5 курс / Онкология / Агаев И.Н. Онкология

нефроз. Эта форма злокачественной опухоли чаще встречается у больных женщин до 45 лет.

Плоскоклеточный рак эндометрия встречается крайне редко и чаще является результатом разрастания плоскоклеточного рака шейки матки.

Железисто -плоскоклеточный рак эндометрия является результатом соче- тания аденокарциномы и плоскоклеточного рака. Степень дифференцировки опухоли изменчива, что существенно влияет на прогноз заболевания.

Недифференцированная форма рака эндометрия также встречается редко. Наиболее часто (у 20-75% больных) рак эндометрия возникает на фоне гиперпластических процессов. У 20-30% больных развитие злокаче- ственной опухоли происходит на фоне атрофичной и малонеизменной слизистой оболочки из очагов микроаденоматоза (Серов С.Ф.; Вехова Л.И. с соавт. и др.).

ТЕЛОМАТКИ

Определение категории Т соответствует ряду стадий, применяемых FJGO, поэтому для сравнения приведены обе классификации.

Анатомические части:

1.Тело матки.

2.Перешеек матки.

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются подчревные (обтураторные), общие, внутренние и наружные подвздошные, расположенные около матки и сокральные.

TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Примечание: наличие буллезного отека недостаточно для классификации опухоли, как Т4.

М1 46 ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

Примечание: FJGO стадий затем подразделяются с учетом гистологи- ческой дифференцировки.

Диагноз железистой гиперплазии полипоза эндометрия устанавливается после гистологического исследования соскоба полости матки.

Лечение предраковых заболеваний матки основано: вначале проведение диагностического выскабливания и при обнаружении его врачебное наблюдение. При повторных маточных кровотечениях и рецидивах у молодых женщин показано гормональное лечение (предварительно проводиться гормональное исследование). При рецидивирующем полипозе у женщин в климактерическом периоде показана операция -экстирпация матки с придатками (последняя решается в зависимости от состояния и возраста больной).

Доброкачественные опухоли матки. Фибромиома матки относится к доброкачественным опухолям. Зачастую встречается у женщин в возрасте 40-50 лет и составляет 4-8 % всех заболеваний женских половых органов. Это заболевание возникает у женщин, как правило, с длительным нарушением функции яичников, сопровождающимся гормональными отклонениями (экстрогены повышаются).

Патологическая анатомия. По консистенции опухоль плотная, белесоватого цвета, округлой формы, встречается в виде одиночного узла или нескольких узлов. Варианты расположения опухоли в матке различные. По расположению различают следующие формы фибромиомы матки:

1)интрамуральная фибромиома-опухоль развивается внутри мышеч- ной стенки матки;

2)субсерозная фибромиома -развивается непосредственно под серозной оболочкой;

3)субмикозная фибромиома - развивается непосредственно в подслизистой оболочке.

В зависимости от того, какая ткань (мышечная, соединительная) преобладает, в гистроструктуре опухоли различают:

1)миому;

2)фибромиому;

3)фиброму матки.

Клиника и диагностика. Клиническое течение фибромиомы матки существенно зависит от локализации, формы опухолевого роста и размеров опухоли. Одним из главных клинических проявлений заболевания являются обильные и длительные менструации, которые нередко приобретают затяжной характер. Продолжающиеся маточные кровотечения вызывают у больной вторичную анемию. Маточные кровотечения могут проявлять себя в двух формах: типа меноррагии (циклические маточные кровотечения) и типа метрорагии (беспорядочные маточные кровотече- ния). Последний тип маточного кровотечения чаще наблюдается при субмикозной форме фибромиомы, которая, увеличиваясь в размере, заполняет полость матки и сдавливает эндометрий. При этом могут наблюдаться трофические нарушения, некроз опухоли, инфицирование полости матки с последующими серозно-гнойными выделениями, а иногда может привести к сепсису и пельвиоперитониту. Небольшие субсерозные опухоли не всегда могут себя проявлять, за исключением того, если происходит перекрут образования. В то же время большие субсерозные узлы, растущие межсвязочно, или при расположении узла фибромиомы в шейке матки, могут сдавливать нервные сплетения таза и сопровождаться болью, сдавливать соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку) и нарушать их функции (учащение позывов, задержка мочеиспускания, запоры). Нередко фибромиомы матки достигают больших размеров, заполняют малый таз и большую часть брюшной полости. В этих случаях симптомы сдавления становятся более выраженными.

Необходимо помнить, что фибромиомы матки в 1,5-3 % случаев могут перерождаться в саркому матки. При этом наблюдается быстрый рост опухоли и, несоответствующая кровотечению, прогрессирующая анемия.

Диагноз фибромиомы матки ставится: на основании клинических проявлений заболевания; данных анамнеза и объективного исследования. Последний включает в себя: гинекологический осмотр (per vaginum u per rectum), пальпацию живота; зондирование полости матки; диагностическое выскабливание полости матки с целью морфологического исследования (для исключения рака тела матки); рентгенологическое исследование (для исклю- чения рака тела матки); рентгенографию органов малого таза с предварительным введением газа в брюшную полость (пельвиография на фоне пневмоперитониума) для определения расположения узлов опухоли; ультразвуковое исследование и др.

