5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Путеводитель_читателя_медицинской_литературы_Принципы_клинической

ВВЕДЕНИЕ:

ФИЛОСОФСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Г. Гайятт, Б. Хэйнс, Р. Йешке, Д. Кук, Т. Гринхол, М. Мид, Л. Грин, К.Д. Нэйлор, М. Уилсон, Ф. МакАлистер и У.С. Ричардсон

В подготовке данной главы принимали также участие члены рабочей группы по разработке и внедрению принципов доказательной медицины В. Монтори

и X. Бачер

В ЭТОМ РАЗДЕЛЕ

Два фундаментальных принципа доказательной медицины

Для принятия клинического решения недостаточно только доказательной информации

Достоверность данных, полученных в ходе разных исследований, различна

Клинические навыки, гуманизм, социальная ответственность и доказательная медицина

Другие проблемы доказательной медицины

ВОЗМОЖНАЯ СИТУАЦИЯ

Кто прав?

В больничном кафе старший ординатор, профессор-консультант, младший и старший врачи беседовали о доказательной медицине.

—Доказательная медицина — это поистине революционный шаг вперед, — экзальтированно воскликнула ординатор и начала перечислять фундаментальные изменения, которые та привнесла в медицинскую практику.

—Звучит убедительно, — отозвался профессор.

—Постойте, — столь же горячо возразил младший врач и изложил иное мнение, заключающееся в том, что доказательная медицина всего лишь пополнила некоторыми методами традиционный арсенал врача.

—Вы привели достаточно веские доводы, — заметил профессор.

—Здесь что-то не так, — обратился старший врач к своему уважаемому коллеге, — высказанные мнения диаметрально противоположны. Одно из них должно быть ошибочным.

Профессор внимательно посмотрел на озадаченного врача и с легкой улыбкой произнес:

— Если задуматься, то и вы правы.

смирилась со своим состоянием, сделала все необходимые распоряжения, попрощалась с близкими и теперь хотела бы получать только паллиативную терапию. В этот момент у нее возникает пневмококковая пневмония. Имеется множество весьма достоверных данных о том, что применение антибиотиков снижает частоту развития осложнений и смертность от пневмококковой пневмонии. Однако большинство врачей согласятся с тем, что в описываемой ситуации самые веские доводы не сделают обязательным назначение антибиотиков. Действительно, такая терапия могла бы уменьшить выраженность симптомов пневмонии и продлить жизнь, но сама больная предпочитает быструю и естественную смерть.

Рассмотрим еще один пример. Пневмококковая пневмония возникает у 85-летнего больного с тяжелой деменцией, недержанием мочи и мышечными контрактурами, который лишен дара речи, не имеет семьи и друзей, испытывает постоянные страдания. В такой ситуации многие врачи сочтут применение антибиотиков нецелесообразным, однако другие могут с этим не согласиться. Как и в предыдущем случае, наличие данных об эффективности лечения вовсе не означает его обязательного назначения. При принятии решения необходимо оценить соотношение риска и пользы; представления отдельных врачей и больных о клинической значимости преимуществ лечения в каждом конкретном случае могут существенно различаться, поэтому и решения будут разными.

Наконец, представим себе, что пневмококковая пневмония развивается у 30-летней женщины без сопутствующих заболеваний, имеющей двух детей. Никто из врачей не усомнится в необходимости назначения ей антибиотиков. Однако это не означает, что в процессе принятия решения можно не учитывать другие факторы, влияющие на выбор оптимальной тактики. В данном случае их анализ достаточно прост, поскольку мнение большинства врачей во многом совпадает с пожеланиями больной, а польза от применения антибиотиков существенно перевешивает риск, связанный с таким лечением.

В современной медицинской практике принятие решения о выборе того или иного вмешательства нередко отражает представления врачей или общества о целесообразности затрат на лечение [2]. Так, при остром инфаркте миокарда можно применять тканевый активатор плазминогена или стрептокиназу, при преходящем нарушении мозгового кровообращения — клопидогрел или аспирин. Результаты крупных клинических Испытании свидетельствуют о том, что при обоих заболеваниях более Дорогостоящие вмешательства характеризуются большей эффективно-

стью. Однако многие специалисты рекомендуют в качестве препаратов первого ряда более дешевые и менее действенные лекарственные средства, поскольку полагают, что высвободившиеся ресурсы здравоохранения можно с большей пользой потратить на другие нужды. Таким образом, в процессе принятия подобного решения на одной чаше весов оказываются уровень смертности и число предотвращенных инсультов, а на другой — стоимость лечения.

Под важными факторами, учитываемыми в процессе принятия клинического решения, в данной главе подразумеваются возможные благоприятные или неблагоприятные последствия такого решения для конкретного больного или общества в целом. Точная количественная оценка и сопоставление пользы и риска, связанных с медицинскими вмешательствами, лежат в основе ДМ и существенно облегчают выбор оптимальной врачебной тактики.

