Например, ваш больной мог ранее проживать в местности, где некоторые заболевания, способные стать причиной возникновения изучаемой симптоматики, считаются эндемическими; в этом случае вероятность наличия таких заболеваний будет гораздо выше, чем в исследовании.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕКОМЕНДУЕМОГО ПОДХОДА ПРИ ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование В.Е. Weber и W.N. Кароог [1] были включены 190 больных с учащенным сердцебиением, которые проходили обследование в отделении неотложной медицинской помощи, терапевтических и хирургическихотделенияхстационара, атакже вамбулаторией клинике (62 больных) одного университетского медицинского центра, расположенноговсреднемпоразмерамгороденасевереСША. Выработаете в отделении неотложной медицинской помощи, поэтому характеристики участников исследования и больных, с которыми вам приходится иметь дело, во многом совпадают. Следовательно, у вашего больного вы можете применять результаты этого исследования для оценкипретестовойвероятностиналичиязаболеваний,вызывающих учащенное сердцебиение.

ВОЗМОЖНО ЛИ, ЧТО С МОМЕНТА ПУБЛИКАЦИИ ПОЛУЧЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ВЕРОЯТНОСТЬ НАЛИЧИЯ ТОГО ИЛИ ИНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЗМЕНИЛАСЬ?

С течением времени данные о распространенности заболеваний устаревают. Многие из них врачи научились успешно лечить, некоторые (например, натуральная оспа) практически полностью исчезли с лица земли [13]. Однако взамен появляются новые заболевания или возникают внезапные эпидемии уже известных болезней. Это может настолько существенно изменить спектр существующих заболеваний и оценку вероятности их наличия, что вполне достоверные результаты ранее проведенных высококачественных исследований станут неприменимыми. Вспомните, как появление ВИЧ-инфекции изменило перечень возможных диагнозов при выявлении причин генерализованной лимфаденопатии, хронической диареи или необъяснимого снижения массы тела.

На частоту выявления и возникновения заболеваний влияют также достижения в области медицины и здравоохранения. Например, в исследованиях по изучению причин лихорадки неясного происхождения применение новых методов диагностики существенно повысило частоту выявления злокачественных заболеваний и снизило долю больных с не установленным диагнозом [14—16]. Использование новых высокоэффективных методов лечения (например, химиотерапии при лейкемии

у детей) повышает не только выживаемость, но и вероятность развития тяжелых осложнений или других заболеваний (например, злокачественных опухолей иной природы через много лет после успешной терапии). В некоторых случаях соотношение возможных диагнозов может измениться в результате широкого применения профилактических мер; так, жесткий контроль за заболеваемостью холерой повысил вероятность наличия других причин возникновения острой диареи.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕКОМЕНДУЕМОГО ПОДХОДА ПРИ ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы исследования В.Е. Weber и W.N. Кароог [1], посвященного изучению причин учащенного сердцебиения, были опубликованы в 1996 г. Само исследование проводилось в течение 8 мес в 1991 г. Вам неизвестно о каких-либо новых обстоятельствах, которые могли бы повлиять на спектр возможных причин данного состояния.

ПРИНЯТИЕ КЛИНИЧЕСКОГО РЕШЕНИЯ

Вернемся к конкретному больному. Рассмотрев возможные причины учащенного сердцебиения, вы предполагаете, что у данного больного оно скорее всего обусловлено острыми приступами тревожности, но не уверены в этом настолько, чтобы исключить другие причины (т.е. претестовая вероятность основного диагноза ниже ПЛ) Изучив отчет об исследовании В.Е. Weber и W.N Кароог [1], посвященном выявлению причин учащенного сердцебиения, вы решили включить в перечень альтернативных вариантов некоторые аритмии (поскольку они довольно широко распространены, представляют опасность для жизни и здоровья, хорошо поддаются терапии) и гипертиреоз (он менее распространен, но достаточно опасен и вполне излечим). Чтобы исключить эти заболевания, вы решаете назначить вашему больному дополнительное обследование (поскольку претестовая вероятность наличия данных заболеваний ниже ПЛ). И наконец, поскольку феохромоцитома не была выявлена ни у одного из 190 участников исследования В.Е. Weber и W.N Кароог [1], и ее клинические признаки отсутствуютувашего больного, этот диагноз вы отнесли к категории-"другие гипотезы" {те претестовая веро-

ятностьналичияфеохромоцитомы ниже ПДО) ирешиливременновоздержаться отприменения специфическихтестов

Литература

9Pratter M R , Bartter T, Aken S , et al An algorithmic approach to chronic cough Ann Intern Med 1993,119 977-983

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ

МЕТОДЫ

Р.Йешке, Г. Гайятт, Д. Лиймер

Вподготовке данной главы принимали также участие члены Рабочей группы по разработке и внедрению принципов доказательной медицины П Уайер, В Мойер,

ДКук, Дж Крэйг, Л М Летельер, Дж Уильяме,

КД Нэйлор, УС Ричардсон, М УилсониДж Нишикава

В ЭТОМ РАЗДЕЛЕ

Поиск доказательной информации

Достоверны ли результаты исследования?