Лечение. При небольших фиброматозных узлах, которые протекают бессимптомно, больные нуждаются в длительном врачебном наблюдении.

Оперативное лечение показано: 1) при фибромиоме матки больших размеров (4-х и более месячной беременности); 2) при фибромиоме с множественными субсерозными узлами; 3) наличии субмукозной фибромиомы, сопровождающейся длительными маточными кровотечениями; 4) с подозрением на малигнизацию.

В зависимости от размеров узла и формы его роста производят различные по объему оперативные вмешательства: органосохраняющие операции (при единичных узлах фибромиомы у молодой женщины);

Надвлагалищную ампутацию матки (при множественной фибромиоме или больших фибромиомах); экстирпацию матки (при сопутствующих заболеваниях шейки матки или при перерождении). Удаление придатков или их оставление решается в зависимости от их состояния (кистозного изменения) и возраста больной. Естественно, что у молодой женщины по возможности придатки сохраняются (один или оба), а у больных старше 45 лет производят удаление придатков и желательно сделать экстирпацию матки.

Диагностика рака тела матки. Как было указано, рак тела матки чаще возникает у женщин в менопаузальном и постпаузальном периодах(50-60 лет).

Диагностика рака тела матки должна основываться прежде всего на клинических проявлениях заболевания. Для этого имеются характерные признаки, благодаря которым представляется возможным подозревать у больных рак тела матки, особенно у пожилых женщин.

1)Выделения из влагалища являются наиболее ранним симптомом заболевания и при этом выделения могут быть в виде: жидких слизистых белей или едва заметных сукровичных пятен; кровянисто-гнойных выделений; жидких выделений, напоминающих «мясные помои»; выделения с сильным кровотечением. Наличие указанных выделений у женщин в постменопаузе является основным «клиническим» симптомом рака тела матки (С. А. Холдин).

Необходимо отметить, что кровянистые выделения являются одним из наиболее частых симптомов рака эндометрия и составляют 71-92 %.

Óженщин в постменопаузальным периоде кровянистые выделения можно с большей долей вероятности рассматривать как симптом рака тела матки.

Óженщин в репродуктивном и климактерическом периодах кровянистые выделения также встречаются (40-45 %), однако они наблюдаются и при других гинекологических заболеваниях. Для злокачественного процесса в матке наиболее характерны в эти периоды межменструальные кровянистые выделения.

2)боли внизу живота и в пояснице у больных раком эндометрия встречаются менее часто и являются поздними симптомами, характеризующими далеко зашедшую форму опухоли. Боли носят обычно постоянный, ноющий и тупой характер в результате сдавления нервных стволов таза опухолевыми инфильтратами. В ранней стадии развития рака боли могут быть схваткообразными внизу живота с отдачей в нижние конечности. Подобные боли возникают вследствие судорожного сокращения мускулатуры матки из-за переполнения ее полости распадающимися опухолевыми массами, а также выделениями, скопившимися в результате обтурации цервикального канала растущей опухолью.

У больных раком эндометрия нередки случаи, когда наблюдаются другие заболевания, сопутствующие основному (фибромиома матки, опухоли яичников, наличие эндокринно-обменных нарушений). В частности, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь (триада) можно рассматривать как единый симптомокомплекс, патогенетически связанный с опухолевым процессом в эндометрии (Л. И. Вехова с соавт.).

Клиническое течение рака эндометрия позволяет врачу, в зависимости от возраста, заподозрить или поставить диагноз. С целью верификации диагноза в настоящее время в диагностике рака тела матки используют морфологический, рентгенологический, эндоскопический, радионуклидный и ультразвуковой методы исследования. Комплексный подход к исследованию матки позволяет кроме морфологического подтверждения диагноза получить сведения о локализации опухоли, ее размерах, состоянии канала шейки матки, глубине инвазии в миометрии, степени распространения процесса. Получение полной информации о диагнозе в дооперационном периоде помогает во многом определить стратегию и тактику лечебных воздействий и делать индивидуальный прогноз.

Âпервичной диагностике рака эндометрия важное место занимает цитологическое исследование аспирата из полости матки. Этот метод благодаря своей простоте, доступности, безопасности может широко применяться

âполиклинических условиях. Информативность метода при ранних формах рака эндометрия составляет 35-40 %, при повторных исследованиях – 50-56 %, при распространенных формах достигает 90 % (Л. В. Вехова).

Âпервичной диагностике рака эндометрия особую роль играет гистологическое исследование соскоба, полученного при диагностическом выскабливании полости матки. Выскабливание необходимо провести в условиях стационара, так как возможны осложнения в виде кровотечения.

Гистологическое исследование соскоба дает окончательное заключение о диагностике. Однако возможны отклонения и неточность гистологического заключения при распознавании начальных форм рака, когда качественные и количественные параметры патологии трудно порой отличить от вариантов нормы. Поэтому на точность цитологического и гистологического заключе- ния при раке эндометрия влияют следующие факторы: площадь поражения опухолью, форма роста, локализация опухолевого очага в полости матки, глубина инфильтрации миометрия и периода жизни женщины.