Попытки использовать этот подход при принятии любого решения выявили наше неумение определять и соотносить факторы, важные как для общества, так и конкретного больного. В разработке научных методов оценки предпочтений больных большую роль сыграли специалисты в области экономики здравоохранения [3, 4]. В некоторых пособиях, призванных облегчить принятие клинических решений, имеются косвенные упоминания предпочтений и жизненных ценностей больного; предполагается, что больной, правильно представляющий возможные благоприятные и неблагоприятные последствия применения разных вмешательств, примет решение, которое с большой долей вероятности будет отражать его предпочтения [5]. Такие разработки можно считать неплохим началом. Однако остается еще много неясных вопросов, касающихся выявления и учета предпочтений больного в процессе принятия решений, на который врачу зачастую отведено совсем немного времени. В ходе дальнейшего развития ДМ этой проблеме следует уделить самое пристальное внимание.

2, ДОСТОВЕРНОСТЬ ДАННЫХ, ПОЛУЧЕННЫХ В ХОДЕ РАЗНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, РАЗЛИЧНА

Какими данными оперирует ДМ9 Можно предложить довольно широкое определение: любое эмпирическое наблюдение о наличии связи между какими-либо явлениями следует рассматривать в качестве потенциального доказательства. Таким образом, источником данных могут служить и несистематические наблюдения отдельных врачей, и результаты исследований, в которых регистрировались только физиологиче-

ские параметры. Некоторые клинические наблюдения заставляют поновому, более пристально взглянуть на проблему; опытные врачи с должным вниманием относятся к мнению специалистов относительно разньк аспектов диагностики и течения заболеваний, взаимоотношений с больными и коллегами. Некоторые клинические наблюдения могут быть весьма поучительны, хотя в медицинской литературе публикуются довольно редко.

При этом ценность несистематических наблюдений отдельных врачей ограничена небольшим числом больных и, что еще более важно, индивидуальными особенностями, присущими мыслительной деятельности каждого человека [6].

Предположения о влиянии определенного вмешательства на клинически значимый исход, которые были сделаны в ходе исследований с регистрацией только физиологических параметров, обычно верны, однако в отдельных случаях они совершенно не соответствуют действительности.

Учитывая ограничения, присущие несистематическим клиническим наблюдениям и результатам вышеуказанных исследований, эксперты в области ДМ предлагают подразделять все имеющиеся данные в зависимости от уровня их доказательности. В табл. 1 разные исследования, посвященные оценке эффективности лечебных вмешательств, расположены в порядке убывания уровня доказательности получаемых данных; исследования, посвященные оценке информативности диагностических методов или клиническому прогнозированию, пришлось бы расположить в совершенно ином порядке В этом списке результаты клинических исследований по уровню своей доказательности стоят выше несистематических наблюдений, поскольку в ходе клинических исследований применяются методы, позволяющие избежать появления ошибочных данных или свести такую вероятность к минимуму. Поскольку очень немногие лечебные вмешательства (если таковые вообще имеются) эффективны у всех без исключения больных, в испытания методов лечения следовало бы включать участников, по своим характеристикам идеально соответствующих больным, которым планируется их назначать. Кроме того, врачи могут неправильно оценивать результаты открытых клинических испытаний из-за особенностей естественного течения заболеваний, эффекта плацебо, наличия систематических ошибок, связанных с ожиданиями больных и медицинских работников или со стремлением больного не разочаровать лечащего врача

Таблица 1. Исследования с различной структурой, посвященные оценке эффективности лечебных вмешательств и расположенные в порядке убывания достоверности их результатов

РКИ с участием отдельно взятого больного (РКИ "N=1") Систематические обзоры РКИ Отдельные РКИ

Систематические обзоры обсервационных исследовании, в которых оценивались клинические исходы, значимые для больных

Отдельные обсервационные исследования, в которых оценивались клинические исходы, значимые для больных

Исследования, в которых оценивались только физиологические параметры (артериальное давление, величина сердечного выброса, переносимость физических нагрузок, минеральная плотность костной ткани и т.д.)

Несистематические клинические наблюдения

В исследованиях, включающих отдельных больных, для снижения вероятности возникновения систематической ошибки используется тот же подход, что и в обычных клинических испытаниях с большими выборками [7]. В РКИ с участием отдельно взятых больных (РКИ "N=1") каждый больной в течение определенного времени получает изучаемое лечебное вмешательство, а затем на протяжении такого же срока — плацебо или какое-либодругое вмешательство. При этом ни врачи, ни больные не знают о характере вмешательства, последовательность чередования таких периодов определяется рандомизированно; в течение каждого из них больные количественно оценивают выраженность симптомов. Исследование продолжается до тех пор, пока больной и врач не сделают вывод о наличии (или отсутствии) преимуществ изучаемого вмешательства. Подобные РКИ достаточно легко осуществимы [8, 9] и позволяют получить точные данные об эффективности вмешательства у отдельных больных; на основе результатов этих РКИ в ряде случаев может быть пересмотрена стандартная схема лечения [10].