Всегда ли точны результаты диагностических тестов''

Применялся ли в группах лечения и контроля слепой метод при сравнении результатов изучаемого диагностического метода и "золотого стандарта'"7

Повлияли ли результаты изучаемого диагностического теста на решение о необходимости применения "золотого стандарта"?

КАКОВЫ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ?

Какие значения отношения правдоподобия соответствуют возможному диапазону результатов изучаемого диагностического метода?

Как можно применить результаты исследования на практике?

Настолько ли убедительны данные о воспроизводимости результатов изучаемого теста и интерпретация этих данных, чтобы их можно было применить в условиях вашей практики?

Возможно ли применение полученных результатов у конкретного больного?

Окажут ли полученные результаты влияние на вашу тактику ведения больных?

Улучшится ли качество оказания медицинской помощи вследствие применения изучаемого диагностического метода?

Принятие клинического решения

Насколько информативны результаты компьютерной томографии при предполагаемом аппендиците?

В отделение неотложной медицинской помощи обратилась 32-лет- няя женщина с жалобами на боль в правой подвздошной области Больная работает в компании, продающей компьютерные Интернет-про- граммы. Она не замужем, ведет половую жизнь (за последний год у нее были три партнера), последняя менструация закончилась 3 нед назад. Со вчерашнего дня ее самочувствие внезапно ухудшилось, пропал аппетит. За последние несколько часов боль в животе усилилась, был озноб, однако температуру тела больная не измеряла. Патологических выделений из влагалища не было. Женщина решила обратиться за медицинской помощью, поскольку испугалась, что такая боль может быть проявлением какого-нибудь тяжелого заболевания.

При общем осмотре вы отмечаете у больной состояние средней тяжести; температура тела составляет 38,2°С. При пальпации в правой подвздошной области выявляются болезненность и напряженность мышц передней брюшной стенки; симптомы раздражения брюшины сомнительные. Смещение шейки матки безболезненно; выделений из нее нет. Число лейкоцитов составляет 11 000 в 1 мкл крови. Вы считаете, что причиной боли могут быть аппендицит, воспалительные заболевания органов малого таза или внематочная беременность. Пока вы размышляете, стоит ли сразу перевести больную в хирургическое отделение или лучше сначала проконсультировать ее у гинеколога, возле вас останавливается рентгенолог, возвращающийся после выполнения экстренной ангиопульмонографии (АПГ). Вы описываете ему ситуацию, и он говорит, что применение компьютерной томографии (КТ) у подобных больных позволяет избежать ненужной лапаротомии в 15% случаев, а госпитализации — в 20% случаев. Он советует "обязательно прочитать весьма интересную статью в журнале New England Journal of Medicine", хотя не помнит точно ни названия этой статьи, ни деталей проведенного исследования (в частности, применявшихся диагностических методов или полученных результатов)

Состояние больной стабильное и не внушает опасений; в отделении неотложной медицинской помощи наконец наступило относительное затишье Ваш коллега готов отпустить вас на 30 мин, и вы решаете посвятить это время поиску и изучению статьи, порекомендованной рентгенологом.

ПОИСК ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

Вы поднимаетесь в библиотеку, садитесь за компьютер и входите в базу данных PubMed. На ее странице, посвященной клиническим вопросам (www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.html), вводите ключевые слова "diagnosis" ("диагноз") и "specificity" ("специфичность"), позволяющие провести поиск исследований, посвященныхдиагностике. Введя также ключевые слова "СТ" ("КТ") и "appendicitis" ("аппендицит"), вы получаете список из 39 ссылок. После этого вы ограничиваете условия поиска (англоязычные статьи, рефераты которых были опубликованы в течение предыдущих 5 лет); в списке остается 18 ссылок, включая рефераты 2 описательных обзоров, 4 ретроспективных исследований, 2 исследований, посвященных выявлению специфических КТ-признаков аппендицита, и 2 исследований, посвященных обследованию отдельных групп больных. В 2 рефератах отсутствует количественная информация об информативности КТ, 1 реферат опубликован в журнале, который не выписывает больничная библиотека. В оставшихся 5 рефератах сообщается о высокой диагностической точности КТ. Название наиболее поздней статьи указывает на то, что в данном исследовании оценивалась информативность спиральной КТ при проведении дифференциальной диагностики между аппендицитом и острыми гинекологическими заболеваниями; при этом клинические характеристики участников были схожими с характеристиками вашей больной [1]. Статья, опубликованнаявNewEnglandJournalofMedicine, появилась гораздо раньше; в ней преимущественно оценивается эффективность затрат при выполнении КТ, а не информативность этого метода диагностики. Поэтому вы решаете изучить материалы более позднего исследования, ценность которого в вашей ситуации должна быть выше.