На ранних этапах развития рака особое место в диагностике занимает гистероскопия с прицельной биопсией, которую необходимо провести в стационаре. Информативность метода в начальных стадиях рака эндометрия достигает, по данным различных авторов, от 85 до 95 %.

Немаловажное значение в диагностике рака эндометрия играет гистерография (с помощью контрастных веществ). При помощи этого метода можно определить: степень инфильтрации раком миометрия; опухолевый очаг в полости матки, особенно в его начальных формах.

Информативность гистероскопии повышается при внедрении методики двойного контрастирования полости матки. Большое диагностическое значение в определении степени распространения опухоли матки имеет место лимфография. С помощью контрастного вещества удается проследить состояние лимфатических сосудов и узлов, выявить метастатические поражения. Частота совпадений лимфографического и гистологического заключения достигает 72-84 % (Franchi M, et al; Torri A et al).

Ультразвуковое исследование в диагностике патологии органов гениталий за последние годы приобретает широкое распространение. Этим методом удается установить: параметры первичного опухолевого узла; данные о состоянии придатков матки; взаимоотношения органов малого таза с другими органами; получить информацию о глубине инфильтрации опухолью миометрия и др.

Включение в арсенал диагностических методов, используемых при раке эндометрия, компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса расширило границы уточняющей диагностики. Возможность дооперационного установления основных диагностических критериев злокачественного процесса при раке эндометрия с использованием этих методов стала достигнутой у 77-86 % больных (Л. И. Вехова с соавт.; Hotringer H; Powell M C. et al).

Дифференциальная диагностика. Рак тела матки следует дифференцировать от:

1)предраковых заболеваний (эндометральной гиперплазии, аденоматоза, полипоза);

2)хорионэпителиомы;

3)фибромиомы матки;

4)саркомы матки.

Предраковые заболевания эндометрия по клиническому течению мало отличаются от его злокачественного поражения, особенно в раннем периоде развития опухоли. Предраковые заболевания чаще обнаруживаются у женщин до 50 лет, а рак эндометрия, наоборот, возникает у женщин старше 50 лет в постменопаузальном периоде. Для злокачественного процесса в матке наиболее характерны межменструальные кровянистые выделения в репродуктивном и климактерических периодах. Данные гистерографии позволяют установить при гиперплазии эндометрия волнистый, фестончатый рисунок рельефа слизистой оболочки, а при полипозе четко определяются выросты с гладкой поверхностью; для ракового процесса характерна изъеденность очертаний слизистой.

Решающим для постановки правильного диагноза являются данные цитологического и гистологического исследования соскоба полости матки.

Хорионэпителиома как злокачественная опухоль встречается у женщин молодого детородного возраста (средний возраст 30-35 лет).

Опухоль возникает из элементов ворсинчатой оболочки плода -хорио- на и часто имеет связь с беременностью. Чаще опухоль располагается в

стенке матки, однако нередко ее находят в трубе, яичнике, во влагалище. По внешнему виду имеет темно -багровую окраску, мягкую консистенцию и легко кровоточит.

При хорионэпителиоме метастазирование идет по кровеносным и лимфатическим сосудам и начинается рано. В большинстве случаев дает метастазы в легкие, параметрий, влагалищную стенку (имеет багрово -синюш- ную окраску и располагается у входа во влагалище). Метастазы в легкие бывают двусторонними и множественными; выявляются при рентгенологическом исследовании еще до клинического проявления заболевания. С увеличением метастазов в легких и их росте у больной появляется кашель с кровохарканьем и одышка. Местный процесс в матке сопровождается маточным кровотечением различной длительности и интенсивности. При хорионэпителиоме маточное кровотечение является основным клиническим проявлением заболевания. Кровотечение повторяется неоднократно, порою носит обильный характер и приводит к анемии и похуданию больной. Заболевание проявляется иногда общими симптомами: появляется общая слабость, иногда озноб с повышением температуры. При дифференциальной диагностике в пользу хорионэпителиомы указывают следующие данные: появление у женщины молодого возраста вскоре после аборта, родов, в особенности после беременности, осложненной пузырным заносом; повторные кровотечения; увеличение размеров матки; положительная биологическая реакция на гонадотропные гормоны в моче больных. Оконча- тельная верификация диагноза осуществляется после цитологического и гистологического исследований соскоба полости матки.

Фибромиома матки от рака эндометрия имеет следующие отличия: при бимануальном исследовании обнаруживается увеличение матки, ее ассиметрия, бугристость в местах выпячивания плотных узлов; часто возникает у женщин в продуктивной фазе, климактерическом периоде (рак эндометрия чаще появляется в постменопаузальном периоде). По гистерографическим данным отличительной особенностью фибромиомы матки является относительная гладкость очертания слизистой, покрывающей узлы, выступающие в просвет полости матки. Для рака эндометрия характерна изъеденность очертания стенки матки.

Саркома матки встречается сравнительно редко у женщин в любом возрасте. Чаще растет диффузно, однако может расти в виде полипа или отдельного узла. Клиническая картина саркомы матки,развивающейся из эндометрия или прорастания в полость матки, мало отличается от рака этого органа (обильные бели, кровотечения, боли).