Используя любые другие источники данных, врач должен помнить о возможных различиях в характеристиках участников исследований и его больных. Это неизбежно снижает достоверность данных об эффективности вмешательства; при этом возникает вопрос о применимости результатов испытания в конкретной клинической ситуации. Вместе с тем уровень достоверности данных может быть достаточно высоким, если они получены в ходе систематического обзора однородных РКИ надлежащего методологического качества. Результаты единственного РКИ, пусть даже крупного и включающего больных с разными характеристиками, менее достоверны (см. табл. 1). В обсервационных исследованиях

возможна недооценка эффекта вмешательства, которую трудно предусмотреть [11, 12], поэтому их результаты менее надежны, чем результаты РКИ. Наименее достоверны данные, полученные в ходе исследований с регистрацией только физиологических параметров, и несистематические клинические наблюдения.

Такая иерархия клинических исследований не претендует на абсолютную точность. Если эффект вмешательства достаточно выраженный и постоянный, результаты обсервационных исследований могут оказаться более убедительными, нежели данные, полученные в большинстве РКИ. Например, данные об эффективности применения инсулина при диабетическом кетоацидозе или об эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава при тяжелом остеоартрите были получены в ходе обсервационных исследований и характеризуются чрезвычайно высокой достоверностью. Однако при стойкой противоречивости результатов РКИ и обсервационных исследований следует задуматься о достоверности последних. Вопрос о том, насколько врач может полагаться на результаты обсервационных исследований в отсутствие данных, полученных из других источников, остается открытым. Интерес к этой проблеме отнюдь не праздный, поскольку большая часть данных о побочных эффектах вмешательств получена именно в обсервационных исследованиях.

Предлагаемая классификация упрощает действия врача при решении той или иной проблемы: он всегда должен искать и применять на практике самые достоверные из имеющихся данных. Сама концепция иерархии клинических исследований заставляет усомниться в любом заявлении о том, что данные об эффективности или неэффективности вмешательства отсутствуют. Такие данные могут быть малоубедительными (несистематические наблюдения отдельных врачей или результаты исследований с регистрацией только физиологических параметров, имеющие косвенное отношение к проблеме), но не должны игнорироваться.

Ниже кратко охарактеризованы дополнительные навыки и черты, которыми врач должен обладать для оказания наиболее эффективной медицинской помощи, а также связь между этими характеристиками врача и принципами ДМ.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАВЫКИ, ГУМАНИЗМ, СОЦИАЛЬНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ И ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

Выбор оптимального решения той или иной клинической проблемы, проводимый на основе принципов ДМ, может быть успешным только при правильной формулировке вопроса. Один из авторов этой книги, врач стационара, незадолго перед важным докладом обнаружил у себя

на губе ссадину. Чтобы уточнить показания к применению ацикловира, следующие два часа он посвятил поиску самых достоверных данных, изучая результаты доступных РКИ. Так и не придя к окончательному заключению, он начал обсуждать свои сомнения с коллегой, опытным стоматологом, но та быстро положила конец дискуссии, воскликнув: "Дорогой мой, но это же не герпес!".

Этот пример свидетельствует о необходимости постановки правильного диагноза до начала поиска данных и их практического использования, о важности клинического опыта и возможности ошибочных суждений. Умение собрать анамнез, обследовать больного и четко сформулировать клинический вопрос достигается только при наличии соответствующей теоретической подготовки и практических навыков. Врачи применяют методы ДМ (например, рассчитывают отношение правдоподобия положительного или отрицательного результата диагностического теста) при оценке данных анамнеза и общего осмотра. Клинический опыт необходим и для того, чтобы определить все имеющиеся способы лечения конкретного заболевания, прежде чем искать данные об эффективности и безопасности каждого из них.

И наконец, клинический опыт помогает выявить факторы, которые могут повлиять на обобщаемость найденных данных и их применимость у конкретного больного. Выше уже отмечалось, что почти всегда (за исключением случаев, когда проводится РКИ "N=1") врач вынужден применять результаты, полученные у других больных, в конкретной клинической ситуации. При этом он должен оценить, каким образом различия в самом процессе лечения (обусловленные, например, более низкой квалификацией местных хирургов или высокой вероятностью того, что больной не будет соблюдать предписанную схему лечения), в оснащенности специальным оборудованием, позволяющим вести постоянное тщательное наблюдение за состоянием больного, или в характеристиках больного (таких, как возраст, наличие сопутствующих заболеваний или одновременное применение других препаратов) могут повлиять на соотношение пользы и риска, о котором сообщалось в материалах исследования.

Использование на практике методов ДМ необходимо, но недостаточно для оказания высококачественной медицинской помощи. Наряду с клиническим опытом врач должен обладать способностью к состраданию, умением внимательно слушать, обширными познаниями в гуманитарных и социальных науках. Все это позволяет не только поставить диагноз, но и понять больного, его переживания, личностные и культурные особенности. Подобный подход может по-разному проявляться при использовании принциповДМ в повседневной практике. В некото-