В процессе последующего обсуждения достоверности и применимости результатов исследований, посвященных изучению информативности диагностических тестов, мы не раз будем вспоминать два клинических примера с использованием вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких при предполагаемой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА; см. главу 6 Диагностика) и КТ при предполагаемом аппендиците. При оценке исследований, посвященных интерпретации результатов диагностических тестов, рекомендуется ответить на целый комплекс вопросов, приведенных в табл. 1.

Таблица 1. Рекомендуемый подход к оценке исследования, посвященного интерпретации результатов различных диагностических тестов

Достоверны ли результаты исследования?

•Всегда ли точны результаты диагностических тестов?

•Применялся ли в группах лечения и контроля слепой метод при сравнении

результатов изучаемого диагностического теста и "золотого стандарта"?

• Повлияли ли результаты изучаемого диагностического теста на решение о необходимости применения "золотого стандарта"?

Каковы результаты исследования?

• Какие значения отношения правдоподобия соответствуют возможному диапазону результатов изучаемого диагностического теста?

Как можно применить результаты исследования на практике?

•Настолько ли убедительны данные о воспроизводимости результатов изучаемого теста и интерпретация этих данных, чтобы их можно было применить в условиях вашей практики?

•Возможно ли применение полученных результатов у конкретного больного?

•Окажут ли полученные результаты влияние на вашу тактику ведения больных?

•Улучшится ли качество оказания медицинской помощи вследствие приме-

ДОСТОВЕРНЫ ЛИ ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ?

ВСЕГДА ЛИ ТОЧНЫ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТОВ?

Применение диагностического теста должно помочь различить заболевания со сходной клинической картиной (которые без использования такого теста могут остаться не выявленными). Почти любой диагностический тест должен позволить отличать здоровых людей от больных; однако такая характеристика метода не отражает его клиническую ценность. Об этом можно судить только по результатам исследований, условия проведения которых были максимально приближены к клиническим. Существует и другой подход, позволяющий определить клиническую значимость результатов диагностического теста; для этого следует вернуться к рисунку в главе 6 Диагностика. Так, обследование оправдано лишь в тех случаях, когда клиническая картина не позволяет ни отвергнуть рассматриваемый диагноз, ни начать лечение безотлагательно (т.е. вероятность этого диагноза находится между значениями ПДО и ПЛ).

Важность правильного выбора популяции, в которой следует применять определенный диагностический тест, можно продемонстрировать с помощью следующего примера. В одном из исследований [2] определяли уровень карциноэмбрионального антигена; он оказался повышенным у 35 из 36 больных раком толстой кишки в поздней стадии, но был существенно ниже при других заболеваниях. Полученные результаты указывали на то, что такой радиоиммунный анализ может быть полезным при диагностике рака толстой кишки (или даже в качестве скринингового метода). Однако в дальнейших исследованиях, включавших больных раком толстой кишки в более ранних стадиях и больных со злокачественными опухолями иной локализации или другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (т.е. с заболеваниями разной природы, но схожими по клиническим проявлениям), точность данного метода не подтвердилась; поэтому врачи отказались от его использования при диагностике рака и при скрининговых обследованиях. Определение уровня карциноэмбрионального антигена оказалось оправданным только как часть комплексного обследования, проводимого в ходе наблюдения за больными с подтвержденным раком толстой кишки [3].

J.G. Lijmer et al. [4] провели эмпирическую оценку вероятности возникновения систематической ошибки в исследованиях, посвященных диагностике, определяя зависимость между структурой исследования и показателями информативности диагностического метода. Было выявлено существенное завышение информативности изучаемых методов (т.е. возможности подтвердить или отвергнуть наличие определенного заболевания) в тех случаях, когда в контрольную группу включались только лица без этого заболевания (0111=3,0 при 95% ДИ от 2,0 до 4,5).

Более правильно было организовано исследование PIOPED, продемонстрировавшее информативность применения вентиляционноперфузионной сцинтиграфии легких при диагностике ТЭЛА, поскольку в это исследование включались самые разные больные (с высокой, средней и низкой вероятностью наличия этого заболевания) [5]. В другом исследовании последовательное включение небеременных женщин с предполагаемым острым аппендицитом или острыми гинекологическими заболеваниями, обратившихся в отделение неотложной медицинской помощи крупной многопрофильной больницы, обеспечило формирование репрезентативной выборки для оценки информативности КТ при дифференциальной диагностике данных состояний.