При расположении саркомы в толще матки или субсерозно больные вначале не предъявляют особых жалоб; заболевание протекает бессимптомно. Однако быстрый рост опухоли сопровождается болями и ранним метастазированием ( в легкие, печень, кости). В дифференциальной диагностике саркому матки трудно отличить от рака эндометрия ввиду схожести

клинической картины. Диагноз устанавливается при гистологическом исследовании отторгающихся из полости матки кусочков опухоли или операционного материала.

Лечение. Лечение больных раком тела матки связано с определенными трудностями: 1)рак возникает у большинства больных в преклонном возрасте и часто сочетается с сопутствующей патологией – ожирением, сахарным диабетом и гипертонической болезнью; 2) у этой категории больных часто наблюдаются патологии сердечно-сосудистой системы (коронарокардиосклероз), ишемическая болезнь сердца, варикозное расширение вен и др.

Учитывая указанные трудности при лечении больных раком эндометрия, необходимо при планировании его принимать во внимание: объективные клинические данные; особенности роста опухоли и ее метастазирование.

При лечении рака тела матки применяется: 1)комбинированный метод; 2)комплексный метод; 3)сочетанная лучевая терапия. У большинства больных (70-75%) раком эндометрия проводится комплексное лечение, вклю- чающее хирургический, лучевой и лекарственные (гормонотерапия) компоненты. Показанием к комплексному лечению являются: инфильтрация миометрия или переход на шейку матки; метастазы в регионарные лимфатические узлы и придатки; отдаленные метастазы.

Показанием к проведению только хирургического метода лечения являются небольшие опухолевые узлы, расположенные в области дна матки в пределах слизистой оболочки или полипе, при наличии высокодифференцированной аденокарциномы.

При проведении комбинированного или комплексного лечения больных раком тела матки хирургическому лечению отводится также ведушее место.

Объем операции зависит от степени распространения злокачественной опухоли. Выполняют следующие виды операции:

1)простая экстирпация матки с придатками;

2)расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма). Показанием к проведению простой экстирпации матки с придатками

являются:

1)расположение очага поражения в области дна и боковых стенок

матки;

2)инфильтрация опухолью миометрия до 1/3 толщины его;

3)высокодифференцированная гистологическая структура опухоли;

4)отсутствие регионарных метастазов в лимфатических узлах. Показанием к проведению расширенной экстирпации матки с при-

дактами является:

1)переход злокачественной опухоли на шеечный канал;

2)низкодифференцированная гистологическая структура опухоли;

3) глубокое прорастание (инвазия) опухоли в миометрий. Необходимо отметить, что состояние больной, особенно при сопут-

ствующих заболеваниях, не всегда позволяет провести расширенную экстрипацию матки с придатками, делает выполнение этой операции крайне рискованным, чреватым тяжелыми осложнениями. В подобных случаях операцию ограничивают выполнением простой экстирпации матки и придатками с лимфоаденоэктомией (общие, наружные и внутренние подвздошные, запирательные лимфатические узлы удаляют единым блоком).

Показаниями к проведению лучевой терапии являются: 1) больные раком эндометрия с сопутствующими заболеваниями (тяжелые формы сахарного диабета, гипертоническая болезнь III степени, сердечно-сосудис- тая недостаточность, ожирение II-III степени; 2) распространение процесса на параметральную клетчатку; 3) преклонный возраст, не позволяющий проведение операции; 4) больным, отказывающимся от операции.

Лучевое лечение часто проводится в комбинации с хирургическим методом, причем хорошая эффективность достигается проведением дистанционной лучевой терапии в послеоперационном периоде.

Показания к дистанционной лучевой терапии после операции определяются: при расположении опухоли в области дна, трубных углов и боковых стенок без перехода на нижнюю треть матки; глубиной инвазии опухоли в миометрий на 1/3 и более; умеренной и низкой степенью дифференцировки опухоли.

Сочетанную лучевую терапию при раке эндометрия проводят в слу- чаях, когда больным по тем или иным причинам операция противопоказана. Лечение проводится как самостоятельный метод и включает в себя чередование дистанционной гамма-терапии на зоны параметрального и лимфогенного метастазирования (суммарные очаговые дозы составляют в точке 40-45 Гр с внутриполостным облучением на аппарате «АГАТ -В».

Внутриполостное облучение влагалищной трубки проводят путем автоматизированного последовательного введения кольпостатов и источников высокой активности («АГАТ-В») по 3 Гр за 7-8 фракций до суммарной дозы 21-24 Гр на глубине 0,5 см от слизистой оболочки влагалища.

При лечении рака эндометрия за последнее время стали широко внедрять гормонотерапию, которая применяется как самостоятельно, так и входит в состав комплексной терапии. Как самостоятельный метод лечения гормонотерапия используется в случаях, когда имеются противопоказания к проведению хирургического и лучевого лечения. Однако в большинстве имеющихся клинических наблюдений гормонотерапия (применяются синтетические прогестагены) является компонентом комплексной терапии рака эндометрия. Лечение прогестагенами проводится после операции или лу- чевой терапии. Гормональное лечение в качестве подготовки больной к операции может быть и применено в предоперационном периоде за счет 17 оксипрогестерона капроната (17-ОПК) - 12,5% раствор по 500мг внутри-

мышечно, ежедневно (общая доза 12 Гр). Этим же препаратом лечение после операции проводят в течение 2 лет. Методика применения: первые 2 месяца по 500 мг ежедневно, последующие 2 месяца по 500 мг 2 раза в неделю, а остальное время по 250 мг 2 раза в неделю, в последний год по 125250 мг 1 раз в неделю. Общая доза 17 ОПК составляет 60-70 г. Гормонотерапия более эффективна при небольших опухолях и высокодифференцированной аденокарциноме.

РАК ЯИЧНИКОВ

Заболеваемость и смертность. На долю рака яичников в большинстве экономически развитых стран мира приходится 4-5% всех форм злокаче- ственных новообразований. Среди опухолей половых органов рак яичников занимает 3-е место и частота его составляет около 20%. В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости. Территориальные особенности распространения показывают, что рак яичников является одним из самых частых форм злокачественных опухолей среди белого населения Северной Америки и Скандинавских стран (среди всех форм рака составляет 7-8%). Наивысшие показатели заболеваемости зарегистрированы в Щвеции, Дании, Канаде и среди белых США(10-15 случаев на 100 тыс. населения).Низкая заболеваемость отмечена в развивающихся странах Азии, Африки и Южной Америки, в основном среди небелого населения, очень низкая отмечается в Японии (М.К. Стуконис).

В бывшем СССР высокая заболеваемость раком яичников наблюдается в Прибалтийских республиках (среди других форм составляет 7-7,5%), на Украине (5,5%). К регионам низкой заболеваемости относятся Среднеазиатские республики и Азербайджан (> 3%). Злокачественные опухоли часто наблюдаются у женщин в возрасте менопаузы, хотя рак яичников не менее часто встречается в продуктивной фазе. У женщин после 30летнего возраста с большой частотой возникают новообразования эпителиального происхождения. Чаще рак яичников поражает женщин в возрасте 40-50 лет.Учи- тывая, что большинство эпителиальных злокачественных опухолей яичников (70-80%) диагностируют в III и IV стадиях заболевания, смертность среди них также довольно высокая.

Риск и профилактика. Рак яичников относится к гормональнозависимым опухолям. Об этом свидетельствует корреляционная связь между уровнем заболеваемости раком яичников, тела матки и молочной железы, указывающая на некоторые общие этиологические факторы их возникновения.К факторам риска рака яичников относятся: незамужества или поздние замужества, бездетность или одиночные роды, поздняя беременность.

К предрасполагающим факторам возникновения злокачественных опухолей яичников, следует также отнести: питание, богатое животными жирами, в сочетании с особенностями половой, семейной жизни репродуктив-

ной функции (Lan H.U.et al), ожирение, гипертензия, болезни желчного пузыря, определенные нарушения месячных. Рак яичников нередко возникает в предшествующих доброкачественных опухолях, особенно, в серозной и псевдомуцинозных кистомах. Выявление факторов риска в развитии опухолей яичников открывает перед нами возможности выработки путей профилактики предупреждения возникновения злокачественных новообразований этих органов.

Доброкачественные опухоли яичников. Доброкачественные опухоли яичников составляют около 80% всех новообразований этого органа,преимущественно поражая возраст 40-60 лет.

По своему характеру происхождения доброкачественные опухоли делятся на:

1)эпителиальные (серозная кистома и псевдомуцинозная кистома);

2)соединительно -тканные (фиброма);

3)эмбриональные (тератома).

Эпителиальные доброкачественные опухоли составляют около 60% новообразований яичников. К ним относятся: серозная (сецернирующая цилиоэпителиальная) кистома. Эта опухоль часто развивается у женщин в возрасте 30-45 лет после перенесенного воспалительного процесса придатков матки. Нередко воспалительные изменения осложняются бесплодием и развитием в последующем серозной кистомы. По внешнему виду опухоль имеет округлую, овальную или дольчатую форму и состоит чаще из одной, реже из нескольких кистозных камер, заполненных прозрачной, коричневатой или янтарного цвета жидкостью. Размеры опухоли весьма различные - от небольшого до крупного размера. Внутренняя стенка фиброзной капсулы гладкая, выстлана кубовидными или чешуевидными клетками. Кистомы чаще бывают двусторонними. Небольшие по размеру кистомы особых клинических симптомов не проявляют, за исключением того, что у некоторых больных могут быть нарушены менструальные циклы.

При больших кистомах отмечается увеличение живота, появляются тянущие боли внизу живота и поясничной области. Пальпаторно кистомы имеют гладкую поверхность и эластичную консистенцию, определяется подвижность кистом, особенно в тех случаях, когда они имеют длинную ножку. Последняя при перекруте создает сильные боли в животе, требующие в отдельных случаях срочного оперативного вмешательства.

Лечение -только хирургическое удаление пораженного придатка. Псевдомуцинозная кистома. При этой форме кистомы в анамнезе у

больной редко имеются данные о перенесенных восполений придатков. Псевдомуцинозная кистома обычно бывает многокамерной, имеет округлую или овальную форму, стенки утолщены, нередко поверхность образования бугристая. Содержимое кистомы слизистоподобное, напоминает резиновый клей, кремниевого или коричневого цвета. Внутренняя поверхность стенки кистомы выстланы высокопризматическим эпителием.

Кистомы нередко достигают больших размеров и занимают почти весь живот. Наблюдаются кистомы с короткой и длинными ножками, что придает опухоли большую подвижность и смещаемость. Нередко наблюдается перекрут ножки или разрыв кистомы и связанные с ним симптомы острого живота.

Небольшие опухоли придатков такого характера вначале ничем себя не проявляют. Однако кистома, достигшая больших размеров, давит на соседние органы, нарушая при этом мочеиспускание, акт дефекации. Ле- чение - только хирургическое удаление пораженного придатка или придатков.

Фиброма яичника встречается значительно реже и составляет около 3 % всех новообразований этого органа. В отличие от кистом фибромы имеют богатую волокнистую соединительно-тканную структуру, характерную для твердой фибромы. На разрезе поверхность обычно белого цвета и имеет волокнистый рисунок. Чаще поражает один придаток. По внешнему виду фиброма круглая, консистенция плотная, поверхность гладкая или бугристая. В отличие от кистом при фиброме явление асцита и гидроторокса часто сопуствуют. Постановке правильного диагноза помогает наличие триады симптомов (синдром Мейгса) -выявление плотной округлой опухоли в малом тазуасцита и гидроторакса. Лечение -только хирургическое удаление придатка.

Тератома яичника отоносится к эмбриональным порокам развития и состоит из зрелых тканей или фрагментов тех или иных органов.

Эта форма опухоли встречается очень редко и поражает женщин в возрасте 20 -40 лет. По внешнему виду опухоль круглой формы с гладкой поверхностью. Консистенция не одинаковая: местами или плотная, или эластичная, или тестоватая. На разрезе выявляются камеры, заполненные салом, волосами, встречаются также кусочки хрящя, кости, зубы и др. Опухоль чаще поражает один яичник, развивается медленно и по мере роста наблюдается спаяние ее с соседними органами (мочевой пузырь, прямая кишка).

Лечение хирургическое удаление придатка.

Необходимо отметить, что все доброкачественные опухоли яичнков в отличие от других заболеваний этого органа, при клиническом обследовании обнаруживают в малом тазу наличие односторонней опухоли (кроме серозной кистомы), имеющей гладкую поверхность, эластическую или твердую консистенцию, сохраняющую значительную подвижность.

Патологическая анатомия злокачественной опухоли. Небольшие по размеру злокачественные опухоли яичников по внешнему виду мало отли- чаются от доброкачественных кистом. Однако на ощупь в операционном материале определяются более плотные и утолщенные участки. В больших новообразованиях выявляется прорастание капсулы, сосочковые опухолевые массы легко кровоточат, проникают в окружающие органы. Сама опухоль и метастазы распространяются по брюшине и сальнику, одиночные или множественные опухолевые узлы обычно или рыхлые, или же плотные,

они папиллярного или микростозного характера. Содержимое больших кист имеет коричневый или шоколадный цвет. Злокачественные опухоли яичников по сравнению с другими опухолями женских половых органов быстро метастазируют в органы таза и брюшную полость сальник. Распространение опухоли происходит за счет непосредственного роста с последующим прорастанием в соседние органы, диссиминацией по органам малого таза и брюшной полости, метастазирование по лимфатическим и кровеносным сосудам. Частота метастазирования рака яичников в различные органы колеблется от 52 до 93% и зависит главным образом от гистологической структуры опухоли (Е.Т.Антошечкина, В.И.Борисов). Чрезвычайно быстрая и массивная диссеминация по висцеральной и париетальной брюшине малого таза, брюшной полости и большой сальник характерны для эпителиальных опухолей яичников.

МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ.

1.Эпителиальные опухоли.

А.Серозные опухоли Б.Муцинозные опухоли

В.Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли Г. Опухоли Бреннера Д.Смешанные эпителиальные опухоли

Е.Недифференцированная карцинома. Ж.Неклассифицируемые эпителиальные опухоли

II.Опухоли стромы полового тяжа.

А.Гранулезостромально -клеточные опухоли Б.Андробластомы.

В.Неклассифицируемые опухоли

III.Липидноклеточные (липоидно-клеточные) опухоли.

IV.Герминогенные опухоли.

А. Дисгерминома Б. Опухоль эндодермального синуса.

В. Эмбриональная карцинома Г. Полиэмбриома Д. Хорионэпителиома Е. Тератома

Ж. Смешанные герминогенные опухоли

V.Гонадобластома.

VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников.

VII. Неклассифицированные опухоли.

VIII. Вторичные (метастатические) опоухоли.

IX. Опухолевидные процессы.

Среди многочисленных гистологических форм злокачественных опухолей яичников наибольшее значение для практики имеют:

1)эпителиальные опухоли, частота которых состовляет от 75 до 90% (Глазунов М.Ф.; Нечаева И.Д.; Barber H.P);

2)опухоли стромы полового тяжа. Они встречаются в среднем у 4,6% больных, их злокачественные варианты у 22-30%;

3)герминогенные опухоли, которые составляют около 10% от всех злокачественных новообразований яичников.

Необходимо отметить, что опухоли из стромы полового тяжа являются гормонально активными и состоят из двух категорий - опухоли, развивающиеся из элементов собственно полового тяжа (гранулезных клеток) и стромальных элементов.

Из герминогенных опухолей наиболее часто встречается дисгерминома и составляет 60% новообразований этой группы.

На практике у женщин до 30 лет чаще наблюдаются опухоли редкой гистологической структуры (герминогенные опухоли и опухоли стромы полового типа), а после 30 лет большинство возникающих опухолей имеют эпителиальное происхождение.

Метастатический рак яичников. Эта форма рака яичников составляет около 15% всех злокачественных опухолей этого органа. В яичники часто дают метастазы рак желудка, тонкого и толстого кишечника, молочной железы и матки. Метастазы в яичники имеют, по автору Крукенбергу, впервые описавшего их гистологическую структуру. В метастазах обнаруживают атипичные перстневидные клетки. Клиническое течение метастазов рака других органов в яичники мало чем отличается от его первичного поражения, особенно, это касается далеко зашедших форм (появляются боли внизу живота, увеличение его размеров, выпот в брюшной полости). Пальпируемая опухоль, как правило, подвижная.

ЯИЧНИКИ

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Для опухолей яичников в настоящее время применяют две классификации, которые характерузуют степень распространения процесса. Од-

ной из них, причем часто употребляемой, является клиническая классификация FJGO (международная федерация акушеров и гинекологов), принятая в 1973 г. и модифицированная в 1985 г.

I.Стадия -рост опухоли отграничен яичниками.

Iа стадия -рост опухоли отграничен одним яичником, асцита нет, не отмечается прорастание опухоли, капсула интактна.

Iб стадия -рост опухоли отграничен двумя яичниками, асцита нет.

Iс стадия -рост опухоли, как при 1а или 1б стадии, но с наличием асцита или положительными результатами перитонеальной цитологии, прорастанием или нарушением целостности капсулы.

II.Стадияпоражение одного или двух яичников с распространением процесса на ткани таза.

IIа стадия - распространение и (или) метастазов в матку и и(или) трубы. IIб стадия - распространение опухоли на другие ткани таза.

IIс стадия - распространение опухоли как при 2а и 2б стадии, но с нали- чием асцита или положительных результатов перитонеальной цитологии с прорастанием или нарушением целостности капсулы.

III.Стадия - распространение процесса на один или два яичника с внутрибрюшными метастазами за пределами малого таза и (или) метастазами в забрюшинных либо паховых лимфатических узлах.

IIIа стадия - опухоль в основном отграничена малым тазом с гистологически подтвержденными метастазами в брюшной полости Лимфатические узлы не поражены.

IIIб стадия - опухоль поражает один или два яичника с гистологически подтвержденными метастазами в брюшной полости, но не более 2 см в диаметре. Лимфатические узлы не поражены.

IIIс стадия -имплантаты в брюшной полости более 2 см в диаметре и (или) поражение забрюшинных либо паховых лимфатических узлов.

IV.Стадия -распространение опухоли на один или два яичника с отдаленными метастазами. При наличии плеврального экссудата злокаче- ственность процесса должна быть подтверждена результатами цитологи- ческого исследования. Имеются метастазы в печени.

Для более лучшей информативности, характеризующей степени распространения злокачественных опухолей яичников, мы приводим параллельно международную классификацию по системе TNM и FJGO.

Определение категории T соответствует ряду стадий, применяемых FJGO. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее выделить гистологические подвиды опухолей. По согласованию с FJGO, рекомендуется использование гистологической классификации ВОЗ. Должна фиксироваться степень дифференцировки опухолевых клеток.

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Регионарными лимфатическими узлами являются подчревные (обтураторные), общие и наружные подвздошные, боковые, сакральные парааортальные и паховые.

Примечание: метастазы в капсулу печени классифицируются как Т3 (стадия 3), метастазы в паренхиме печени классифицируются как М1 (стадия 4). Позитивные цитологические находки в плевральной жидкости как М1 /стадия 4.

NРЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфати- ческих узлов.

NO нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1 метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

МХ недостаточно данных для определения отдаленных метаста-

çîâ.

МО нет признаков отдаленных метастазов М1 имеются отдаленные метастазы

рТ, рN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям

G ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА

GX степень дифференцировки не может быть установлена GO пограничная злокачественность

G1 высокая степень дифференцировки

G2 средняя степень дифференцировки

G3-4 низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухоли

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Яичники (для ясности сравнение дается вкратце).

Диагностика. При злокачественных новообразованиях яичников в клинической картине заболевания отсутствуют специфические характерные симптомы для этой категории патологии. Поэтому имеются затруднения в своевременной постановке правильного диагноза рака яичников. Например, врачи общего профиля (хирурги, терапевты), к которым больные со злокачественными опухолями впервые обращаются с жалобами общего характера (у 1/3 больных отмечается общая слабость, быстрая утомляемость, вздутие живота, тошнота, изжога, быстрое насыщение и т.д.), правильный диагноз устанавливают лишь у 17-20 % больных. Гинекологи правильный диагноз устанавли-

вают менее чем у 50 % больных, причем в большинстве случаев (70-80%) заболевание диагностируется в III и IV стадиях.

Наряду с жалобами общего характера 30-35% больных предъявляют жалобы на увеличение живота, жалобы на кровотечение из половых путей и нарушения менструального цикла отмечают 2-3% больных. Опухоли, расположенные в дугласовом кармане или в области пузырно-маточной складки, могут вызвать расстройства дефекации и мочеиспускания.

На ранних стадиях развития рака яичника симптомы заболевания как местного, так и общего характера обычно не проявляются. Поэтому необходимо активно выявлять предраковые заболевания и ранние форма рака яичников путем формирования групп повышенного риска.

В обследование следует включить прежде всего женщин с фибромиомами матки, кистами яичников, воспалительными процессами в придатках, затем лиц с отягощенной наследственностью злокачественными новообразованиями (молочной железы, желудочно -кишечного тракта и др.), женщин с бесплодием и нарушениями менструального цикла и т.д.

Методом скрининга при выявлении патологии придатков матки, а в некоторых случаях и определения характера поражения, может быть использована ультразвуковая эхография. Разрешающая способность метода составляет 93% (Е.Т.Антошечкина, В.И.Борисов).

С целью выявления ранных форм опухолей яичников необходимо провести тщательные обследования женщин. Среди них важными являются:

1.Сбор анамнеза. В схему анамнеза у больной с подозрением на опухоль яичников должны быть включены следующие вопросы (С.А. Холдин): а) считает ли женщина себя больной; б) имеются ли какие -либо жалобы; б)не изменилось ли общее состояние больной за последнее время (слабость, утомляемость, понижение работоспособности); г) менструальная функция и характер ее изменения; д) дата появления, регулярность, продолжительность, количество потери крови, болезненность, начало климакса и др; д) начало половой жизни, регулярность, средства предохранения от беременности; е) детородная функция (число беременностей, или состояние бесплодия и его причины, число родов или абортов, наличие осложнений и др); ж) гинекологические заболевания (какие, когда и их связь с родами, абортами, характер проводимого лечения, виды перенесенных операций и др.); з) подвергалась ли когда-либо гинекологическому осмотру. Находится ли на диспансерном учете по поводу гинекологических заболеваний; и) наследственность; к) перенесенные инфекционные и соматические заболевания в детстве и во взрослом состоянии.

2.Гинекологическое исследование. На гинекологическом кресле проводят при помощи ложкообразных зеркал осмотр влагалища и шейки матки. Затем проводят двуручное вагинально -ректальнобрюшностеночное исследование.

При гинекологическом исследовании врач выясняет с целью дифференциальной диагностики следующие вопросы: а)наличие патологического образования в малом тазу (опухоль, воспалительный процесс, внематоч- ная беременность и др); б)при наличии опухоли ее отношение к придаткам, матке или другим соседним органам; в)величину опухоли, характер пальпируемой опухоли, консистенция, смещаемость, поверхность опухоли (гладкая, бугристая, неравномерная), болезенность при пальпации и смещении; г)при выявлении опухоли следует дифференцировать доброкачественный процесс от злокачественного, при наличии рака установить степень распространения, операбельность случая и планировать тактику лечения.

Необходимо отметить, что гинекологическое обследование больных с подозрением на злокачественную опухоль яичников следует проводить неодрократно. Для правильной постановки диагноза важное значение имеет совокупность анамнестических и пальпаторных даных. При обнаружении асцита следует думать о более поздних стадиях развития рака яичников.

Большое значение в диагностике рака яичников играет пункция заднего свода влагалища. Полученные данные с высокой достоверностью могут указать на правильный диагноз. По данным литературы, использование этого метода позволило установить правильный диагноз у 84,9% женщин из группы повышенного риска и у 96,4% больных раком яичников. Этим методом пользуются также для контроля эффективности лечения.

В диагностике рака яичников и установлении степени его распространения важную роль играет лапароскопия. С ее помощью можно также проводить морфологическое исследование полученного материала из брюшной полости. Эффективность метода в диагностике равна 82-85%.

Для выявления ранних стадий рака яичников с успехом можно использовать дополнительные методы обследования. К ним относятся:

1.Зондирование и пробное выскабливание полости матки. Зондирование выявляет увеличение размеров полости матки при наличии фибромиомы или рака эндометрия. Гистологическое исследование соскоба из полости матки позволяет провести различие между раком эндометрия и раком яичников, прорастающим в полость матки;

2.Цистоскопия. У больных с далеко зашедшей формой рака яичников цистоскопия позволяет исключить прорастание опухоли яичника в моче- вой пузырь.

3.Ректороманоскопия. Этот метод исследования позволяет отдифференцировать (при наличии опухоли в просвете кишки) опухоль яичников от опухолевого поражения прямой и сигмовидной кишок.

4.Цитологические методы исследования мазков из осадка асцитической и плевральной жидкостей (рак яичника нередко дает метастазы в легкие

èсоздает явление гидроторакса) являются важным дополнительным диагностическим методом у больных с подозрением на злокачественную опухоль яичника.